Диэнцефальная кахексия (ДК), или синдром Рассела — это редкое расстройство, обусловленное опухолевым поражением гипоталамической области. Распространенность его в популяции неизвестна. С момента первого описания синдрома английским педиатром А. Расселом в 1951 г. он считается характерным исключительно для раннего детского возраста [1—3].
Особенностью заболевания является развитие выраженной кахексии на фоне адекватного питания и удовлетворительного самочувствия. У детей часто наблюдается отсутствие прибавки массы тела при сохранении темпов линейного роста. Нередко у них появляются заметные для окружающих изменения психики и поведения. Они становятся излишне общительными, расторможенными и эйфоричными. Хорошее самочувствие и двигательная активность сохраняются у больных, несмотря на выраженное истощение. По мере роста опухоли, в клинической картине часто появляется различная неврологическая симптоматика, обусловленная компрессией опухолью окружающих мозговых структур [1—6].
Следует отметить, что прогрессирующее снижение массы тела с почти полной атрофией подкожной жировой клетчатки может оказаться ведущим и, как правило, единственным проявлением заболевания на ранних стадиях. Это значительно затрудняет своевременную диагностику опухоли до момента появления неврологических симптомов. Регресс кахексии может отмечаться на фоне уменьшения объема опухоли после хирургического лечения, а также на фоне лучевой и/или химиотерапии [7—10]. При отсутствии лечения большинство пациентов умирают в течение 1—2 лет [2]. Развитие Д.К. наблюдается при супраселлярных опухолях передних отделов гипоталамуса, а также хиазмы и зрительных нервов, сдавливающих дно III желудочка. Среди описанных в литературе [10—16] превалируют астроцитомы и другие виды глиом. Гораздо реже причинами ДК являлись герминома и краниофарингиома (КФ) [17, 18]. Возраст детей в дебюте заболевания колеблется от периода новорожденности до 4 лет с пиком в первые 2 года жизни [2—6]. У взрослых этот синдром встречается крайне редко: 4 случая опухолевого поражения гипоталамуса с развитием ДК: 2 обусловлены КФ, 2 других — астроцитомой [19—22]. В зарубежной литературе [1—6, 8—11, 14, 15, 18—23] это расстройство чаще описывается под названием «диэнцефальный синдром». Мы представляем редкий случай развития ДК у женщины 24 лет с папиллярной КФ.
Описание клинического случая
Пациентка П
., 24 лет, (1991 года рождения) обратилась в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в августе 2015 г. с жалобами на прогрессирующее снижение массы тела, жажду, отсутствие менструального цикла, снижение зрения, головную боль.
Из анамнеза известно, что росла и развивалась нормально. Из ранее перенесенных заболеваний: хронический пиелонефрит на фоне наследственного врожденного удвоения почек. Травм и операций не было. Пациентка замужем, имеет 2 детей (две нормально протекающие беременности закончились срочными родами в 2009 г. и 2013 г., дети здоровы). После вторых родов сохранялась аменорея. Однако пациентка не придала этому значения и к врачам не обращалась.
В январе 2015 г. стала отмечать снижение массы тела на фоне адекватного питания. С марта 2015 г. появились жажда, снижение зрения, головная боль, снижение памяти. Постепенно потеряла массу тела на 20 кг (с 48 до 28 кг). В мае этого же года проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, на которой обнаружена опухоль хиазмально-селлярной области с распространением в III желудочек. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения пациентка была направлена в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Рост 161 см, масса тела 28 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 10,9 кг/м2 (норма 18—25 кг/м2). Внешне выглядит старше своего возраста. Обращает внимание полное отсутствие подкожной жировой клетчатки (рис. 1, б, в).
Рис. 1. Внешний вид пациентки П. с краниофарингиомой. а — до начала проявления заболевания (масса тела 48 кг); б, в — при поступлении в НМИЦ нейрохирургии (масса тела 28 кг, практически отсутствует подкожная жировая клетчатка).
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, нормальной влажности. Зубы и пальцы без признаков системного «рвотного» поведения. АД 80/60 мм рт.ст. ЧСС 50 уд/мин. Стул регулярный. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узловые образования в ней не пальпируются.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 45 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, нарушение реполяризации AVL.
При осмотре нейроофтальмологом выявлены зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома. VISOD = 0,6; VISOS = 0,9. Битемпоральная гемианопсия. На глазном дне: диски зрительных нервов с побледнением в височной половине, границы четкие. Фокальной отоневрологической симптоматики нет.
Данные осмотра психиатра: пациентка достаточно активна, самостоятельно подходит к врачам, интересуется своим состоянием. Обращает на себя внимание явное снижение критики: больная не учитывает ситуацию, не соблюдает дистанцию (заходит в кабинет врача попросить чая, посмотреть в окно и т. п.). При этом активно рассказывает о своей жизни и болезни, уточняя все мелкие подробности, застревая на мелочах. Перечисляет многочисленные жалобы, не выделяя основные. Только при расспросе жалуется на заметное снижение памяти, возникшее одновременно с похуданием. Эмоциональный фон заметно повышен, с эйфоричным оттенком. Ориентирована в текущем времени, месте и личной ситуации. Интересуется относительно предстоящей операции и своего будущего, но при этом особой озабоченности и переживания не проявляет как по поводу операции, так и возможных ее последствий. Со слов родственников, подобная манера поведения и стиль общения ранее пациентке не были свойственны.
Данные лабораторных исследований: клинический анализ крови
— снижение уровня гемоглобина до 108 г/л (112—153), эритроцитов до 3,56 (3,80—5,15 10·12/л), сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево: палочкоядерные нейтрофилы — 8% (1—6); сегментоядерные — 29% (47—72), лимфоциты — 57% (19—43), СОЭ 3 мм/ч (2—15).
Клинический и биохимический анализ утренней мочи
: снижение удельного веса до 1004; натрий 148,3 (135—145) ммоль/л, осмоляльность 649 мОсм/кг (>300 мОсм/кг).
Биохимический анализ крови
без электролитных нарушений, осмоляльность крови — 286 мосм/кг H2O (275—295), повышение АЛТ до 80 ЕД/л (до 60), гипоальбуминемия — 32 г/л (35—52), снижение уровня сывороточного железа до 10,4 мкмоль/л (10,7—25), остальные показатели без изменений. Уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) — 4,7% (<6,1%).
Данные гормонального анализа крови
, представленные в таблице, свидетельствуют о наличии вторичного гипотиреоза, гиперпролактинемии, вторичного гипогонадизма. Убедительных данных за наличие вторичной надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета нет. Обращает на себя внимание высокий уровень соматотропного гормона (СТГ) на фоне сниженного инсулиноподобного ростового фактора-1 (ИРФ-1). Последнее изменение свойственно ДК, но также, как и вышеперечисленные расстройства, не является причиной снижения массы тела.
Результаты гормонального анализа крови пациентки до и после операции по удалению краниофарингиомы (пояснения в тексте) Примечание. b-чХГ — хорионический гонадотропин человека.
При проведении МРТ головного мозга на сериях томограмм в трех проекциях, в режимах Т1, Т2, DWI и FLAIR до и после внутривенного введения контрастного вещества определяется кистозно-солидное образование хиазмально-селлярной области с эндосупраселлярным ростом. Солидная часть опухоли интенсивно накапливает контрастное вещество, соответствуя своим расположением измененному стеблю гипофиза, заполняя собой пространство от аденогипофиза до воронки гипоталамуса. Вокруг солидного компонента опухоли (над ним и вокруг него) имеются кистозные полости. Желудочковая система не расширена, не смещена (рис. 2).
Рис. 2. МРТ с контрастным усилением в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях до первой операции (картина стебельной краниофарингиомы).
02.09.15 проведена операция (хирург — акад. РАН А.Н. Коновалов) — транскраниальное удаление базальным лобно-височным доступом КФ стебельно-инфундибулярной локализации. Был обнаружен «передний» вариант хиазмы c короткими зрительными нервами. Опухоль удалялась через оптикокаротидный треугольник. Непосредственно над турецким седлом обнаружена плотная ткань серовато-желтого цвета с бугристой поверхностью, c тонкой капсулой, распространяющаяся в полость III желудочка, по виду похожая на папилломатозную К.Ф. Ее удаление осуществлялось преимущественно с помощью ультразвукового отсоса. По ходу удаления опухоли опорожнены крупные кисты, в капсуле которых имелись артериальные ветви, которые удалось сохранить. Стенки капсулы в основном иссечены. В задних отделах капсулы определялись остатки ножки гипофиза. Опухоль удалена практически полностью за исключением фрагментов капсулы, распространявшейся в полость III желудочка.
Сразу после операции проведена компьютерная томография (СКТ) головного мозга, которая подтвердила высокую степень радикальности удаления опухоли с сохранением небольших остатков в инфундибулярной области III желудочка (рис. 3).
Рис. 3. СКТ после первой операции (пояснения в тексте).
Гистологический диагноз — папиллярная краниофарингиома. В послеоперационном периоде проводилась терапия гидрокортизоном (100 мг/сут внутримышечно в течение 7 дней, далее 25 мг в сутки перорально), препаратами гормонов щитовидной железы (L-тироксин 25 мкг перорально). На 2-е сутки после операции появились признаки несахарного диабета в виде жажды и полиурии до 4000 мл в сутки, гипернатриемии (натрий 147—149 ммоль/л). К терапии был добавлен препарат десмопрессина (минирин по 0,05 мг перорально 3 раза в день).
В раннем послеоперационном периоде наблюдалось усиление выраженности эмоционально-личностных расстройств (эйфоричность, облегченность, некритичность). На этом фоне эпизодически возникали зрительные обманы восприятия, совпадающие с водно-электролитными нарушениями. Также имелась инверсия цикла «сон—бодрствование». К моменту выписки регрессировали зрительные галлюцинации, восстановился ночной сон. Пациентка выписана с эмоционально-личностными и когнитивными нарушениями, выявлявшимися в той же степени, что и до операции.
При нейроофтальмологическом контроле зрение сохранялось на дооперационном уровне. После операции пациентка стала активно набирать массу тела. К моменту выписки (через 12 дней после операции) пациентка прибавила в массе тела на 14 кг и составила 42 кг (рис. 4, а). На основании гормонального обследования диагностирован пангипопитуитаризм, сохранялась умеренная гиперпролактинемия (пролактин 1005 мЕ/л) (см. таблицу). Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить заместительную терапию вторичной надпочечниковой недостаточности (кортеф 10 мг утром и 5 мг после обеда), вторичного гипотиреоза (L-тироксин 50 мкг), несахарного диабета (минирин по 0,1 мг 2 раза в день). В течение 3 мес отмечалась прибавка массы тела еще на 4 кг с последующей стабилизацией массы тела в пределах 45—46 кг.
Рис. 4. Внешний вид пациентки после первой операции. а — через 12 дней после операции (масса тела с 28 кг увеличилась до 42 кг); б — через 6 мес после операции (масса тела 46 кг).
Контрольное обследование пациентки было проведено спустя 6 мес после операции. При осмотре 18.01.16: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Масса тела — 46 кг, ИМТ— 16,89 кг/м2 (см. рис. 4, б).
В психическом статусе сохранялись эйфоричный оттенок настроения, облегченность и расторможенность, некритичность. При этом имеющиеся заметные эмоционально-личностные нарушения не влияли на «качество жизни» пациентки. При гормональном обследовании (18.01.16) у пациентки сохранились пангипопитуитаризм, несахарный диабет и гиперпролактинемия (см. таблицу). Была проведена коррекция заместительной терапии: доза L-тироксина увеличена до 125 мкг утром, рекомендовано продолжение приема кортефа и минирина в прежних дозах, а также применение половых гормонов после гинекологического обследования. При МРТ от 18.01.16 (рис. 5), как и при СКТ после операции (см. рис. 3), выявлены остатки опухоли в области стебля гипофиза и дна III желудочка. В связи с этим пациентке было рекомендовано стереотаксическое облучение, проведение которого было запланировано на сентябрь 2021 г.
Рис. 5. МРТ головного мозга с контрастным усилением в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях через 6 мес после операции (визуализируются остатки опухоли в области стебля гипофиза и дна III желудочка).
С января по май 2021 г. состояние пациентки сохранялось стабильным. Однако в мае 2021 г. она стала отмечать головную боль, слабость, появились нарушения памяти, периодически непроизвольное мочеиспускание. В течение месяца наблюдалось дальнейшее ухудшение состояния в виде нарастания сонливости, появления слабости в правых конечностях, снижения массы тела, ослабления контроля тазовых функций. Постепенно снизился уровень бодрствования, пациентка перестала самостоятельно передвигаться, не разговаривала, большее время суток спала. Известно, что она не прекращала прием заместительной терапии (кортеф 15 мг, L-тироксин 125 мкг, минирин 0,1 мг 2 раза в сутки); заместительную терапию половыми гормонами не получала.
01.08.16 из-за прогрессирующего ухудшения состояния она была госпитализирована. При осмотре: состояние тяжелое, уровень сознания соответствует глубокому оглушению. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, нормальной влажности. АД 80/50 мм рт.ст. ЧСС — 60 уд/мин. Мышечная сила в правых конечностях снижена до 34 баллов. Тазовые функции не контролирует. Других значимых отклонений в состоянии больной не обнаружено.
Зрение без явного ухудшения: VIS OD = 0,9; VIS OS = 0,9. Битемпоральная гемоанопсия. На глазном дне: диски зрительных нервов с побледнением в височной половине, границы четкие.
В клиническом анализе крови выявлено снижение уровня гемоглобина до 111 г/л (112—153), в биохимическом анализе крови снижение креатинина до 45 мкмоль/л (50—115), альбумина до 34 г/л (35—50); натрий — 144 ммоль/л (135—145), остальные показатели без отклонений. По результатам гормонального анализа крови сохранялся пангипопитуитаризм (вторичные гипотиреоз и гипокортицизм медикаментозно компенсированы), умеренная гиперпролактинемия (пролактин 853 мЕ/л) (см. таблицу).
При МРТ головного мозга выявлен рецидив, преимущественно в виде гигантских размеров многокамерной кисты, распространяющейся в III желудочек (рис. 6).
Рис. 6. МРТ головного мозга с контрастным усилением перед второй операцией в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях через 8 мес после первой операции (МРТ-картина гигантской многокамерной, преимущественно кистозной краниофарингиомы эндосупраселлярной локализации, грубо компримирующей ствол головного мозга).
04.08.16 проведена вторая операция — транскраниальное удаление КФ III желудочка и турецкого седла (хирург — акад. РАН А.Н. Коновалов) из комбинированного транскаллезного и правостороннего субфронтального доступов с эндоскопической ассистенцией. Сначала удаление выполнялось из транскаллезного доступа справа. В области правого отверстия Монро обнаружена стенка кисты опухоли, которая была перфорирована (по срочной гистологии опухолевой ткани в ней не было). Опухоль желто-серого цвета обнаружена в области переднелатеральной стенки III желудочка справа. Она отделена от его стенок и удалена. В базальных отделах III желудочка имелась капсула опухоли, которая без четких границ переходила в его дно. Затем правосторонним субфронтальным доступом через оптикокаротидный треугольник проведено удаление оставшейся базальной части опухоли, в том числе со стенкой кисты, распространявшейся в турецкое седло. Затем повторным транcкаллезным доступом были иссечены все фрагменты супраселлярной капсулы, где имелись видимые опухолевые разрастания.
При гистологическом исследовании подтверждена папиллярная КФ.
Контрольная СКТ, проведенная в день операции, показала тотальное удаление опухоли с наличием небольших фрагментов гемостатических материалов в ее ложе (рис. 7).
Рис. 7. СКТ после второй операции. Радикальное удаление опухоли. Виден гемостатический материал в ее ложе.
На 2-е сутки после операции на фоне развития гипернатриемии (натрий 147—163 ммоль/л) отмечались эпизоды психомоторного возбуждения со спутанностью. При этом пациентка была грубо дезориентировна в месте и времени, стремилась куда-то уйти, разговаривала сама с собой, уговорам не поддавалась. Проявляла дисфоричность, агрессивность в отношении ухаживающих родных, сопротивлялась проведению медицинских процедур. Ночью спала с перерывами. В динамике на фоне коррекции водно-электролитных нарушений, проведения седатирующей и психотропной терапии эти симптомы в значительной мере регрессировали.
При выписке зрительные функции сохранились на дооперационном уровне. В психоневрологическом статусе отмечена явная положительная динамика с восстановлением сознания и ориентировки, полным регрессом правостороннего гемипареза, восстановлением контроля тазовых функций. Пациентка была выписана домой на 14-е сутки после операции.
Через 2 мес после второй операции с 17.10 по 21.10.16 пациентке был проведен курс стереотаксической радиотерапии (рис. 
в режиме гипофракционирования 5 фракций по 5,5 Гр. Суммарная очаговая доза составила 27,5 Гр. В процессе лечения состояние пациентки сохранялось стабильным.
Рис. 8. МРТ головного мозга с контрастным усилением перед лучевой терапией в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях.
Через 2 мес после проведения курса стереотаксической радиотерапии состояние пациентки удовлетворительное. При МРТ данных за рецидив нет. Анализ крови на гормоны без существенных отличий от приведенных в таблице. На фоне заместительной терапии она активна, жалоб не предъявляла. Масса тела 50 кг (рис. 9, 10).
Рис. 9. МРТ головного мозга с контрастным усилением в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях через 3 мес после лучевой терапии.
Рис. 10. Внешний вид пациентки через 4 мес после второй операции и через 2 мес после лучевой терапии.
В течение всего процесса лечения исследовался гормональный статус больной (см. таблицу).
Обсуждение
Снижение массы тела широко распространено в патогенезе многих заболеваний (хроническая сердечная и почечная недостаточность, сахарный диабет, болезнь Аддисона, ревматоидный артрит, болезнь Альцгеймера, злокачественные новообразования и др.). Независимо от этиологии кахексия представляет собой серьезную медицинскую проблему. Даже незначительное снижение массы тела у пациентов определяет неблагоприятный прогноз течения болезни и является мощным предиктором высокой смертности [24—26]. Наиболее опасным для жизни состоянием является потеря более 40% от идеальной массы тела [26, 27]. С древних времен термин «кахексия» (греч. кachexia, kakos
«плохой» + hexis «состояние) являлся синонимом быстрого летального исхода. «Плоть исчезает… плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние — лицо смерти», — писал Гиппократ [28]. И.С. Тургенев в 1846 г. в своем рассказе «Живые мощи» описывает кахексию у молодой женщины, которая была «первая красавица, высокая, полная, белая, румяная…». «Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое? Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая — ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать — только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечных руки тоже бронзового цвета… лицо не только не безобразное, даже красивое, — но страшное, необычайное» [29].
Несмотря на то что первое описание кахексии было сделано более 2000 лет назад, до сих пор вопросы ее патогенеза при различных заболеваниях являются предметом дискуссий и научных исследований. Остается неизученным снижение массы тела при опухолях ХСО. Мы описали редкий случай диэнцефальной кахексии у молодой женщины с КФ.
КФ — доброкачественные эпителиальные опухоли (WHO I), которые развиваются из остатков эмбриональных клеток кармана Ратке, расположенного вдоль глоточно-гипофизарного хода. Частота встречаемости КФ у взрослых составляет около 2,1—4,6% всех интракраниальных новообразований [30—32].
Гистологически различают два основных типа КФ — адамантиноподобные и папилломатозные. Папилломатозный вариант встречается, как правило, только у взрослых. КФ характеризуются наличием солидного и кистозного компонента, который выявляется примерно в 80% случаев [33, 34]. Возникновение папилломатозной КФ, в отличие от адамантиноподобных, связывают с метаплазией эпителиальных клеток. Папилломатозные К.Ф. преимущественно локализуются в области III желудочка; одно из названий этих опухолей — папилломы III желудочка.
Эмбриогенез и топография КФ определяют высокую частоту эндокринных и метаболических нарушений. Результатом поражения гипоталамической области может стать дисбаланс энергетического гомеостаза, ведущего к развитию ожирения или кахексии. Известно, что КФ часто ассоциированы с развитием диэнцефального (гипоталамического) ожирения [35, 36]. ДК встречается реже и представлена описанием лишь единичных случаев. Так, в крупном ретроспективном исследовании среди детей с КФ из 485 случаев развитие ДК наблюдалось лишь у 7 пациентов [37]. Предполагается, что развитие ожирения или кахексии при КФ связано с инвазивным ростом опухоли в отличие от компрессии ею гипоталамической области соответственно [6, 37]. До настоящего времени патофизиология ДК остается неизвестной. Современные представления о центральных механизмах контроля метаболизма дают основание предполагать, что потеря массы тела при ДК обусловлена дисфункцией гипоталамических нейронов, участвующих в регуляции энергетического гомеостаза и массы тела. Отсутствие клинико-лабораторных данных о вторичной гипофункции периферических желез, прежде всего гипокортицизма, наглядно демонстрирует разные механизмы потери массы тела при ДК и синдромах Симондса и Шиена.
Снижение массы тела является ключевым симптомом и главной причиной обращения за медицинской помощью. При обследовании таких пациентов на первом этапе диагностики исключают недостаточность питания, нервную анорексию и состояния, связанные с мальабсорбцией (нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке). Далее диагностический поиск должен быть направлен на исключение органической патологии головного мозга, даже при отсутствии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики.
В нашем клиническом наблюдении манифестация заболевания совпала с послеродовым периодом, вторичная аменорея не расценивалась пациенткой как повод обращения за медицинской помощью. Только стремительное снижение массы тела привело ее к обследованию у врачей, а появление нейроофтальмологической симптоматики в виде хиазмального синдрома сыграло решающую роль в проведении МРТ головного мозга.
К моменту выявления опухоли дефицит массы тела составлял около 20%, а ко времени госпитализации — более 40% от исходной массы тела, что является критичным для жизни пациента.
До этапа хирургического лечения или невозможности проведения операции такие пациенты нуждаются в постоянной нутритивной поддержке. В настоящее время не существует общепринятой фармакологической терапии для лечения кахексии любой этиологии.
Из лабораторных данных обращало внимание свойственное ДК повышение базального уровня СТГ на фоне снижения ИРФ-1. Подобные изменения могут наблюдаться при кахексии любой этиологии, например при нервной анорексии [38].
У пациентки также выявлялось значимое повышение уровня пролактина, что не описывалось ранее при Д.К. Это изменение, вероятнее всего, обусловлено блокадой дофаминэргической системы при супраселлярной локализации опухоли. Лабораторно был подтвержден вторичный гипогонадизм. Других клинически значимых биохимических отклонений не выявлялось. Все эти изменения не являются причиной снижения массы тела, а развиваются вторично.
Отметим, что несмотря на выраженный дефицит массы тела, пациентка сохраняла хорошее самочувствие и физическую активность, находилась в «приподнятом» настроении, что создавало контраст с ее внешним видом. Наличие повышенного настроения и даже эйфории часто описывалось у детей с ДК авторами ранее опубликованных случаев.
Данное клиническое наблюдение представляет интерес еще и потому, что развитие ДК типично для детей первых 2—3 лет жизни, у взрослых наблюдается чрезвычайно редко. Развитие Д.К. чаще вызывают астроцитомы диэнцефальной области разной степени злокачественности. Другие типы опухолей, в том числе и КФ, как в нашем случае, скорее, являются исключением. Развитие кахексии — скорее признак раздражения сохранных гипоталамических структур, поскольку после операции отмечался регресс симптомов.
Основным методом лечения КФ остается хирургический. Анатомическая близость опухоли к жизненно важным структурам (дно III желудочка, зрительные нервы и хиазма, магистральные сосуды основания мозга) определяет значительную сложность оперативного лечения и создает трудности для их радикального удаления [39—44]. Как правило, удаление КФ приводит к нарастанию нейроэндокринных расстройств [44, 45]. В представленном нами наблюдении у пациентки после первой операции появились дополнительные нарушения — несахарный диабет, центральные гипокортицизм и гипотиреоз, сохранился вторичный гипогонадизм (см. таблицу). Больная нуждалась в пожизненной заместительной терапии препаратами L-тироксина, гидрокортизона, десмопрессина и половых стероидов. Однако важно подчеркнуть, что при этом больная стала быстро прибавлять в массе тела, несмотря на то что в области дна III желудочка имелись остатки опухоли. Таким образом, можно предположить значительную роль компрессии, а не разрушения диэнцефальных структур для развития кахексии в описанном нами наблюдении.
К настоящему времени нерешенной задачей остается контроль опухолевого роста после нерадикального удаления КФ [46]. Эта опухоль отличается высокой частотой рецидивирования, достигающей 30% в течение 10 лет при тотальной резекции [34, 39, 47].
Неполное удаление КФ является предпосылкой к рецидиву опухоли и определяет показания к сте-реотаксическому облучению [39]. Показательным в этом отношении явилось и наше наблюдение. Продолженный рост опухоли выявлен у пациентки спустя 8 мес после нерадикальной операции. По данным МРТ головного мозга, размер рецидивировавшей опухоли превышал первоначальные, что характеризует КФ как опухоль с агрессивным течением. Учитывая локализацию новообразования, целью лечения таких пациентов становится не только радикальное удаление опухоли, но и предупреждение развития тяжелых осложнений, связанных с повреждением гипоталамуса. Подобные операции должны проводиться в учреждениях, в которых имеется междисциплинарная команда специалистов, включающая нейрохирурга, невролога, радиолога, эндокринолога, психиатра и офтальмолога.
Таким образом, в каждом случае лечебная стратегия определяется индивидуально на основании характера роста и гистологии опухоли, а также возраста и состояния пациента. Нередко возможно только частичное удаление или биопсия опухоли с последующим применением нехирургических методов. В таких случаях лучевая и/или химиотерапия могут стать единственным шансом на спасение больного [8, 9, 48, 49]. Сложно объяснить почему, но даже частичное удаление опухоли может привести к регрессу кахексии, что и произошло в нашем наблюдении. Иногда отмечается восстановление массы тела с последующим развитием ожирения [8, 23]. Детальное изучение механизмов, контролирующих энергообмен, может пролить свет на патогенез этих расстройств и определить целенаправленный подход в лечении пациентов с нарушением метаболизма.
Все фотоматериалы размещены с добровольного письменного согласия пациентки
.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Диэнцефальный синдром: болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга – это тяжёлое нейроэндокринное заболевание, при котором из-за повреждения гипоталамуса повышается продукция его специфического фактора, вызывающего избыточный синтез гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и, как следствие, глюкокортикоидов надпочечниками.
Данное заболевание часто развивается во время полового созревания, после родов и абортов, что объясняется ранимостью гипоталамических отделов ЦНС в эти периоды, а также может возникнуть вследствие травмы головного мозга или нейроинфекции.
У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга отмечается повышение артериального давления и сахара крови. При данной патологии наблюдается отложение жира в области шеи, лица живота и бедер. Лицо становится лунообразным, щеки – красными. На коже образуются багровые полосы (стрии), на теле появляется сыпь и фурункулы.
У женщин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, нарушается менструальный цикл вплоть до полного исчезновения менструаций (аменореи), возникает бесплодие, снижается половое влечение, отмечается аноргазмия.
Следует отметить, что аналогичная клиническая картина развивается при наличии опухолей гипофиза и надпочечников (синдром Иценко-Кушинга).
Обследование и лечение пациентов с болезнью Иценко-Кушинга проводит гинеколог-эндокринолог. Диагноз устанавливается на основании лабораторных методов исследования, определяющих повышение уровня АКТГ и кортикостероидов в моче и крови, а также при помощи специальных проб с дексаметазоном.
Данные компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографий позволяют исключить опухоли гипофиза и надпочечников.
Комментарий
Предметом обсуждения в представленной работе стала довольно редкая патология – диэнцефальная кахексия (ДК), патогенез которой остается неизученным к настоящему времени. В статье приводится уникальное клиническое наблюдение ДК у молодой женщины с папиллярной краниофарингиомой. Детальное изложение клинических проявлений, лабораторных и МРТ-данных ярко демонстрирует первостепенную роль диэнцефального поражения в снижении массы тела и развитии кахексии. Особую ценность этому наблюдению придает длительный катамнестический период. Важно подчеркнуть, что регресс кахексии после операции, вероятно, связан лишь с компрессией диэнцефальных структур, а не с их разрушением. На основании проведенного авторами анализа литературы также рассматриваются вопросы этиологии, клиники, диагностики ДК на фоне различных опухолей хиазмально-селлярной области и современные подходы к их лечению. Подчеркивается, что потеря массы тела может быть первым проявлением краниофарингиомы. Стремительное течение болезни с развитием кахексии, отсутствие эффективных терапевтических средств подчеркивают значимость ранней диагностики и своевременного хирургического лечения, а также необходимости мультидисциплинарного подхода к ведению таких сложных пациентов. Все это определяет исключительную актуальность данной проблемы (статьи).
Статья написана хорошим литературным языком, читается с большим интересом.
Л.Я. Рожинская (Москва)
Публикации в СМИ
Амнестический синдром — психическое расстройство, возникающее вследствие органического поражения головного мозга и характеризующееся грубыми расстройствами памяти при отсутствии интеллектуальных нарушений.
Этиология. Амнестический синдром наиболее часто отмечают при недостаточности витамина B1 (чаще наблюдают при алкоголизме). Расстройство также может быть вызвано отравлением угарным газом, сосудистыми заболеваниями головного мозга, энцефалитами и опухолями третьего желудочка. Амнестический синдром может быть обусловлен любым процессом, вследствие которого происходит повреждение диэнцефальных и медиальных височных структур (например сосцевидных тел, гиппокампа, свода головного мозга).
Классификация и клиническая картина
• Амнестический синдром, обусловленный соматическим и/или неврологическим заболеванием •• Расстройства памяти (антероградная, ретроградная, фиксационная амнезии, конфабуляции), выявляющиеся не только на фоне делирия или деменции •• Дезориентация в месте, времени и собственной личности •• Снижение критических способностей •• Эмоционально-волевые расстройства (апатия, эмоциональная уплощённость, отсутствие инициативы) •• Расстройство непосредственно связано с соматическим и/или неврологическим заболеванием.
• Корсаковский психоз •• Расстройство вызвано недостаточностью витаминов группы В, особенно тиамина •• Прогноз неблагоприятен при развитии энцефалопатии Вернике, основные проявления которой — делирий, нистагм, офтальмоплегия, атаксия •• Течение обычно подострое, возможно острое или хроническое течение.
Дифференциальная диагностика направлена на выявление причины амнезии • Системные соматические заболевания •• Гипогликемия • Первичное заболевание (поражение) головного мозга •• Эпилепсия височная •• ЧМТ •• Опухоли •• Цереброваскулярные заболевания (атеросклероз, инсульты) •• Хирургические вмешательства •• Гипоксия (включая гипоксию при попытке повешения или отравлении угарным газом) •• Рассеянный склероз •• Герпетический энцефалит • Интоксикации: окись углерода, изониазид, мышьяк, свинец • Психотропные вещества •• Алкоголь •• Нейротоксины •• Седативные средства • Психические расстройства •• Деменция •• Делирий •• Психогенная амнезия.
Лечение. Следует определить причину расстройства и при возможности устранить её, например при опухолях головного мозга показано оперативное вмешательство, при амнестическом синдроме, вызванном недостаточностью витамина В1, рекомендовано назначение больших доз витамина тиамина. Во всех других случаях, когда невозможно устранить причину расстройства, отсутствует специфическое лечение, тактика ведения пациентов аналогична таковой при деменции. Лекарства, улучшающие память, неэффективны.
Течение и прогноз. В большинстве случаев наблюдают хроническое течение. Прогноз более благоприятен при недостаточности витамина В1 при условии, если тут же начать лечение.
Синонимы • Корсаковский синдром • Корсаковский психоз • Алкогольный амнестический синдром
МКБ-10 • F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
Диэнцефальный синдром после родов (синдром Симмондса-Шиена)
Диэнцефальный синдром может сформироваться после родов. Беременность сопровождается увеличением размеров и массы гипофиза – главного «подчиненного» гипоталамуса. Если у женщины в послеродовом периоде имеет место кровотечение, то в качестве ответной реакции возникает спазм сосудов, в том числе, в головном мозге. Это способствует развитию ишемии, а впоследствии и некроза увеличенного гипофиза, а также ядер гипоталамуса. Данное состояние называется синдромом Симмондса-Шиена (гипоталамо-гипофизарная кахексия, послеродовый гипопитуитаризм).
При этом может нарушаться работа всех эндокринных желез: щитовидной, яичников, надпочечников. Характерными признаками заболевания являются: отсутствие лактации после родов и резкое снижение веса. Также могут отмечаться жалобы на головную боль, быструю утомляемость, понижение артериального давления, симптомы анемии (сухость кожи, ломкость волос, боли в области сердца и пр.).
Вследствие нарушения функции яичников у женщины исчезают менструации, атрофируются половые органы. Гипотиреоз проявляется выпадением волос, отеками, нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, ухудшением памяти.
Диагностика синдрома Симмондса-Шиена основана на изучении гормонального профиля, при котором выявляется снижение в крови уровня следующих гормонов: соматотропного (СТТ), тиреотропного (ТТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и адренокортикотропного (АКТГ).
С целью оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проводят специальные пробы с АКТГ и нагрузкой метапироном.
По данным КТ и МРТ при синдроме Симмондса-Шиена можно обнаружить структурные изменения турецкого седла – кости основания черепа, на которой лежит гипофиз.
