Что такое параноидная шизофрения: причины, симптомы, лечение?

Шизофрения — одно из самых сложных и загадочных психических расстройств. Ученые изучают его не одно столетие, но так и не смогли точно понять, почему оно возникает и можно ли от него избавиться навсегда. Встречается оно примерно у 1 человека из 100. При этом самая распространенная форма патологии — параноидная шизофрения. В статье рассмотрим ее основные особенности, причины, симптомы и методы лечения.

В этой статье

• Общая характеристика
• Причины
• Симптомы
• Первые проявления
• Паранойяльный синдром
• Синдром Кандинского-Клерамбо
• Парафренный синдром
• Шизофренические дефекты
• Симптомы у женщин
• Симптомы у мужчин
• Бредовое и галлюцинаторное течение
• Внешние признаки
• Диагностика
• Лечение

Общая характеристика

Еще параноидную шизофрению (код по классификации МКБ 10 — F20) называют параноидальной. Однако это больше бытовое название, чем медицинское. Данная патология обязательно сопровождается бредом и галлюцинациями. Особенно для нее характерны бредовые расстройства, которые проявляются в различных формах.

Из-за этой болезни человек не способен адекватно оценивать окружающую действительность, теряет связь с реальностью, но при этом сохраняет способность мыслить. В период ремиссии он способен вести практически обычный образ жизни.

Выявляется параноидная шизофрения примерно у 1% людей. Первые признаки, как правило, дают о себе знать в возрасте 30 лет. Хотя есть и другие виды шизофрении, например, среднепрогредиентная, которые развиваются позже. В любом случае сопутствующие симптомы могут наблюдаться в течение длительного времени. При этом люди не обращают на них внимания до первого приступа, то есть момента, когда не заметить «странности» в поведении человека невозможно.

Согласно статистике, в России ежегодно диагностируется 560-600 тыс. случаев шизофрении. Порядка 85-87% из них — пациенты с параноидной формой. Зачастую она выявляется у мужчин. Почти у всех больных наблюдаются выраженные признаки. Негативная симптоматика присутствует у 96%, бред — у 93%, хронические признаки — у 67%, вербальные галлюцинации — у 59% пациентов, а кататонический синдром — у 13% мужчин и 2% женщин.

Причины

Главная причина параноидной шизофрении — функциональное нарушение работы мозга. Однако факторов, которое могут его спровоцировать, очень много. Один из основных, которые обычно называют ученые, является генетическим. Если говорить простыми словами, то вероятность заболеть шизофренией выше, если в семье уже есть или были психические расстройства.

Еще один фактор связан с гормоном дофамином. Нарушение его выработки вызывает сбой в определенных участках головного мозга, что вызывает бред и галлюцинации.

Также медики называют риски, которые могут гипотетически спровоцировать симптомы параноидной шизофрении:

• инфекционные болезни у беременной;
• голодание во время беременности;
• постоянные стрессы и депрессии;
• психологические детские травмы;
• наркомания и алкоголизм;
• травмы головы, в том числе родовые.

Эти факторы не всегда приводят к шизофрении, однако при имеющейся генетической предрасположенности, когда у человека в роду есть родственники с подобными диагнозами, следует исключить все риски, особенно алкоголь и наркотики.

Причины заболевания

Ученые до сих пор не установили точных причин развития шизофрении. Однако выделяют основной фактор, провоцирующий риск возникновения этой формы психического расстройства с вероятностью от 10% до 50%. Это наследственная предрасположенность. Если у больного страдали этим недугом оба родителя, то он в 50% случаев тоже заболеет шизофренией. Бывают ситуации, когда родители выступают только в роли носителей «дефектного» гена. Они передают его следующему поколению – своим детям или внукам.

Среди других причин, провоцирующих риск развития заболевания, ученые выделяют:

• последствия перенесенных вирусных инфекций – менингита, энцефалита, которые оказали губительное воздействие на работу головного мозга;
• черепно-мозговые, родовые и травмы перинатального периода;
• длительное употребление алкоголя, наркомания;
• сильный эмоциональный стресс, нервные срывы;
• травмы, пережитые в детстве – сексуальное, физическое или психологическое насилие.

Одна или несколько из перечисленных причин могут негативно повлиять на работу коры головного мозга, вызвав тем самым необратимые изменения личности человека.

Симптомы

Симптомы параноидной шизофрении разнообразны как и у любой другой формы. Этапы ее могут быть эпизодическими и хроническими, ремиссия бывает полной и неполной. Иногда болезнь отступает, а в других случаях развивается по нарастающей, приводя к распаду личности и сознания.

Базовыми симптомами любой формы параноидной шизофрении являются:

• Бред преследования (уголовного, секусального и т.д.), ревности, воздействия, мании величия или особого предназначения.
• Галлюцинации угрожающей формы — слуховые, вербальные и тактильные (реже — зрительные).
• Приступы сенестопатии — тягостных ощущений на поверхности тела или во внутренних органах.
• Деперсонализация — психопатологического расстройство самовосприятия.

• Аффективные расстройства — биполярное, депрессивное, неадекватность эмоций и пр.
• Снижение волевых качеств, безынициативность, отсутствие интереса к чему-либо.
• Когнитивные нарушения — ухудшение памяти и проблемы с формулировкой мыслей.

Симптоматика определяется формой и этапом. Сначала наблюдаются первичные симптомы, по которым сложно заподозрить заболевания. Затем появляются бред и галлюцинации. После этого бредовые идеи становятся фантастическими. На конечной стадии болезни происходит полное разрушение личности.

Параноидная шизофрения диагностика

В центре психиатрии и психотерапии «Клиника Преображение» клиенты получат комплексную врачебную помощь:

• диагностику и обнаружение нарушений в психическом развитии;
• определение степени риска возникновения шизофрении;
• выявление симптомов проявления болезни;
• подбор и назначение оптимальных методов восстановления и лечения;
• определение эффективности лечения;
• применение методов для профилактики появления рецидивов шизофрении;
• использование реабилитационных методов для возвращения человека к полноценной жизни.

Признаки и симптомы параноидной шизофрении

Основным признаком параноидной шизофрении является бред. Это стойкие алогичные установки, которые приводят к неправильному представлению о мире. При данной психической патологии бред носит смешанный характер. Это и чувство преследования, когда больному кажется, что он замешан в каком-то деле, за которое его могут наказать. Бред высокого происхождения: человек присваивает себе несуществующие регалии. Ипохондрический бред при параноидной шизофрении носит вычурный характер и мало связан с реальностью. Например, больной утверждает, что ему внедрили компьютеры внутрь тела, которые нарушают работу органов. Помимо этого, могут встречаться любовный бред, ревности, дисморфофобии (несуществующего физического недостатка) и другие. С прогрессированием заболевания бред выстраивается в четкую систематизированную цепочку.

Параноидная шизофрения и бред

К бредовым расстройствам могут присоединяться галлюцинации. Это искажение восприятия, когда человек воспринимает то, чего нет в реальном мире. Чаще всего встречаются слуховые галлюцинации: голоса, которые слышит только сам человек. Они критикую больного, спорят между собой, носят угрожающий характер, заставляя человека делать то, что он не хочет. Если присоединяются зрительные галлюцинации – больной еще больше отрывается от действительности.

Среди других расстройств психики при параноидной шизофрении отмечают:

• сенестопатии – тягостные телесные ощущения, не имеющие под собой физического обоснования;
• деперсонализацию – расстройство восприятия себя, с отчуждением своей личности;
• социальную отгороженность и уход в свой внутренний мир;
• эмоциональную неадекватность, тревожность, нарушение сна и другие общие психические расстройства.

При параноидной шизофрении мышление долго остается сохранным. Так же в малой степени развивается негативная симптоматика: редко страдает воля и эмоциональное опустошение практически не выражено. Поэтому данная группа больных длительно сохраняет работоспособность и приверженность к социально одобряемым действиям: созданию семьи, рождению детей и другим.

Чаще всего шизофрения начинается со слуховых галлюцинаций, которые впоследствии дополняются зрительными. Бред характеризуется искаженным отражением окружающего мира, что становится причиной для неправильного понимания ситуаций и источником для развития ложных суждений и оценок.

Первые проявления

При параноидной шизофрении чаще наблюдаются позитивные симптомы, нежели негативные. Это значит, что преобладают бред, галлюцинации и расстройства мышления, а не апатия и безволие, как бывает при других видах патологии перед приступами. В самом начале у больного появляются бредовые идеи и мысли. Он может говорить, что ожидает чего-то плохого, страшного или разрушительного. Бывает, что он оказывается неспособным успокоиться пока, например, не досчитает до 100.

Наряду с подобными мыслями, беспокоит ипохондрия. Человек очень обеспокоен своим здоровьем и боится заболеть или заразиться. Часто возникают сенестопатии, когда есть непривычные и неприятные ощущения в теле: обруч, сжимающий голову, колющая боль в сердце, словно бы в него воткнута игла, и т.д.

На начальном этапе параноидной шизофрении у человека нарушается сон, что сказывается на дневном его состоянии. Его эмоциональный фон характеризуется скудностью и негибкостью, эмоции притупляются. Он выглядит как ригидный и ничем не интересующийся индивид, которому абсолютно все равно, что происходит вокруг. При этом возможна агрессия по отношению к близким. Круг общения сужается, налаживать отношения с людьми становится сложнее.

Симптоматика зависит и от каждого конкретного случая. Некоторые пациенты, хоть и немногие, на начальной стадии могут быть жестокими. У них наблюдаются садистические наклонности. Они издеваются над животными, особенно над кошками и собаками.

Почти у всех больных нарастает страх и обеспокоенность. Из-за этого больной превращается в растерянного человека, который не может полноценно ориентироваться в новой ситуации. У него возникают сложности с принятием решений.

Иногда перечисленные признаки появляются спустя 10 или даже 25 лет после какой-нибудь травмы.

Данный этап может продолжаться на протяжении нескольких лет. Постепенно число симптомов увеличивается, так как патология продолжает прогрессировать.

Паранойяльный синдром

Паранойяльный синдром — следующий этап параноидной шизофрении, для которого характерно наличие легкой формы систематизированного бреда. Это значит, что больной может хорошо его интерпретировать, объяснить. Типичные бредовые идеи:

• Реформаторские — больной убежден, что он изобрел или создал нечто гениальное, что может изменить устройство мира.
• Эротические — убежденность в существовании маньяка, который постоянно преследует.
• Вера в собственную избранность, высокое происхождение, в принадлежность к царской фамилии или представителям «голубых кровей».
• Кверулянтские — постоянное кляузничество, подача жалоб и непрестанная борьба за свои права.

При паранойяльном синдроме бред структурирован и систематизирован. Больной может логически обосновать аргументы и привести доказательства своих теорий. Его не мучают галлюцинации или автоматизмы, поэтому больным он себя не считает. Это усугубляет ситуацию, так как он будет встречаться с непониманием со стороны людей. Это приведет к депрессии и дальнейшему развитию заболевания.

Стадии принятия бредовой мысли:

• Ожидание — есть внутренняя тревога, ощущение, что должно случиться что-то невероятное.
• Озарение — внезапно человек понимает, откуда у него страх, он начинает видеть все по-другому, смотрит на мир «новыми глазами».
• Систематизация — все складывается в одну картину, которую больной может рационально объяснить и описать.

Если выявить болезнь на этой стадии, будет поставлен диагноз «паранойяльная шизофрения».

Синдром Кандинского-Клерамбо

Третий этап параноидной шизофрении — синдром Кандинского-Клерамбо, названный в честь русского психиатра и французского врача. Характеризуется развитием у больного автоматизмов нескольких типов:

• Идеаторные (ассоциативные). Больному кажется, что в его голову кто-то вкладывает мысли. Также он подозревает, что его мыслительный процесс слышат посторонние. Наблюдается ментизм — симптом наплыва мыслей и воспоминаний. Нередко пациент считает, что те или иные события его вынуждают вспоминать посторонние силы.
• Сенсорные (сенестопатические). На этом этапе автоматизмы касаются телесных ощущений. Человеку кажется, что они вызваны извне. Ощущаются холод, тепло или возбуждение, источников которых, на самом деле, нет.
• Моторные (кинестетические). Данные автоматизмы связаны с физической активностью. Теперь больной считает, что все его действия выполняет не он, а кто-то другой, словно бы любое движение совершается без участия его воли. Особенно это относится к речедвигательным движениям.

В качестве посторонней силы, которая вынуждает человека мыслить, ощущать и действовать, могут выступать волшебники, инопланетяне, гипнотизеры и пр.

На этой стадии, галлюцинации если и бывают, то слуховые. Больной слышит брань в свою сторону, комментарии и команды.

При синдроме Кандинского-Клерамбо возможны псевдогаллюцинации, когда больные отличают галлюцинации от реальных объектов. В видениях появляются как знакомые, так и неизвестные ему люди, картины, голоса и т.д.

Признаки бредового состояния и галлюцинаций

О наличии слуховых или зрительных галлюцинаций могут свидетельствовать такие поведенческие факторы:

• человек в форме беседы или реплик разговаривает сам с собой;
• в момент, когда больной замолкает, у окружающих возникает впечатление, что тот прислушивается к чему-то. При этом возникает впечатление, что он видит и слышит то, чего не видят остальные;
• возможно возникновение беспричинного, истерического смеха или, наоборот, встревоженности и озабоченности;
• во время разговора больному трудно сосредоточиться на одной теме.

О наличии бреда свидетельствуют такие признаки:

• у индивида резко меняется отношение к окружающим, появляется неоправданная враждебность или замкнутость, отчужденность;
• высказывания приобретают сомнительный, неправдоподобный, многозначительный характер, непонятны для окружающих;
• человек начинает опасаться за свою жизнь или за жизнь близких людей, явно проявляется страх и тревога, которые могут выражаться в постоянном запирании дверей, зашторивании окон, проверке пищи на наличие ядов и т. д.

Реагировать на вышеуказанное поведение больного необходимо максимально сдержанно и деликатно. Категорически запрещается насмехаться, спорить с ним, обсуждать его галлюцинации, детализировать их. Главное в такой ситуации – помочь человеку почувствовать себя защищенным, вызвать доверие, осторожно убедить обратиться к врачу за консультацией. Особенную бдительность родственникам необходимо проявить к больному, у которого в процессе заболевания обострились суицидальные наклонности.

Парафренный синдром

Парафрении — это четвертая стадия параноидной шизофрении. Она начинает формироваться еще на этапе синдрома Кандинского-Клерамбо, когда больные ощущают сильную тревогу. Однако впоследствии симптоматика становится более явной, если говорить о восприятии больного окружающими.

Сначала у человека псевдогаллюцинации и галлюцинации агрессивные, он их боится и постоянно находится в состоянии тревоги. Но позже они становятся доброжелательным, а больной ощущает приподнятость настроения. Он начинает говорить, что у него есть сверхспособности и он может оказывать влияние на людей и мир, например, читать мысли окружающих.

Начинаются необычные процессы в памяти. В частности, человек внезапно вспоминает важное событие, которого, на самом деле, либо не было вовсе, либо немного не в том виде, в каком они представляются ему теперь.

Дальнейшее развитие патологии сопровождается формированием фантастического и абсурдного бреда. Больной может ощущать себя мессией, считать, что мир разделился на два враждебных лагеря — его сторонников и противников. Также наблюдаются следующие признаки:

• Ложные узнавания. Совершенно незнакомые люди кажутся важными, словно бы они принимают серьезное участие в жизни больного.
• Ощущение эйфории, приподнятость настроения, желание двигаться и совершать великие дела «во спасение мира».
• Конфабуляция — процесс заполнения памяти ложными воспоминаниями, которые пациент не может отличить от истинных.

При проведении функциональных исследований обнаруживается, что в головном мозге начинается грубое нарушение обменных процессов, а также чрезмерная активность нейронов в подкорке.

Парафрения может быть стадией параноидной шизофрении или симптомом иного расстройства, например, биполярного или шизоаффективного. Во всех случаях она принимает две формы — острую, когда симптоматика развивается стремительно и хорошо купируется, и хроническую, которая может протекать непрерывно на протяжении десятилетий.

Шизофренические дефекты

При шизофренических дефектах наблюдается стойкое разрушение личности. Как правило, это можно заметить в период ремиссии, когда отступают основные признаки. В таких случаях врачи могут оценить, насколько сильно оказалось задето патологией личностное ядро.

О шизофренических дефектах речь идет тогда, когда наблюдаются любые 4 из перечисленных признаков:

• Эмоциональная холодность.
• Снижение физической активности.
• Полное отсутствие мотивации.
• Постоянное молчание.
• Маловыразительная мимика.
• Безразличное отношение к своему внешнему виду.

Нередко присутствуют симптомы шизофазии, при которой человек говорит, причем достаточно внятно, но речь не несет никакой смысловой нагрузки. Используемые пациентом слова случайны. Состояние похоже на бредовое, но при такой стадии классический бред может отсутствовать. На последнем этапе диагноз могут изменить с параноидной шизофрении на остаточную (код по МКБ 10 — F20.5).

Особенности диагностики

Обследование доктора медицинского начинают с нейропсихологического тестирования. Специфических симптомов заболевания такое анкетирование не выявляет, однако обращают внимание на когнитивный дефицит, наличие бредовых идей.

Основную роль играет сбор анамнеза и анализ клинических проявлений заболевания. Диагноз считают подтвержденным, если состояние пациента соответствует определенным критериям, а все основные признаки сохраняются на протяжении минимум месяца. После окончательного подтверждения паранойяльной шизофрении врачи дифференцируют ее конкретный вариант течения и определяют план терапии.

Симптомы у женщин

Серьезных различий между признаками параноидной шизофрении у женщин и мужчин нет. Однако для первых всегда на первом месте стоят семья, здоровье и внешний вид, поэтому бредовые идеи связаны именно с этим. Озабоченность подобными проблемами определяет и характер галлюцинаций.

Женщины боятся, что ребенку нанесут вред, что она быстро стареет т.д. По ее словам, кругом находятся недоброжелатели. Иногда они называют конкретные имена и фамилии реально существующих людей, например, соседей, коллег по работе или родственников.

Бредовое и галлюцинаторное течение

Ряд исследователей, включая Л.М. Елгазину и Е.Д. Соколову, выделяет два варианта течения параноидной шизофрении — галлюцинаторное (или псевдогаллюцинаторное) и бредовое. Для первого характерны галлюцинации, но малое количество бредовых идей и отсутствие автоматизмов. Во втором случае, напротив, беспокоят бред и автоматизмы.

При этом возможно острое и хроническое развитие патологии, когда симптоматика развивается стремительно и медленно соответственно. Для острой формы характерны тревоги, страх, растерянность, несистематизированность бреда и все виды автоматизмов.

Хроническая, или непрерывно текущая разновидность болезни, сопровождается менее яркими симптомами. Это осложняет диагностику, так как внешне человек может долгое время никак не отличаться от здоровых людей. Только спустя несколько лет бредовые идеи усложняются. В них включается все больше персонажей, причем как реальных, так и вымышленных.

При галлюцинаторной форме наблюдаются, прежде всего, слуховые и вербальные галлюцинации. При их появлении больной становится опасным, главным образом, для себя, но иногда и для окружающих.

Параноидная шизофрения: симптомы и признаки

Основное проявление заболевания — это параноидный бред (корректное современное название «паранойи») — болезненные, не поддающиеся логическому разубеждению идеи о преследовании пациента на улице и в транспорте, сложно организованной слежке. Преследователи могут оставлять друг другу и пациенту условные знаки и шифровки в газетах, по телевизору. Постепенно бред усложняется, появляются теории заговора. В бред включаются выдуманные и реальные структуры, известные организации, высокопоставленные люди, которые желают зла, наводят порчу.

Важно

Болезнь не позволяет человеку отличить реальность от патологических фантазий. Человек в таком состоянии растерян, тревожен и может причинить вред себе и окружающим.

Без лечения параноидная симптоматика усложняется и полностью овладевает жизнью пациента. Присоединяются галлюцинации, которые подтверждают патологические идеи. Появляются «голоса»: сначала «оклики», а затем комментирующие и приказывающие. Они могут в любой момент приказать пациенту причинить вред себе и окружающим.

Внешние признаки

Есть несколько признаков, по которым родственники больного человека могут заподозрить у него шизофрению:

• Он изолируется от социума, реже видится с друзьями, становится все более замкнутым и не делится переживаниями с членами семьи.
• Человек забрасывает учебу, перестает появляться в университете или на работе.
• Постепенно он начинает меньше ухаживать за собой, не бреется, редко моется и не следит за состоянием одежды.
• Больной одержим разного рода идеями, увлекается мистическими и религиозными учениями, изучает паранормальную тематику и пр.
• Человек начинает хуже слышать, постоянно переспрашивает или не реагирует на вопросы.

Сложность заключается в том, что больной себя больным не считает, поэтому уговорить его пройти обследование непросто. Зачастую это удается сделать, когда симптоматика становится более выраженной.

PsyAndNeuro.ru

Ответ на лечение – это ослабление симптомов. Ремиссия – это почти полное отсутствие симптомов, состояние между ответом на лечение и полным выздоровлением.

При шизофрении возможна ремиссия с сохранением бреда, галлюцинаций или негативных симптомов. Но состояние пациентов в состоянии ремиссии, тем не менее, лучше чем состояние вне ремиссии. Большинство пациентов не достигают полного выздоровления и сохраняют резидуальные симптомы, несмотря на прием антипсихотиков.

Представление о РШ в современной психиатрии произвольно и зависит от выбранной точки зрения.

Критерии РШ 1988 г.

В 1988 г. впервые были сформулированы критерии для определения РШ (Kane J, Honigfeld G, Singer J, et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry. 1988 Sep;45(9):789–796):

1. РШ отвечает диагностическим критериям шизофрении DSM-3.
2. В течение пяти лет проводилось как минимум три курса лечения антипсихотиками разных классов в дозах, эквивалентных как минимум 1000 мг/день хлорпромазина.
3. В течение пяти лет не удалось достичь нормального функционирования.
4. Шкалы BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) и CGI-S (Clinical Global Impression – Severity) показывают психопатологию как минимум среднего уровня.

Кроме того, исследователи, сформулировавшие эти критерии, для подтверждения резистентности провели шестинедельный курс галоперидола 60 мг/день (в наши дни такая доза считается очень высокой).

Критерии РШ в руководствах 2004-2016 гг.

В семи руководствах, опубликованных в 2004-2016 гг., критерии РШ полностью совпадают только в том, что касается количества безуспешных курсов лечения – их должно быть два. Определения того, какие лекарства должны быть использованы, расходятся, но большинство указывают на то, что как минимум один из использованных препаратов должен относиться к антипсихотикам второго поколения. Продолжительность курса – от 2 до 8 недель. Конкретная дозировка в большинстве руководств не оговаривается. Тяжесть состояния описывается по-разному: “неадекватный ответ на лечение”, “наличие значительной продуктивной симптоматики”, “отсутствие улучшений”.

Минимальная продолжительность курса антипсихотиков

Чаще всего рекомендуется ждать ответ на лечение шесть недель. Мета-анализ 2021 г. показал, что те, кто не отвечает в первые две недели, вряд ли ответят позже. Сложно продолжать лечение в течение шести недель, если нет абсолютно никаких улучшений. Поэтому 2-4 недель для того, чтобы понять, есть результат или нет, достаточно.

Критерии РШ 2021 г.

Проблема в том, что пока не будет единого представления о том, как диагностировать РШ, сравнительные исследования в этой области бессмысленны. В 2021 г. группа исследователей (Howes OD, McCutcheon R, Agid O, et al. Treatment-resistant schizophrenia: treatment response and resistance in psychosis (TRRIP) working group consensus guidelines on diagnosis and terminology. Am J Psychiatry. 2017 Mar 1;174(3):216–229) предложила минимальный и оптимальный набор критериев РШ:

1. Как минимум средний уровень тяжести симптомов и функционального ухудшения.
2. Как минимум шестинедельный курс антипсихотика, эквивалентный как минимум 600 мг/день хлорпромазина.
3. Как минимум два курса лечения разными антипсихотиками (не обязательно разных классов).
4. Как минимум 80-процентная приверженность лечению, по данным как минимум двух источников и как минимум одного анализа уровня антипсихотика в крови.

Плохой ответ на антипсихотики

Антипсихотики – основные препараты при лечении шизофрении. Однако не все пациенты одинаково отвечают на антипсихотики. Исследование 2021 г. показало, что 23 % пациентов никогда не отвечают на лечение антипсихотиками. Это может быть объяснено тем, что РШ является особым подтипом шизофрении. Известно, что у пациентов с шизофренией повышен уровень дофамина. У пациентов с РШ вместо повышенного дофамина находят повышение уровня глутамата в передней поясной коре. Можно предположить, что отсутствие повышения дофамина у пациентов с РШ говорит о другой биологической этиологии их болезни.

Длительность психоза до начала лечения

Доказано, что чем дольше продолжается психоз до начала лечения, тем хуже прогноз. Но в случае с РШ наличие этой связи не подтверждается. Зато есть связь РШ с низким уровнем преморбидного функционирования и с появлением симптомов в раннем возрасте.

Хронический характер болезни

С каждым последующим психотическим эпизодом растет вероятность того, что будет сложно добиться ответа на лечение. Время, которое требуется для устранения симптомов при третьем психотическом эпизоде, увеличивается в три раза по сравнению с первым эпизодом. Степень ухудшения состояния напрямую зависит от количества рецидивов. Примерно у каждого шестого пациента не наступает ремиссия после очередного психотического эпизода. Пациентам с несколькими эпизодами требуется более высокая доза нейролептиков для того, чтобы получить ответ, по сравнению с той, что подействовала во время первого эпизода.

Резистентность может быть статической и динамической. Статическая резистентность – это отсутствие раннего ответа и плохой прогноз. Но есть другой тип резистентности – есть ответ в начале лечения, а резистентность развивается позднее. 30 % пациентов с РШ дали ответ в начале лечения антипсихотиком.

В связи с этим рекомендуется уточнять тип резистентности: ранняя (в первый год лечения), средняя (в течение 1-5 лет после начала лечения), поздняя (позднее чем через 5 лет после начала лечения). Во всех случаях отсчет нужно вести не от момента появления симптомов, а с момента начала лечения.

Проблема приверженности лечению

Отсутствие приверженности лечению наблюдается у 50 % пациентов с шизофренией после выписки из стационара, 75 % пациентов перестают быть приверженными лечению в течение двух лет после начала лечения. Отчасти это связано с недостаточным пониманием своего состояния, что является распространенным симптомом шизофрении (у 50-80 % пациентов). Другие факторы, влияющие на приверженность: побочные эффекты лекарств, отсутствие социальной поддержки, график приема лекарств. Неполная приверженность или полный отказ от лечения встречаются настолько часто, что, видимо, это является главным невыявленным дефектом в исследованиях о РШ.

Проблема взаимодействия веществ

Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, модафинил могут снижать концентрацию антипсихотиков в крови. Полициклические ароматические углеводороды в сигаретном дыме могут усиливать метаболизм оланзапина и клозапина. Такие препараты как луразидон и зипрасидон нужно принимать во время еды, в противном случае существенно снизится из биодоступность.

Употребление/злоупотребление психоактивных веществ очень часто встречается у пациентов с шизофренией, при этом уровень потребления выше при РШ. Половина пациентов с шизофренией употребляют алкоголь и нелегальные вещества. Симптомы депрессии и качество жизни хуже у тех пациентов, кто часто употребляет наркотики. Даже при сохранении приверженности лечению, из-за употребления пациентами нелегальных веществ, антипсихотики могут не дать ожидаемого эффекта. Если не знать об употреблении пациентом психоактивных веществ, то можно неправильно диагностировать РШ.

Клозапин

Мета-обзор 2021 г. (Samara MT, Dold M, Gianatsi M, et al. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia: a network meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar;73(3):199–210) поставил под сомнение статус клозапина как золотого стандарта при лечении РШ. Тем не менее, статус клозапина как наиболее эффективного препарата при РШ по-прежнему получает подтверждения.

Несколько мета-анализов показали, что по эффективности антипсихотики можно расставить на три ступени. На высшей – клозапин. На средней – оланзапин, рисперидон и амильсуприд, превосходящие по эффективности антипсихотики первого поколения. На низшей ступени – остальные антипсихотики, не различающиеся по эффективности, но различающиеся по переносимости и побочным эффектам.

Есть исследования, в которых клозапин показывал худшую эффективность в сравнении с другим препаратом. Это может быть объяснено тем, что клозапин принимался в субоптимальных дозах, в особенности это касается исследований, профинансированных производителями лекарств.

Чтобы признать исследование адекватным, нужно знать уровень вещества в крови. Есть данные о том, что для ответа на лечение уровень клозапина должен быть в диапазоне 350-420 нг/мл. Исследование эффективности клозапина нельзя считать адекватным, если его уровень в крови не достиг диапазона 350-500 нг/мл. В диапазоне 600-838 нг/мл наблюдается эффект насыщения.

Клозапин доказал эффективность в снижении риска суицида у пациентов с шизофренией.

Другие антипсихотики

Пациенты с РШ могут не иметь желания или возможности переносить прием клозапина, несмотря на всего преимущества. При сравнении эффективности антипсихотиков второго поколения лучшим оказался оланзапин. В случае РШ оланзапин показал противоречивые результаты. Есть данные об эффективности оланзапина в дозе 30-40 мг/день при лечении тяжелых случаев шизофрении или РШ.

Эффективность рисперидона при лечении РШ сравнима с эффективностью клозапина. Зипрасидон, в сравнении с хлорпромазином, лучше работает против негативных симптомов при РШ.

Отсутствие ответа на монотерапию антипсихотиком

40-70 % пациентов с РШ не дают ответ на клозапин, из чего можно сделать вывод о том, что 12-20 % пациентов с шизофренией ультра-резистентны. В таких случаях нужна аугментация. Насчитывается 42 стратегии аугментации и нет оснований рекомендовать какую-либо одну стратегию в качестве наилучшей. Основные виды аугментации предполагают добавление к антипсихотику препарата из другой группы: антидепрессанты, стабилизаторы настроения, стимуляторы, гормоны, антиоксиданты, антипсихотики.

Комбинация антипсихотиков

Несмотря на то, что доказательств эффективности комбинации антипсихотиков недостаточно, эта стратегия часто используется. Например, одновременный прием типичного, атипичного и депо антипсихотика.

Другая стратегия: добавление другого антипсихотика к клозапину. Исследования эффективности такой комбинации дают противоречивые результаты.

Кокрейновские обзоры 2021 г. говорят о том, что у доказательств эффективности комбинации антипсихотиков “очень низкое качество”. В основном такой вывод строится на сравнении монотерапии клозапином с комбинацией клозапин + другой антипсихотик и сравнении монотерапии типичным антипсихотиком с комбинацией.

Отдельный Кокрейновский обзор посвящен лечению РШ. В нем из сравнения комбинации клозапина с разными антипсихотиками делаются такие выводы: арипипразол = галоперидол; амисульприд > кветиапин; сульприд = рисперидон; зипрасидон = рисперидон; зипрасидон > кветиапин.

В целом доказанность эффективности комбинации антипсихотиков – низкая. Несмотря на это, надо учитывать, что есть подгруппы пациентов, которым комбинированное лечение может помочь.

Аугментация другими препаратами

Качественных доказательств эффективности применения не-антипсихотиков в качестве аугментации мало. Однако определенные препараты могут быть полезны для некоторых подгрупп пациентов.

Есть данные об эффективности использования стабилизаторов настроения при РШ. Антидепрессанты могут снижать негативную симптоматику при шизофрении.

Резюме

• Клозапин остается лучшим лекарством при РШ.
• При лечении клозапином надо проверять его уровень в крови и ждать ответа как минимум 12 недель.
• Если ответ неполный, нужно подбирать аугментацию, подходящую для конкретного пациента.

Экспертное мнение

В последнее время появляется много доказательств того, что шизофрения – это зонтичный диагноз, объединяющий много биологических подтипов. Нейровизуализация, генетические исследования, исследования нейротрансмиссии показывают, что РШ может – это состояние отличное от шизофрении, отвечающей на лечение.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Justin Faden & Leslie Citrome (2019) Resistance is not futile: treatment-refractory schizophrenia – overview, evaluation and treatment, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 20:1, 11-24

Диагностика

Саму шизофрению выявить проще, чем отдельную ее разновидность. Нужно провести не одно, а множество обследований. Пациент должен практически всегда находиться под надзором специалистов и родственников. Лечение не прекращается даже в периоды ремиссий. По сути, вылечить шизофрению полностью невозможно также, как и узнать истинные ее причины.

Непосредственно диагностика осуществляется с помощью следующих методов:

• Нейротестирования — комплекса методик и проб, направленных на изучение психических процессов.
• Нейрофизиологических тестов, например, записи движений глазных яблок на те или иные раздражители.
• Патопсихологического исследования — консультаций с психиатром, психотерапевтом и психологом.

Также придется сдать все виды анализов, изучить анамнезы родственников на предмет психических расстройств, посоветоваться с другими специалистами при наличии определенных соматических патологий.

Потребуется время для дифференциальной диагностики, так как параноидную форму шизофрении важно отличить от других ее разновидностей. Решающими симптомами для того, чтобы дифференцировать диагноз являются бред, голоса, бредовые и нереальные убеждения.

Вероятнее всего, пациента придется положить в клинику. В некоторых случаях приходится госпитализировать больного в срочном порядке, когда он представляет угрозу для окружающих и себя.

Лечение

Лечение параноидной шизофрении — сложный процесс, который не останавливается даже во время ремиссий. После купирования всех симптомов диагноз остается. Не факт, что они когда-нибудь появятся, но человек навсегда остается в зоне риска.

В зависимости от стадии патологии могут быть назначены следующие виды терапии:

• Медикаментозная — применение психотропных веществ, нейролептиков и антидепрессантов. В тяжелых случаях назначается инсулинокоматозное лечение.
• Психотерапевтическая — регулярные сеансы у психотерапевта, причем не только больного, но и его родственников, которым придется учиться правильно взаимодействовать с шизофреником.
• Электросудорожная. Применяется в исключительных случаях, когда пациент невосприимчив к лекарствам или имеет к ним противопоказания. Терапия основана на воздействии на человека током до появления конвульсий. Считается, что судороги позволяют запустить определенные нейрохимические процессы в мозге и включить кратковременную память.

В период ремиссий проводится поддерживающая терапия, которая включает в себя прием лекарств, отказ от алкоголя и периодические беседы с психологом. Это позволяет предотвратить приступ и повысить качество жизни пациента. Иногда удается избавить его от всех симптомов навсегда или на долгие годы.

В целом, при шизофрении важно начать лечение как можно раньше. Тогда прогноз будет относительно благоприятным. Также есть следующая закономерность — чем в более молодом возрасте появились первые признаки патологии, тем разрушительнее ее воздействие на психику и личность.

Дифференциальный диагноз

Для корректной диагностики параноидной шизофрении необходимо исключить вероятность развития бредового расстройства, острых транзиторных психотических и шизоаффективных расстройств, деменции и других органических расстройств личности.

История болезни знаменитого ученого

В 1958 году, в возрасте 30 лет у известного математика Джона Нэша появились первые признаки болезни, была установлена параноидная шизофрения. В этот же период жизни Нэш сделал несколько открытий в области математики. За свою жизнь он несколько раз лечился в психиатрических клиниках. Когда в 34 года состояние здоровья математика улучшилось, он получил работу в Принстонском университете.

В возрасте 66 лет Джон Нэш получил Нобелевскую премию по экономике. Благодаря исследованиям Джона Нэша в математике появился новый научный подход.

Ученый научился жить с диагнозом параноидной шизофрении. И это не помешало ему добиться успеха. История его жизни стала основой фильма «Игры разума».

Как победить шизофрению?

Лечение шизофрении – это использование целого комплекса методов: медикаментозное лечение, психологическая поддержка, применение психотерапии и социальная реабилитация.

Лечение параноидной шизофрении

Первый приступ может означать начало продолжительного психического заболевания, а может никогда больше не повториться. Успешность лечения во многом зависит от времени обнаружения болезни: чем раньше выявлены признаки шизофрении, чем быстрее началось лечение, тем больше вероятность для положительного прогноза и выше шансы на длительную ремиссию.

Параноидная шизофрения – полностью купируется современными средствами!

Все, кто хочет выздороветь и получает поддержку близких и неравнодушных людей, имеют все шансы на излечение психического недуга. Согласно общей статистике, каждый пятый человек в мире, который болеет шизофренией, при правильном подходе в лечении достигает длительной ремиссии от 5 лет и более. Эти люди становятся полноценными членами общества и надежной опорой в своей семье.

Как показывают исследования, в случае участия пациента в программе специальной психотерапии вероятность долгосрочной ремиссии больного резко повышается.

Лечение параноидной шизофрении проходит под наблюдением врача-психиатра с использованием медикаментов (нейролептиков), психотерапевтических методов под руководством психотерапевта и клинического психолога. В ходе лечения клиент проходит обязательный курс реабилитации в стационаре и после выписки.

Прогноз в лечении параноидной шизофрении

В нашей клинике 90% пациентов достигают высокой степени ремиссии и могут жить и работать на минимальных дозах препаратов поддерживающей медикаментозной терапии. Даже в случае продолжительного приема медпрепаратов пациенты могут вести привычную жизнь и в полной мере реализовывать свой потенциал. Для этого необходим курс реабилитации, в котором участвует пациент и его родственники. Как показывает статистика, очень часто люди, которые перенесли болезнь, могут вернуться к насыщенной жизни и стать даже более продуктивными, чем среднестатистический человек.