Определение
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) возникает в виде повторных эпизодов, чаще продолжительностью менее одной минуты. Приступы провоцируются изменением положения головы: поворотами, запрокидыванием, а также переменой положения тела, в том числе в положении лёжа, даже во сне. Между приступами могут сохраняться вегетативные нарушения (тошнота, редко рвота, колебания артериального давления, потоотделение) и нарушения равновесия, поэтому пациенты могут описывать постоянное головокружение.
С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается. Слово «доброкачественное» — означает, что заболевание проходит само, без лечения, не нанося пациенту стойкого вреда.
ДППГ является наиболее частым видом головокружений. Приступы чаще всего развиваются у женщин пожилого возраста. Однако, заболевание может возникать в любом возрасте.
Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.
Отолиты (отоконии) — это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.
Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область — ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой — купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).
Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.
Благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении баланса, один из отолитов приобретает большие размеры (в 2-4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Такой вариант ДППГ называется купололитиазом, для него характерно более длительное течение (несколько месяцев), отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.
Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной системы (получающей сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение головокружения.
Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.
Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.
В остальных случаях ДППГ вызвано другими нарушениями: чаще всего болезнью Меньера (30%), вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха. В популяционных исследованиях выявлена прямая зависимость вероятности развития ДППГ с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений — артериальной гипертонией и дислипидемией, а также с инсультами в анамнезе, что подтверждает значимость сосудистых причин в отдельных случаях.
Выделен синдром Lindsay-Hemenway — острое головокружение, с последующим развитием приступов ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе вследствие нарушения кровообращения в системе передней вестибулярной артерии.
Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма при проведении специальных маневров — приёмов, вызывающих угловые ускорения головы пациента.
Поражение заднего полукружного канальца
Проба Дикса-Холлпайка — «Золотой стандарт» диагностики ДППГ, вызванного патологией заднего ПКК:
- Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
- Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова запрокидывается назад с углом в 30 ˚ по отношению к оси тела, свешивается с края кушетки.
- Наблюдают за движением глаз. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты.Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
- После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.
При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону
Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.
Симптомы головокружения
Обычно больные жалуются на головокружение
в положении лежа, при поворотах в постели или при запрокидывании головы. По этой причине головокружение сильнее утром. Приступ обычно быстро проходит и редко продолжается больше минуты. Однако после приступа в течение нескольких часов или даже дней больные нередко отмечают несистемное головокружение, слабость или ощущение неустойчивости.
Иногда сильное головокружение
возникает ночью, во время сна, заставляя больного проснуться.
Головокружение
может сопровождаться тошнотой и рвотой. Заболевание протекает доброкачественно: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет.
Поражение латерального полукружного канальца
Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test). Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.
У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.
На результаты тестов могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна. В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.
При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.
Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от описанного выше, а также — другие неврологические симптомы, требуется исключение других поражений нервной системы.
Ряд видов головокружений и нистагма появляются только при изменении положения головы в пространстве — являются позиционными.
Нистагм и головокружение вращательного характера могут вызывать как центральное (например, связанное с поражением ствола головного мозга или мозжечка), так и периферическое (каналолитиаз, вестибулярный нейронит, поражение ушного ганглия, перилимфатическая фистула) поражения вестибулярного анализатора, а также сочетанное поражение центральных и периферических структур — менингит, интоксикация.
Головокружение может быть вызвано нарушениями кровообращения: тромбозом вестибулярных артерий, мигренью, ортостатической гипотензией, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма.
Актуальность дифференциальной диагностики этих причин связана с тем, что центральные формы требуют специального вмешательства.
Наиболее часто назначаемым исследованием является МРТ головного мозга. В ряде случаев для диагностики может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга артериального давления и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий/транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.
Позиционные манёвры используются и для лечения пациента. Лечение проводится с участием врача и учитывает расположение отолита по данным диагностического маневра.
Поражение заднего полукружного канальца
Манёвр Эпли
Наиболее изученным является манёвр Эпли. Он применяется при патологии заднего и латерального ПКК:
- Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
- Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
- Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90 ˚
- Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90 ˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
- Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.
- Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона:
- В положении сидя поворачивают голову на 45 ˚ в сторону «здорового» уха, например правого
- Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
- Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
- Пациента медленно возвращают в исходное положение.
Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания.
По данным исследования Casani A.Р. с соавт. (2011) средняя продолжительность головокружения при поражении заднего ПКК составила 39 дней, при поражении латерального ПКК — 16 дней.
Манипуляции часто сопровождаются резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.
После проведения маневра требуется наблюдение пациента через 3 суток и 1 месяц, что позволит повторить манёвр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.
Рецидивы возникают относительно редко (3,8 — 29% случаев).
Гимнастика Брандта-Дароффа
В случае неэффективности манёвров, выполненных врачом, пациентам с поражением заднего ПКК рекомендуется гимнастика Брандта-Дароффа для самостоятельного выполнения:
- Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
- Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) (Позиция 2)
- Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет
- Вернуться в исходное положение сидя на кровати
- Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45° (Позиция 2)
- Задержаться в таком положении на 30 секунд
- Вернуться в исходное положение сидя на кровати (Позиция 1)
Повторить описанное упражнение 5 раз.
В случае, если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.
Лечение ДППГ
Часто ДППГ проходит самостоятельно до обращения к врачу. Около 20-28% пациентов с ДППГ отмечают спонтанное исчезновение симптомов в течение 1 месяца.
Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы (репозиционных маневров), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала обратно в преддверие лабиринта.
При недостаточной эффективности репозиционных маневров пациенту дополнительно может быть рекомендовано выполнение необходимого комплекса упражнений в домашних условиях.
Хирургическое лечение применяется только при неэффективности маневров, когда ДППГ инвалидизирует пациента.
По данным разных исследований риск рецидива ДППГ составляет 15% в течение первого года и 37-50% в течение последующих 5 лет.
Как проходит лечение ДППГ в клинике Рассвет?
Так как ДППГ является заболеванием, возникающим в силу механических причин, его лечение основано исключительно на репозиционных маневрах. При сильной тошноте и рвоте могут назначаться противорвотные средства.
Мы не назначаем пациентам с ДППГ сосудистую терапию, гомеопатические средства или другие лекарства и методы лечения (иглорефлексотерапия, остеопатия) с недоказанной эффективностью.
Специфической профилактики заболевания пока не разработано. В настоящее время идет активное изучение связи ДППГ с дефицитом витамина D.
Автор:
Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.
Упражнения при поражении латерального ПКК
Метод пролонгированного положения Vannucchi
Лежание на боку поражённым ухом вверх в течение 12 часов,
Метод «барбекю»
Метод «барбекю» — поворот пациента на 360 ˚ — пациента в положении лёжа последовательно поворачивают в направлении к здоровому уху на 90 ˚ до тех пор, пока он не примет исходное положение.
Метод Lampert и Tiel-Wilck (на видео выше — манёвр при поражении правого уха)
Голова пациента поворачивается на 270 ˚ от больного уха к здоровому.
В специальных исследованиях показана достаточная эффективность упражнений, выполняемых пациентами. Не выявлено различий в эффективности манёвром в специализированных клиниках и в учреждениях, оказывающих первичную помощь.
Медикаментозное лечение
Препаратов, оказывающих прямое воздействие на канало-/купололитиаз не существует.
Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров.
Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счёт общего седативного действия. К первым относятся препараты с вестибулолитическим действием — блокаторы Н1 и Н3 гистаминовых рецепторов, циннаризин, атаракс, антигистаминные препараты первых генераций — димедрол, пипольфен.
Получены доказательные данные в пользу снижения интенсивности головокружения при выполнения манёвра Эпли одновременно с приёмом бетагистина 24мг х 2 раза в день в течение недели.
Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжёлых повторных приступов.
Лечение
Консервативная терапия
Целью является устранение или минимизация неприятных ощущений, коррекция нарушений, которые провоцируют возникновение симптома. Тактика лечения определяется в зависимости от причины и механизма развития резкого головокружения:
- Патологии внутреннего уха
. С учетом клинической ситуации назначаются диуретики, антигистаминные и сосудорасширяющие средства, холинолитики, нейролептики, витамины группы В и С, препараты йода, брома и кальция. При ДППГ показана тренировка вестибулярного аппарата. Пациентов обучают специальным приемам (Элли, Симонта), позволяющим изменить положение отолитов и устранить неприятные проявления. - Аритмии
. Полную атриовентрикулярную блокаду купируют блокаторами М-холинорецепторов. В межприступном периоде осуществляют лечение основного заболевания. Могут использоваться НПВС, антибактериальные, противовирусные и антиангинальные средства, антиагреганты, глюкокортикоиды. - ТИА
. Показаны антиагреганты, непрямые антикоагулянты. Выполняют гемодилюцию декстраном, раствором глюкозы, солевыми растворами. Стабилизируют АД с помощью гипотензивных медикаментов. Для улучшения церебрального кровообращения назначают циннаризин и винпоцетин. Проводят нейрометаболическую терапию. - Височная эпилепсия
. Для уменьшения частоты приступов и достижения состояния ремиссии на начальном этапе производят монотерапию карбамазепином, барбитуратами или вальпроатами. При неэффективности монотерапии переходят к одновременному применению нескольких средств. - Панические атаки
. Рекомендованы комбинации медикаментозных и немедикаментозных методик. Пациентов направляют на психотерапию, обучают контролю дыхания. В рамках лекарственной терапии показаны длительные курсы трициклических и тетрациклических антидепрессантов. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в первые недели приема антидепрессанты сочетают с бензодиазепинами.
Иногда используются физиотерапевтические методики: электросон, оксигенотерапия, массаж, циркулярный душ, микроволновая терапия. При заболеваниях лабиринта в период ремиссии результативны лекарственный электрофорез, дарсонвализация, ультрафиолетовое облучение, хвойные и морские ванны.
Хирургическое лечение
Вариант оперативного вмешательства выбирают с учетом причины резкого головокружения:
- Болезни внутреннего уха
: тимпанотомия с закрытием перилимфатической фистулы, снижение давления в эндолимфатическом пространстве путем фенестрации полукружного канала, перфорации основания стремени, дренирования, лазерной деструкции лабиринта. - Эпилепсия
: височная резекция, иногда – амигдалотомия, селективная гиппокампотомия или фокальная резекция. - Аритмии
: установка однокамерного или двухкамерного постоянного электрокардиостимулятора.
