Восстановление речи при акустико-мнестической афазии.

Акустико-мнестическая афазия

Термин «акустико-мнестическая афазия» был введён и широко использовался основателем отечественной нейропсихологии профессором А.Р. Лурия. Отдельные авторы применяют название «сенсорно-мнестическая афазия». Патология относится к задним формам афатических нарушений речи. По данным специалистов в области неврологии и логопедии, изолированная форма афазии практически не встречается, обычно речевые расстройства носят смешанный характер с одновременной дисфункцией 2-3 механизмов. Наиболее часто акустико-мнестическая афазия наблюдается в остром периоде ОНМК. Речевой дефект выражен негрубо, иногда остаётся незамеченным на фоне иной неврологической симптоматики, в ряде случаев ошибочно принимается за когнитивное снижение, расстройство нейродинамики.

Симптоматика и проявления

Амнестическая афазия характеризуется мягким течением болезни и смазанным проявлением клиники заболевания. Среди самых частых проявлений можно выделить следующие симптомы:

• Медленная речь пострадавшего, с выраженными интервалами между предложениями, либо наоборот речь пострадавшего становится беглой, нелогичной, превращающейся в «кашу»;
• Многократный повтор одних и тех же слов или словосочетаний;
• Наличие парафраз – описательная характеристика смысловой нагрузки слова. Речь становится описательного характера;
• Больной пропускает слова, чаще всего существительные;
• Также больной не может вспомнить название предмета или объекта, о котором идёт речь, однако знает функцию и внешний его вид.

Несмотря на это у пациента не страдают навыки чтения и письма. Его речь построена правильно, как грамматически, так и логически. У пациента не возникает трудности с акустическим произношением слов, а также артикуляцией. Речь больного становится экспрессивной и изобилует большим количеством глаголов.

Важно отметить, что больной легко вспоминает название предмета при подсказках или в контексте, например, если назвать первый слог нужного слова, то больной без труда вспомнит его окончание.

Причины акустико-мнестической афазии

Патология развивается вследствие поражения коры средне-задних отделов средней височной извилины доминантного полушария — 21 и 37 цитоархитектонические поля Бродмана. Изменения церебральных тканей могут носить ишемический, воспалительный, деструктивный, компрессионный характер. Возможными причинами поражения являются:

• Инсульты.
  Наиболее частая причина речевых нарушений. По различным данным, афазия наблюдается у 30-60% пациентов с ОНМК. При ишемическом инсульте мнестическая форма афазии возникает вследствие недостатка кровоснабжения и гипоксии соответствующей области мозговой коры, при геморрагическом инсульте — в результате сдавления тканей излившейся кровью.
• Черепно-мозговые травмы.
  Ушиб, размозжение церебральных тканей, образование внутримозговой гематомы приводят к повреждению и гибели нейронов, ответственных за слухоречевую память. Зона повреждения расширяется за счёт посттравматического отёка и воспаления.
• Внутримозговые опухоли.
  Первичные и метастатические новообразования в височных отделах головного мозга обуславливают речевые нарушения двумя путями. Инвазивно растущие неоплазии вызывают деструкцию окружающие тканей. Отграниченные опухоли по мере роста начинают сдавливать церебральные структуры и питающие их сосуды.
• Инфекционно-воспалительные заболевания.
  Энцефалиты, менингоэнцефалиты, церебральные абсцессы с расположением очагов воспаления в области 21, 37 поля приводят к дисфункции ответственных за речь нейронов. Воспалительный отёк, компрессия, дисметаболизм в зоне поражения становятся причиной апоптоза нервных клеток, нарушения межнейрональных связей.
• Прогрессирующие дегенеративные процессы.
  Начальные стадии болезни Альцгеймера, болезни Пика, лейкоэнцефалита Шильдера могут протекать с фокальной дегенерацией, демиелинизацией области средней височной извилины. Возникает прогрессирующая акустико-мнестическая дисфункция, со временем переходящая в смешанную сенсомоторную афазию.

Таким образом, при кратком подведении итогов по методике восстановления понимания речи при сенсорной афазии, при ее построении обращается внимание на следующее:

1) значительное место отводится семантике речи и опоре на нее;

2) значительная роль отводится методам, создающим взаимодействие различных анализаторных систем (например, метод орального и оптического контроля распознавания звука) и различных уровней организации понимания речи (например, метод озвученного чтения);

3) начинается работа с текстов, а не с отдельных звуков;

4) существенное место в методике обучения занимают невербальные методы — интонационный, метод игры (предметное лото, цифровое лото и др.), классификация и др.;

5) работа ведется с широким применением метода введения в контекст;

6) вся работа строится с учетом личности больного, его эмоционального состояния;

7) значительное внимание уделяется подбору материала.

7.2. Методы восстановления речи при акустико-мнестической афазии

Синдром акустико-мнестической афазии возникает при поражении средней височной извилины коры левого полушария (21 -е и 37-е поля по Бродману). Эта область коры имеет сложное строение и связи не только со слуховым анализатором, но и со зрительным, а также с медиобазальными отделами, имеющими отношение к аффективным процессам, и лимбическими отделами мозга, связанными с мнестическими процессами. Эта особенность морфологических образований отразилась и на механизмах и синдроме акустико-мнестической афазии. В основе своеобразия речи в этом случае лежит нарушение взаимодействия двух анализаторных систем — акустической и зрительной. Поэтому контрольным механизмом, лежащим в основе синдрома акустико-мнестической афазии, является нарушение не одного, а нескольких факторов: сужение объема восприятия, нарушение оперативной слухоречевой памяти, нарушение гностической основы речи (дефекты зрительных предметных образов).

На основе этих механизмов возникают центральные дефекты: нарушение повторной речи, а также называния предметов и понимания речи. Важно отметить, что при этой форме афазии письменная речь (письмо и чтение) остается сохранной. Эта наиболее сложная и более абстрактная форма речи возникает позже устной речи и другими путями, она имеет и другую структуру.

В отличие от сенсорной при этой форме афазии остается сохранным фонематический слух и, следовательно, процесс звукоразличения первично не нарушается. Поэтому в устной экспрессивной речи этих больных имеют место не литеральные, а вербальные парафазии, а в устной импрессивной (В процессе понимания речи) — не литеральные, а вербальные: парагнозии. В клинической картине этой формы афазии отсутствует логоррея (или непродуктивная многоречивость), понимание речи нарушено, но не грубо. Феномен отчуждения смысла слов протекает на фоне возможного правильного повторения слова, т. е. непонимание слова в этом случае не связано с дефектами звукоразличения, а имеет отношение к дефектам зрительно-предметной основы слова, к нарушению оперативной памяти и к сужению объема восприятия.

Восстановительное обучение больных с этой формой афазии в качестве первой и центральной задачи выдвигает восстановление гностической сферы речи, т. е. восстановление зрительных предметных образов и их связи со словом. Второй задачей обучения является работа над увеличением объема восприятия. Восстановление этих умений приведет к восстановлению актуализации слов-наименований предметов, повторной речи, понимания.

Задачей первой стадии обучения является восстановление зрительно-предметных образов и предметной отнесенности слова. У больных грубо нарушено понимание простейших предметов обихода, имеются трудности соотнесения слова с предметом (объектом, явлением), в спонтанной речи — поиски слов-наименований, их отсутствие, вербальные парафазии. Рисование предмета по слову затруднено, а во многих случаях недоступно. Все это сопровождается и отчетливым нарушением понимания речи, даже обращенной. Поэтому в этих случаях обучение начинается с «системы приемов», включающей приемы предметной классификации, введения предметов в различные категории, работу с предметом во всех его связях с другими предметами, прием рисования и др.

Работа начинается с группы картинок (не более 15—20), в которой один и тот же предмет должен повторяться, но в другом ракурсе или выполненный другими красками и т. д. Эти предметные картинки (и реальные предметы, муляжи) «обыгрываются» с разных сторон: проводится раскладывание предметов по группам по разным заданным признакам, самостоятельно выделенным больными, работа по выделению общих и отличных признаков предметов, введение картинок в обобщенные группы по категориям или по ситуативному признаку, эффективен в этом случае метод запоминания заданных картинок и их нахождения среди других, близких по внешней конфигурации и т. д. Эти и другие приема создают у больного готовность к восприятию предметных изображений, их запоминанию, к обобщенному восприятию, они оживляют и сферу зрительных образов. После такой подготовительной работы проводится прием направленных классификаций по заданным признакам, качествам, да общим внешним данным и др. (классификация по обобщенным признакам: «мебель», «транспорт»; по внешним признакам: все круглое, все имеющее ручку; по функциям: что едет, что растет и т. д.). Классификация проводится сначала по зрительным образцам, а позже по слову.

Глава 7. Восстановление устной импрессивной речи (продолжение) – предыдущая | следующая – 7.2. Методы восстановления речи при акустико-мнестической афазии (продолжение)

Содержание. Нейропсихологическиая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность.

Патогенез

Артикуляция речи, фонематический слух в норме. Патогенетической основой данного речевого расстройства является нарушение слухоречевой памяти. Согласно предположениям, у пациентов повышена тормозимость слухоречевых следов. Клинически это выражается забыванием предыдущих услышанных слов при восприятии новых. Другим патогенетическим аспектом данной патологии считается ограниченность объёма слухоречевой памяти. Дефект негативно отражается на способности к письму, счёту, чтению.

В большинстве случаев поражение задневисочных областей (поле 37) сопровождается нарушением их связи с близлежащими оптико-гностическими структурами затылочной доли. В результате возникают затруднения в соотношении словесного обозначения предмета и его зрительного образа, страдает смысловая сторона речи. Следствием являются клинически наблюдаемые сложности восприятия сказанного и трудности подбора необходимых слов в экспрессивной речи.

Общая информация

Афазии — наиболее распространенные осложнения инсультов и других поражений головного мозга. По статистике Всемирной организации здравоохранения 30% людей с речевыми расстройствами находятся в трудоспособном возрасте. При этом 80% из них получают инвалидность из-за нарушений речи.

Акустико-мнестический тип патологии выделил А. Лурия. Он отмечал, что больные сохраняют способность повторять отдельные слова и понимать их, однако, во время письма под диктовку или при общении с длинными предложениями, пациенты начинают ошибаться.

Заболевание сопровождается нарушением слухоречевой памяти и снижением объема акустического восприятия. Пациенты с подобными нарушениями сохраняют критику к своему состоянию и жалуются на то, что во время разговора плохо понимают услышанное, а сами испытывают трудности с подбором слов.

Симптомы акустико-мнестической афазии

Типична диссоциация между нарушенной способностью повторить несколько обращённых к пациенту слов и нормальным воспроизведением отдельно сказанного слова. В связи с ограничением слухоречевой памяти больной способен повторить первое и последнее или лишь одно слово из словесной цепочки. Пациент объясняет это проблемой с запоминанием. Ситуация повторяется при повторном прослушивании. Затруднено понимание длинных высказываний, одновременная коммуникация с несколькими собеседниками. Выслушав инструкцию из 5-7 слов, больной улавливает её суть, но может выполнить с ошибками (например, произвести указанное действие другим предметом).

Экспрессивная речь сопровождается сложностями подбора нужного слова, что связано с дисфункцией оптико-гностической составляющей. Возникающая «размытость» значения слов обуславливает большое количество вербальных парафазий — не всегда подходящих по смыслу словесных замен. Аграмматизмы представлены преимущественно несоответствием глаголов, существительных, местоимений в числе и роде. Больной испытывает затруднения при выражении собственных мыслей, описании картинок, составлении рассказа по отдельным частям.

Дисграфия более выражена при написании под диктовку, характеризуется большим, чем в устной речи, количеством аграмматизмов. Больные плохо запоминают диктуемые фразы, часто просят повторить их фрагменты, способны удержать в памяти не более трёх слов одновременно. Дислексия наблюдается при чтении текстов с предложениями значительной длины. Расстройство слухоречевой памяти обуславливает неспособность удержать в голове читаемый текст, что приводит к непониманию прочитанного. Акалькулия выражается в затруднении арифметических действий с многозначными числами, поскольку пациент не может запомнить числа, переносимые из одного разряда в другой.

Клинические проявления

Отличительной чертой акустико-мнестической афазии является неспособность человека повторить ряд услышанных слов, при сохранении возможности отдельно произнести их. Ограничение в слухоречевой памяти приводит к тому, что, услышав цепочку из слов, больной способен произнести только отдельные слова, чаще всего, последние. Повторное прослушивание словесной цепочки не приводит к улучшению запоминания. Это приводит к невозможности одновременного общения с несколькими людьми, а также нарушает восприятие сложных предложений, состоящих из большого числа слов. Если пациенту с афазией прочесть инструкцию, он сможет выполнить ее последовательность, но не сможет повторить услышанное.

Во время собственной речи больной не может быстро подбирать слова. Возникают парафазии — использование словесных замен не равнозначных по смыслу. При логопедическом обследовании определяют аграмматизмы, связанные с несогласованностью отдельных слов друг с другом. Если попросить пациента описать мысли или изображения, то рассказ получается отрывистым и труден для него.

Дисграфия имеет ряд особенностей, и проявляется при письме под диктовку. Количество аграмматизмов увеличивается. Во время письма, больной постоянно пытается повторить услышанные фрагменты, чтобы облегчить их написание. Однако, память ограничена 2-3 словами. Дислексия встречается реже. Ее можно выявить только при чтении длинных предложений со сложной синтаксической структурой. Нарушения фиксации прочитанной информации обуславливает непонимание ее смысла и невозможность пересказать текст. Нарушения счета выявляется в небольшом проценте случаев.

Возникают и эмоционально-волевые расстройства: отмечается лабильность настроения, постоянная тревожность и “суетливость”. При обширном очаге поражения, клинические проявления могут затрагивать и другие сферы личности пациента.

Осложнения

Афазия препятствует нормальной коммуникации больного с окружающими, лишает возможности полноценного чтения, письма, выполнения арифметических действий. Указанные изменения неблагоприятно отражаются на качестве жизни, уровне социальной адаптации. Пациентов раздражает неспособность точно донести свои мысли до окружающих. Присоединяются переживания по поводу сопутствующих неврологических нарушений в двигательной сфере, инвалидности. На этой почве возможно развитие невротических расстройств (ипохондрии, депрессии), акцентуация негативных черт характера. Ситуация усугубляется, если акустико-мнестическая афазия принимается врачами и близкими за когнитивное расстройство. Отсутствие специализированного лечения приводит к стойкому закреплению речевой дисфункции.

Диагностика

Акустико-мнестическая форма неочевидна, для её выявления при первичной консультации пациента необходимо всестороннее исследование речевой функции. Диагностика осуществляется совместными усилиями целого ряда специалистов: невролога, афазиолога, нейропсихолога, психиатра, логопеда. Поскольку диагноз «афазия» является синдромологическим, требуется уточнение этиологии процесса. Комплексное обследование больного включает:

• Неврологическое исследование
  . В неврологическом статусе обнаруживается сопутствующий очаговый неврологический дефицит: спастический гемипарез, патология черепных нервов. Большое значение имеет оценка когнитивных способностей. При отклонениях в психическом статусе требуется консультация психиатра.
• Диагностическое обследование речи.
  Осуществляется логопедом, афазиологом комплексно. Выявляется вербальная парафазия, аграмматизмы, снижение слухоречевой памяти, дислексия, дисграфия. Оптико-гностическую дисфункцию диагностируют по отсутствию отличительных деталей предмета на рисунках больного: ручки у чашки, носика у чайника.
• МРТ головного мозга.
  Позволяет определить морфологический субстрат заболевания. Визуализирует опухолевые процессы, воспалительные фокусы, дегенеративные изменения, зоны ишемии, внутричерепные гематомы, травматические повреждения.
• Сосудистые исследования
  . УЗДГ, дуплексное сканирование, МР-ангиография назначаются при подозрении на цереброваскулярную патологию. Помогают подтвердить изменения церебрального кровотока, окклюзию сосуда, оценить состояние коллатерального кровообращения.
• Люмбальную пункцию.
  Производится при наличии клинических данных за нейроинфекцию с целью получения и исследования цереброспинальной жидкости. При проведении лабораторных анализов определяются воспалительные изменения, конкретный возбудитель, опухолевые клетки, признаки кровоизлияния.

Акустико-мнестическая афазия дифференцируется от других речевых расстройств. Активная экспрессивная речь позволяет исключить моторную афазию, при которой речевая продукция резко ограничена. В отличие от акустико-гностической афазии мнестическая форма характеризуется более законченными высказываниями, отсутствием литеральной парафазии, «речевого салата». Тщательное исследование речи дает возможность отличить афазию от нарушений когнитивной сферы.

Лечение акустико-мнестической афазии

Коррекция речевого дефекта проводится на фоне обязательной терапии основной патологии. В зависимости от вида инсульта осуществляется тромболитическая или гемостатическая терапия. При опухоли, гематоме совместно с нейрохирургами рассматривается возможность радикального удаления, радиотерапии. Больным с нейроинфекцией назначается этиотропное антибактериальное или противовирусное лечение. Терапия собственно речевых нарушений включает две составляющие:

• Логопедические занятия.
  Задачей логопедической коррекции является расширение объёма оперативной слухоречевой памяти. По возможности занятия начинаются с первых дней заболевания и осуществляются поэтапно с постепенным наращиванием и усложнением. Вначале задания выполняются с опорой на зрительное восприятие, затем проводятся короткие слуховые диктанты. Рекомендовано заучивание и вспоминание речевых рядов, стихов, песен. Трудности подбора слов в речи преодолеваются путём уточнения их смысла, систематизации, сопоставления синонимов и антонимов.
• Фармакотерапия.
  Необходима для стимуляции обменных процессов в головном мозге, восстановления утраченных нейронных связей и функций. Производится сосудистыми (винпоцетин), ноотропными (пирацетам), нейрометаболическими (гамма-аминомасляная кислота) препаратами. В лечении афазий хорошо зарекомендовал себя препарат мемантин.

В период реабилитации пациент нуждается в помощи близких. Продуктивное общение возможно при условии снижения темпа речи, исключения длинных сложных высказываний. Поддержание вербального контакта со стороны родных, помощь в выполнении логопедических упражнений на дому способствуют скорейшему восстановлению речевой функции. Эффективно проведение логопедической реабилитации на фоне общеукрепляющих восстановительных занятий ЛФК, массажа, психотерапии.

Прогноз и профилактика

Исход акустико-мнестической афазии во многом зависит от этиологии причинного заболевания, своевременности начатого логопедического лечения. Упорная поэтапная терапия зачастую позволяет восстановить речевую функцию после перенесённого инсульта, ЧМТ, энцефалита. Нераспознанная, оставшаяся без коррекции афазия может претерпевать незначительный регресс, но речевые нарушения переходят в стойкий резидуальный дефект. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет афазия опухолевого и дегенеративного генеза. Профилактические мероприятия подразумевают своевременную терапию цереброваскулярных заболеваний, исключение онкогенных воздействий, предупреждение травматизма, укрепление иммунной системы

LiveJournal

LinkedIn

E-mail

Профилактика нарушений

Профилактические мероприятия направлены на первичное предотвращение заболеваний, способных привести к речевым расстройствам. Неврологи выделяют ряд общих рекомендаций:

• использовать защитные каски во время профессиональной деятельности и некоторых видов спорта;
• при наличии заболеваний внутренних органов, например, сахарного диабета или атеросклероза, своевременно обращаться за медицинской помощью и соблюдать назначения лечащего врача;
• соблюдать принципы здорового питания: отказаться от фастфуда, жареной или копченой пищи, добавить в рацион фрукты, овощи, нежирное мясо и другие полезные продукты;
• регулярно заниматься спортом — кардиотренировками и упражнениями в тренажерном зале;
• исключить употребление спиртных напитков и курение.

При появлении трудностей с подбором слов и других симптомов, следует сразу же обратиться за медицинской помощью.