Кома 3 степени: шансы на выживание, последствия

С древнегреческого «кома» переводится как «глубокий сон». Во время нахождения человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.

Стадии коматозного состояния

Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:

Прекома. Находясь в данном состоянии, человек остается в сознании, при этом отмечается небольшая спутанность в действиях, нарушение координации. Организм функционирует согласно сопутствующему заболеванию.
Кома 1 степени. Реакция организма очень сильно заторможена даже на сильные раздражители. С больным тяжело найти контакт, при этом он может совершать несложные движения, например, поворачиваться в постели. Рефлексы сохраняются, но очень слабо выражены.
Кома 2 степени. Больной находится в глубокой стадии сна. Движения возможны, но выполняются они спонтанно и в хаотичном порядке. Больной не чувствует прикосновений, зрачки никак не реагируют на свет, наблюдается нарушение дыхательной функции.
Кома 3 степени. Глубокое состояние комы. Больной не реагирует на боль, полностью отсутствует реакция зрачков на свет, рефлексы не наблюдаются, температура понижена. Происходят нарушения во всех системах организма.
Кома 4 степени. Состояние, из которого уже невозможно выйти. У человека отсутствуют рефлексы, зрачки расширены, наблюдается переохлаждение организма. Больной не может самостоятельно дышать.

В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящего в коме предпоследней степени.

Первая помощь до приезда скорой помощи

Положите больного на живот, немного перевернув на бок, голова должна свешиваться вниз. Это снизит вероятность задохнуться.
У больного нарушается терморегуляция, поэтому необходимо накрыть его одеялом. Если происшествие случилось на улице, то необходимо занести больного в помещение.
Предложите больному понюхать вату с нашатырным спиртом, чтобы вернуть человека в сознание.
Если человек может пить, предложите теплое питье: чай, воду, чтобы восполнить недостаток жидкости в организме.

Если человек находится на стадии тяжелой комы, то может потребоваться проведение реанимационных мероприятий: искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.

Кома 3 степени. Шансы на выживание

Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится бессознательное состояние, предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.

В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.

Задача: просто остаться человеком

Дальше начался мой осознанный путь к восстановлению. Последовали больницы, в которых я уже был в сознании и понимал, что со мной и где я. Я стал бороться за свое здоровье и шаг за шагом с помощью врачей восстанавливал функции своего организма. Есть видео, на которых я еле хожу, но это были первые, самые важные шаги после аварии. Я через себя перешагнул, когда занимался: это было непросто, и ушли месяцы, годы усилий.

Уверен: если бы я не впахивал первый год, время было бы упущено. Если бы я был ленивым или не имел силы воли, то, возможно, лежал бы до сих пор или ходил, но был бы ни на что не похож. В декабре я был выписан в инвалидном кресле, а в январе уже сам начал вставать на ноги и передвигаться с посторонней помощью. Все были в шоке.

Дома со мной работал массажист Максим — золотые руки, он делал лимфодренаж, разработал руку, давал упражнения на координацию. Я начал сам потихоньку заниматься. Здоровый человек не поймет, в чем сложность встать со стула или подняться с кровати, это все делается на автомате. А я, когда выписался из больницы, не понимал, как это сделать. Второй год нагрузки было чуть меньше, я больше расслаблялся и думал: «Вот-вот все будет нормально, вернусь к прежней жизни».

С основными трудностями я справился: вернулась речь, двигательные функции, координация, я ставлю цели, общаюсь с людьми, работаю. Последствий осталось много, но это все несерьезно. Хожу хорошо, но по канату не пройдусь, как и по бордюру. И кружку не смогу донести, не разлив. Но главное, что я смог начать жить заново в 24 года. И, побывав в коме, я теперь знаю, что после смерти душа не умирает.

Изначально я хотел все это забыть, абстрагироваться от воспоминаний после аварии. Я поставил себе задачу просто остаться человеком, и у меня это получилось.

Долгое время никто, кроме матери и отца, не знал, что со мной случилось. Но я думаю, надо рассказать об этом, ведь моя история восстановления от состояния овоща до человека может кого-то вдохновить. Я буду этому рад.

Страница героя в Instagram.

Шансы на выживание после ДТП

Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.

В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.

Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:

Степень ушиба головного мозга.
Отдаленные последствия ЧМТ.
Перелом основания черепа.
Перелом свода черепа.
Перелом височных костей.
Сотрясение мозга.
Травма кровеносных сосудов.
Отек головного мозга.

Диагностика комы у взрослых

Для диагностики комы 1, 2, 3 степени в центре Москвы используются следующие способы.

КТ. Один самых информативных способов лучевой диагностики. К плюсам данной процедуры можно отнести следующее:

быстрое сканирование;
можно получать тонко срезанные изображения (до 0,1 см) без повышения лучевой нагрузки на больного;
повышенная разрешающая способность, которая позволяет получать четкие снимки внутренних органов.

МРТ. Современный способ диагностики, посредством которого врач может получать изображения срезов мягких тканей и органов в разных плоскостях.

Анализ крови. Выполняется для установления концентрации гормонов в кровяной плазме.

Вероятность выживания после инсульта

Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая – закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая – кровоизлияние в мозг.

Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:

Отсутствие сознания.
Изменение цвета лица (становится багровым).
Громкое дыхание.
Рвота.
Проблемы при глотании.
Замедление пульса.
Повышение АД.

Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:

Стадия комы. При первой или второй стадии шансы на выздоровление очень велики. При третьей или четвертой исход, как правило, неблагоприятный.
Состояние организма.
Возраст больного.
Оснащение необходимым оборудованием.
Уход за больным.

Уход за больным

Человек в коматозном состоянии находится в реанимации, где его существование поддерживается аппаратами. Кома — такое состояние, при котором сердце продолжает биться и практически всегда сохраняется способность самостоятельно дышать. Отсутствует лишь сознание, а это означает, что человек не в состоянии двигаться, говорить, слышать и видеть, а также справлять естественные потребности.

Больному в коме необходим уход: кормление, гигиена, массаж. Обязательно проводятся медицинские мероприятия.

Питание. Пища поступает в желудок пациента через зонд. Для предупреждения обезвоживания, ставятся поддерживающие витаминные капельницы. Сама пища представляет собой смесь в виде порошка, наподобие детской молочной смеси. Она готовится тем же способом. Можно использовать и детские фруктовые и овощные пюре.
Гигиена. Каждый день необходимо протирать тело салфеткой, смоченной мыльным раствором, и прочищать рот пациента влажной марлевой тканью. Голову нужно мыть не реже одного раза в неделю. Есть специальные средства ухода за лежачими пациентами: лосьоны и пены для протирания кожи, салфетки, шапочки для мытья волос с шампунем.
Массаж. Чтобы на теле не образовались пролежни на голенях, лопатках и ягодицах, нужно периодически переворачивать больного, делая легкие массажные движения — их покажет врач.
Медицинские назначения при геморрагическом инсульте. Если у пациента был геморрагический инсульт, то о возможности восстановления можно говорить только после удаления гематомы в головном мозге с помощью операции. Проведением такой процедуры занимаются врачи-нейрохирурги. Благоприятный исход при геморрагическом инсульте отмечается гораздо реже, чем летальный. Последующее лечение больного в коме проходит в отделении неврологии в реанимации. Если жизнеобеспечивающие функции нарушены, то пациента подключают к аппарату ИВЛ и монитору, на котором видны все необходимые показатели. Они поддерживают нормальную жизнедеятельность организма..
Медицинские назначения при ишемическом инсульте. При ишемическом инсульте пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты — Гепарин, Трентал, Варфарин, Ацетилсалициловую кислоту, а также препараты для стимуляции мозгового кровообращения — Церетон, Актовегин, Глиатилин, Ноохолин.

Пациенту во время комы после любого вида инсульта для защиты от инфекций назначают антибиотики и гепатопротекторы, восстанавливающие печень. Поддерживающая терапия обязательно дополняется витаминами и минералами.

Признаки комы третьей степени при инсульте

Такое состояние имеет свои отличительный признаки:

Отсутствие реакции на боль.
Зрачки не реагируют на световые раздражители.
Отсутствием глотательного рефлекса.
Отсутствие тонуса мышц.
Пониженная температура тела.
Невозможность самостоятельного дыхания.
Испражнения происходит бесконтрольно.
Наличие судорог.

Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.

Клинические симптомы

Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:

Температурные показатели тела. Гипотермия возникает при отравлениях снотворными средствами, алкоголем (может снижаться до 32-34 C⁰). Повышение температуры до 42-43 C⁰ и сухость кожных покровов сопровождают кому, вызванную общим перегреванием.
Частота дыхательных движений. Медленное поверхностное дыхание является признаком передозировки морфинсожержащими наркотиками, снотворными, на фоне снижения уровня тироидных гормонов. Глубокое дыхание — отличительный признак на фоне инфекционных интоксикаций при воспалении легких. Этот признак возникает при почечной недостаточности, опухолях головного мозга, неконтролируемом уровне сахара при диабете в виде ацидоза.
Пульс и артериальное давление. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) сигнализирует о коме на фоне патологий сердца. Частое сердцебиение — тахикардия, в сочетании со значительными цифрами артериального давления заявляют о повышении внутричерепного давления. Гипертония, как признак, появляется у больных, находящихся в коме после перенесенного инсульта. Низкие показатели артериального давления бывают при отравлениях снотворными, обильных внутрибрюшных кровотечениях, инфаркте миокарда, диабетической коме.
Цвет кожи также является значимым диагностическим симптомом. При интоксикациях угарным газом кожные покровы постепенно приобретают темно-красный цвет. Удушение сопровождается резким снижением уровня кислорода в крови организма, как результат синеют ногтевые фаланги пальцев и носогубный треугольник. Кровотечение из ушей и носа, кровоподтеки, синяки вокруг глаз («симптом очков») соответствуют коме, проявившейся как итог черепно-мозговой травмы. Если коматозное состояние вызвано глобальной кровопотерей, кожа приобретает ярко-выраженную бледность.
Сохранение контакта с окружающими. Благоприятным обнадеживающим признаком является возможность больным произносить какие-нибудь звуки. Это наблюдается при легкой коме или сопоре. Чем тяжелее становится состояние пациента, тем быстрее утрачивается способность к издаванию звуков. Для легкой формы характерны также рефлекторные движения конечностей в ответ на болевое воздействие, возможно появление гримас.

Вероятность выживания после комы новорожденного

Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, которая сопровождается потерей сознания. Причиной для развития комы у ребенка служат следующие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия.

Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди более старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.

В случае, когда наступает кома 3 степени, шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленьком, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.

Причины возникновения

Почему впадают в кому? Основные причины подобного состояния у взрослых:

органические факторы (инсульт, огнестрельное ранение, ушиб, излияние крови в мозг);
внутренние химические соединения. Представляют собой продукты метаболизма, появляются из-за болезней органов;
внешние химические соединения. Отравление ЦНС может произойти из-за передозировки наркотиками, седативными препаратами, нейротропами.

Перечисленные причины объясняют, как впадают в кому. Особо стоит выделить фактор, сочетающий в себе признаки органических и химических причин. Таким является увеличение давления внутри черепа. Подобная патология наблюдается при травмах головы, новообразованиях в нервной системе.

Последствия коматозного состояния

Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока нахождения в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые.

Несмотря на то что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.

Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы чревато развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее.

Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен летальный исход, либо же в случае выхода из комы – тяжелая форма инвалидности.

Фильмы врут

В мае 2006 года в журнале Neurology появилась статья американского врача Е.Видждикса под названием «Изображение комы в современных художественных фильмах». Весьма неожиданная тема для серьезного медицинского журнала, публикующего результаты научных исследований в области деятельности мозга человека и его заболеваний.
Понятно, что зрители не ждут от фильма, даже реалистического, полной жизненной правды, кинокритики не оценивают произведение искусства по тому, насколько точно медицинский эпизод соответствует описанию болезни в учебнике, куда важнее символический уровень изображения, некое глобальное высказывание автора. Так, например, в фильме «Поговори с ней» выдающийся испанский режиссер Педро Альмадовар рассказывает историю молодой талантливой балерины, которая не только пробуждается после многолетней комы, но и почти полностью восстанавливается. В финале картины девушка приходит в театр посмотреть любимый балет, лишь слегка опираясь на трость. Доктор Видждикс жестко критикует фильм за неправдоподобие такого исхода, но ведь на самом деле это глубоко выстраданное послание режиссера о великой преображающей силе любви.

Между тем, озабоченность доктора Видждикса не лишена оснований. Проанализировав 30 фильмов, поставленных в период с 1970 по 2004 год, он пришел к выводу, что только в двух пациенты в коматозном состоянии показаны реалистично, в остальных же они прекрасны внешне, как героиня сказки «Спящая красавица», а сразу после выхода из комы становятся бодры и активны, и даже совершают подвиги, побеждая превосходящие силы противника (как в американском сериале «24 часа»). Врачи в таких фильмах изображены карикатурно и не вызывают никакого доверия.

Но самым важным оказалось другое: из 72 респондентов, не являющихся медиками, 28 зрителей, то есть 39%, сообщили, что принимая решения в отношении близких, оказавшихся в коме, они будут опираться на знания, почерпнутые из просмотра кинофильмов. И это тревожный знак.

Трудно сказать, насколько репрезентативен данный результат, но можно с высокой вероятностью предположить, что «сон разума» для большинства из нас мифологизирован, и оказываясь в тяжелой стрессовой ситуации, если с близким нам человеком случилось несчастье, мы не очень представляем, чего ждать, на что надеяться и как действовать.

Комы на догоспитальном этапе

КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА

Определение

«Кома» с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению, этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако более целесообразно определять кому как состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз.

Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Основные причины возникновения и патогенез

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
гипоксические состояния: при соматической патологии;
при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия);
при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;

нарушения обмена веществ;

интоксикации.

Классификация

В зависимости от причинных факторов выделяются первичные и вторичные комы (табл. 1).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от чего оно подразделяется на:

обнибуляцию — затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение;
сомнолентность — сонливость;
сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение;
кому — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома». Однако патогенетически обоснованных разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем независимо от степени утраты сознания допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале глубины коматозных состояний.

Возможные осложнения

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;
патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.
первым относятся такие грозные осложнения, как:
различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;
нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;
центральная гипертермия.

Вторые хотя и носят «периферический» характер, но также могут оказаться фатальными:

рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструкции последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);
острая задержка мочи («нейрогенный мочевой пузырь») с разрывом мочевого пузыря;
изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома «инфаркт-инсульт» носят характер дистрофии миокарда.

Структура вызовов «03»

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Довольно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) — 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Диагностические критерии

Диагностика ком основывается на выявлении:

той или иной степени угнетения сознания;
снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери;
специфических признаков определенных видов коматозных состояний (табл. 2).

Дифференциальная диагностика проводится с псевдокоматозными состояниями (синдром изоляции, психогенная ареактивность, абулический статус, бессудорожный эпилептический статус).

Клиническая картина

Кроме специфических признаков в клинической картине ком существенную, а иногда и ведущую роль играют признаки угнетения сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов), прогрессирующие до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними — наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем — утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки — регидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек — менингита, менингоэнцефалита, появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Вопросы, на которые врач «скорой помощи» должен получить ответы

Перечень вопросов и трактовка ответов приведены в табл. 3.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.

Недифференцированная терапия коматозных состояний

Мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуют несколько целей, причем основные мероприятия надо осуществлять одновременно:

Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение.

Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:

дыхания: — санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1%-ным раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);
кровообращения: — при артериальной гипертензии введение 5-10 мл 25%-ного раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсное введение 3-4 мл 1%-ного раствора (6-8 мл 0,5%-ного раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введения 5-10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (в течение 3-5 мин);
борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа: — медленное в/в введение дексаметазона в дозе 8-20 мг или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 мг; — при неэффективности — декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы; — при неэффективности — капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина;
при аритмиях — восстановление адекватного сердечного ритма.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

Требование соблюдения «правила трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично:

при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально и предпочтительнее внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену;
катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям;
введение при коме желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато возможным развитием аспирации желудочного содержимого.

Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;
определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, при которых возможен кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.

Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при достижении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается (см. ниже).

Профилактика потенциально смертельного осложнения — острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40%-ного раствора глюкозы при отсутствии непереносимости во всех случаях должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5%-ного раствора тиамина хлорида).

Лечебно-диагностическое применение антидотов:

антагониста опиатных рецепторов: — к диагностическому введению налоксона следует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда, неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например при алкогольной; — показаниями к введению налоксона служат: частота дыхания < 10 в мин; точечные зрачки; подозрение на интоксикацию наркотиками; — начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 до 2 мг с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния, для пролонгации эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным;
антагониста бензодиазепиновых рецепторов: — при отравлении или подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда показано введение флумазенила (0,2 мг в течение 15 с внутривенно с последующим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг); — опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

наиболее действенный и универсальный метод — ИВЛ в режиме гипервентиляции, обеспечивающий необходимый результат в течение часа. Однако на догоспитальном этапе этот метод может применяться только по жизненным показаниям;
при отсутствии высокой осмолярности крови (например, при гипергликемии или гипертермии), а также если нет угрозы развития или усиления кровотечения дегидратация достигается введением осмотического диуретика — маннитола — в количестве 500 мл 20%-ного раствора в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета») по завершении инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида;
традиционное применение глюкокортикоидных гормонов основано на их доказанном эффекте в случае опухоли головного мозга; наибольшими эффективностью и безопасностью обладает дексаметазон (8 мг);
ограничение введения гипотонических растворов, а также 5%-ного раствора глюкозы и 0,9%-ного раствора хлорида натрия (не более 1 л/м2/сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

при превалировании очаговой симптоматики над общемозговой эффективен пирацетам (капельная инфузия в дозе 6-12 г);
при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны: — сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г; — внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5%-ного раствора) болюсно за 5-7 мин;
при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг (по 3 капли 1%-ного раствора в каждый носовой ход).

Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

промывание желудка через зонд с введением сорбента (при поступлении яда через рот);
обмывание кожи и слизистых водой (при поступлении яда через покровные ткани).

Симптоматическая терапия:

нормализация температуры тела: — при переохлаждении — согревание больного без использования грелок и внутривенное введение подогретых растворов; — при высокой гипертермии — гипотермия физическими методами и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);
купирование судорог: — введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг;
купирование рвоты: — введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40- 60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения — инфузии глюкозы в убывающей концентрации (20-10-5%) с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора адреналина; при длительном коматозном состоянии (более нескольких часов) показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25%-ного раствора).
Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида в объеме соответственно 1 л и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной коме и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 тыс. ЕД внутривенно.
Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание больного, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон — 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя прессорные амины — дофамин, норадреналин.
Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи -болюсное введение 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора атропина. В течение 4 ч после приема алкоголя показаны промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод и введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40%-ного раствора глюкозы, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии прессорные амины — дофамин, норадреналин.
Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.
Цереброваскулярная кома (кома при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированное лечение (см. выше): при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ);
инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама.

Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/ч, декстрана 40 (реополиглюкина) — 100 мл/ч.

Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон — до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы и тиамина, гидрокортизон — 125 мг, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л/ч под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях

При любом коматозном состоянии независимо от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств, обладающих стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора. На догоспитальном этапе запрещается проведение инсулинотерапии.

Показания к госпитализации

Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Часто встречающиеся ошибки

Самые частые ошибки на догоспитальном этапе вообще и при комах в частности связаны с коррекцией артериальной гипертензии. Как правило, она проводится внутримышечным(!) введением сульфата магния, реже — дибазола, который всегда комбинируется с не показанным в этих случаях папаверином; используются опасные клофелин и пентамин, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами, что нередко приводит к избыточному снижению АД.

Наиболее часто применяемый раствор для инфузионной терапии — изотонический раствор натрия хлорида, реже — 5%-ный раствор глюкозы, что идет в ущерб коллоидным растворам.

Крайне редко осуществляется диагностическое введение 40%-ного раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным; при этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина.

Из-за отсутствия возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии и кетонурии, не применяются отсутствующие в укладке флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливается катетер в периферическую вену, что не позволяет всерьез относиться к возможности проведения «инфузионной терапии». Перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином. Крайне редко выполняется кислородотерапия.

Дозы ряда препаратов лимитируются и у налоксона редко превышают 0,4 мг, а у пирацетама — 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан. При терапии отека мозга слишком активно используется фуросемид и практически никогда не применяются осмотические диуретики. Достаточно часто в целях терапии и профилактики отека мозга применяются глюкокортикоиды, однако преимущество отдается преднизолону, а не препарату выбора — дексаметазону.

Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях.

Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: невозможно провести полноценную дифференциальную диагностику, оценить тяжесть состояния, прогноз и определить тактику лечения без информации о частоте дыхания, ЧСС или АД. Очень часто не регистрируется ЭКГ. Грубой ошибкой, которая, однако, наблюдается слишком часто, является отказ от госпитализации коматозных больных.

Если лечение начинается до прибытия бригады «скорой помощи», то чаще всего используются средства, которые противопоказаны больным в состоянии комы: дыхательные аналептики и психостимуляторы (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук