Секс во время беременности: быть или не быть.

Введение

Мигрень — широко распространенная первичная форма головной боли (ГБ), которая проявляется в виде повторяющихся приступов, часто сопровождающихся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Распространенность мигрени, по разным оценкам, составляет от 2,6% до 21,7%, а средний показатель находится на уровне 14,7% [1]. В России распространенность мигрени достигает 20,8%, что приблизительно составляет более 30 млн человек [2].
Распространенность мигрени у женщин более чем в 2 раза превышает этот показатель у мужчин, а наибольшая распространенность мигрени внутри женской популяции приходится на репродуктивный возраст [3]. По этой причине вопросы тактики ведения пациенток с мигренью во время беременности имеют высокую актуальность. Вопросы планирования беременности, а также правила приема препаратов для обезболивания и подходы к профилактическому лечению мигрени во время беременности обсуждаются очень часто.

Течение мигрени в период беременности

У 50–70% женщин в период беременности наступает улучшение течения мигрени без ауры [4]. Приступы мигрени становятся мягкими, крайне редкими, а у большинства пациенток в этой группе мигрень полностью исчезает. Улучшение наступает после I триместра, начиная с 12–14-й нед. беременности. Это связано с тем, что к началу II триместра уровень эстрогенов стабилизируется и начинает расти, а его колебания прекращаются (рис. 1). Мигрень с аурой во время беременности прекращается реже, приблизительно у 40% пациенток.

В то же время при сохранении ГБ в этот период необходимо провести дифференциальную диагностику и определить форму ГБ. Тревожными симптомами в период беременности являются:

появление новой, необычной ГБ;

резкое учащение приступов мигрени;

присоединение новых, необычных симптомов ГБ, включая нарушение зрения, чувствительности, афазию, парезы конечностей;

появление мигренозной ауры у пациенток с предшествующей мигренью без ауры;

повышение артериального давления во время ГБ;

судороги.

Наличие активной мигрени в период беременности не влияет на течение самой беременности и развитие плода, однако повышает риск преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии. Более того, сохранение активной мигрени, особенно мигрени с аурой, в период беременности повышает риск острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в 15–17 раз [5]. Распространенность ОНМК во время беременности и в раннем послеродовом периоде составляет 34,2 случая на 100 000 родов [5].

Лечение головной боли у беременных при мигрени

Эта болезнь имеет наследственные корни. В основном ее находят у лиц женского пола в возрасте минимум 20 лет. Болит в основном одни часть головы. Причем боль не проходит минимум 4 часа, максимум 3 дня. При этом плохо переносится свет и громкие звуки. Человек старается не шевелиться, а то боль становится еще сильнее.

У большинства беременных мигрень отступает, и может снова вернуться по окончанию периода лактации. Но редко в первом триместре наблюдается усиление мигреней. Лечение проводится в основном при помощи лекарств. Если до зачатия врач назначал триптаны, то при беременности их принимать нельзя. Может помочь безвредный для будущих мама парацетамол. Приступы, скорее всего, сведутся «на нет» после 20-й недели вынашивания ребенка. Уберите из рациона продукты, которые усиливают головную боль при мигренях. Это шоколад, бананы, колбаса и пр.

Купирование приступов

Подбор лекарственной терапии для пациенток c мигренью в период беременности вызывает значительные сложности. Тяжесть мигрени может быть особенно высокой на протяжении I триместра. Развернутые некупированные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой и приводят к ненужным страданиям и обезвоживанию, особенно у пациенток, страдающих ранним токсикозом. Несмотря на стремление избегать приема лекарственных препаратов (особенно на ранних сроках беременности) для минимизации риска нарушений развития плода, многие пациентки с ГБ начинают бесконтрольно принимать анальгетики. Поэтому важность предварительного консультирования и обучения пациенток правильному контролю ГБ невозможно переоценить.

Небеременным женщинам рекомендуется принимать лекарства для купирования приступов мигрени как можно раньше, не позднее 1 ч после начала приступа. Такой подход позволяет ускорить облегчение и полностью прекратить приступ мигрени в короткие сроки. Беременность является единственным периодом в жизни женщины, когда этой рекомендацией можно временно пренебречь. Пациенткам, стремящимся минимизировать употребление лекарственных препаратов, можно рекомендовать ступенчатый подход, когда лечение приступов легкой и средней тяжести начинают с нелекарственных методик.

Если пациентка принимает решение не использовать анальгетики, приоритетной становится борьба с тошнотой, чтобы избежать обезвоживания. Пациенткам следует избегать сильных запахов и пить больше жидкости, например соки, разведенные водой в пропорции 1:1. Чувство тошноты также можно уменьшить, съедая легкоусвояемую пищу, например сухое печенье, яблочное пюре, бананы, рис, макароны. Также можно использовать метоклопрамид или ондансетрон [6].

Большую роль в нелекарственных подходах к лечению мигрени играют методы нейростимуляции. Единственный зарегистрированный в России прибор для неинвазивной чрескожной стимуляции надглазничного нерва — Сefaly (Цефали®) — специально разработан для лечения мигрени и может стать хорошей альтернативой лекарствам для купирования приступов мигрени. Использование прибора Cefaly в самом начале приступа позволяет снизить интенсивность ГБ и в ряде случаев полностью купировать приступ. Так, интенсивность мигренозной боли снижается на 4,3 балла через 1 ч [7]. Cefaly может также использоваться совместно с обезболивающими препаратами для повышения их эффективности.

Несмотря на то что в целом парацетамол менее эффективен для купирования острого приступа мигрени, чем ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), его безопасность в период беременности выше [6]. Кофеин, обладающий способностью усиливать анальгетический эффект, является важным дополнением к обезболивающим препаратам. Добавление 100 мг кофеина к анальгетику усиливает его эффект в 1,5 раза.

Безопасность применения НПВС неоднозначна [6]. Назначение НПВС в I триместре может быть связано с повышением риска прерывания беременности и развития врожденных аномалий. Прием НПВС и аспирина в III триместре может привести к преждевременному закрытию ductus arteriosus

. По этим причинам использование НПВС должно быть ограничено II триместром. Особенно важно прекратить их прием после 32-й нед. Прием аспирина в высоких дозах также может повышать риск кровотечения.

Триптаны являются наиболее эффективными анальгетиками для купирования приступов мигрени. Безопасность использования триптанов во время беременности оценивается по регистрам беременности, где для суматриптана, например, на данный момент накоплен огромный объем данных. Несмотря на указанное в официальной инструкции по применению суматриптана запрещение его использования во время беременности, не получено данных о повышении риска врожденных мальформаций при его приеме беременными [8]. Пациенткам, которые принимали триптаны на ранних сроках беременности (не зная о своей беременности), необходимо сообщать, что вероятность негативного воздействия этого препарата на плод крайне мала. Женщинам, у которых наблюдаются тяжелые приступы мигрени, приводящие к серьезному нарушению трудоспособности, вызывающие рвоту, можно рекомендовать использование триптанов в период беременности. На сегодняшний день эта информация не включена в официальные рекомендации по лечению мигрени, однако безопасность суматриптана подтверждается анализом огромного числа наблюдений и рекомендациями экспертов.

При этом следует иметь в виду, что безопасность триптанов неодинакова. Суматриптан, как наиболее гидрофильный из триптанов, с трудом проникает через плацентарный барьер, в то время как остальные триптаны (в т. ч. элетриптан) липофильны.

Преднизолон можно использовать только в качестве средства «скорой помощи» в случае развития длительного и тяжелого приступа мигрени [9]. Использование преднизолона предпочтительно по сравнению с дексаметазоном, так как последний лучше проникает через плаценту. В качестве средства «скорой помощи» для купирования тяжелых приступов могут применяться блокады затылочного нерва с лидокаином, бипувакаином и/или кортикостероидом.

Снятие головной боли у беременных при опухолях мозга

Иногда тошноту, рвоту и головную боль беременная списывает на токсикоз. Но крайне редко это могут быть проявления опухоли. Головная боль в основном появляется утром, а потом стихает. Бывают судороги, изменения характера больной, нарушения координации, нарушения функций органов (что зависит от локализации опухолевого образования).

Гормональная перестройка, которая появляется при беременности, может спровоцировать рост опухолей: менингиомы и аденомы гипофиза. Они имеют доброкачественный характер, потому прерывание беременности не понадобится.

Помните, что в любом случае позитивный настрой является отличной профилактикой и лечением болезней!

Профилактическое лечение

Лечащий врач должен своевременно выявлять группу пациенток, у которых профилактическое лечение мигрени будет наиболее успешным. В то время как у большинства беременных по окончании I триместра начинается ремиссия мигрени, у других к 10–12-й нед. частые приступы могут сохраняться, что будет свидетельствовать с большой вероятностью о сохранении ГБ на протяжении всей беременности. Отказ от лечения таких пациенток может привести к нарушению питания, обез- воживанию, развитию аффективных расстройств и значительному снижению качества жизни.

Профилактическое лечение мигрени необходимо в случаях:

высокой частоты приступов (более 3 дней в неделю);

наличия тяжелых или длительных приступов;

значительного нарушения трудоспособности;

обезвоживания и недостаточного питания;

плохого ответа на анальгетики.

Актуальную частоту ГБ и эффективность используемых анальгетиков необходимо отслеживать по дневнику ГБ. Для пациенток, которым требуется профилактическое лечение, необходимо подобрать оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных подходов.

Cуществует целый ряд немедикаментозных методик, которые позволяют эффективно управлять ГБ в период беременности и являются важным дополнением к фармакологическим методам, при их сочетании снижается объем употребляемых в период беременности и лактации лекарственных препаратов. Во время беременности можно применять методики релаксации, когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи.

Большую роль в профилактическом лечении мигрени в период беременности также играет тригеминальная нейростимуляция. Регулярное использование Cefaly ежедневно в течение 20 мин, предпочтительно вечером, приводит к урежению приступов мигренозной ГБ в 2 раза у 38% пациенток с эпизодической мигренью и 35% пациенток с хронической мигренью [10, 11]. Высокая безопасность этого метода (вероятность нежелательных явлений составляет 2–3%) позволяет без опасений использовать его в период беременности. Важно также, что прибор Cefaly обладает мягким седативным действием [12] и не запрещен к использованию во время беременности.

Информация о безопасности лекарственных препаратов собирается в ходе клинических исследований их применения в лечении других заболеваний, включая расстройства настроения, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсию. Безопасность большинства лекарственных препаратов в период беременности напрямую не оценивалась, однако накопленные данные позволили присвоить этим препартам определенную категорию без­опасности. Кроме того, выбор лекарственных препаратов для лечения мигрени у беременных может основываться на дополнительной информации о без­опасности целого ряда препаратов, которые применяются при беременности для лечения артериальной гипертензии, депрессии и эпилепсии.

В случае необходимости назначения лекарственной терапии для урежения приступов мигрени рекомендовано начинать с применения β-адреноблокаторов. Благодаря широкому использованию в лечении артериальной гипертензии в период беременности пропранолол (анаприлин) считается препаратом первого выбора для профилактической терапии мигрени [13]. В то же время прием β-адреноблокаторов сопряжен с риском гипогликемии, гипотензии, брадикардии и дыхательных нарушений у новорожденного. Препарат также должен использоваться с осторожностью у пациенток с бронхиальной астмой, склонностью к артериальной гипотензии и брадикардии. При отсутствии пропранолола или наличии противопоказаний к нему может использоваться метопролол. Дозу β-адреноблокаторов рекомендуется постепенно снижать на протяжении последних недель беременности (начиная с 36-й нед.) и отменить как минимум за 2–3 дня до родов.

При использовании блокаторов кальциевых каналов не было продемонстрировано негативного воздействия на развитие плода, однако недостаточный объем данных и низкая эффективность верапамила не позволяют рекомендовать его к широкому применению для профилактического лечения мигрени во время беременности [13].

Лизиноприл проявляет тератогенный эффект при применении в II и III триместрах, от него необходимо отказаться. Кандесартан, обладающий сходным с лизиноприлом механизмом действия, также не должен использоваться для лечения мигрени у беременных женщин [14].

Несмотря на высокую эффективность противоэпилептических препаратов в лечении мигрени, их применение в период беременности запрещено. Препараты вальпроевой кислоты абсолютно противопоказаны в период зачатия и беременности вследствие тератогенного эффекта (нарушают развитие нервной трубки плода) и нарушения свертываемости крови у матери и плода. Кроме того, накоплены данные о возможном тератогенном воздействии (развитие гипоспадии, расщелин губы и неба) топирамата [14].

Габапентин обладает низкой эффективностью при профилактическом лечении мигрени, безопасность его применения в период беременности мало изучена. Его прием необходимо прекратить в III триместре вследствие возможного влияния на развитие костной ткани [6].

Трициклические антидепрессанты обладают высокой эффективностью в профилактическом лечении мигрени. Амитриптилин относительно безопасен в этот период и является препаратом второго выбора для профилактического лечения мигрени [6, 13, 15].

Использование ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксина в III триместре в 3 раза повышает риск развития поведенческого синдрома новорожденных. Симптомы при этом обычно имеют умеренную выраженность.

Безопасность препаратов ботулотоксина типа А для лечения мигрени во время беременности не изучена. В то же время накоплены данные об отсутствии тератогенного и эмбриотоксического действия ботулотоксина типа А у беременных женщин, которые сообщили о применении препарата по различным показаниям [16]. В то же время применение ботулотоксина для профилактического лечения мигрени во время беременности не рекомендовано.

Новые препараты для профилактического лечения мигрени — антитела к кальцитонин-ген-связанному пептиду — эренумаб и фреманезумаб не исследовались для применения у беременных женщин и не рекомендованы им для лечения мигрени.

В дополнение к вышеуказанным препаратам, разрешенным при беременности, можно назвать различные витамины и минералы. В частности, есть данные о пользе магния для профилактического лечения мигрени во время беременности [13, 15]. Пиридоксин (витамин В6) в дозе 80 мг/cут отдельно или в комбинации с другими препаратами в дозе 25 мг/сут, например с фолиевой кислотой, может оказывать мягкое профилактическое действие при мигрени.

В таблице 1 суммированы данные о безопасности основных групп препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени в период беременности.

Причины

Как уже отмечалось выше, головная боль при беременности может возникнуть по причине повышения уровня прогестерона в организме. Этот гормон оказывает релаксирующее действие на матку и сосуды, что и влечет за собой появление болей головы. Другие возможные причины:

• усталость
• шум (прослушивание музыки, просмотр телевизора)
• стрессы
• резкие запахи
• воспаление в пазухах носа (фронтит, этмоидит или гайморит)
• пищевые добавки в продуктах, которые вы покупаете в магазинах (усилители вкуса, ароматизаторы, консерванты и т. д.)
• гипертония (которая присутствовала до зачатия или появилась после него)
• интоксикация организма при кишечных инфекционных болезнях или даже при обычной простуде
• наличие анемии
• долгое пребывание в помещении с низким уровнем кислорода
• нехватка воды в организме (беременная потеет при физических нагрузках, употребляет мало воды и проч.)
• гипотония (снижение давления)
• преэклампсия и эклампсия
• опухоли головного мозга
• мигрень
• шейный остеохондроз и мышечные спазмы шеи (боль «отдает» в голову)
• редкие болезни (энцефалит, менингит, инсульт, разрыв аневризмы)

Употребление таких продуктов может спровоцировать головную боль у беременной:

• сливки, сметана
• орехи
• цитрусовые фрукты
• сыры большой выдержки
• авокадо
• бананы
• бобы,
• кофе, чай
• шоколад
• соевый соус
• копченая рыба

Головная боль от напряжения

В таком случае беременные характеризуют боль как сдавливающую, нет пиков и стиханий. Зачастую возникает вечером. Также сопровождается усталостью, болями в шее или спине. Диагностика должна включать исследования на депрессию и другие болезни. Можно принять парацетамол, чтобы облегчить боль. Также актуальны немедикаментозны методы терапии и профилактики.

Шейный остеохондроз

Головная боль при этом заболевании сильная. Также вероятны такие симптомы:

• цветные пятна перед глазами или «мушки»
• головокружения
• шум в голове
• боль в плечах и руках

Врачу важно быть внимательным к особенностям анамнеза беременной, проверить, есть ли у нее другие симптомы, которые проявляются при грыже шейного отдела или при остеохондрозе. Диагностика при помощи МРТ должна применяться при беременности, только если есть крайняя необходимость. Если боль невозможно терпеть, женщина может принять парацетамол. При менее сильной боли актуальны такие средства:

• прогревание компрессами из лечебных трав
• массаж воротниковой зоны
• прогулки на свежем воздухе
• мягкая мануальная терапия

Гипертония

Это стойкое повышение артериального давления (АД). Боль сосудистая, пульсирующая. Локализируется в основном в затылочной зоне. Также проявляются такие симптомы как «мушки» перед глазами, головокружения. Иногда возможно течение крови из носа. Нужно измерять регулярно давление. Актуальны немедикаментозные способы лечения. Если боль сильная, и гипертония подтверждена, для лечения применяют допегит или нифедипин в тех дозах, которые приписал лечащий врач.

Преэклампсия

Как и при гипертонии, боль сосудистая. Но отличаются сопутствующие проявления:

• потеря сознания
• судороги
• отечность
• нарушения зрения

Для диагностики нужно измерения АД, контроль отеков, сдача мочи на общий анализ. Женщину кладут в больницу, принимают меры для снижения давления. В части случаев делается экстренное родоразрешение.

Анемия

Больные характеризуют головную боль как давящую (если ее причиной является анемия). Сопутствующие признаки болезни:

• общая слабость
• зябкость ног
• бледность кожи и т. д.

Для определения анемии беременная сдает кровь для проведения общего анализа и определения сывороточного железа. В качестве лечения врачи назначают препараты двухвалентного железа.

Интоксикация организма

Боль появляется вместе с высокой температурой тела. Боль диффузная, умеренная. Также проявляются симптомы основного заболевания. Если это кишечная инфекция, будут нарушения стула. Вероятна ломота в теле, насморк, кашель, заложенность носа и т. д. Беременной для подтверждения диагноза нужно сдать кровь для проведения общего анализа. Также врач собирает анамнез. Сбить температуру можно при помощи парацетамола.

Мигрень

Боль в основном локализируется с одной стороны головы, довольно интенсивная, пульсирующего характера. Перед приступом может быть аура. Сопутствующие симптомы: светобоязнь, слезотечение. Актуален прием парацетамола, также значения не теряют нелекарственные методы терапии мигрени как причины головной боли.

Опухоли (онкологические причины)

Боль может быть совершенно разного характера, утром, днем или вечером. Сопровождают ее неврологические проявления. Для диагностики может применяться МРТ или компьютерная томография. При обнаружении доброкачественной опухоли назначают оперативное вмешательство после родов. Если же обнаружен рак, врачи могут советовать прервать беременность и лечить опухоль облучением.

Инсульт

Если причина головной боли при беременности в инсульте, боль будет диффузная, резкая. Также типичны симптомы:

• потеря сознания
• шаткая походка
• ассиметрия лица
• нарушение речи
• параличи

Человека госпитализируют, для диагностики измеряют давление, делают КТ. Делается экстренное родоразрешение, часто требуется операция.

Менингит

Это редкая причина головной боли у беременных женщин. Болит вся голова, боль характеризуется как распирающая. Также появляется типичный для менингита признак: больная лежа не может прижать подбородок к груди. Врач должен искать у пациентки другие признаки болезни, провести анализ спинномозговой жидкости. Выявляется причина, и назначается соответствующая терапия. Это могут быть детоксикационные средства, жаропонижающие лекарства, антибиотики.