Симбалта (дулоксетин) является представителем новейшей генерации антидепрессантов. Этот препарат может быть отнесен к пятой генерации антидепрессантов. Антидепрессанты “родом” из туберкулеза, т. к. в 1940–е гг. было отмечено эйфоризирующее действие гидрозида изоникотиновой кислоты у тяжелых больных туберкулезом с кровотечением. В дальнейшем было показано, что подобный эффект обусловлен необратимой блокадой моноаминооксидазы (МАО), фермента, разрушающего биогенные амины (в т. ч. серотонин) в синаптической щели. Следующим этапом стало открытие трициклических антидепрессантов (ТЦА), которое можно лишь в определенной степени считать случайным. В дальнейшем новые поколения антидепрессантов создавались благодаря знанию этапов жизни медиатора [2]:
- синтез;
- секреция;
- накопление;
- выделение в синаптическую щель;
- рецепция;
- разрушение в синаптической щели;
- обратный захват.
Следует учесть, что биогенные амины – дофамин, норадреналин, серотонин – имеют много общего как в вышеописанных этапах жизни медиаторов (включая общие ферментные системы разрушения), так и с точки зрения значения в патогенезе многих неврологических и психиатрических заболеваний.
Было показано, что ТЦА являются ингибиторами обратного захвата серотонина, дофамина и норадреналина. Они оказались гораздо эффективнее и безопаснее в лечении депрессии, чем необратимые блокаторы МАО, и в течение многих десятилетий являлись “золотым антидепрессантным стандартом”. Появление ТЦА привело к тому, что блокаторы МАО ушли из клинической практики и вернулись в нее только после открытия обратимых блокаторов МАО, таких как моклобемид. Более того, эти препараты стали рассматриваться как селективные ингибиторы МАО типа А, в основном участвующей в разрушении серотонина.
Идеология ТЦА получила развитие в селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты обладают несомненными достоинствами, такими как высокая эффективность, достаточная безопасность, отсутствие необходимости титрования дозы и синдрома отмены. Все это сделало их очень востребованными не только в психиатрической, но и в общетерапевтической практике. Было также показано, что СИОЗС высокоэффективны в лечении тревожных расстройств и это привело к их использованию для лечения генерализованной тревоги и панических расстройств.
Еще одной группой препаратов стали антидепрессанты, воздействующие на рецепцию путем блокады постсинаптических или пресинаптических рецепторов. К их числу, в частности, относятся миансерин – антагонист
a2–адренорецепторов и серотониновых рецепторов (5НТ1А и 5НТ2С), и тразодон – блокатор 5НТ2–рецепторов.
Таким образом, до середины 1990–х гг. основной тенденцией в развитии антидепрессантов была их селективность в отношении моноаминовых медиаторов. Однако в дальнейшем было показано, что дополнительные терапевтические возможности скрываются в сочетании ингибиции обратного захвата серотонина и норадреналина, позволяющем ускорить наступление антидепрессантного эффекта и воздействовать на боль [8]. Все это привело к созданию антидепрессантов двойного действия, селективно блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина. Первым представителем этого класса стал венлафаксин. Симбалта (дулоксетин) – новый представитель класса антидепрессантов двойного действия.
По механизму действия Симбалта – сбалансированный и мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [12]. Препарат относится к числу антидепрессантов с наиболее сильным сродством (аффинитетом) к транспортным субъединицам серотонина и норадреналина. Сбалансированность означает приблизительно одинаковое связывание транспортных субъединиц, осуществляющих обратный захват указанных медиаторов.
Коэффициент К аффинитета оценивается in vitro в виде концентрации лекарства, требующейся для ингибиции 50 % от максимума мест связывания, определяемых радиолигандным методом. Чем меньше значение коэффициента К, тем меньшее количество лекарства нужно для ингибирования мест связывания и тем сильнее аффинитет препарата к транспортным субъединицам. По этому показателю Симбалта в 3 раза превосходит венлафаксин [12].
Восстановление с помощью Симбалты баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией играет важнейшую роль в лечении депрессии и боли с учетом роли дисбаланса этих медиаторов в формировании эмоциональных и болевых расстройств.
Симбалта практически не обладает эффектом в отношении блокады обратного захвата дофамина и не вступает во взаимодействие с холинергическими и гистаминергическими рецепторами.
Фармакокинетика Симбалты линейна и зависит от дозы. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6 часов, а после приема пищи – через 10 часов [11]. Период полужизни препарата в плазме составляет 12 часов. Симбалта метаболизируется в печени посредством изоферментов 2D6 (первичный путь метаболизма) и 1А2 системы цитохрома Р450. Симбалту относят к умеренным ингибиторам изофермента 2D6. Более 90 % препарата связывается с белками, и это следует учитывать при совместном назначении Симбалты с субстанциями, которые могут составить ей конкуренцию за это связывание. Симбалту необходимо с осторожностью сочетать с ТЦА (ингибиция 2D6) и антиаритмическими средствами. Симбалта не ингибирует изоферменты 1А2 и ЗА4, которые опосредуют метаболизм большинства лекарственных препаратов. Поэтому в неврологической практике применение Симбалты практически не ограничивает использования других лекарственных средств. Метаболиты Симбалты неактивны и на 70 % выводятся с мочой. Возраст и пол мало влияют на фармакокинетику препарата, в силу чего не требуется коррекции дозировки в зависимости от этих показателей.
Клиническая эффективность Симбалты в отношении депрессии можно считать вполне изученной, т. к. проведены плацебо–контролируемые и сравнительные исследования по применению этого препарата у взрослых пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства (в соответствии с критериями DSM–IV) [9]. Уже на первой неделе лечения с использованием Симбалты в дозе 60 мг наблюдалось значимое улучшение самочувствия пациентов по шкале глобального клинического впечатления (CGI) в сравнении с группой плацебо [3, 4]. Уровень депрессии по шкале Гамильтона под влиянием Симбалты начал достоверно уменьшаться со второй недели лечения. По завершении терапии эффект Симбалты в 1,5 раза превысил эффект плацебо.
Несомненно, важнейшим показателем для любого лекарственного средства является его безопасность. В рамках проведенных исследований Симбалту получали более 11 500 больных. Начальная доза Симбалты, как правило, равна терапевтической и составляет 60 мг/сут (однократный прием) [4, 5]. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в первую неделю применения возможен прием препарата в дозе 30 мг/сут. Симбалта назначается пациентам старше 18 лет. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии каких–либо различий по эффективности и переносимости Симбалты у пожилых и молодых пациентов. Не рекомендуется использовать препарат у больных с тяжелой почечной и печеночной патологией [11].
В целом Симбалта хорошо переносится, спектр ее побочных эффектов близок к профилю безопасности других современных антидепрессантов. В клинических исследованиях чаще всего отмечались следующие побочные явления [3, 10]:
- тошнота (20 %);
- сухость во рту (15 %);
- запоры (11 %);
- снижение аппетита (8 %);
- повышенная утомляемость (8 %);
- сонливость (7 %);
- повышенная потливость (6 %).
Как правило, именно тошнота была причиной прекращения приема препарата, которое имело место в 1 % случаев. Применение Симбалты по 30 мг в течение первой недели уменьшает вероятность развития этого побочного явления.
С учетом норадренергической активности Симбалты самое серьезное внимание при ее изучении уделялось деятельности сердечно–сосудистой системы. Показано, что препарат не вызывает негативных кардиоваскулярных эффектов: частота сердечных сокращений повышалась на два удара в минуту по сравнению с плацебо, не отмечалось связи между повышением артериального давления и дозой Симбалты. Тем не менее рекомендуется контролировать артериальное давление в начале лечения. Существенных сдвигов в ЭКГ не отмечалось.
Несомненно, в неврологии депрессия играет очень важную роль и встречается при самых разных заболеваниях. Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще более ухудшает качество жизни больных и труднее поддается лечению [1, 6]. Более того, депрессия может существенно модифицировать течение основного заболевания, и применение антидепрессантов как бы “очищает” его клиническую картину.
У больных инсультом при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность [1]. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в целом более подвержены депрессии, чем пациенты с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [1, 2]:
- цереброваскулярные заболевания;
- хронические болевые синдромы различного генеза;
- экстрапирамидные заболевания – болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др;
- болезнь Альцгеймера и другие деменции;
- рассеянный склероз;
- опухоли головного мозга;
- эпилепсия;
- последствия черепно–мозговой травмы;
- энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).
Список можно продолжить, и при этом существует несомненная закономерность: чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации пациента, тем выше риск депрессии и ее выраженность.
Следует также подчеркнуть, что продепрессантной активностью обладает целый ряд лекарственных средств:
- нейролептики;
- барбитураты;
- снотворные и седативные препараты;
- химиотерапевтические средства;
- интерфероны;
- Н2–блокаторы;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- миорелаксанты;
- сульфаниламиды;
- кортикостероиды;
- препараты, изменяющие уровни половых гормонов;
- гипотензивные средства;
- антагонисты кальция;
- бензодиазепины.
Исходя из вышесказанного, совершенно очевидно, что Симбалта как препарат с доказанным быстронаступающим эффектом и возможностью сочетания с другими лекарственными средствами, используемыми в неврологической практике, получит значительное распространение. Важно подчеркнуть наличие у Симбалты выраженного терапевтического действия в отношении болевых синдромов, ассоциированных с депрессией, что было показано в большом количестве клинических исследований. Во многих из них тестировалась динамика интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику соматических симптомов (Somatic Symptom Inventory – SSI). Симбалта продемонстрировала высокую эффективность в отношении боли по обеим шкалам (ВАШ и SSI). Например, интенсивность боли в спине под влиянием Симбалты достоверно уменьшилась уже на первой неделе лечения и значительно регрессировала на 2–3–й неделе терапии [3]. По завершении лечения выраженность практически всех болевых синдромов уменьшилась, за исключением головной боли [6]. Анальгетический эффект не зависел от снижения эмоциональных расстройств и на 50 % являлся прямым эффектом Симбалты.
Симбалта оказалась удивительно эффективной при нейропатической боли. До конца механизм этого явления не ясен, но можно предполагать, что анальгетическое действие препарата связано с повышением активности антиноцицептивных (противоболевых) систем, в результате чего ослабляется восприятие боли. К настоящему времени завершены два исследования по изучению анальгетической эффективности Симбалты при диабетической нейропатии [6]. Персистирование боли при сахарном диабете объясняется развитием “центральной сенситизации” за счет триггерной активности пораженных периферических сенсорных нейронов. Центральная сенситизация влечет за собой изменения в ноцицептивных проводящих путях ЦНС, результатом чего являются гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым стимулам), аллодиния (ощущение неболевых стимулов как болевых) и ощущение боли при отсутствии стимуляции.
В указанных исследованиях в течение 12 недель применялся препарат Симбалта в дозе 60 мг/сут. По сравнению с плацебо на фоне приема Симбалты боль достоверно регрессировала, причем улучшение наблюдалось уже в первую неделю лечения и сохранялось на протяжении всего периода приема препарата. При этом не было вывялено достоверных различий между Симбалтой и плацебо по показателям обмена глюкозы.
Таким образом, Симбалта – это новый высокоэффективный и достаточно безопасный антидепрессант, который, несомненно, займет важное место в неврологической практике, обладая не только антидепрессантной, но и противоболевой активностью, особенно в ситуации труднокурабельной нейропатической боли.
Симбалта, 14 шт., 30 мг, капсулы кишечнорастворимые
Внутрь.
Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не раздавливая. Нельзя добавлять препарат в пищу или смешивать его с жидкостями, т.к. это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.
Депрессия.
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи.
В клинических исследованиях была проведена оценка безопасности применения доз от 60 до максимальной дозы 120 мг/сут. Тем не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендованную дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было. Ответ на терапию обычно отмечается через 2–4 нед после начала лечения. Во избежание рецидива после достижения ответа на антидепрессантную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, с повторяющимися случаями депрессии в анамнезе возможно дальнейшее долгосрочное проведение терапии в дозе от 60 до 120 мг/сут.
Генерализованное тревожное расстройство.
Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг/сут, вне зависимости от приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на терапию возможно увеличение дозы до 60 мг/сут, обычной поддерживающей дозы у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующей депрессией начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг/сут (см. также рекомендации выше). При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг/сут, кроме того, проводилась оценка таких дозировок с точки зрения безопасности. Поэтому у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг может быть целесообразным увеличение дозы до 90 или 120 мг/сут. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.
Во избежание рецидива после достижения ответа на терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев.
Болевая форма периферической диабетической нейропатии.
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи. Во время клинических исследований также проводили оценку безопасности применения доз от 60 до максимальной дозы 120 мг/сут, разделенных на равные дозы.
Концентрация дулоксетина в плазме характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг/сут могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы. Оценку ответа на терапию следует проводить после 2 мес. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно. Следует регулярно проводить оценку терапевтического эффекта (не реже чем 1 раз в 3 мес).
Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в т.ч. обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)
Начальное лечение.
Рекомендуемая доза препарата Симбалта® составляет 60 мг 1 раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение 1 нед, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг 1 раз в сутки. Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют даже у пациентов, которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг/сут. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций.
Продолжение лечения.
Эффективность препарата Симбалта® в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо-контролируемых исследованиях длительностью до 3 мес. Эффективность препарата Симбалта® не была установлена в более длительных исследованиях, однако решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.
У пациентов с почечной недостаточностью:
при Cl креатинина 30–80 мл/мин коррекции дозы не требуется, при Cl креатинина <30 мл/мин применение препарата противопоказано.
У пациентов с нарушением функции печени:
препарат нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени, приведшим к печеночной недостаточности.
Возраст.
Пожилым пациентам для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение 2 нед перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг/сут. В дальнейшем возможно применение препарата в дозе свыше 60 мг/сут для достижения хорошего результата. Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мг/сут не проводилась. При применении дулоксетина по другим показаниям корректировка дозы в зависимости от возраста не требуется.
Рекомендуется применение препарата у пациентов ≥18 лет. Дулоксетин не рекомендуется назначать детям до 18 лет в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности применения этой возрастной категорией пациентов.
Резкой отмены терапии
следует избегать. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение 1–2 нед для того, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома «отмены», то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.
