Мусситирующий делирий – «тихо-бормочущее» помрачение сознания

Alan T. Bates, MD, PhD и Yesne Alici, MD 20 декабря 2014

Делирий — психическое расстройство, от возникновения которого не застрахован никто. Потому что, если не повезет, то даже правильный набор лекарств, которые назначил врач, может вызвать нарушение внимания, дезориентировку и психоз у любого из нас.

Тем не менее, несмотря на универсальность риска, относительно высокую распространенность и потенциально долгосрочные последствия, тема делирия нигде не затрагивается; нет общественных групп, занимающихся пропагандой, профилактикой или хотя бы информированием человечества о серьезности расстройства. Даже в медицине делирий никак не может найти себе прибежища. Описывая эту патологию в 1959 году, Engel и Romano определили его место где-то между областью внутренних болезней и сферой психиатрии: “…по несчастливому стечению обстоятельств, тема нарушений работы мозга при делирии зависла между интересами терапевтов и психиатров…”.

Ситуация с тех пор почти не изменилась, однако современное развитие психосоматической медицины, а также более широкое признание негативных последствий делирия медицинским и хирургическим сообществами способствовали ускорению прогресса в этом направлении. Американское Общество Делирия и европейская Ассоциация Делирия — примеры организаций, работающих на преодоление разрыва между отраслями медицины в отношении к делирию. Достижения в профилактике и лечении делирия не придут сразу, по мановению волшебной палочки; и делирий обещает еще долго обременять систему здравоохранения «ассоциированными с деменцией затратами». Тем временем накапливается все больше и больше доказательств в пользу кажущегося пророческим утверждения Engel и Romano, что делирий “…несет серьезную опасность постоянного и необратимого повреждения головного мозга”.

Диагноз: от DSM-IV к DSM-5

Диагностические критерии делирия в DSM-IV, в конечном итоге, можно свести к нарушениям сознания (например, изменениям ориентировки или внимания), связанным в рамках этой клинической формы с другими когнитивными нарушениями (например, расстройствами памяти, речи), если они не являются результатом деменции. Следующий критерий — относительно острое начало с колебаниями выраженности симптоматики в течение дня; и последний критерий: делирий, как правило, вызван каким-либо заболеванием (например, пневмонией).

Как это было и со многими другими диагнозами, по поводу делирия развернулась весьма оживленная дискуссия: какие изменения должны быть внесены в DSM-5? В конце концов, различия между DSM-IV и DSM-5 весьма малы. В итоге в DSM-5 опускается расплывчатое понятие «сознание»; акцент ставится напрямую на нарушениях внимания и ориентировки. Это отчетливо дифференцирует, например, делирий и к?му; менее успешно — делирий и деменцию (расстройство, которое чаще всего сочетается с делирием).

Выводы

Делирий – острое состояние, с внезапным развитием, имеющее различную этиологию. Оно вызывает стойкие изменения сознания, большие нарушения жизнедеятельности и угрожает жизни. Пациенты не отдают отчет своим действиям, такие психические расстройства могут травмировать окружающих. Эффективность лечения делирия основывается на экстренном принятии соматических мер, минимизации фармакологической терапии, создании доверительной атмосферы. Оказать первую помощь, провести отдельно мероприятия, гарантировать выздоровление могут только специалисты. Категорически запрещено бороться с психозом самостоятельно или не принимать никаких и мер.

Делирий как синдром

Meagher и коллеги попытались подробно описать делирий, как синдром, на основании выборки из 100 пациентов, получавших паллиативное лечение по поводу имевшегося у них расстройства. Некоторые из наиболее распространенных признаков и симптомов, которые они идентифицировали, совпадают с упомянутыми в DSM-5:

• Нарушение внимания (97% пациентов)

• Ухудшение долговременной памяти (89%)

• Ухудшение кратковременной памяти (88%)

• Дезориентировка (76%)

• Снижение способности к пространственно-зрительной ориентировке (87%)

• Нарушения речи (57%)

• Нарушения восприятия (50%)

Поскольку галлюцинации являются тем симптомом, который, чаще всего приводит пациентов к психиатру, стоит отметить, что, по крайней мере, половина пациентов отрицали их наличие.

Результаты этого исследования свидетельствуют и о других «ловушках» на пути клинициста, имеющего дело с делириозным расстройством. Врачи в медицинской документации обычно сокращают фразы, касающиеся активности и дезориентировки в собственной личности, месте и времени, заменяя их стенографической записью: “A&O ? 3” («alert, oriented to person, place, and time» = “активен, ориентирован в личности, месте и времени”). Даже если эта запись отражает тщательное исследование нарушений ориентировки, 25% пациентов в выборке обнаруживают отклонения хотя бы в одном пункте. Meagher и его коллеги также отметили нарушение цикла «сон-бодрствование» (97%), моторную ажитацию (62%) и заторможенность (62%) в числе общих симптомов, хотя эти симптомы не упоминаются среди критериев DSM-5. Тот факт, что каждый из этих трех симптомов — в дополнение к их широкой распространенности — проявляется на ранних стадиях делирия, отражает их важное клиническое значение. Общие признаки и симптомы делирия приводятся в Таблице 1.

Причины

Причиной развития алкогольного делирия является систематическое злоупотребление алкоголем и его суррогатами на протяжении 5-10 лет, сопровождающееся длительным запойным периодом и резким выходом из него. К факторам, провоцирующим развитие алкогольного делирия, относятся патологии ЦНС/черепно-мозговые травмы, перенесенный ранее алкогольный психоз, инфекционные заболевания, сопутствующая соматическая патология, интоксикации другими веществами/лекарственными препаратами.

Варианты течения и дифференциальная диагностика делирия

Одна из наиболее частых дискуссий между клиницистами после осмотра одного и того же пациента сводится к решению вопроса о том, находится ли пациент в состоянии спутанности, или когнитивно сохранен. Волнообразная природа течения делирия может приводить к тому, что пациент во время обследования обнаруживает, например, исключительную ясность ума, а через несколько часов оказывается полностью дезорганизован и дезориентирован. Вместо того, чтобы служить основанием для подозрения коллег в некомпетентности, эти полярные оценки должны бы были быть приняты в качестве важной диагностической информации.

В дополнение к волнообразному течению, острому началу, нарушениям внимания и фрагментации периодов сна и бодрствования, еще несколько признаков могут помочь дифференцировать делирий и деменцию (Таблица 2). Тем не менее, дифференциальная диагностика делирия и тяжелых форм деменции может быть более затруднительна, чем это описано в учебниках. Особенности деменции с тельцами Леви, включающие колебания ориентировки и зрительные галлюцинации, делают диф.диагноз особенно проблематичным. Еще более трудно определить, присутствует ли деменция в фоне делирия, так как симптомы делирия имеют тенденцию маскировать симптомы деменции, которые, не будь делирия, были бы более отчетливы.

Другим фактором, который осложняет дифференцировку делирия и других расстройств, является многообразие типов течения делирия. Последний может протекать как в виде гиперактивного, гипоактивного, так и в виде смешанного (присутствие симптомов как гиперактивного, так и гипоактивного) типов; это расширяет возможность делирия мимкрировать. Тот факт, что делирий часто ложно принимается за депрессию, отражает схожесть части симптомов этих двух состояний, включая психомоторную заторможенность, снижение мотивации и седацию. С другой стороны спектра делириозных симптомов находятся тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации при делирии гиперактивного типа; и это может заставить клиницистов подозревать тревожные расстройства, манию или обострение хронического психоза в качестве возможных причин состояния.

Независимо от типа — гипоактивного, гиперактивного, или смешанного, делирий отличается от всех остальных расстройств тем, как он развивается и течет (острое, а не постепенное начало; волнообразное, а не непрерывное течение), что дает ключи к правильной диагностике этого синдрома. Следующая особенность, которую стоит отметить, и которая имеет важное значение в дифференциации делирия и других психотических расстройств (таких как шизофрения), заключается в том, что для делирия характерны зрительные, а не слуховые галлюцинации.

Последствия белой горячки и осложнения

Последствия алкогольного делирия во многом определяются тяжестью его течения, наличием сопутствующей соматической патологии и своевременностью начатого лечения. Осложнениями тяжелого алкогольного делирия могут быть нарушения водно-электролитного баланса, цирроз печени, острая почечная недостаточность, алкогольная кардиомиопатия, острый панкреатит, нарушение кислотнощелочного состояния, рабдомиолиз, пневмония, отек головного мозга.

Лица, перенесшие острые алкогольные психозы в форме средней тяжести/тяжелых острых или хронических алкогольных энцефалопатий с выраженными галлюцинаторными/бредовыми проявлениями и страдающие алкоголизмом 2-3 стадий могут быть ограниченно трудоспособными на различные сроки.

Рейтинговые шкалы

Рейтинговые шкалы могут играть роль в дифференциации делирия и других расстройств, а также в мониторинге ответа на терапию. Несмотря на то, что какой-либо одной общепризнанной шкалы для диагностики делирия не существует, для этой цели чаще всего применяют Краткую Шкалу Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE). Эта шкала обеспечивает грубую оценку ряда когнитивных функций, таких как ориентировка, речь, счет и память. Однако MMSE не дифференцирует делирий от других причин когнитивной дисфункции, хотя недостаточность различных областей когнитивной сферы совершенно точно может быть вызвана другими специфическими повреждениями или дефицитами.

Аналогичные недостатки имеет и Монреальская Когнитивная Шкала (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), хотя многие клиницисты и начали использовать ее вместо MMSE для краткого когнитивного скрининга. MoCA имеет б?льшую чувствительность при обнаружении умеренных когнитивных нарушений и обеспечивает лучшую оценку функций лобной коры, включая исполнительные функции, абстрактное мышление и генерацию слов. Эта шкала бесплатна и доступна для клинического использования на нескольких языках на сайте www.mocatest.org.

Несколько рейтинговых шкал для делирия все-таки были разработаны, и у каждой из них есть свои достоинства и недостатки. Методика оценки Спутанности (Confusion Assessment Method, CAM) используется, вероятно, из-за ее простоты. Она содержит всего 4 пункта (острое начало и волнообразное течение; снижение уровня внимания, и либо дезорганизованное мышление, либо изменение уровня сознания); то есть эта шкала может быть использована для оценки состояния пациента медсестрами и другим медицинским персоналом, имеющим более низкий уровень подготовки по психиатрии. В то время как относительная простота CAM позволяет применять ее для скрининга большого количества пациентов в непсихиатрических областях медицины, ее чувствительность может в значительной степени зависеть от индивидуального опыта исследователя.

Ely с коллегами адаптировали шкалу CAM для использования у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, и назвали эту шкалу CAM-ICU. Однако нужно соблюдать известную осторожность при использовании CAM-ICU вне специфического пространства отделений ИТ, потому что в этих случаях она оказывается недостаточно чувствительной.

Пересмотренная Шкала Оценки Тяжести Делирия (Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98), включающая 13 критериев оценки тяжести и 3 диагностических критерия, может использоваться для дифференцировки делирия и деменции, депрессии или шизофрении; а также для оценки тяжести и регистрации феноменологических особенностей того или иного случая для клинических или исследовательских целей. Эта шкала обычно используется врачами, имеющими психиатрическое образование.

Шкала Оценки Тяжести Делирия больницы Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS) также предназначена для использования клиницистами с более серьезной подготовкой. MDAS, будучи первоначально утверждена для работы с пациентами на поздних стадиях рака или СПИД, разрабатывалась таким образом, чтобы применяться неоднократно в течение одного дня, обеспечивая таким образом оценку динамики состояния пациента в ответ на терапию или врачебные манипуляции и процедуры.

Несмотря на то, что в диагнозе часто указан тот или иной подтип делирия, даже наиболее комплексные рейтинговые шкалы, как правило, содержат только 1 или 2 пункта, направленные на дифференцировку этих подтипов (например, в шкале DRS-R-98 — пункт 7: “Двигательное возбуждение” и пункт 8: “Двигательная заторможенность”; в шкале MDAS — пункт 9: “Снижение или повышение психомоторной активности”). В то время как рейтинговые шкалы очень ценны и могут быть полезными клиническими инструментами, золотым стандартом в получении информации о колебаниях внимания по-прежнему остается тщательное клиническое обследование, дополненное информацией от семьи и медицинского персонала.

Стресс для пациентов, их семьей и медицинского персонала.

Делирий часто является весьма пугающим опытом для пациентов, их семей и друзей. Он также может сделать сестринский уход трудным или даже опасным. Breitbart с коллегами выявили тяжелый связанный с делирием дистресс у госпитализированных в стационар онкологических больных, а также у их супругов, сиделок и медсестер. Присутствие бредовых расстройств было самым сильным предиктором дистресса у пациентов как с гипоактивным, так и с гиперактивным делирием.

Jones с коллегами продемонстрировали связь между бредовыми воспоминаниями и ПТСР у пациентов, которые находились на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. В целом, они обнаружили, что в 9.2% случаев у пациентов, ранее находившихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, спустя 3 месяца после отключения от аппарата ИВЛ, развивается связанное с этим ПТСР.

Долгосрочные последствия

Несмотря на то, что трудно однозначно проследить причинно-следственную связь, появляется все больше доказательств того, что делирий связан с долгосрочным когнитивным снижением. Bickel и коллеги исследовали когнитивные функции 200 пациентов старше 60 лет спустя 38 месяцев после выписки из стационара, где они находились по поводу оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. В 41% случаев пациенты перенесли послеоперационный делирий. В период наблюдения оценка по шкале MMSE оказалась ниже 24 баллов у 54% пациентов, перенесших делирий, и только у 4% из тех, кто его не переносил. Обработка результатов исследования методом логистической регрессии — с учетом возраста, пола, сопутствующего заболевания и предоперационного уровня когнитивных функций пациентов — выявила значимую связь между перенесенным делирием и имеющимся когнитивным ухудшением, субъективным снижением памяти и потребностью в долгосрочном уходе.

Результаты метаанализа показывают, что у пожилых пациентов делирий связан с увеличением риска смерти (38% против 28% в контрольной группе) при средней продолжительности наблюдения в 23 месяца, увеличением риска социальной дезадаптации (33% против 11%) при средней длительности периода наблюдения 15 месяцев, и увеличенным риском наступления деменции (63% против 8%) при средней продолжительности периода наблюдения 4 года. В исследованиях, включенных в метаанализ, безусловно учитывались такие дополнительные факторы, как возраст, пол, сопутствующая патология, тяжесть течения и деменция в преморбидном периоде

Совсем недавно Pandharipande с коллегами в своем исследовании оценили когнитивное снижение у пациентов с дыхательной недостаточностью или шоком, которые нуждались в интенсивной терапии. Исследователи обнаружили, что делирий развился у 74% из 821 участвовавших в эксперименте. После 12-месячного наблюдения когнитивные функции у 34% пациентов из этой выборки находились на том же уровне, что и у пациентов с травматическим поражением головного мозга средней тяжести, а 24%, обнаруживали уровень, соответствующий легкой степени болезни Альцгеймера. Б?льшая длительность делирия коррелировала с более тяжелой когнитивной дисфункцией в прогнозе.

Типология расстройств сознания

Расстройства сознания являются чрезвычайно гетерогенными, варьирующими от заторможенности до возбуждения [18], в крайних вариантах заторможенности временами приближаясь к коматозным состояниям, в крайних же вариантах возбуждения напоминая шизофреноформные психозы. Расстройства когнитивной сферы также варьируют по степени выраженности, включая как формы когнитивных нарушений, которые ограничиваются расстройствами внимания, так и формы с преходящим «очаговым» когнитивным дефицитом.

Психиатры, исследовавшие клинические черты соматогенных психозов, описали многообразие проявлений расстройств сознания. В выполненном систематическом анализе симптоматических психозов K. Bonhoeffer [19] выделял делириозные, аментивные и сумеречные расстройства сознания. Вслед за ним E. Kraepelin [20] упоминал делирий и аменцию как проявления параинфекционых психозов. В более поздних классификациях аменция могла относиться к разновидностям делирия [4], что подтверждалось и ранними наблюдениями, в которых выделяли формы делирия с более выраженной когнитивной фрагментацией [19]. Последние работы, проведенные с участием контингента пожилых больных многопрофильного стационара [21], выявили несколько разновидностей спутанности, включая делирий (37,9%), аменцию (18,7%) и формы спутанности с конфабуляциями (11,8%), приближающиеся к корсаковскому синдрому.

Несмотря на то, что границы между различными вариантами расстройств сознания размыты, создание клинической типологии имеет не только научную, но и практическую ценность. Во-первых, она вооружает исследователя более чутким диагностическим инструментом, который позволяет улавливать индивидуальные различия, в то же время объединяя их в очерченные нозологические единицы. Во-вторых, внимание к различным клиническим проявлениям позволяет оценивать их прогностическую значимость.

Другой тенденцией (и пока преобладающей) является следование синдромологической и статистической классификации, которая, не проводя нозологического разграничения, объединяет разно­образные постинсультные помрачения сознания в группу F05.х «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» [22]. Но даже при синдромальном подходе клинические нужды заставляют рассматривать синдромы, выходящие за пределы обычных соматогенных психозов: например вечернюю спутанность у больных деменцией [23, 24].

Хотя в зарубежных работах разграничение делириозных, онейроидных и аментивных расстройств сознания не проводится, подобное разграничение имеет большое практическое значение, так как разные синдромы могут иметь различную этиологию и прогноз. Так, делириозные и онейрические симптомы часто встречаются при инфекционно-токсических заболеваниях [25].

Создание клинической типологии для больных с повреждением мозга преследует прежде всего прагматическую цель — разграничение расстройств, непосредственно связанных с повреждением определенных структур, от расстройств, появление которых вызвано вторичными факторами (биохимическим постишемическим каскадом или интоксикацией соматической природы).

В этом отношении интересен подход отечественной нейропсихиатрической школы, применяющийся для классификации последствий травматической болезни мозга [26]. Авторы отделяют синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное изменения сознания) от различных форм спутанности сознания (амнестической, амнестико-конфабуляторной, речевой и др.). Наличие спутанности сознания отражает преимущественно дезинтеграцию когнитивных функций (и определенное поражение мозговых структур), тогда как делирий и онейроид проявляются дезориентацией, тесно связанной с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (и вторичным токсическим поражением мозга).

Смертность

По крайней мере, в некоторых случаях делирий был связан с преждевременной смертью пациентов. В контролируемом исследовании базового уровня когнитивных функций, уровня физиологических функций и общего состояния здоровья, Curyto и коллеги обнаружили, что делирий у госпитализированных пациентов пожилого возраста был значимо связан с увеличением показателя смертности в течении 3 лет после госпитализации (75% против 51% в контрольной группе). Такая же негативная связь была замечена между делирием и смертностью у престарелых пациентов. Развитие делирия у пациентов, находящихся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии, также представляется весьма плохим прогностическим признаком. У пожилых пациентов отделений интенсивной терапии фактором риска, кажется, является не только факт развития делирия, но и его длительность.

Амбулаторное

Вторая часть терапии может быть произведена на дому. Восстановление проходит под контролем специалиста. В терапию входят:

• Спокойная атмосфера и налаживание контакта с окружающими. Дома больному следует уделять внимание, не тревожить его напрасно и не вызывать негативных эмоций. Важно не повышать интонацию и не провоцировать конфликт. Первоначально у пациента возможны частые перемены настроения, агрессия, плаксивость. Изредка регистрируется искажение реальности.
• Исключение факторов, провоцирующих состояние. Лекарственный препарат, ставший причиной психоза, стоит незамедлительно убрать из поля зрения больного. Если причиной был алкогольный делирий, стоит отказаться от любых спиртных напитков и провести кодировку. Если фактор исключить невозможно (например, системное заболевание), то стоит минимизировать его последствия, продолжив терапию по показаниям.
• Психотерапия. Чтобы восстановить способность к размышлению и трезвой оценке ситуации, а также для отслеживания динамики, рекомендуется продолжать психотерапию. Помогают групповые и индивидуальные занятия.
• Здоровый образ жизни. Определенная роль принадлежит и образу жизни. Особенно важно отказаться от курения, наркотиков, алкоголя и отслеживать режим сна. В некоторой мере благотворно влияет нормализация питания.

Многие специалисты говорят о благотворном влиянии рефлексотерапии, массажа, плавания. При своевременном обращении, правильном лечении и выполнении рекомендаций обычно наблюдается полная ремиссия.

Распространенность и заболеваемость

Анализ данных опроса, проведенного изданием “Обзор Психического здоровья Восточного Балтимора”, показал, что распространенность делирия в сообществе значительно увеличивается к преклонному возрасту: 0,4% у пациентов старше 18 лет и 1,1% у пациентов старше 55, но этот показатель возрастает до 13,6% у пациентов старше 85 лет. Делирий может развиваться и у детей. В педиатрической практике делирий развивается, по крайней мере, у 30% тяжелобольных детей.

У лиц старше 75 лет в домах престарелых распространенность делирия может приближаться к 60%. Существуют также данные о высокой частоте развития делирия у лиц, перенесших экстренное медицинское вмешательство. Послеоперационный период особенно опасен в этом плане. Кардиохирургические вмешательства вызывают делирий чаще, чем другие виды хирургических операций. Результаты, полученные Rudolph и коллегами называют частоту развития делирия после оперативных вмешательств на сердце у пациентов старше 60 лет: 52%. До 70% пациентов, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, в какой-то момент этой госпитализации переносят делирий; и частота развития делирия достигает 88% у пациентов с терминальными стадиями заболеваний.

Факторы риска

Знание факторов риска развития делирия важно по 2 причинам. Прежде всего, это может помочь предсказать риск развития делирия в будущем. Например, наличие множественных факторов риска в предоперационном периоде могло бы означать необходимость предварительной консультации психиатра для полноты послеоперационного контроля. Устранение заболевания, которое может способствовать развитию делирия, является самым радикальным способом его лечения; по этой причине знание факторов риска его развития помогает искоренить основные причины делирия (Таблица 3).

Многие исследователи пытались идентифицировать преморбидные факторы риска, которые могли бы предсказывать (и, надо надеяться, предотвращать) делирий. Были попытки вывести некий алгоритм, который бы позволил стандартизировать подобную процедуру. Несмотря на то, что некоторым факторам риска во многих исследованиях традиционно отводится роль наиболее угрожающих в плане развития делирия, все-таки между данными различных исследований существуют известные расхождения. Это отчасти объясняется тем, что исследования проводятся на непохожих выборках (например, послеоперационные пациенты в одном случае и опекаемые в доме престарелых — в другом).

Одна из наиболее изученных выборок — пациенты кардиохирургических клиник. Giltay и коллеги собрали данные о 8139 пациентах, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и/или вживления искусственного сердечного клапана. Они обнаружили, что послеоперационный психоз был связан с такими предоперационными факторами, как возраст, почечная недостаточность, одышка, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка; а также с периоперационными факторами: гипотермия, гипоксемия, низкая величина гематокрита, почечная недостаточность, высокий уровень натрия крови, инфекция и инсульт. К сожалению, несмотря на большой размер выборки, в исследовании не был определен окончательный список ключевых факторов риска.

В обзоре факторов риска развития делирия у пациентов отделений кардиохирургических клиник Sockalingam и коллеги идентифицировали длинный список таких факторов — начиная от вполне ожидаемых, таких как употребление опиатов — до совсем неожиданных, например, таких, как проблемы в браке. В качестве примера того, как факторы риска различаются в разных выборках, приведем пример. Inouye и коллеги описали деменцию, ухудшение зрения, ухудшение функционирования, высокую коморбидность и применение мер физического ограничения в качестве важнейших факторов риска развития делирия у пожилых пациентов.

Патогенез

Патогенез delirium tremens до конца до сих пор не понятен. Принято считать, что в основе развития заболевания лежат следующие факторы:

Дефицит различных биологически активных веществ, обеспечивающих нормальное функционирование нервной ткани

Особенно больные алкоголизмом предрасположены к дефициту витамина В1 (тиамина), являющегося кофактором основных ферментов цикла Кребса/пентозофосфатного пути. Дефицит тиамина обусловлен недостаточностью питания, фактором снижения абсорбции ЖКТ, снижением процесса трансформации тиамина в активную форму и, соответственно, уменьшения его содержания в тканях печени. Дефицит тиамина — одна из причин ингибирования метаболизма, инициирующая повреждение тканей в областях мозга с высокими метаболическими потребностями, что проявляется энцефалопатиями, манифестирующих делириозной симптоматикой.

Снижение содержания ГАМК в ЦНС

Приём алкогольных напитков способствует усилению процесса высвобождения нейромедиатора ГАМК и повышению чувствительности его рецептора, что приводит к увеличению ингибирующей нейротрансмиссии и к изменениям в возбуждающей нейротрансмиссии. Элиминация из организма алкоголя нарушает регуляцию глутаматнейротрансмиссии и способствует подавлению активности ГАМК, что приводит к развитию синдрома отмены алкоголя/алкогольного абстинентного синдрома с делирием.

Эксайтотоксические эффекты аминокислот глутамата/аспартата

Конкурентно алкоголь тормозит связывание N-метил-D-аспартатных рецепторов головного мозга с глицином, купируя тем самым действие возбуждающего нейротрансмиттера глутамата на рецепторы NMDA. Структуры головного мозга на фоне хронического употребления алкоголя постепенно функционально адаптируется, что формирует «феномен толерантности». С целью компенсации ингибирования процесса связывания NMDA-рецепторов и глицина постепенно повышается экспрессии NMDA-рецепторов и подавление рецепторов ГАМКA. Этот процесс приводит также и к потребности в достижении в крови более высоких уровней содержания алкоголя для получения того же эффекта. При постоянном присутствии алкоголя в организме сохраняется равновесие в возбуждающих и тормозных действиях.

Увеличение в ЦНС уровня дофамина

На фоне хронического употребления алкоголя при его отмене отмечается увеличение в ЦНС уровня дофамина, что вызывает галлюцинации и гипервозбуждение.

Нарушенного обмена модуляторов ЦНС и изменение активности других нейромедиаторов (ацетилхолина, серотонина, эндорфинов и др.)

Поражение печени

Вызывает нарушение ее детоксикационной функции и угнетение процесса синтеза белковых фракций крови, что способствует токсическому поражению диэнцефальных отделов ЦНС и срыву компенсаторных нейрогуморальных механизмов. Как следствие — замедление процессов окисления алкоголя с образованием токсичного продукта ацетальдегида.

Нарушение электролитного обмена

Особенно важную роль играет перераспределение электролитов между внеклеточной жидкостью и клетками. Таким образом, пусковым механизмом развития делирия является резкое изменение внутреннего гомеостаза. В ряде случаев развитию алкогольного делирия могут предшествовать провоцирующие факторы – черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания, сопутствующая соматическая патология, интоксикации лекарственными препаратами и другими веществами.

Патофизиология

Maldonado в своих обзорах собрал воедино все, что известно о патофизиологии делирия. Он обобщил известные теории и создал несколько гипотез:­ нейровоспалительную, окислительного (оксидантного) стресса, дефицита нейромедиатора, нейроэндокринную, суточной дисрегуляции, разобщения сети и старения нейронов.

Нейровоспалительная гипотеза предполагает, что системные воспалительные процессы, вызванные инфекцией или хирургическим вмешательством, вызывают воспалительный ответ в мозге. Доказательства включают исследование, проведенное de Rooij и коллегами, которые обнаружили повышенные уровни цитокинов у пациентов с делирием даже после того, как были учтены инфекционный процесс, возраст и когнитивный дефицит.

Гипотеза окислительного (оксидантного) стресса рассматривает делирий как следствие фундаментального повреждения мозгового метаболизма с дефицитом оксигенации, что и приводит к делириозному расстройству.

Гипотеза дефицита нейромедиатора, скорее всего, самая известная и самая основная. Она описывает делирий как расстройство, связанное с дефицитом ацетилхолина и избытком дофамина. Эта теория, скорее всего, наиболее тесно связана с клинической практикой, поскольку врачи, которые имеют дело с делирием, в первую очередь, пытаются найти среди получаемых пациентами препаратов холинолитики, и отменить их. Кроме того, антипсихотики, блокирующие дофамин, — стандартные фармакологические средства купирования делирия.

Нейроэндокринная гипотеза фокусируется, прежде всего, на проблемах эффектов повышенных уровней глюкокортикоидов, наблюдаемых во время физиологического стресса. В центре онкологии Memorial Sloan Kettering, мы обычно наблюдаем пациентов, у которых развивается делирий в ответ на введение извне глюкокортикоидов, являющихся частью схем химиотерапии, или ограничивающих побочные эффекты лекарств, применяющихся для лечения рака.

Теория суточной дисрегуляции указывает на связь между делирием и нарушенным сном, и указывает на тот факт, что недостаточный сон обычно предшествует появлению делирия.

Гипотеза «разъединения сети» использует системно-неврологический подход для объяснения патофизиологии делирия, и включает доказательства нарушения координации между собой различных отделов головного мозга, полученные с помощью современных методов визуализации, включая функциональную МРТ.

Гипотеза нейронального старения объединяет аспекты ряда других гипотез и дает патофизиологическое обоснование того факта, что пожилые пациенты более чувствительны к делирию. Maldonado подчеркивает, что есть «зоны перекрытия» между основными гипотезами и рассматривает их, прежде всего, как взаимодополняющие, а не конкурирующие.

Стационарное

Первой помощью при делирии является круглосуточное размещение в стационаре. В Москве и других городах России врачи успешно борются с состоянием и его последствиями. Преимущественно выздоровление достигается за счет сочетания медикаментозных методов и психотерапии. Предполагаются следующие этапы:

• Обнаружение причин и назначение соответствующей терапии;
• Минимизация количества принимаемых лекарственных средств;
• При необходимости проводят детоксикацию;
• Создание благоприятной и спокойной обстановки;
• Купирование дезориентации в пространстве, времени и обществе;
• Составление плана восстановления организма.

Перед началом терапии обязательна диагностика головного мозга с помощью рентгена. Выявить состояние травматический, органической этиологии, а также сосудистый, лечить который важно начать незамедлительно, позволяет метод магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Дополнительно необходимо провести общий анализ крови и мочи. Лабораторные исследования позволяют оценить состояние пациента, обнаружить интоксикацию, воспалительный процесс, симптомы почечной недостаточности. Отделением больницы, купирующим делирий, становится профильное по основному диагнозу: наркология, гастроэнтерология, урология, нефрология.

Категорически следует избегать фиксации пациента. Это приводит к усугублению стадии, больной страдает и нервничает. Привязывание конечностей применяют только в случаях угрозы жизни (при попытке самоубийства) или в периоде агрессии.

Немедикаментозная профилактика и лечение

В исследовании 852 пожилых пациентов, госпитализированных в сеть общемедицинских стационаров, оказалось возможным снизить число случаев делирия с 15% до 9% с помощью ряда немедикаментозных мер, например, частой реориентировки пациентов, участия в познавательно-стимулирующих мероприятиях, вызова сна посредством специфических стимулов (например, релаксирующие аудиозаписи, питье теплого молока), а также использования способствующей наступлению сна окружающей обстановки (например, уменьшения шума), поощрения физической активности, использования визуальных и слуховых устройств (например, очки, портативные усилители), а также раннего купирования обезвоживания.

Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают терапевтичную для пациентов окружающую среду (Inouye и коллеги). Хотя очевидно, что самыми эффективными мерами, применяемыми с целью сокращения количества и тяжести случаев делирия, могут быть «экологические» изменения в больничных палатах и изменение поведения медперсонала.

Медикаментозная профилактика

На сегоднящний день профилактическое использование антипсихотических средств у хирургических больных изучалось мало. Среди исследований, касавшихся использования в этих целях галоперидола, в двух было обнаружено снижение числа случаев развития делирия, в то время как в третьем было показано лишь уменьшение его продолжительности. Существует ряд доказательств, что профилактическое применение рисперидона и оланзапина снижает частоту развития ­послеоперационного делирия, а мета-анализ показывает, что профилактическое использование антипсихотиков сокращает частоту случаев развития делирия вполовину.

Профилактика развития делирия в отделениях интенсивной терапии оказалась не столь успешной. В выборке пациентов отделений интенсивной терапии, находившихся на ИВЛ, не было никакой разницы между применением галоперидола и плацебо. Используя абсолютно другую фармакологическую стратегию, Al-Aama с коллегами обнаружили, что у пациентов старше 65 лет, которые были госпитализированы в отделения интенсивной терапии, частоту развития делирия снижало профилактическое применение мелатонина.

Таким образом, существуют доказательства эффективности использования антипсихотиков для профилактики развития делирия в послеоперационном периоде, но не у пациентов отделений интенсивной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность применения альтернативных стратегий таких как использование мелатонина.

Фармакотерапия

Патогенетическая терапия делирия заключается в устранении его причин, что часто требует применения лекарственных препаратов (например, антибиотиков для лечения инфекции мочевыводящих путей). Кроме этого, медикаментозно купируют отдельные симптомы делириозного расстройства. Некоторые исследователи утверждают, что терапия симптомов служит только для уменьшения страданий и обеспечения безопасности пациента, посетителей и медперсонала. Другие указывают на долгосрочные последствия делирия и предполагают, что лечение, которое снижает тяжесть и/или продолжительность течения делирия, снижает и риск последующего когнитивного дефицита.

Среди применяемых при лечении делирия антипсихотиков, чаще всего применяется галоперидол. Препарат с мощным антагонизмом к дофамину и слабым антихолинергическим эффектом, галоперидол — логичный выбор для купирования расстройства, предположительно связанного с гипердофаминергическим/гипохолинергическим состоянием. Другие преимущества этого препарата включают в себя потенциал для внутривенного введения и отсутствие серьезного влияния на вегетативную нервную систему. Однако, при сравнении эффективности в отношении делирия известных антипсихотиков, между ними не выявлено никакой разницы.

• Хлорпромазин и рисперидон были одинаково эффективны с галоперидолом в рандомизированном двойном слепом исследовании

• Не было найдено никаких существенных различий между оланзапином и галоперидолом или рисперидоном в рандомизированном слепом исследовании

• Кветиапин уменьшал продолжительность делирия по сравнению с плацебо в рандомизированном двойном слепом исследовании

• Никаких существенных различий не было найдено между арипипразолом и галоперидолом в нерандомизированном открытом исследовании

При выборе препарата лучше всего руководствоваться конкретным статусом конкретного больного. Например, кветиапин может явиться хорошим выбором для терапии делирия у пациентов с болезнью Паркинсона.

Следует отметить, что для купирования алкогольного делирия должна применяться совершенно другая тактика. История поиска этой тактики выходит за рамки данного обзора, но, как правило, в подобной ситуации показано применение бензодиазепинов. К сожалению, алкогольный делирий бывает трудно отличить от других видов делирия. Факторы, облегчающие дифференциальную диагностику алкогольного делирия, включают значимый анамнез употребления алкоголя, анамнез абстинентного периода, лабораторные исследования, которые подтверждают злоупотребление алкоголем (например, положительный тест на алкоголь крови, повышение уровня ?-глютамилтрансферазы (ГГТ), повышение уровня углеводдефицитного трансферрина (УДТ), изменение и повышение показателя соотношения АсАТ/АлАТ, увеличение среднего объема клеток крови (MCV)), нестабильность витальных функций, потливость и тремор.

Лечение алкогольного делирия в стационаре

Алкогольный делирий (АлД) (delirium tremens, или белая горячка) — одно из наиболее тяжелых ургентных состояний, связанных с приемом алкоголя. АлД — острое психотическое состояние, характерное для поздних стадий алкоголизма. АлД относится к так называемым абстинентным делириям, возникающим у лиц, страдающих наркоманией или токсикоманией на фоне абстинентного синдрома (абстиненции).

АлД обычно развивается в возрасте от 25 до 60 лет, причем наиболее часто — от 40 до 50 лет. Известно, что АлД составляет, по различным данным, от 1/2 до 3/4 всех случаев алкогольных психозов (они, в свою очередь, развиваются у 10% лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем). Тяжелый АлД чаще обычно возникает в тех случаях, когда длительность злоупотребления алкоголем превышает 10–15 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к значительному сокращению этого срока. По данным ряда авторов, летальный исход от АлД в стационаре составляет около 5%.

Патогенез алкогольного делирия до сих пор не до конца понятен. Обращают на себя внимание следующие факторы, способствующие развитию АлД [4]:

• алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани;
• эксайтотоксические эффекты возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата);
• сниженное содержание ГАМК в ЦНС;
• изменение активности ацетилхолина и моноаминов;
• прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов;
• поражение печени и снижение ее функции.

Ситуация с употреблением алкоголя, сложившаяся в последние годы в России, не могла не сказаться на частоте возникновения алкогольных психозов (бoльшую часть из которых составляют именно АлД). Отдельную группу риска развития алкогольных психозов составляют лица, прервавшие употребление алкоголя в связи с экстренным поступлением в медицинский стационар. Давно подмечено, что ряд терапевтических отделений (гастроэнтерология, пульмонология, кардиология и др.) являются своеобразным «фильтром» для выявления больных алкоголизмом, зачастую никогда не обращавшихся за помощью к специалисту психиатру-наркологу.

В связи с этим риск развития у таких больных АлД в условиях, например, скоропомощного терапевтического стационара крайне велик. Врачам многопрофильных соматических стационаров необходимо знать клинические проявления АлД, уметь диагностировать и оказывать необходимую медицинскую помощь данной категории больных.

В настоящее время в отношении лечения АлД, развившихся в соматических стационарах, у специалистов существует два мнения. Одни считают целесообразным осуществлять лечение в условиях психиатрического (наркологического) отделения, другие — проводить лечение развившихся АлД в условиях отделения той патологии, терапия которой требуется на данный момент необходимой госпитализации, чаще — в условиях отделения интенсивной терапии. В первом случае соблюдается «профильность» лечения психической патологии (так как АлД представляет собой психоз). Во втором — учитываются те тяжелые (неотложные) терапевтические состояния, сопровождающие АлД, которые входят в прерогативу терапевтов или врачей других специальностей.

Клиническая картина

Симптоматика делириозного синдрома обычно представлена состоянием помрачения сознания с нарушением способности ориентироваться по месту и времени, преобладанием зрительных обманов (галлюцинаций, иллюзий и парейдолий); сочетающихся с образным бредом (наплывом разрозненных, непоследовательных, нестойких, отрывочных представлений), двигательным возбуждением. Вышеперечисленные симптомы делирия одинаковы и наблюдаются вне зависимости от заболевания, при котором он встречается: алкоголизм или другие виды наркомании, старческое слабоумие, церебральные формы сосудистых заболеваний и др. Иначе говоря, делириозные расстройства могут наблюдаться и при других заболеваниях, о чем не всегда имеют представление врачи-терапевты, порой склонные квалифицировать любое развитие делириозного синдрома как АлД.

Экспресс-диагностику психического статуса можно провести, используя вопросы, приведенные в таблице. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции (приобретенного слабоумия).

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество — 30). Если пациент набрал ≥29 баллов, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если же пациент набрал ≤23 балла, весьма вероятно, что речь идет о делирии или деменции.

Кроме психических симптомов, характерных для АлД, его обычно сопровождают и соматоневрологические симптомы, присущие алкогольному абстинентному синдрому (ААС).

Таким образом, при АлД выделяют три основных синдрома:

• органического поражения мозга,
• психотический,
• вегетативный.

Синдром органического поражения мозга проявляется дезориентацией, изменением уровня сознания, аффективной лабильностью (эйфория, депрессия или страхи), психомоторной возбудимостью, сенсорной сверхчувствительностью, нарушением сна, эпилептическими припадками. Причиной таких изменений считаются снижение тормозного влияния γ-аминобутирергической системы и холинергическая недостаточность.

Психотический синдром обусловлен гиперреактивностью допаминовой системы и проявляется иллюзиями, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, повышенной внушаемостью.

Вегетативный дисбаланс развивается вследствие гиперреактивности симпатоадреналовой системы и недостаточности парасимпатической вегетативной нервной системы. Характерны: гипертермия до 38–38,5°С (более высокая температура свидетельствует о воспалительном процессе); артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. (более выраженная гипертензия заставляет искать самостоятельную причину); тахикардия, тремор, потливость, усиление сухожильных рефлексов.

В течении АлД выделяют три стадии [3].

I стадия, или угрожающий делирий. На первое место выступают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Далее нарушается способность ориентироваться во времени и пространстве (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают, их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ, выраженный гипергидроз. Эта стадия в большинстве случаев обратима и симптомы могут самопроизвольно устраняться: делирий заканчивается так же неожиданно, как и начался. В 3–10% случаев развиваются эпилептические припадки, обычно в течение 48 ч после отмены алкоголя. Возобновление приема алкоголя может предотвратить прогрессирование АлД. К неблагоприятным прогностическим признакам в плане прогрессирования АлД относятся: наличие сопутствующих соматических заболеваний, анамнестические указания на длительное злоупотребление алкоголем и на ранее перенесенный делирий, судорожный синдром, галлюцинации.

II стадия, или совершившийся делирий. На этой стадии ярко выражены все синдромы, характерные для АлД. Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще всего неприятного содержания (преследование, уничтожение и т. д.), которые пугают больных.

В связи с этим могут усиливаться психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, наблюдается одышка (ЧД до 22–24 в мин). Самопроизвольное излечение АлД уже невозможно. Необходима интенсивная терапия. Отсутствие помощи приводит к угнетению сознания, самопроизвольному снижению артериального давления и редукции других признаков адренергического синдрома. Протяженность этой фазы во многом зависит от сопутствующей патологии и оперативности лечебных мероприятий, так как уже через несколько часов АлД может переходить в следующую завершающую фазу.

III стадия, или угрожающий жизни делирий. Имеют место все симптомы АлД с более тяжелыми вегетативными проявлениями. Появляются заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отек мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

У больных с тяжелым АлД наблюдаются следующие признаки.

• Двигательный компонент возбуждения выражен слабее. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развернутой стадии — пределами постели.
• Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.
• Нарушаются функции организма, направленные на поддержание таких звеньев гомеостаза, как чувство жажды и голода.
• Со стороны вегетативной нервной системы выявляется смена активизации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечается лабильность артериального давления, сохраняются тахикардия и тахипноэ.
• Полиурия сменяется олигурией.

Необходимо подчеркнуть, что при АлД ограничение моторного возбуждения пределами постели, уменьшение гипергидроза и нормализация артериального давления часто воспринимаются врачами как улучшение состояния вследствие проводимой терапии, в то время как эти тревожные симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния [1–3]. Кроме того, на каждой из стадий могут иметь место осложнения АлД.

Осложнения АлД

Тяжесть состояния больного с АлД во многом определяется сопутствующей соматической патологией [1, 2]. Больной, длительно злоупотребляющий алкоголем, обычно имеет поражения внутренних органов, описываемые как хроническая токсическая поливисцеропатия. Делирий является пусковым механизмом для декомпенсации любого из этих заболеваний.

Наиболее часто АлД сопровождают и могут становиться причиной смерти больного следующие заболевания.

Пневмония. Сопровождает тяжелый АлД в 30% случаев, провоцирует его развитие, осложняет течение и во многом определяет прогноз. В 10% случаев из-за нарастающих дыхательных расстройств необходима респираторная поддержка. Кроме внебольничной пневмонии, у таких больных возможно развитие госпитальной, а также аспирационной пневмонии.

Алкогольная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность в рамках алкогольной кардиомиопатии сопровождает тяжелый АлД в 25% случаев. В 2–3% случаев она становится непосредственной причиной смерти больных. Симптомы кардиомиопатии характерны для застойной сердечной недостаточности: диспноэ, ортопноэ, застойные явления в легких, периферические отеки, расширение яремных вен. Часто бывают аритмии, реже — периферические тромбоэмболии. На ЭКГ могут отмечаться изменения сегмента ST и зубца Т, блокада левой ножки пучка Гиса.

Острый панкреатит. Один из самых распространенных спутников АлД, часто является причиной госпитализации. Диагностические признаки: интенсивная боль в мезоэпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, интоксикация, симптомы Каллена (синева в околопупочной области в результате гемоперитонеума) и Грея Тернера (фиолетовое или коричнево-зеленое прокрашивание кожи во флангах живота из-за тканевого разложения гемоглобина), признаки «острого живота» и пареза кишечника, повышение активности амилазы в сыворотке.

Печеночная недостаточность. Поражение печени имеет место в 50% случаев злоупотребления алкоголем. При АлД, свидетельствующем о далеко зашедшем алкоголизме, печень поражена практически всегда, но изменения функции печени варьируют от бессимптомных форм (отмечаются лишь биохимические изменения) до развития печеночной недостаточности.

Цирроз печени также накладывает отпечаток на течение АлД и значительно ухудшает прогноз. Наиболее грозное проявление печеночной недостаточности — энцефалопатия, для которой характерно нарушение сознания (вплоть до развития комы). Прогноз при развитии печеночной энцефалопатии крайне неблагоприятный.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Характеризуется олигурией (менее 15 мл мочи в час) или анурией и повышением уровня креатинина и калия в крови. ОПН при тяжелом АлД может быть преренальной (в результате гиповолемии) и/или ренальной (в результате миоглобинурии, токсического поражения почек, острого тубулярного некроза). При преренальной ОПН отмечаются высокая относительная плотность мочи (более 1020) и низкое содержание натрия в моче (менее 10 ммоль/л) (если не применялись диуретики). При ренальной ОПН моча имеет низкую относительную плотность (менее 1010). Клинически признаки ОПН проявляются спутанностью сознания, тошнотой, рвотой. Возможны признаки как дегидратации, так и гиперволемии с отеком легких, периферическими отеками и гипонатриемией.

Отек головного мозга, приводящий к значительному повышению внутричерепного давления, — наиболее частая (75%) причина летального исхода при тяжелом АлД. Клинически повышенное внутричерепное давление проявляется интенсивной головной болью, рвотой, угнетением сознания (вплоть до развития комы), судорогами, нарушениями дыхания, могут наблюдаться застойные диски зрительных нервов.

При АлД возможно появление очаговых симптомов, даже при отсутствии изменений на компьютерной томограмме. Причинами считаются гипонатриемия, гипогликемия или паралич Тодда.

Нарушения водно-электролитного баланса. АлД часто сопровождается дегидратацией (вплоть до развития гиповолемического шока). Причинами дегидратации при алкогольном делирии могут быть гипергидроз, лихорадка, рвота, недостаточный прием жидкостей.

Для определения наличия и выраженности дегидратации необходимо тщательное обследование, так как иногда встречается АлД с задержкой натрия и воды (при поражении печени) или гипонатриемическая гипергидратация при избыточной секреции антидиуретического гормона. В этой ситуации внутривенное введение большого количества жидкости может привести к отеку мозга.

Необходим контроль уровня калия, натрия, кальция, осмолярности плазмы, поскольку при тяжелом АлД возможны изменения этих параметров как в одну, так и в другую сторону.

Основной причиной гипонатриемии, как уже говорилось, является гипергидроз. Гипокалиемия, характерная для тяжелого АлД, является фактором риска развития сердечных аритмий. Гиперкалиемия возможна при рабдомиолизе и тяжелой почечной недостаточности.

Гипомагниемия практически всегда имеет место при хроническом алкоголизме вследствие дефицита поступления, мальабсорбции, избыточной почечной экскреции магния.

Нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС). Возможны изменения КЩС как в сторону ацидоза, так и в сторону алкалоза. Причины ацидоза: голодание (кетоацидоз), длительные или повторные судороги, гиповолемический шок, гипоксия. Причины алкалоза: гипервентиляция, рвота. Лечение нарушений КЩС заключается в коррекции лежащей в их основе причины.

Нарушение обмена витаминов. Более чем у 50% больных алкоголизмом выявляется клинически значимый дефицит витамина В1. При наличии клинических проявлений энцефалопатии Вернике (спутанность сознания, глазодвигательные и зрачковые нарушения, атаксия) суточная доза тиамина составляет 1000 мг в 1-й день лечения. В 10% случаев у больных алкоголизмом выявляют дефицит витамина В6 и другие гиповитаминозы, которые должны быть скорректированы.

Рабдомиолиз. Причинами рабдомиолиза при АлД являются повреждение мышц (позиционный синдром) и судорожные припадки. Клинически отмечаются миоглобинурия, повышенный уровень креатинфосфокиназы в крови. Миоглобинурия может стать причиной острой почечной недостаточности. Для ее профилактики внутривенно вводят большие объемы жидкостей. Проводят стимуляцию диуреза маннитолом (25 г внутривенно). После достижения адекватного диуреза внутривенно вводят бикарбонат натрия, поддерживая рН мочи выше 6,5 (профилактика распада миоглобина в канальцах почек). Фуросемид может вызвать закисление мочи и преципитацию миоглобина [3].

Патологическая анатомия АлД

При патоморфологическом исследовании пациентов, скончавшихся в результате АлД, как правило, выявляются атрофические изменения полушарий головного мозга, наиболее выраженные в лобных долях. Отмечается увеличение третьего и боковых желудочков мозга. Макроскопически обращает на себя внимание набухание или выраженный отек мозга, геморрагический синдром непостоянен.

При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения нервных клеток с уменьшением их числа и множественными очагами нейронофагии и клеточного опустошения, которое особенно выражено в третьем и четвертом слоях коры головного мозга. Микроскопически выявляются кровоизлияния в стволе мозга, а также диффузные явления токсико-аноксической энцефалопатии, в том числе выражены зернистый распад и вакуольная дистрофия нейроцитов. Отмечается преимущественное поражение стволовых, в частности гипоталамических, отделов мозга. Этому соответствуют изменения желез внутренней секреции, свойственные состоянию стресса (по Селье).

Лечение АлД

Для лечения АлД предложено множество препаратов [6–10], однако ни один из них не отвечает всем необходимым критериям: наличие седативного эффекта без угнетения защитных рефлексов, повышение судорожного порога, подавление вегетативной гиперактивности, антипсихотическое действие.

В Европе препаратом выбора считается клометиазол (в России не зарегистрирован). Он обладает седативными свойствами, подавляет активность симпатической вегетативной нервной системы, оказывает анксиолитическое и противосудорожное действие, однако его антипсихотический эффект ограничен.

В России (как и в США) препаратами выбора являются бензодиазепины. Из них наиболее часто применяются диазепам, хлордиазепоксид и мидазолам.

К недостаткам данных препаратов относятся кумуляция седативного эффекта, угнетение дыхания и увеличение риска аспирации.

По сравнению с бензодиазепинами нейролептики (в том числе фенотиазины и галоперидол) не оказывают такого влияния на развитие делирия. При лечении тяжелого АлД методом выбора является комбинированная внутривенная терапия бензодиазепинами и галоперидолом (или дроперидолом). Необходимо напомнить, что подобное лечение должно проводиться только в условиях отделения интенсивной терапии. А нейролептики (особенно аминазин) в виде монотерапии при АлД могут быть просто опасны.

Метаанализ показал, что бензодиазепины эффективно снижают вероятность развития делирия и судорожных припадков. Несмотря на противосудорожную активность бензодиазепинов, некоторые больные нуждаются в дополнительной противосудорожной терапии с помощью гидантоина или барбитуратов.

Карбамазепин эффективен для устранения возбуждения и судорог на I стадии АлД. Препарат успешнее, чем бензодиазепины, купирует психотические симптомы. Но в случае тяжелого АлД он не применяется.

Для лечения симпатической гиперреактивности применяют клонидин и α-адреноблокаторы. Лучшие результаты для контроля симпатической гиперреактивности получены при применении агониста α2-рецепторов клонидина.

Принципы лечения возможной сопутствующей соматической патологии изложены в таблице (см. рубрику «Под стекло»).

Таким образом, АлД является тяжелым, потенциально смертельным заболеванием. Больные «белой горячкой» нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном мониторировании всех жизненно важных функций, своевременной профилактике и коррекции сопутствующих соматических заболеваний. Соответственно при наличии у больного АлД, развившегося на терапевтической койке в соматическом стационаре, лечение возможно только в реанимационном отделении. Ведение больных с АлД в наркологическом стационаре должно обязательно проводиться с привлечением врача-терапевта для своевременного выявления возможной сопутствующей фатальной соматической патологии. n

Литература

1. Пелепец А. В. Клинико-эпидемиологические аспекты соматической и психической патологии при современных формах металкогольных психозов и абстинентных состояний // Новости харьковской психиатрии, 2002. — https://www.psychiatry.org.ua/articles/paper040.htm.
2. Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П., Юрченко А. Н. Диагностические и терапевтические проблемы при острых психозах у лиц с алкогольной зависимостью // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9. — № 3. — С. 31-33.
3. Кекелидзе З. И., Земсков А. П., Филимонов Б. А. Тяжелый алкогольный делирий // РМЖ. — 1998. — Т. 6. — № 2. — https://www.rmj.ru/rmj/t6/n2/4.htm.
4. Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Аксельрод Б. А., Маршев М. Ю., Янушкевич М. В., Вандыш М. В. Алкогольный делирий в общей клинической практике // Медицина критических состояний. — 2004. — № 2. — С. 30-36.
5. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я: Пер. с англ. / Под ред. А. Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 352 с.
6. Гофман А. Г. Лечение больных алкогольными психозами // РМЖ. — 2002. — Т. 10. — №12 — 13. — https://www.rmj.ru/rmj/t10/n12-13/556.htm.
7. Mayo-Smith M. F., Beecher L. H., Fischer T. L. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline // Arch. Intern. Med. 2004; 12; 164 (13): 1405-1412.
8. Mayo-Smith M. F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 9; 278 (2): 144-151.
9. Holbrook A. M., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal // CMAJ. 1999; 9; 160 (5): 649-655.
10. Martin P. R., Singleton C. K., Hiller-Sturmhofel S. The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease // Alcohol Res. Health. 2003; 27 (2): 134-142.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук Р. Ю. Волохова М. А. Зиновьева

МГМСУ, ННПОСМП, Москва Ярославская областная клиническая наркологическая больница, Ярославль

Обучение семей

Очень хорошо, если между пациентом и членами его семьи нет явного конфликта. Родственник у постели больного может оказать неоценимую помощь как в диагностике, так и в процессе лечения. Именно члены семьи обеспечивают постоянную реориентировку и поддержку пациента, они также помогают пациенту удовлетворять насущные потребности. К сожалению, члены семьи обычно мало знают о делирии, это может привести к защитным реакциям на действия врача по диагностике и лечению их больного родственника (например: “Вы не понимаете. Он не сумасшедший. Ему не нужен психиатр!”).

Gagnon и коллеги обнаружили, что обучение членов семей пониманию делирия увеличивает их доверие к предпринимаемым в процессе лечения врачебным процедурам и манипуляциям. Точно так же Otani с коллегами сообщили, что 81% членов семей нашли, что им было полезно получение листовки, в которой содержались сведения о сути и лечении делирия.

Хотя родственники пациентов могут ничего не знать о делирии, именно они зачастую первыми замечают, что с пациентом «что-то не так». Steis и коллеги обнаружили, что члены семей могут быть полезны при более формализованной оценке делириозных расстройств. Исследователи показали, что семейные сиделки, использующие Семейный Метод Оценки Спутанности (FAM-CAM)­, продемонстрировали 88%-ую чувствительность и 98%-ую специфичность при идентификации делирия с помощью CAM в качестве диагностического стандарта.

Есть ряд образовательных веб-сайтов, посвященных теме делирия, что, безусловно, может принести пользу и семьям, и тем врачам, которые по роду работы редко встречаются с этим расстройством. www.thisisnotmymom.ca — пример сайта, который показывает важную роль членов семей, а также приводит примеры случаев, которые могут помочь правильно сориентировать врачей.

Вопросы и ответы

Как оказать первую помощь при белой горячке?

Человека с признаками психоза следует уложить в постель и следить за тем, чтобы он не покинул ее до приезда врача-нарколога. Человеку можно давать холодную питьевую воду. Общение с лицами, пребывающими в горячке, должно вестись с учетом бессознательности их действий. Ругань и крики только усилят тревожность пациентов.

Существуют ли меры по профилактике делирия?

Избежать психоза поможет отказ от систематического употребления спиртосодержащих жидкостей. Пациентов с диагнозом «алкоголизм» необходимо направить на лечение в специализированные клиники. Избавление от алкогольной зависимости позволит избежать приступов делирия.

Направления развития

По сравнению с такими расстройствами, как шизофрения или депрессия, делирий в психиатрии всегда вызывал относительно меньший клинический и исследовательский интерес. К сожалению, так же мало внимания на него обращают и в экстренной медицине, реаниматологии, хирургии, — и в других, областях, где делирий, тем не менее, является весьма распространенным явлением. Это исторически сложившееся пренебрежение составляет огромный потенциал для прогресса в исследованиях и клинической практике, что в конечном счете приведет к существенной выгоде для пациентов.

Сложная патофизиология делирия и широкий спектр изменчивости клинических симптомов наводят на мысль о возможности исследования воздействия различных лекарств на различные физиологические процессы и подборе индивидуальной терапии для каждого отдельного пациента. Вместо того, чтобы служить препятствием к оказанию помощи, делирий должен стать зоной сотрудничества психиатров, невропатологов, реаниматологов, хирургов, гериатров, а также врачей других специальностей. Исследователи привлекают различных медицинских специалистов для решения стоящих перед ними задач; они интегрируют в своей работе работу методы генетики, клинической нейрофизиологии, психофармакологии, нейровизуализации. Можно твердо рассчитывать на то, что они уже в ближайшем будущем приведут нас к лучшему пониманию работы внимания и когнитивной сферы как у здоровых людей, так и в период болезни.

По материалам сайта: https://www.psychiatrictimes.com/

Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.