Проблема лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, является одной из самых сложных в системе нейрореабилитации. Такие пациенты психологически и/или экономически зависимы от своих близких и от социума, так как зачастую значительно ограничены в перемещениях и у них нарушено естественное функционирование жизненно важных систем организма [1, 2].
Многочисленные современные исследования продемонстрировали большие перспективы использования электрической стимуляции спинного мозга в двигательной реабилитации пациентов с отдаленными последствиями травмы спинного мозга. Доказано, что через несколько лет после травмы, после полного паралича, пациенты могут самостоятельно стоять, ходить после курса реабилитации с применением эпидуральной электрической стимуляции спинного мозга [3—5]. Доказано, что механизм действия эпидуральной и чрескожной электрической стимуляции спинного мозга (ЧЭССМ) единый [6]: ЧЭССМ также, как и эпидуральная электрическая стимуляция, может успешно применяться для восстановления двигательных функций пациентов, парализованных после травмы спинного мозга вследствие его полного моторного поражения [7—9].
Особенностью большинства предшествующих работ, показавших возможности электрической стимуляции спинного мозга в восстановлении произвольных движений и самостоятельного поддержания вертикальной позы, является то, что регулярные, часто ежедневные, стимуляционные воздействия и сопутствующие двигательные тренировки длились по 5—9 мес и все двигательные тренировки осуществлялись усилиями 2—3 методистов в присутствии физиолога или врача [4, 5, 10]. То есть впечатляющие результаты были достигнуты за длительный промежуток времени с привлечением большого числа специалистов. Фактически, подавляющее большинство работ в этой области — дорогостоящие научные исследования, проведенные в специфических экспериментальных условиях на селектированных в соответствии с требованиями конкретного исследования пациентах. Остается неясным, насколько вне ограничений и условий эксперимента эффективен курс электрической стимуляции спинного мозга для восстановления двигательной активности пациентов, перенесших травму спинного мозга.
Травма спинного мозга сопровождается не только двигательными нарушениями. Важным является оценка эффективности и безопасности процедур электрической стимуляции спинного мозга прежде всего для восстановления опорожнения мочевого пузыря, кишечника и половой функции у пациентов с травмой спинного мозга, так как наибольшие страдания спинальным пациентам приносят нарушения именно этих функций [11]. Ранее было показано, что стимуляция спинного мозга с параметрами, используемыми для восстановления двигательных функций, влияет на мочевыделительные функции [12, 13]. Недавно опубликованы результаты уродинамического исследования, показавшего, что у пациентов со спинномозговой травмой, не контролирующих функции мочевого пузыря, однократная ЧЭССМ на уровне позвонков Тh11—12 уменьшает гиперактивность детрузора, регулирует рассогласованность детрузора и сфинктера, увеличивает наполняемость мочевого пузыря и облегчает мочеиспускание [14]. Таким образом, можно ожидать, что краткосрочный курс электрической стимуляции спинного мозга, направленный на восстановление двигательной активности, может положительно влиять на реабилитацию выделительных функций.
Цель исследования — определить эффективность использования ЧЭССМ в сочетании со стандартной реабилитацией пациентов, перенесших спинномозговую травму. Дополнительная цель — оценить влияние ЧЭССМ на выделительные функции у пациентов со спинномозговой травмой.
Материал и методы
Исследования проведены на базе СПб ГБУЗ «Городская больница № 40». Цель, задачи и протокол исследования были одобрены научной проблемной комиссией (протокол № 142). От пациентов получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 лет, средне- и нижнегрудной уровень травмы, срок травмы более 9 мес, тяжесть травмы спинного мозга по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (American Spinal Injury Association — ASIA) — В или С, тонус мышц нижних конечностей по модифицированной шкале Эшворта — 2 или 3 балла.
Критерии исключения: выраженные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, повреждения кожных покровов в зоне расположения электродов, наличие нестабильности в элементах опорно-двигательного аппарата, психические заболевания.
В исследовании приняли участие 15 пациентов со спинномозговой травмой в позднем периоде (табл. 1;
Таблица 1. Описание участников исследования. Изменение показателей двигательной активности до и после курса лечения Примечание. * — пациенты проходили реабилитацию амбулаторно. Курсивом выделены пациенты женского пола, фоном — различия показателей до и после курса лечения, жирным шрифтом — положительная динамика, обычным шрифтом — отрицательная динамика. пациенты ранжированы внутри каждой группы по длительности периода после травмы). Все пациенты проходили стандартный курс восстановительного лечения. Восстановительный курс состоял из занятий лечебной физической культурой, механотерапии, в том числе роботизированной («Lokomat», Hocoma, Швеция), массажа, физиотерапии, выполняемых ежедневно, по 10 процедур на курс. Длительность исследования составила ~2 нед.
Основную группу (№№ 1—7 в табл. 1) составили пациенты, согласившиеся на проведение процедуры ЧЭССМ. Они получали стандартный курс терапии и процедуры ЧЭССМ. Пациенты контрольной группы (№№ 8—15 в табл. 1) получали только стандартное лечение.
Для ЧЭССМ применялся аппарат БиоСтим-5 (ООО «Косима»). Электроды (WFB02 QWER, Китай; BF4, LEAD-LOC, Inc., США) с адгезивным токопроводящим слоем фиксировали накожно. Стимулирующий электрод (катод) в виде диска диаметром 2,5 см располагали на средней линии позвоночника между остистыми отростками на 3 уровнях: С5—6, Th11—12 и L1—2. Индифферентные электроды (аноды) помещали симметрично над гребнями подвздошных костей. Стимуляция осуществлялась прямоугольными импульсами (монополярными и/или биполярными) длительностью 1 мс, заполненными несущей частотой 10 кГц. Величину тока подбирали индивидуально, чтобы он не был болезненным и в то же время вызывал сокращение мышц нижних конечностей. Диапазон амплитуды использованных токов составлял 30—120 мА. В течение процедуры величину тока постепенно увеличивали на 20—40 мА. Частота импульсов составляла 15—30 Гц. ЧЭССМ проводили одновременно с двигательной тренировкой на тренажере для активно-пассивной реабилитации верхних и нижних конечностей (Thera vital, «Medica Medizintechnik», Германия). Режим тренировки подбирали индивидуально в зависимости от функциональных способностей больных и поставленных реабилитационных задач. Также для улучшения статики использовали упражнения сидя на стуле, стоя в коленоупоре с постепенным уменьшением площади опоры. При выборе параметров стимулирующих воздействий ориентировались на результаты использования ЧЭССМ для регуляции локомоторных [8] и постуральных функций [10] у пациентов с вертебро-спинальной патологией.
Длительность комплексной процедуры составляла 30 мин, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно 5 раз в неделю.
В оценке неврологического статуса пациентов до и после курса лечения применялись стандартные шкалы. Для определения тяжести спинальной травмы по показателям чувствительности и мышечной силы использовали шкалу ASIA/ISNCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — Международные стандарты неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга). Для определения мышечной спастичности применяли шкалу Эшворта. Силу мышц-сгибателей и мышц-разгибателей бедер, голеней и стоп оценивали по 6-балльной шкале Британского совета медицинских исследований (Harrison scale) [15]. Также в состав стандартного неврологического осмотра входило определение уровня гипо- и анестезии, наличия глубокой чувствительности и мышечно-суставного чувства. Пациенты заполняли дневник мочеиспускания, в котором отмечали позывы к мочеиспусканию и его контроль. Количество остаточной мочи контролировали с помощью катетеризации мочевого пузыря или ультразвукового исследования. Все исследования проводили перед началом реабилитационного курса и сразу после его завершения.
Статистический анализ изменений мышечной силы и чувствительности проводили с использованием критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона, сравнивая значения для обеих ног пациента, не усредняя их. Различия между показателями считались статистически значимыми при р
<0,05 по каждому из критериев. Остальные показатели сравнивали с применением критериев Манна—Уитни или Вилкоксона.
Стимуляция спинного мозга: нейромодуляционный способ влияния на активность нервной системы
Стимуляция спинного мозга является одним из эффективных методов управления «трудной» болью и относится к нейромодуляционным способам влияния на активность нервной системы. Методы нейромодуляции — это малоинвазивные оперативные вмешательства, которые связаны с электрической и/или медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы.
Разработанные и внедренные в клиническую практику в 70-х годах прошлого века способы электроимпульсного воздействия на задние столбы спинного мозга открыли новые возможности противоболевой терапии. Используя хроническую электростимуляцию, можно получать желаемые клинические эффекты, не разрушая ткани, т.е. данная методика принципиально отличается от применяемых ранее деструктивных процедур, таких как нейротомия, ризотомия, миелотомия и т.д.
Технология хронической эпидуральной стимуляции задних столбов спинного мозга применяется в мире на протяжении 30 лет. В нашей стране до сих пор частота использования этого эффективного метода в лечении боли остается низкой.
Термин «трудной» боли не является строго академическим. Тем не менее, он часто используется в научных статьях, посвященных консервативным и хирургическим способам лечения хронической боли. Данный термин даже вынесен в название блестящей монографии отечественных авторов по функциональной нейрохирургии, недавно вышедшей в печать. Под термином «трудная боль» мы подразумеваем хронический медикаментозно-резистентный нейропатический болевой синдром.
Нейропатическая боль имеет четкое определение, принятое Международной Ассоциацией изучения боли. Это боль, вызванная повреждением того или иного отдела нервной системы. Данный вид боли имеет ряд признаков и симптомов, хорошо известных и описанных разными авторами: аллодиния (болевая реакция на не болевой стимул), механическая и/или термальная гипералгезия (избыточный ответ на болевой стимул), гиперпатия (усиление боли на повторное раздражение).
Также для нейропатической боли характерны вегетативные расстройства (снижение локальной перфузии тканей, гипер- и гипогидроз, локальный остеопороз). Кроме того, нейропатическая боль может усиливаться при психоэмоциональных нагрузках.
Прием обычных аналгетиков, как правило, не приносит облегчения пациентам, страдающим нейропатическими болевыми синдромами. Влияют на нейропатическую боль антиконвульсанты и антидепрессанты, но и они часто не приносят облегчения и обладают значительными побочными эффектами.
При хронизации болевого процесса нейропатическая боль сама становится «болезнью», зачастую вне зависимости от начального этиологического фактора. Таким образом, общим показанием для применения метода спинальной стимуляции являлось наличие у пациента длительно текущего болевого нейропатического синдрома, резистентного к различным видам консервативного лечения (медикаменты, медикаментозные блокады, физиолечение, акупунктура, психотерапия).
Начиная заниматься лечением данной группы пациентов, мы четко отдавали себе отчет в том, что вступаем в поле паллиативной медицины, так как радикально избавить длительно страдающих пациентов от интенсивных болей мы не сможем. Нашей целью являлось улучшить качество жизни больных с нейропатической болью, т.е. постараться помочь им эффективно «управлять» своей болью.
За период с февраля 2007 по апрель 2010 г. было прооперировано 62 пациентов с различными болевыми нейропатическими синдромами. Более половины общего числа больных (42 пациента) ранее перенесли операции по поводу поясничных дегенеративных компрессионных синдромов.
Другие нозологии представлены доброкачественными спинальными опухолями (5 пациентов), травмами нервов (5 пациентов), травматическими грыжами дисков на среднегрудном уровне (двое больных), два пациента с т.н. «уровневыми» болями при нижней параплегии в результате позвоночно-спиномозговой травмы на поясничном уровне, 3 пациента с т.н. постхирургическими синдромами (1- после торакотомии, 2 — после герниотомии с клиникой повреждения п. Illioingvinalis), 2 пациента с диабетической полинейропатией и 1 пациент с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей после серии шунтирующих и реваскуляризирующих сосудистых вмешательств.
Все пациенты, за исключением пациентов с диабетической полинейропатией, неоднократно оперированы ранее по поводу основного заболевания. Все пациенты длительно лечились у врачей различных специальностей (нейрохирургов, неврологов, физиотерапевтов). У всех больных применение консервативных методов лечения и дальнейшие хирургические операции оказались безуспешными.
Результаты
Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 27,9±3,80 года, в основной группе — 29,9±8,07 года. Усредненный период после травмы 2,8±2,21 и 1,9±1,06 года в контрольной и основной группах соответственно. Статистически достоверных отличий между группами по этим параметрам нет. Показатели спастичности в контрольной и основной группах составили 2,7±0,39 и 2,1±0,35 балла по шкале Эшворта соответственно. Исходно по балльным оценкам мышечной силы, чувствительности, регистрируемым показателям мочевыделительной системы группы были однородны между собой, не имели статистически значимых различий (см. табл. 1 и 2).
Таблица 2. Изменения показателей чувствительности и выделительной функции до и после курса лечения Примечание. * — 0 — контроль отсутствует, 1 — частичный контроль, 2 — полный контроль; ** — 0 — >100 мл, 1 — 50—100 мл, 2 — <50 мл. Фоном выделены различия показателей до и после курса лечения, жирным шрифтом — положительная динамика, курсивом — пациенты женского пола.
В ходе проведения восстановительного лечения никакие нежелательные явления (болезни, травмы, незапланированные оперативные вмешательства и др.) не произошли. Отмечено увеличение спастичности на 1 балл в конце курса у 1 пациента из основной группы (О8) и 2 больных из контрольной группы (К5, К9).
По результатам исследования мышечной силы все пациенты основной группы, у которых в начале курса регистрировалась мышечная сила в нижних конечностях, отметили ее улучшение до 2—3 баллов (пациенты О5, О8, О10, О12), еще у 2 больных, у которых ранее отсутствовала мышечная активность в нижних конечностях, появилась мышечная сила до 2 баллов (пациенты О2, О4). Субъективно пациенты отмечали, что во время проведения процедуры ЧЭССМ им легче заниматься на тренажере, стоять или выполнять другие задания врача, они начали ощущать напряжение, работу мышц нижних конечностей, улучшилась их регуляция, что значительно повлияло на эмоциональный настрой пациентов и дальнейшую мотивацию к занятиям.
В контрольной группе у 1 пациента, у которого регистрировалась мышечная сила в начале курса, также отмечено ее увеличение до 2 баллов (пациент К10).
Сравнение балльных оценок мышечной силы, зарегистрированных до и после курса с помощью статистических критериев, выявило в основной группе достоверный прирост силы мышц-сгибателей и мышц-разгибателей бедра и мышц-разгибателей голени (p
<0,05 как по критерию Вилкоксона, так и по критерию Стьюдента). Статистический анализ изменений мышечной силы в контрольной группе показал достоверный прирост силы мышц-сгибателей и мышц-разгибателей бедра по критерию Вилкоксона (
p
<0,01) и недостоверный по критерию Стьюдента (
p
=0,838). Из-за впечатляющих различий между значениями вероятностей, рассчитанных по 2 критериям, заключение о статистической значимости изменений показателей мышечной силы в контрольной группе не сделано.
При исследовании чувствительности (см. табл. 2) у 1 пациента основной группы уровень анестезии опустился на 1 сегмент. Еще у 2 пациентов появились глубокая чувствительность и мышечно-суставное чувство в коленных суставах (пациенты О2, О10). Сравнение балльных оценок чувствительности, зарегистрированных до и после курса с помощью статистических критериев, не выявило достоверных различий.
В контрольной группе изменение чувствительности после курса отмечено не было.
Прирост по шкале ASIA в основной группе составил от 1 до 8 баллов. Пациентам О2 и О4 переквалифицировали уровень и степень тяжести травмы по этой шкале с В на С (см. табл. 1).
Прирост по шкале ASIA в контрольной группе не превысил 1 балла.
После анализа дневников мочеиспускания, которые вели пациенты, было выявлено, что в основной группе у 1 из 3 больных, не контролировавших мочеиспускание, появились позывы к мочеиспусканию, также у него восстановился частичный контроль мочеиспускания (пациент О2). Еще у 1 пациента (О3) также появился частичный контроль мочеиспускания. В обоих случаях эффект ЧЭССМ на мочевыделительную функцию был отмечен после 3—5 процедур. В начале курса у 4 пациентов основной группы (О2, О3, О5, О8) количество остаточной мочи составляло более 100 мл. В конце курса ЧЭССМ у 2 пациентов (О3 и О8) после мочеиспускания оставалось от 50 до 100 мл мочи, а у 1 больного (О2) — менее 50 мл, что соответствует нормальным показателям и позволило ему реже катетеризироваться. В целом по группе различия анализируемых показателей мочевыделительной функции статистически недостоверны.
В контрольной группе анализируемые показатели мочевыделительной функции остались без изменений после курса лечения.
Обсуждение
Основным результатом проведенного исследования является доказательство эффективности использования ЧЭССМ в двигательной нейрореабилитации. В результате проведенного курса лечения у ряда пациентов отмечалось улучшение двигательной и выделительной функций. Так, после 2-недельного курса ЧЭССМ в сочетании с двигательной терапией и стандартным курсом восстановительного лечения, состоящего из массажа, лечебной физической культуры, механотерапии, у 6 из 7 пациентов отмечено увеличение мышечной силы нижних конечностей, у 3 — улучшение показателей чувствительности. После завершения курса 2 пациентам степень тяжести травмы уменьшена с ASIA B до ASIA C.
Ранее проведенное исследование, в котором была использована ЧЭССМ в ходе короткого курса двигательной реабилитации, было направлено на изучение сочетанного влияния стимуляции спинного мозга и активации серотониновых рецепторов, поэтому в нем не было группы пациентов, которым не проводили стимуляцию [16]. Группу участников составляли как пациенты с травмой спинного мозга, так и больные с ятрогенной миелопатией, курс состоял из 16—17 получасовых процедур ЧЭССМ на фоне механотерапии, половина пациентов получали буспирон — агонист серотониновых рецепторов. В результате курса в среднем по группе было получено достоверное увеличение мышечной силы, чувствительности. Однако невозможно связать достигнутые после курса реабилитации результаты только с ЧЭССМ из-за отсутствия контрольной группы пациентов, которым ЧЭССМ не проводили.
Таким образом, мы впервые в контролируемом исследовании показали, что ЧЭССМ эффективна в краткосрочном курсе реабилитации двигательных функций у пациентов с тяжестью травмы спинного мозга ASIA В и С. Если обратиться к исследованиям, в которых было продемонстрировано, что многомесячный курс электрической стимуляции спинного мозга приводит к восстановлению самостоятельной ходьбы у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями [3—5], станет очевидным, что длительный процесс восстановления ходьбы состоял из переходивших один в другой коротких курсов, в ходе которых решались определенные реабилитационные задачи. У пациентов последовательно восстанавливали: произвольные движения ног в условиях их внешней поддержки (когда сила тяжести была компенсирована), способность поддержания вертикальной позы, независимой регуляции шагательных движений для правой и левой ноги по отдельности. Это дает основание полагать, что 2—3-недельные курсы ЧЭССМ можно применять в условиях стационарной или амбулаторной реабилитации спинальных пациентов для многоэтапного восстановления тяжелых двигательных нарушений, усложняя восстанавливаемые двигательные навыки на каждом последующем этапе.
В основной группе у 1 пациента увеличилась спастичность нижних конечностей на 1 балл после курса ЧЭССМ. Следует отметить, что и в цитированном выше исследовании [16] также зарегистрировано увеличение спастичности на 0,5 балла после курса ЧЭССМ. В нашем исследовании также и в контрольной группе наблюдался прирост спастичности в конце курса у 2 пациентов. Представляется маловероятным, что это связано именно со стимуляцией спинного мозга. Известно, что в некоторых случаях электрическую эпидуральную стимуляцию спинного мозга применяют для уменьшения спастичности. В частности, было проведено исследование возможности использования электрической стимуляции спинного мозга для уменьшения спастичности у пациентов с детским церебральным параличом и заболеваниями и травмой спинного мозга [17]. Показано, что стимуляция на уровне Th11 с частотой 100—130 Гц, длительностью импульса 120—300 мс, амплитудой 1,5—4 В на протяжении нескольких лет приводила к снижению спастичности в обеих группах. У спинальных пациентов спастичность уменьшилась с 3,71±0,61 балла перед имплантацией стимулятора до 2,26±0,56 балла после 1—9 лет стимуляции. Однако авторы недавно опубликованного обзора [18] большого числа публикаций, в которых были описаны случаи уменьшения спастичности нижних конечностей вследствие электрической стимуляции спинного мозга, сомневаются в обоснованности выводов этих исследований из-за недостатков методологии проведенных исследований, из-за технологических ограничений имплантируемого оборудования и отсутствия полного понимания механизмов спастичности. Таким образом, влияние ЧЭССМ на спастичность предстоит еще исследовать.
Спинальные травмы в большом числе случаев вызывают нарушения произвольного мочеиспускания [19, 20]. В норме функционирование мочевого пузыря связано с сегментами спинного мозга T11—L2 и S2—S4 [21]. Для реабилитации двигательных функций нижних конечностей, как правило, проводят электрическую стимуляцию спинного мозга на уровне T12—L4 [4—6]. В связи с этим закономерны ожидания того, что, стимулируя спинной мозга для восстановления двигательных функций, возможно влиять на выделительные функции. В исследованиях на спинальных животных было показано, что электрическая стимуляция спинного мозга с параметрами, используемыми для двигательной реабилитации, влияет на функцию мочеиспускания [12, 13]. Уродинамическое исследование было проведено на спинальных пациентах в процессе процедуры ЧЭССМ на уровне позвонка Т11 [14]. В этом исследовании было получено, что стимуляция с частотой 30 Гц уменьшает гиперактивность детрузора, диссинергию детрузора и сфинктера, а стимуляция с частотой 1 Гц инициирует опорожнение мочевого пузыря. В нашем исследовании было получено, что курс ЧЭССМ с аналогичными параметрами стимуляции приводит к частичной нормализации мочевыделительной функций у 3 из 7 пациентов. Таким образом, двигательная реабилитация с применением ЧЭССМ может сопровождаться улучшением выделительных функций и очевидно, что требуются дальнейшие исследования для того, чтобы использовать ЧЭССМ для регуляции произвольного мочеиспускания после травмы спинного мозга.
Новосибирские нейрохирурги рассказали, как они «выключают» боль
Что такое нейростимуляторы? Это устройства, которые имплантируются в организм для устранения хронических болей, снятия эпилептических приступов, компенсации расстройства движения. В Новосибирске такой вид высокотехнологичной медицинской помощи оказывают в Федеральном центре нейрохирургии – подробнее о нём порталу «Сибмеда» рассказал нейрохирург Александр Дмитриев.
– Александр Борисович, что служит показанием для установки нейростимулятора?
– Здесь можно выделить три направления. Мы устанавливаем нейростимуляторы пациентам с хроническим болевым синдромом. Как правило, это люди с остеохондрозом, перенёсшие операцию на позвоночнике, а также больные с хронической ишемией нижних конечностей, имеющие повреждения нервов конечностей. Болевые синдромы также могут возникать при сахарном диабете и ряде других заболеваний.
Второе направление – установка стимулятора пациентам с экстрапирамидальными нарушениями, при которых наблюдается расстройство движения. При болезни Паркинсона или первичной дистонии, например.
Также показанием может быть эпилепсия. Причём, мы единственные в городе имплантируем противоэпилептические нейростимуляторы.
– Что из себя представляет нейростимулятор?
– По сути, это компьютер и электроды, которые имплантируются в организм человека, и пульт управления, который извне регулирует их работу. Компьютер подаёт напряжение с определённой частотой импульса, и импульсный ток подавляет или стимулирует какую-то функциональную зону. Противоболевые стимуляторы, например, осуществляют нейрофизиологическую блокаду болевых импульсов, которые проходят в спинном мозге. В результате, человек перестаёт чувствовать боль.
– Каким образом устройство имплантируется в организм?
– При установке противоболевых стимуляторов проводится операция – без общей анестезии, при ясном сознании пациента. Под рентгеновским контролем через пункционную иглу пациенту вводится электрод. Он заводится в позвоночный канал –рядом с оболочкой спинного мозга. Затем проводится тестирование: человек рассказывает о своих ощущениях, благодаря чему хирурги располагают электрод таким образом, что бы подавить болевые ощущения. Сам компьютер, как правило, устанавливается подкожно в ягодичную область, либо в брюшную стенку.
– А какая методика при установке электродов для глубинной стимуляции головного мозга?
– Здесь, конечно, всё сложнее. Мишень, куда нужно установить электроды, не превышает в размерах 4-5 мм, и располагается она в глубине мозга. Установить её «на глаз» невозможно – требуется высокотехнологичная, высокоточная аппаратура, которая проводит математический расчёт. После тестирования электрод погружается при помощи специального приспособления управляемого компьютером.
– Установили нейростимулятор – а дальше? Человек управляет им сам?
– Пациенту выдаётся пульт, с помощью которого он может включать или выключать стимулятор при необходимости. Однако связь больного и врача всё равно осуществляется постоянно. Компьютер требует обслуживания, параметры стимуляции нужно корректировать. Это может сделать только врач.
В этом, кстати, отчасти кроется причина того, что такие операции не поставлены на поток. Пациенты, перенёсшие их, нуждаются в регулярном наблюдении, они должны иметь возможность посещать клинику.
– Как часто это нужно делать?
– Всё индивидуально. Как правило, если мы ставим противоболевой стимулятор, то пациент к нам приходит раз в полгода. Кто-то сначала ходит раз в две недели, а потом уходит на год и больше: стимуляция стабильна, организм её принимает, боли нет, всё хорошо. А вот если боль стала нарастать, или происходит миграция боли, пациенту следует сразу прийти к врачу для коррекции параметров стимуляции.
– Тогда что пациент может сделать сам, с пульта?
– Он должен иметь возможность экстренно выключить симулятор и включить его потом. Допустим, в самолёте из-за магнитных полей стимуляция может стать некомфортной: усилиться или, наоборот, ослабиться. При прохождении МРТ стимулятор также нужно отключить. Всё это описано в памятке, которая выдаётся пациенту при выписке. Он должен всё время носить её с собой, как паспорт.
К слову, одним из противопоказаний к операции может стать то, что больной по состоянию здоровья или в силу других причин не сможет справиться с пультом. Мы определяем это, используя тесты.
– Детям устанавливаются нейростимуляторы?
– Противоболевые – нет. В мире они разрешены с 7 лет, в России – с 13. И то, это единичные случаи.
А противоэпилептические устанавливаются. Есть стимуляция блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии. В случае, когда таблетки не оказывают нужного воздействия, невозможно удалить очаг, резективная хирургия неэффективна – остаётся только одна мера хирургического воздействия. Для пациентов детского возраста стимуляция блуждающего нерва имеет особенное значение, потому что качество жизни больных с эпилепсией сильно страдает.
– Получается, нейростимуляция – это крайняя мера?
– Это хороший вид помощи, но он не патогенетический. Метод не воздействует на причину болезни, не устраняет её – он только подавляет симптомы. Не зависимо от того, противоболевой это стимулятор, противоэпилептический или для экстрапирамидальных нарушений – это только коррекция симптомов заболевания.
При этом, иногда для пациентов эта возможность становится единственной. Какая есть альтернатива, когда сотня существующих анальгетиков перестаёт действовать, а боль есть?
Нейростимуляция может заменить огромное количество таблеток, которые негативно влияют на желудок, на печень. А в случае, когда наступает фармакорезистентность, или лекарства вызывают побочные эффекты – нейростимуляция становится единственным выходом.
– Можете описать конкретный клинический случай и результаты, которых удалось добиться нейростимуляцией?
– Оперировали 62-летнего мужчину с тремором. Он не мог сам пуговицу застегнуть, упражнение простое выполнить, тремор не позволял ему элементарно поднести ложку ко рту. Установили нейростимулятор. Уже находясь в клинике, стал чувствовать улучшение: самостоятельно питался, обслуживал себя. Это при том, что результат не проявляется мгновенно при таких вмешательствах, а имеет накопительный эффект.
Есть пациенты с первичной дистонией, которая считается абсолютным показанием для нейростимуляции. У 42-летнего мужчины был перекос тела, жил с запрокинутой на одну сторону головой. Мы установили ему систему глубинной стимуляции головного мозга. Сегодня он может спокойно двигать головой, проблема с искривлением прошла, тело выпрямилось.
Молодые пациенты чаще всего нуждаются в противоболевой стимуляции. В Новосибирске проводится более 4 тыс. операций в год пациентам с дегенеративным заболеванием позвоночника, или проще говоря – остеохондрозом. После этого у части больных возникает синдром оперированного позвоночника, появляются боли в ногах и пояснице. Это одно из самых частых показаний во всём мире для проведения нейростимуляции.
– Кто может получить данный вид помощи в вашей клинике?
– Центр является федеральной больницей, к нам обращаются как жители Новосибирской области, так и других регионов страны. Как правило, начинается всё с консультации – очной в поликлинике центра или заочной, через оформление заявки на сайте. После того, как наши врачи подтверждают диагноз и понимают, что пациенту показана установка нейростимулятора, его направляют на операцию.
– Операции проводятся бесплатно для больных. Хватает ли квот?
– Это дорогостоящий вид ВМП, поэтому, количество квот в стране ограничено. Но очередь в пределах разумного. Тем более, речь идёт не об экстренной помощи, а о плановой операции.
