Современные тенденции лечения повреждений периферических нервов

Виды повреждений

Повреждения нервов кисти представлены следующими группами.

• Полный разрыв нерва – нейротмезис. Показано хирургическое лечение. Восстановление наступает через месяцы или годы в зависимости от тяжести повреждения.
• Частичный разрыв, сопровождаемый различными нарушениями – нейропраксия – возникает при закрытых травмах. Состояние с сохраненной чувствительностью нерва, когда отсутствие проводимости временное.
• Нейропатия – нарушение в результате перелома, ушиба или пореза в области кисти.
• Защемление нерва, когда пациент не может согнуть кисть. Мизинец полностью обездвижен, безымянный – частично, большой палец двигается с затруднением. Боль отдает в мизинец.

Повреждение нерва

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

Для простановки диагноза важен осмотр с использованием пальпации и проведения ряда тестов.

• Дискриминационная двухточечная проба – по очереди проверяют чувствительность ветвей и сравнивают реакцию.
• Чувствительная функция лучевого нерва проверяется дискриминационной пробой в двух точках и укалыванием складок большого пальца.
• Моторные ветви тестируют разгибанием суставов.
• Чувствительность локтевого нерва определяют на мизинце, для контроля моторных возможностей пациент с силой разводит пальцы.
• Дополнительные тесты анализа функций локтевого нерва – сгибание безымянного пальца и приведение большого пальца.
• Моторная функция серединного нерва проверяется сгибанием лучезапястного сустава и указательного пальца с противодействием.
• Наглядный тест чувствительности серединного нерва – дискриминационная проба с вложением в ладонь.

Немедикаментозные воздействия

Для нормализации процессов обмена и тонуса мышц, облегчения симптомов применима методика чрескожной стимуляции (ЧЭНС). После расположения электродов на коже подают ток с разной частотой, сеансы проводят на протяжении 20-30 минут курсами до месяца.

Среди других методик электротерапии применяются диадинамические токи, оказывающие обезболивающий эффект при нейропатиях, дарсонвализация, для которой характерен хороший трофический эффект за счет улучшения кровообращения.

Показаны массаж и кинезиотерапия (определенные упражнения, нормализующие тонус мышц и трофику тканей), а также сохраняющие объем движений в конечностях и позволяющие пациентам чувствовать себя лучше.

Для восстановления двигательной функции применяется магнитотерапия как стационарными аппаратами на базе больниц и санаториев, так и портативных, для домашнего применения. В процессе лечения улучшается трофика, устраняется гипоксия тканей и болевой синдром, стимулируется восстановление миелиновой оболочки нервов.

При нейропатиях разных типов применяется локализованная и общая магнитотерапия, причем успехов в лечении, а именно уменьшения симптоматики (боли, нарушения чувствительности) удается добиться на разных стадиях заболевания.

Магнитотерапия оказывает мощное воздействие на организм, активизируя обмен веществ и кровообращение в целом, особенно в области воздействия. Рекомендованы повторные курсы с применением переменного магнитного поля, низкочастотного импульсного или бегущего магнитного поля. Аппараты магнитотерапии для домашнего использования облегчают лечение хронических пациентов с нейропатиями, способствуют повышению приверженности терапии и улучшению прогноза заболевания.

Способствуют облегчению состояния процедуры с применением инфракрасного облучения, они уменьшают парестезии, улучшают ток крови по капиллярам.

Необходимо соблюдение режима дня, полноценный отдых и дозированные физические нагрузки, рациональное питание, обогащенное витаминами группы В.

Когда показана операция?

• Нарушения чувствительности и функции движения.
• Опухоли.
• Болезненные невромы.
• Сдавление рубцами.
• Повреждения вследствие травм.
• Болевой синдром.

С учетом характера травмы выбирается метод оперативного лечения:

• Иссечение рубцовых образований – невролиз;
• Соединение оболочки нерва и накладывание специального шва;
• Проведение пластики нервной ткани.

При оперативном лечении используются микрохирургические техники, позволяющие выполнить сопоставление максимально точно.

Принципы лечения нейропатии

Комплексная терапия включает устранение факторов, влияющих на нервные волокна, а также воздействие на ткани и стимуляция процессов регенерации, улучшение кровообращения в области пораженных нервов и их проводимости. В целях уменьшения боли и восстановления чувствительности применяют лекарственные препараты, физиотерапевтическое лечение и диетическую коррекцию, лечебную физкультуру и режимные мероприятия. В случае нейропатий, развившихся на фоне какого-либо заболевания (например, сахарного диабета), проводится лечение основной патологии.

Реабилитация

Восстановительный период занимает не менее полугода. Сначала восстанавливается осязание, затем чувствительность при прикосновении к двум точкам. Для восстановления важно распознавать предметы на ощупь.

Принципы успешной реабилитации:

• Ранее вмешательство;
• Сокращение риска осложнений;
• Обеспечение заживления;
• Восстановление функций нерва кисти;
• Использование многостороннего подхода.

Восстановление нерва кисти проводят в клинике ЦКБ РАН, в отделении микрохирургии кисти. Здесь имеется все для эффективного лечения разрыва нерва на руке – работают опытные высококвалифицированные хирурги, используется самая современная микрохирургическая аппаратура, заботливое отношение персонала.

Запись на консультацию проводится на сайте. Получить интересующую информацию и узнать цену лечения можно, позвонив по указанному телефону.

Медикаментозное лечение

Прежде всего, высокие дозы витаминов группы В обладают нейротрофическим эффектом, они помогают в устранении болевого синдрома и нормализации чувствительности тканей, улучшают нервную проводимость волокон. Применяют инъекции витаминов или комбинированные таблетированные формы тиамина, цианокобаламина и рибофлавина (В1, В12 и В6). Можно дополнить курс средствами с витаминами А и Е, аскорбиновой кислотой. Подобные средства также обладают антиоксидантными свойствами.

Для устранения боли используют анальгетики ненаркотического ряда и препараты группы НПВС, однако они обладают ограниченной эффективностью, поскольку для этих них в данном случае нет точки приложения. При нейропатических болях высоко эффективны другие группы лекарственных средств — антидепрессанты, противосудорожные препараты и др., специфическое лечение назначается лечащим врачом. При ярко выраженной боли, приводящей к нарушениям сна, депрессиям и нетрудоспособности, применяются блокады или применение наркотических анальгетиков. Усилить эффект анальгетиков и НПВС может их сочетание с магнием и витамином В6.

В тяжелых случаях назначается терапия глюкокортикоидами, а при аутоиммунной природе поражения еще и иммунодепрессантами. Назначается подобная схема строго индивидуально, только в стационаре.

В некоторых случаях эффективными оказываются курсы плазмафереза, снижающие антигенную нагрузку на организм, в силу чего образуется меньше циркулирующих иммунных комплексов в сосудах и области миелиновой оболочки нервов. Практикуется применение курса инъекций иммуноглобулина в комбинации с курсом плазмафереза.

Дополнительно используются препараты, улучшающие трофику тканей и разжижающие кровь, сосудорасширяющие и венотонические средства, препараты для нормализации нервно-мышечной проводимости и регуляторы окислительно-восстановительных процессов в тканях.

При развитии нейропатии при токсических процессах показана детоксикационная терапия и десенсибилизирующее лечение, назначаются препараты магния и кальция.

Сложные этапы

Не стоит даже пытаться справиться с таким серьёзным повреждением самостоятельно, вызывайте «скорую». Врач наложит обездвиживающую повязку на травмированную конечность, чтобы повреждённый нерв испытывал наи­меньшее натяжение. А в стационаре, куда должен быть немедленно доставлен больной, решат, необходимо ли ему хирургическое вмешательство или более эффективны будут средства консервативного лечения.

Статья по теме

Первая помощь: что делать при переломе, вывихе и растяжении

После операции необходимы ЛФК, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, активный двигательный режим. Все эти меры активизируют крово‑ и лимфообращение, способствуют восстановлению нарушенной ткани и ускоряют заживление раны в очаге поражения.

Лечебная гимнастика также укрепляет мышцы и связки, поражённые параличом, предупреждает и устраняет мышечную зажатость.

Основные методы реабилитации, оправдавшие себя временем, это:

• электростимуляция;
• лечебно-профилактическая физкультура;
• метод биологической обратной связи.
• метод Анат Баниэль (АБМ терапия) основанный на методе Моше Фельденкрайз.

Независимо от того, какой именно метод реабилитации специалист считает наиболее эффективным в большинстве случаев, он должен опираться на индивидуальные факторы заболевания пациента. В частности, врач должен учитывать степень тяжести перенесенной болезни пациента, его общее физическое и психическое состояние, эмоциональный настрой на реабилитацию.

Однако некоторые методы применяются ко всем больным без исключения:

• ЛФК и массаж;
• психологическая стимуляция;
• упражнения по восстановлению памяти и речи;
• профилактические меры, направленные на предупреждение повторного заболевания и осложнений.

Восстановление функций движения рук и ног не может быть сопряжено только с физическими действиями. Больному необходимо объяснить, что многое зависит от его волевых приказов своему телу. Выполняя простейшие упражнения, необходимо проговаривать мысленно (или вслух, если речь восстановлена) движения конечности, отдавать ей приказы, стимулировать мозг к их выполнению.

Какая боль!

Кажется, повреждение нерва вряд ли с чем-то спутаешь: обязательно ощущается сильная, почти невыносимая боль по ходу нервного ствола, особенно при движениях и вытяжении больной руки или ноги, а также при давлении на область травмированного нерва.

При других повреждениях нерва в разной степени возможны паралич руки или ноги, потеря кожной чувствительности отдельных частей тела.

Статья по теме Загадочные нейроны. Нервные клетки всё-таки восстанавливаются

В случае разрыва нерва у пострадавшего развивается так называемый кау­зальгический синдром, описанный Н. И.  Пироговым в его труде по военно-полевой хирургии. При этом сильные боли обычно появляются через несколько дней, реже — в тот же день или сразу после травмы и усиливаются, достигая максимума через 2–3 недели после повреждения нерва. Ощущения, по словам больных, «напоминают прикладывание куска железа, раскалённого докрасна, разъедающего кожу». Боли распространяются по всей руке или ноге, иногда очень сильно отдают в ладонь и пальцы, в область подошвы. Нередко боли становятся нестерпимо режущими, колющими, приобретают характер жжения и усиливаются при всяком движении, иногда к ним добавляется неприятное чувство сухости. Больные испытывают страдания от лёгкого прикосновения сухого предмета к любой части тела, например, прикосновения сухой рукой, кусочком бумаги, и постоянно обёртывают больную конечность мокрым полотенцем или всё время держат руку в сосуде с холодной водой, а иногда даже заворачиваются в мокрую простыню. Дело доходит до того, что больные начинают страдать из-за любого прикосновения к коже, от света, звука, шума, громкого голоса, шарканья ногами…

Мигрирующие боли при неврите обычно связаны не только с травмой, но и с инфекцией. Они резкие, внезапно возникающие, усиливаются при надавливании, отдают в другие части тела по ходу нервного ствола.