Шизофрения – виды заболевания и как проявляется

Формы шизофрении и течение

Лечение шизофрении — мы применяем мягкие стационар замещающие методики без использования психотропных средств.

Шизофрения – группа заболеваний, характеризующихся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), сочетанием продуктивной (бред, галлюцинации и др.) и негативной (снижение волевой активности, эмоциональное обеднение, нарастание интровертированности и др.) симптоматики, длительным и прогрессирующим течением, объединенные общим механизмом развития и одинаковым исходом болезни (развитием т.н. шизофренического дефекта).

Термин шизофрения используется с 1911 года, после того как E.Bleuler объединил наблюдавшиеся до него раннее слабоумие, гебефрению, кататонию и хронические бредовые психозы в одно заболевание. Шизофрения диагностируется примерно у 1% населения, с примерно одинаковой распространенностью у мужчин и женщин. Этим заболеванием страдают примерно 45 миллионов человек в мире, ежегодно оно выявляется у 4,5 миллионов человек. В России показатели заболеваемости и распространенность шизофренией находятся на уровне среднемировых.

Формы течения шизофрении

• в виде психозов с грубыми нарушениями психики в виде бреда, галлюцинаций, агрессивного поведения, застываниями;
• в виде негрубых, т.н. пограничных расстройств (появление навязчивых мыслей, изменений настроения, появление неприятных ощущений в различных частях тела и др.),
• а также под маской малозаметных изменений личности (утрата прежних интересов, нарастание замкнутости, увлеченность «оккультными» знаниями и пр.).

Варианты течения шизофрении

• неблагоприятные формы шизофрении, при которых болезнь после возникновения протекает только с прогрессированием и приводит к распаду личности за короткое время (несколько лет)
• непрерывное течение, при котором симптоматика заболевания не прекращается, не имеет место временные затишья.
• приступообразное течение, при котором приступы заболевания, могут сменяться более или менее длительными периодами без болезненных расстройств (ремиссии). Причем, встречаются люди, перенесшие за всю жизнь только один приступ.
• приступообразно–прогредиентное течение, существует как бы промежуточный тип течения, при котором между приступами наблюдаются нарастающие изменения личности.

Статистика, группа риска

Шизофрения — эндогенная патология, которая находится на первом месте среди психозов по распространенности, прогредиентности и тяжести последствий в социальной сфере личности. За последние годапроисходитувеличение количества пациентов молодого возраста.
Параноидная форма заболевания –самый часто встречающийся вариант. За 1 год в России регистрируется 560 000 — 600 000 пациентов, страдающих шизофренией. Из указанного количества 85-87% пациентов с параноидной формой. В группе риска находятся лица с генетической предрасположенностью к психозам. Паранойяльная форма чаще возникает у лиц возрастом от 25 до 35 лет. Преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Мужчины страдают чаще, чем женщины. Статистические показатели указывают на следующее. У 100% пациентов наблюдаются выраженные нарушения в поведении. Негативная симптоматика присутствует у 96% исследуемых, бред — у 93%. Хроническая параноидная симптоматика диагностируется реже — у 67% пациентов. Вербальные галлюцинации характерны для 59% пациентов. У мужчин чаще присутствует стойкий бред (мужчины — в 98% случаев, женщины — в 87%). Кататоническое поведение свойственно мужчинам (в 13% случаев, а у женщин — в 2% случаев).

Основные формы шизофрении

Диагностика форм шизофрении даже в случаях выраженных болезненных расстройств в виде психозов с как-будто очевидными шизофреническими симптомами требует осторожности. Не все психозы с бредом, галлюцинациями и кататоническими симптомами (застываниями, возбуждениями) являются проявлениями шизофрении. Ниже приведены наиболее специфичные для шизофрении психотические симптомы (т.н. симптомы первого ранга).

Открытость мыслей – ощущение, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения – ощущение, что мысли, чувства, намерения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

Чувство воздействия – ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться.

Бредовое восприятие – организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

Слуховые галлюцинации – ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного.

Дифференциальная диагностика

Предположить шизофрению в случаях острого течения заболевания врач может на основании осмотра, беседы с заболевшим, информации от близких о том, как развивались нарушения поведения, как пациент вел себя. Точная диагностика формы шизофрении, особенно в случаях, когда болезнь протекает не выражено, требует иногда госпитализации. Современные ученые считают необходимым наблюдение за пациентом на протяжении не менее месяца для того чтоб диагноз был точным. В этих случаях, помимо оценки истории развития заболевания и состояния больного при поступлении, врач наблюдает за поведением больного в стационаре (или дневном стационаре), а также проводятся различные диагностические манипуляции, для исключения других причин психических расстройств.

Одним из диагностически ценных видов обследований является патопсихологическое обследование, в процессе которого оцениваются высшие психические функции:

• память
• внимание
• мышление
• интеллект
• эмоциональная сфера
• волевые характеристики
• личностные особенности и др..

В зависимости от проявлений болезни и ее течения выделяют несколько форм шизофрении:

Параноидная форма шизофрении

Самая часто встречающаяся форма болезни. Проявляется относительно стабильным, обычно систематизированным бредом (стойкие ложные умозаключения, не поддающиеся разубеждению), часто сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также другими нарушениями восприятия. К наиболее часто встречающимся симптомам при параноидной шизофрении относятся:

• бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
• галлюцинаторные голоса угрожающего или приказывающего характера или слуховые галлюцинации без словесного оформления, например свист, гудение, смех и пр.;
• обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.

Могут встречаться и зрительные галлюцинации. В острых стадиях параноидной шизофрении поведение пациентов нарушено грубо и определяется содержанием болезненных переживаний. Так, например, при бреде преследования заболевший или пытается скрываться, спасаться от мнимых преследователей или нападать и пытаться защищаться. При слуховых галлюцинациях приказывающего характера больные могут выполнять эти «команды», к примеру, выбрасывать из дома вещи, браниться, гримасничать и пр..

Гебефреническая форма шизофрении

Чаще заболевание начинается в подростковом или юношеском возрасте с изменения характера, появления поверхностного и манерного увлечения философией, религией, оккультизмом и другими абстрактными теориями. Поведение становится непредсказуемым и безответственным, больные выглядят инфантильно и дурашливо (нелепо кривляются, гримасничают, хихикают), часто стремятся к изоляции. К наиболее часто встречающимся симптомам при гебефренической шизофрении относятся:

• отчетливая эмоциональная сглаженность или неадекватность;
• поведение, характеризующееся дурашливостью, манерностью, гримасами (часто с хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами);
• отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи (нарушение логических связей, скачкообразность мыслей, соединение разнородных, не связанных по смыслу элементов);
• галлюцинации и бред могут присутствовать не выражено.

Для диагностики гебефренической формы шизофрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3 месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

Кататоническая форма шизофрении

При этой форме заболевания преобладают двигательные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от застывания до гиперактивности, или от автоматического подчинения до бессмысленного противодействия, немотивированного отказа больного от выполнения любого движения, действия или сопротивление его осуществлению с помощью другого лица. Могут наблюдаться эпизоды агрессивного поведения.

При кататонической форме шизофрении наблюдаются следующие симптомы:

• ступор (состояние психической и двигательной заторможенности, снижаются реакции на окружающее, спонтанные движения и активность) или мутизм (отсутствие речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата);
• возбуждение (бесцельная двигательная активность, не подвластная внешним стимулам);
• застывания (добровольное принятие и удержание неадекватной или вычурной позы);
• негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
• ригидность (удержание позы в ответ на попытку изменить ее);
• «восковая гибкость» (удерживание частей тела в приданной им позе, даже неудобной и требующей значительного мышечного напряжения);
• автоматическая подчиняемость;
• застревание в сознании одной какой-либо мысли или представления с монотонным их повторением в ответ на вновь задаваемые вопросы, которые уже не имеют к первоначальным никакого отношения.

Вышеуказанные симптомы могут сочетаться с грезоподобным состоянием, с яркими сценоподобными галлюцинациями (онейроид). Изолированные кататонические симптомы могут встречаться и при любой иной форме и других психических расстройствах. Например, после перенесенных черепно-мозговых травм, при отравлениях психоактивными веществами и др.

Характеристика

Прогредиентная шизофрения (шубообразная) подразумевает приступы с чередованием на ремиссии. В период ремиссии заметна скачкообразная трансформация личности. Первые случаи болезни ложно принимали за непрерывное вялое течение рекуррентного вида шизофрении.
Но путем исследований было выявлено отличие. Установлено, что нередко прогредиентный вариант патологии провоцирует скорое формирование дефектов. Трансформации нарастают с каждым последующим приступом. Но не каждое обострение квалифицируется как «шуб» шизофрении, и не после каждого обострения формируются личностные патологии.

Болезнь в большинстве случаев начинается после подросткового возраста — чаще у лиц старше 25 лет. Однако выделен отдельный, юношеский вид прогредиентной шизофрении. Шубообразная форма у взрослых людей развивается не быстро, манифестация не острая. На начальном этапе проявляются следующие симптомы:

• навязчивые мысли и действия;
• ипохондрия;
• ложные узнавания;
• симптомы кататонического синдрома;
• бредовые идеи, которым свойственна систематизация;
• расстройства психопатоподобного типа — эгоцентричность, асоциальное поведение и пр.

Уже в начале формирования болезни заметны личностные трансформации. Человек становится более замкнутым, угрюмым, тревожным. Бредовые идеи касаются темы ревности, отношения, преследования. Паранойяльные черты, бред о физическом воздействии, психические автоматизмы по типу синдрома Кандинского-Клерамбо возникают спустя 3-7 лет заболевания.

Галлюцинации — типичный симптом многих типов шизофрении. При шубообразном виде галлюцинаторно-параноидный синдром чаще формируется в начале заболевания. Далее он либо продолжает прогрессировать (при галлюцинаторном варианте течения), либо сменяется на острый бред (бредовый вариант течения).

Существует классификация приступов при шубообразной форме шизофрении: обострения с доминированием аффективных расстройств, психопатоподобных, неврозоподобных, депрессивных, галлюцинаторных, кататонических и т.д. У пациентов различается также течение заболевания. Возможно затяжное течение, вслед за которым наступает неоднократно повторяющийся эпизод ремиссии.

Простые формы шизофрении

При этой форме шизофрении постепенно развиваются странности и неадекватности в поведении, снижается общая продуктивность, работоспособность. Бред и галлюцинации, как правило, не наблюдаются. Появляются бродяжничество, абсолютная бездеятельность, бесцельность существования. Эта форма встречается редко. Для диагностики простой формы шизофрении нужны следующие критерии:

• наличие прогрессирующего развития заболевания;
• наличие характерных негативных симптомов шизофрении (апатия, отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости, эмоциональная и социальная отгороженность) без выраженных бредовых, галлюцинаторных и кататонических проявлений;
• существенные изменения поведения, проявляющиеся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и аутизацией (погружение в мир субъективных переживаний с ослаблением или утратой контакта с окружающей действительностью).

Остаточная (резидуальная) шизофрения

При этой форме после перенесенных психотических приступов болезни сохраняются и продолжаются длительное время только негативные шизофренические симптомы: снижение волевой, эмоциональной деятельности, аутизм. Речь пациентов бедна и маловыразительна, утрачиваются навыки самообслуживания, социальной и трудовой продуктивности, угасает интерес к супружеской жизни, общению с близкими, появляется равнодушие к родным, детям. Такие состояния в психиатрии принято определять как шизофренический дефект (или конечное состояние при шизофрении). Из-за того что при такой форме болезни практически всегда снижена или утрачена трудоспособность, и часто пациенты нуждаются в постороннем присмотре, специальными комиссиями больным определятся группа инвалидности.

При резидуальной форме шизофрении наблюдаются следующие симптомы:

• отчетливые негативные шизофренические симптомы, то есть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы; недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;
• наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
• наличие периода, хотя один раз в год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов, таких как бред и галлюцинации были бы минимальными при наличии негативных шизофренических симптомов;
• отсутствие деменции или других заболеваний головного мозга;
• отсутствие хронической депрессии и госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

Социально-реадаптационные задачи подростковой психиатрии лежат в основе неослабевающего интереса к изучению шизофренических психозов, клинике ремиссий и типологии дефекта у лиц этой возрастной группы (2, 3, 8, 10, И, 12, 16, 19).

Основной задачей настоящего исследования явилось сравнительное клинико-катамнестическое изучение характера становления ремиссий у подростков, больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, а также выявление взаимосвязи между клинико-динамической структурой ремиссий и психопатологической картиной приступов, доманифестным периодом и преморбидом.

В соответствии с поставленной задачей клинико-катамнестически было обследовано 12 больных (И женского и 1 мужского пола) рекуррентной шизофренией подростков, переносивших 22 аффективно-онейроидных приступа и 33 больных (21 женского и 12 мужского пола) приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков, переносивших 54 кататоно-онейроидных приступа болезни.

Возраст больных в период манифестации заболевания от 12 до 17 лет. Длительность катамнеза — 4—8 лет. В период последнего катамнестического обследования больные были в возрасте 17— 23 лет.

Аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении возникали остро, спонтанно, почти в 2/3 наблюдений с соматизированных симптомов, в 1/3 — с усиления предшествовавших приступу аффективных расстройств. Затем развивалось состояние тревоги и острого чувственного бреда, в изменчивой фабуле которого отражался ведущий аффект. Иногда отмечались элементарные галлюцинаторные расстройства. На следующем этапе приступа устанавливалась аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация с ложными узнаваниями, иллюзиями отрицательного и положительного двойника. Далее формировался обыденный, примитивный бред значения и инсценировки, вскоре принимавший фантастический характер. Вслед за этим наступало онейроидное помрачение сознания с фантастическими представлениями, полным отрешением от окружающего мира, ступорозными симптомами. Состояние заторможенности временами прерывалось импульсивными поступками и было кратковременным. В 1/3 наблюдений имело место дальнейшее утяжеление состояния с нарастанием кататонического возбуждения со спутанностью и последующей амнезией. Выход из аффективно-онейроидных приступов критический с полным сознанием болезни. Продолжительность приступов от 1,5 до 3,5 недель.

Кататоно-онейроидные приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении, несмотря на сходство в своем развитии, отличались следующими особенностями. Возникали они в равной мере остро и подостро, спонтанно и спровоцировано с появления или усиления атипичных субдепрессивных расстройств (вялости, психической и физической утомляемости с раздражительной слабостью, потерей интереса к учебе). На следующем этапе болезни формировался изменчивый чувственный бред с наплывами образных представлений, явлениями открытости, элементарными галлюцинаторными обманами. Затем устанавливалась бредовая дереализация и деперсонализация, бред значения и в редких случаях кратковременные, рудиментарные явления бреда инсценировки. Онейроидные проявления были стертыми, кратковременными и носили обычно ориентированный характер. Предпочтительным для этого типа приступов оказался затяжной (от 2 до 12 недель) развернутый кататонический этап с преобладанием по времени ступорозных расстройств. На фоне кататонических расстройств у большинства больных периодически возникали элементы бреда значения, ложные узнавания, наплывы образных представлений. В трети наблюдений кататонический этап протекал по типу люцидной кататонии. Завершались приступы кататоно-гебефренным состоянием, когда наряду с субкататоническими симптомами в поведении больных появлялись черты дурашливости. В то же время наступал временный регресс поведенческих навыков и у отдельных больных — навыков опрятности. Выход из кататоно-онейроидных приступов был литическим, на протяжении 2—4 недель, во время которого вновь возникали аффективные расстройства по типу аффективной лабильности. В гипоманиях растормаживались низшие влечения и инстинкты (прожорливость, сексуальность). Возникали примитивные стереотипизированные навязчивости (больные обкусывали ногти., царапали кожу рук, лица, почесывались, широко раскрывали глаза, поводили плечами и др.). Субдепрессии характеризовала вялость, сонливость, физическая утомляемость, безразличие к окружающему. Критика к перенесенному психотическому состоянию не формировалась. Продолжительность кататоно-онейроидных приступов от 8 до 24 недель.

Завершив описание типов приступов, соответственно рассмотрим формирование ремиссий у больных обеих групп. У больных, переносивших аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении ремиссия формировалась постепенно. На первых этапах ее становления обнаруживались континуальные аффективные расстройства. По времени преобладали гипомании. Их характеризовало веселое настроение, жизнерадостность, подъем идеаторной и моторной активности. Больные становились чрезвычайно энергичными, брались сразу за много дел, строили «грандиозные» планы на ближайшее будущее, стремились в общество сверстников, влюблялись. В занятиях они отличались высокой продуктивностью, быстро выполняли задания, усваивали материал со слов преподавателя, получали высокие оценки, были уверенными в своих знаниях. Уже на этом этапе они с критикой относились к перенесенному психозу, охотно рассказывали о нем врачу. Эти состояния прерывались кратковременными, от нескольких дней до 1—2 недель, субдепрессиями. К. особенностям последних следует отнести отсутствие явлений витальности, идей вины. В депрессиях преобладали астенические расстройства с вялостью, сонливостью, повышенной утомляемостью, слезливостью, гиперестезией. У отдельных больных после сомато- и психогений, в периоде менструаций возникали субдепрессии с сенестоалгиями, вербальными иллюзиями, сенситивными идеями отношения, опасениями за здоровье свое и близких людей. В единичных случаях обнаруживались идеи значения. Эти состояния обходились без дополнительного лечения, после восстановления соматического благополучия, по миновании психогенной ситуации.

По прошествии в среднем 8—12 месяцев от начала становления ремиссии аффективные расстройства утрачивали континуальный характер. Начинало преобладать ровное настроение. Аффективные расстройства возникали преимущественно сезонно в весенние и осенние периоды в виде монополярных или биполярных состояний. А еще позднее сходные состояния возникали только в связи с соматическими и психическими провокациями. Далее сглаживалась выраженность аффективных расстройств, длительность их проявлений укорачивалась. И, наконец, аффективные расстройства исчезали вовсе. На этом этапе соматические изменения, возникавшие у больных к концу развернутых манифестных приступов психоза, сходили на нет, спадала излишняя полнота, чертам лица возвращалась прежняя живость, тонкость. Наступало, так называемое, «дозревание ремиссии» (4, 8).

К этому времени становились заметными негрубые личностные изменения. Больные частично утрачивали свойственную им в преморбиде стеничность, напористость, легче отступали от своих взглядов, прежних жизненных позиций. При достаточно сохранной общительности круг знакомых и друзей сужался, появлялась рациональность в подходе к ним. Отмечалась легкая эмоциональная нивелировка, подростки спокойнее относились как к неудачам, так и к успеху. Большинство больных оставались привязанными к близким, прислушивались к их мнению, советам, но становились посуше в чувствах. К тому же некоторые ощущали свою несостоятельность, у них появлялась большая зависимость от родных. Некоторые из них становились сенситивными. Им доступнее было понимание чужих неудач, они начинали сопереживать другим в невзгодах, беде. Опасаясь возможности возврата болезни, вырабатывали щадящий режим, остерегались вредных привычек, следили за здоровьем. Активность, оставаясь высокой, все-таки не достигала прежнего преморбидного уровня. Подростки продолжали хорошо учиться, однако теперь на приготовление уроков тратили больше времени. Не имея возможности приготовить все домашние задания, как раньше, они начинали выборочно готовить уроки, переносили их выполнение на последующие дни недели. В работе, интересах становились разбросаннее, быстрее уставали, нуждались в дополнительном отдыхе.

В отличие от больных предыдущей группы, почти у всех подростков, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с кататоно-онейроидными приступами, на первых этапах становления ремиссии отчетливо обнаруживались астеноадинамические расстройства. Большинство больных поднимались с постели только для принятия пищи, рано ложились спать, поздно просыпались, на протяжении всего дня у них сохранялась сонливость. Подростки ничем не заинтересовывались, не читали, не смотрели телепередачи. Их почти невозможно было заставить заниматься, они не могли сосредоточиться на прочитанном. К окружающему и своему состоянию относились с безразличием. Минимальные нагрузки вызывали у них выраженное, умственное и физическое истощение. На этом этапе ремиссии у больных сохранялся повышенный аппетит и наблюдалась значительная прибавка в весе (до 10—15 кг).

В среднем спустя 6—8 месяцев от начала становления ремиссии у больных начинала восстанавливаться активность в вечерние часы. Тогда они брались за выполнение домашних заданий, смотрели телепередачи, обращали внимание на реакции близких. Еще через 5—10 месяцев постепенно исчезала сонливость по утрам, затем пропадала необходимость в дневном сне, появлялся интерес к окружающему, первые признаки восстановления внимания, работоспособности. Больные начинали помогать родным по хозяйству, стремились заниматься. К этому периоду у большинства из них исчезала наметившаяся в приступе и на первых этапах ремиссии полнота, снижался до нормы ранее набранный вес.

Только спустя 18—24 месяцев после завершения приступа болезни наступало «окончательное дозревание ремиссии» (19). Несмотря на то, что к этому времени астенические проявления болезни значительно редуцировались, активность больных не достигала преморбидного уровня, сохранялась пассивность, потребность в постоянной стимуляции извне, низкая успеваемость. Подростки обнаруживали сухость в чувствах, становились более зависимыми от близких, нежели привязанными к ним. Замкнутые в преморбиде, после приступа психоза они становились еще более отчужденными, не тяготились утратой друзей, предпочитали поддерживать взаимоотношения со знакомыми больными, досуг проводили в кругу семьи.

В связи с наличием континуальных аффективных расстройств с превалированием гипоманиакальных фаз, всем больным, перенесшим аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении, проводили лечение углекислым литием в дозах от 300 до 1200 мг/сутки. При этом контролировался уровень солей лития в крови (0,4—0,8 мэкв/литр). Лечение углекислым литием в периоде становления ремиссии сочетали с небольшими дозами нейролептиков (стелазин, трифтазин 10—15 мг/сутки; неулептил 10—20 мг/сутки; меллерил 30—60 мг/сутки; эглонил 50—150 мг/сутки), транквилизаторов (седуксен, реланиум, валиум 10—15 мг/сутки; тазепам 10—30 мг/сутки), антидепрессантов (пиразидол, амитриптилин 25—50 мг/сутки). На протяжении последующих 2—4 лет больные получали превентивное лечение небольшими дозами углекислого лития (до 600 мг/сутки) с поддержанием уровня в крови не менее 0,33 мэкв/литр. В периоде становления ремиссии больные нуждались также в предоставлении им дополнительного свободного дня в учебной неделе, ограждении от поездок в стройотряды, трудовые лагеря, загородные экскурсии.

Больные, перенесшие кататоно-онейроидные приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении, в лечении углекислым литием не нуждались. В связи с низкой активностью, сочетающейся с примитивными влечениями и стереотипизированными навязчивостями, на выходе из приступа и в периоде становления ремиссии, они продолжали получать небольшие дозы нейролептиков (неулептил 10—30 мг/сутки; меллерил 20—60 мг/сутки) в сочетании с ноотропами (пирацетам, ноотропил 400—1200 мг/сутки). Наряду с медикаментозной терапией, проводились психокоррекционные мероприятия (снижался уровень предъявляемых требований, индивидуальное обучение).

Сравнивая течение болезни в целом у больных вышеописанных групп, следует отметить различия в доманифестном и преморбидном периодах болезни.

У большинства больных рекуррентной шизофренией подростков за 0,5—3 года до манифестного аффективно-онейроидного приступа возникали близкие к циркулярным аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с идеаторной и моторной заторможенностью, суточными колебаниями настроения, соматовегетативными расстройствами; гипомании — с радостным мироощущением, высокой активностью, продуктивностью в занятиях, общительностью. А у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией за 0,5—3 года до манифестного кататоно-онейроидного приступа отмечались атипичные аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с вялостью, пассивностью, безразличием к окружающему, утратой интереса к занятиям или с раздражительной слабостью, суетливостью. Больные легко утомлялись, испытывали затруднения в усвоении нового материала, жаловались на головную боль, мышечную слабость, головокружение. Несмотря на продолжительный ночной сон, просыпались они поздно, ощущали разбитость в утренние часы, отказывались от еды. В течение суток состояние колебалось, в вечерние часы уменьшалась вялость, пассивность, утомляемость, повышались аппетит и работоспособность. Гипомании протекали как «плоские», без веселости, жизнерадостности с взбудораженностью, гневливостью, сексуальными влечениями, утратой интереса к учебе, прежним увлечением.

В преморбиде больных рекуррентной шизофренией, перенесших аффективно-онейроидные приступы, можно было определить как гипертимных стеничных шизоидов с высокими интеллектуальными способностями. У отдельных больных женского пола в периоды менструаций отмечалась раздражительность. В преморбиде больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, переносивших кататоно-онейроидные приступы, можно было определить как пассивных и сенситивных шизоидов со средними интеллектуальными способностями. Причем, у всех больных женского пола в периоды менструаций отмечались вялость, раздражительность, нарушения сна, аппетита («астенические вкрапления», по М. В. Коркиной, 5).

Клинико-катамнестическое наблюдение обнаружило у 5 из 12 больных рекуррентной шизофренией, через 18—24 месяцев после завершения манифестных аффективно-онейроидных приступов, повторные (вторые, третьи) приступы болезни. Они наблюдались в большинстве своем после соматических и психических провокаций (инфекций, травм, работы в трудовых лагерях, стройотрядах, перемены места жительства, школы и т. д.). Повторные приступы в основном были кратковременными аффективно-онейроидными, в половине наблюдений — транзиторными, редуцированными аффективно-бредовыми. По миновании повторного приступа психоза во время ремиссии наблюдались континуальные аффективные расстройства с преобладанием (по времени) гипоманий. Однако, гипомании протекали с апродуктивностью, элементами дурашливости в поведении, гневливостью, субдепрессии — с выраженным астеническим компонентом: повышенной утомляемостью, сонливостью, легко возникавшей раздражительностью, слезливостью. На этом фоне периодически возникала кратковременная тревога, навязчивые опасения возможности возврата болезненного состояния, отрывочные идеи отношения. Аффективные расстройства после повторных приступов болезни редуцировались в более короткие сроки (7— 8 месяцев). Хотя у большинства больных после повторных приступов рекуррентной шизофрении не удалось обнаружить дальнейшего углубления дефекта, все же одни подростки становились более практичными, другие — инфантильными с симбиотической зависимостью от матери.

У 12 из 33 подростков, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, также отмечались повторные приступы. Психопатологическая картина в них утяжелялась в сторону преобладания кататонических расстройств, онейроидный радикал в приступах утрачивался. После повторных приступов болезни выявлена сходная с ранее описанной динамика становления ремиссии. В структуре личностного дефекта более отчетливо обнаруживалась редукция энергетического потенциала и нарастало эмоциональное оскудение.

Катамнестическое обследование больных рекуррентной шизофренией (12 человек), в возрасте 18—23 лет, показало, что 6 из них учились в высших учебных заведениях, 4 — в техникумах, 2 — заканчивали обучение в школе общего типа.

Катамнестическое обследование 33 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, перенесших кататоно-онейроидные приступы, в возрасте 18—23 лет, показало, что 2 из них учились в высших учебных заведениях, 4 — в техникумах, 5 — заканчивали среднюю школу, 11 — после окончания школы и ПТУ работали на производстве, 8 — в лечебно-трудовых мастерских, 3 — имели II группу инвалидности.

Итак, проведенное сравнительное клинико-катамнестическое исследование группы подростков (45 человек), больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, показало, что после аффективно-онейроидных, как и после кататоно-онейроидных приступов, ремиссии формировались поэтапно в течение длительного времени. Ранее ряд авторов (6, 20) писали о так называемой «инактивной» шизофрении во время литического выхода из острого периода приступообразно текущего процесса, который продолжается месяцами, нередко годами, и определяли его как переходный период наступающей стабилизации процесса, становления ремиссии, формирования и компенсации дефекта.

На нашем материале период становления ремиссии после аффективно-онейроидных приступов затягивался на 1 —1,5 года. I этап продолжительностью в 8—12 месяцев характеризовался фазными континуальными аффективными расстройствами. По времени преобладали близкие к циркулярным гипоманиакальные фазы. Кратковременные субдепрессии протекали преимущественно с астеническими расстройствами. На II этапе, продолжительностью от 4 до 6 мес., аффективные биполярные и монополярные расстройства возникали только сезонно, а еще позднее наблюдались лишь в связи с соматическими и психическими провокациями. Наступало так называемое «дозревание ремиссии». Тогда же начинали обнаруживаться проявления психического дефекта в виде легкой утраты прежней стеничности, сужения круга интересов, контактов, нарастания сенситивности, эмоциональной нивелировки и незначительного снижения активности.

Период становления ремиссии после кататоно-онейроидных приступов затягивался еще больше — на 1,5—2 года. I этап продолжительностью в 6—8 месяцев протекал с тотальным падением энергии и проявлениями психической астении с сонливостью, истощаемостью без явлений раздражительной слабости и аффективной лабильности. Одни авторы рассматривают описанное состояние всецело в круге астенических расстройств «чистого дефекта» и считают его почти необратимым (18). Другие связывают эту симптоматику не столько с выпадением, сколько с торможением, подавлением, диссоциацией функций и предполагают возможность их частичной обратимости (7). Третьи определяют подобные состояния как «временную защиту», «терапевтическое поведение», «состояние истощения и переутомления после психоза» и считают их полностью обратимыми (16, 19). Наши исследования динамики становления ремиссий у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков показали частичную обратимость обнаруженных расстройств. Уже на втором этапе ремиссии начинали восстанавливаться активность и работоспособность больных. На III этапе почти полностью редуцировались проявления психической астении. Тогда начинали выявляться такие симптомы психического дефекта как падение активности, эмоциональное потускнение и в меньшей мере аутизация.

Попытаемся высказать некоторые предположения в отношении факторов, обусловливающих разную динамику становления ремиссий после аффективно-онейроидных и кататоно-онейроидных приступов шизофрении у подростков.

Одним из основных факторов, влияющих па разную динамику становления ремиссий, является тип течения болезни и структура приступов. Аффективные расстройства в приступе можно рассматривать как благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о регредиентном течении заболевания на отдалением этапе, кататонические — как неблагоприятный, указывающий на тенденцию к прогредиентному течению болезни. Онейроидные расстройства, создающие похожесть аффективно-онейроидных и кататоно-онейроидных приступов скорее свидетельствуют об остроте развития болезни и не несут в себе прогностически значимых критериев.

Как оказалось, структура ремиссии находится в довольно тесной связи с характером эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном периоде болезни. Так, если аффективно-онейроидным приступам рекуррентной шизофрении в доманифестном периоде предшествуют близкие к циркулярным аффективные расстройства, то кататоно-онейроидным приступам приступообразно-прогредиентной шизофрении — атипичные аффективные расстройства, к тому же с явным астеническим компонентом и сомато-вегетативными нарушениями. Уже на доманифестном этапе в депрессивно-астенических эпизодах обнаруживался эндогенный радикал, который заключался в суточных колебаниях состояния с уменьшением астении в вечерние часы, либо в повышенной утомляемости с безразличием к окружающему и вялостью побуждений. Перечисленные особенности доманифестных астенических расстройств напоминали «юношескую астеническую несостоятельность» (17) или «юношескую психическую несостоятельность» (13). Указанные расстройства в доманифестном периоде приступообразно-прогредиентной шизофрении, по-видимому, свидетельствуют о «дефицитарной почве» (6), которая, возможно, и обусловливает развитие тяжелых кататоно-онейроидных приступов с выраженным кататоническим этапом, затяжным становлением ремиссии и падением активности.

Наши исследования подтвердили определенную взаимосвязь между типом преморбида и типом ремиссии у больных. Если аффективно-онейроидные приступы и последующие ремиссии с преобладанием циркулярных аффективных расстройств наблюдались в основном у гипертимных стеничных шизоидов с высокими интеллектуальными способностями, то кататоно-онейроидные приступы и последующие ремиссии с преобладанием в них астеноадинамических расстройств развивались преимущественно у пассивных и сенситивных шизоидов со средними интеллектуальными способностями. Зависимость формы ремиссии от преморбидного склада личности больных согласуется с наблюдениями на эпидемиологическом материале (15).

В группе подростков больных приступообразно-прогредиентной шизофренией отмечено значительное утяжеление 2 и 3 приступов с нарастанием в них кататонической симптоматики и утратой онейроидного радикала, тогда как в группе больных рекуррентной шизофренией наблюдается, в основном, сохранение аффективно-онейроидного характера наряду с тенденцией к транзиторности повторных приступов. Это еще раз подтверждает ранее высказанное предположение ряда авторов (14) об увеличении доли тяжелых приступов по мере углубления дефекта личности.

Присутствие астенических расстройств в преморбиде, доманифестном периоде, структуре приступа и ремиссии у больных шизофренией подростков является прогностически неблагоприятным признаком, что совпадает с высказываниями ряда авторов (1, 7, 9, 10, 18) о их дефицитарной природе.

Проведенное нами клинико-катамнестическое исследование 2 групп больных оказало высокое социальное приспособление больных в группе рекуррентной шизофрении, переносивших аффективно-онейроидные приступы, и менее благоприятное в группе приступообразно-прогредиентной шизофрении, переносивших кататоно-онейроидные приступы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961.

2. Башина В. М., Козлова И. А., Симашкова Н. В. К особенностям становления ремиссий у детей школьного возраста, страдающих приступообразной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. В сб.: «Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии детского возраста». Ташкент, 1984, с. 212— 213.

3. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков. (Особенности клиники и течения.) М.: Медицина, 1971.

4. 3елева М. С. Клинические особенности ремиссий у больных циркулярной шизофренией при лечении аминазином. Журн. невропатол. и психиатр., 1961, № 4.

5. Коркина М. В., Цивилько М. А., Карева М. А., Довгии А. В. Об особенностях кататоно-онейроидных приступов шизофрении, манифестирующей в послеродовом периоде. Ж- невропат, и психиатр., 1983, № 11, с. 1702—1707.

6. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.

7. Мелехов Д. Е. К проблеме резидуальных и дефектных состояний при шизофрении (в связи с задачами клинического и социально-трудового прогноза). Обзор. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, № 1, с. 128—138.

8. Михайлова В. А. Разновидности течения и прогноз приступообразной шизофрении. Дисс. канд. М., 1978.

9. Морозов В. М., Тарасов Ю. К. Некоторые типы спонтанной ремиссии при шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, 20, № 4, 44.

10. Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., Концевой В. А., Шахматов А.Н., Павлова И. В. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных. Журн. невропатол. и психиатр., 1985, № 1, с. 66—78.

11. Симашкова Н. В. Клинические особенности подростковой шизофрении с острыми полиморфными приступам. Дисс. канд. М., 1984.

12. Сухарева Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Харьков, 1937, ч. I.

13. Цуцульковская М. Я., Орлова В. А. К вопросу о дифференциации состояний, так называемой, юношеской психической несостоятельности.— В кн.: Материалы I съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении.—Ереван, 1980, с. 431—435.

14. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Хохлова Т. В. Динамика негативных расстройств и проблема дифференциации приступообразной шизофрении (эпидемиологическое исследование). Журн. невропатол. и психиатр., 1984, в. 8, с. 1177—1188.

15. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Xохлов Е. Н. Популяционные закономерности динамики приступов и ремиссий у больных эндогенными психозами Ж. невропат, и психиатр., 1985, в. 5, с. 730—736.

16. Еggers С h. Verlaufsweisen kindlicher und prapubiraler Schizophrenien.— Berlin—Heidelberg—New York: Springer-Verlag, 1973, 250 s.

17. Glatzel J., Huber G. Psychiat. clin (Basel), 1968, 6, 15—24.

18. Huber G., Gross G., Schuttler R. Schizophrenic. Eine verlaufsund sozialpsychiatrische Langzeitstudie.— Berlin—Heidelberg—New York 1979.— 399 S.

19. Кayton L. Good outcome in young adult schizophrenia.— Arch. Gen. Psychiat, 1973, vol. 29, I, p. 103—110.

20. Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. Leipzig, 1930.

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена сравнительному клинико-катамнестическому изучению становления ремиссий, уточнению структуры дефекта, определению места астенических расстройств у 12 больных рекуррентной шизофренией подростков, переносивших аффективно-онейроидные приступы, и 33 больных шубообразной шизофренией подростков, переносивших кататоно-онейроидные приступы. За период катамнеза (4—8 лет) было проанализировано 22 аффективно-онейроидных и 54 кататоно-онейроидных приступов, прослежена судьба больных в возрасте 17—23 лет. Проведено сравнение особенностей психопатологических расстройств в преморбиде, доманифестном периоде, структуре приступов и ремиссий в указанных группах больных, определена их значимость в прогнозировании болезни. Разработан ряд лечебно-адаптационных рекомендаций по ведению больных рекуррентной и шубообразной шизофренией подростков в периоде становления ремиссии.

Шизофрения в медицинской литературе

В среде специалистов психиатрической сферы сейчас особой популярностью пользуется труд известного польского философа, практикующего психиатра и психолога Антона Кемпинского. В своей работе «Психология шизофрении» он оригинально трактует причины возникновения и развития психоза, чем и привлек внимание.

Психиатр называет шизофрению загадочным недугом, королевской болезнью, связывая ее с богатством переживаний, которые испытывают больные. Автор отмечает, что, несмотря на многочисленные описания, они носят стереотипный характер, являясь односторонними, фрагментарными.

А. Кемпинский, учитывая описание клинической картины шизофренического заболевания, сделанные ранее, опирается на свой многолетний опыт лечения и реабилитации больных. В своей монографии он научным и философским путем доказывает, что шизофреники – особенные люди, которые не нуждаются в отлучении их от общества. Их особенность заключается в нарушении «информационного метаболизма» — энергетического обмена больного человека с окружающей средой. Это одно из новых определений, которые автор употребил в своей работе.

Познавательная книга доступна для понимания не только специалистам, но и обычным людям, которые хотят больше узнать о шизофрении, рассмотреть ее с внутренней стороны.

Дифференциальная диагностика шизоаффективного расстройства

Так как шизоаффективное расстройство включает в себя симптомы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, важно отличать эти заболевания. Шизофрения относится к тяжело протекающему хроническому психическому заболеванию, при котором трудно добиться ремиссии и невозможно – полного выздоровления. Отличие его от шизоаффективного расстройства заключается в отсутствии остаточного дефекта в период после обострения. В данном случае имеется в виду пассивность, апатия, десоциализация, уплощение эмоций.

Биполярное состояние сопровождается сменами настроения, но не приводит к снижению социализации. Сходство его с шизоаффективным расстройством заключается в таких симптомах:

• эпизодическое проявление;
• пребывание в подавленном или сильно возбужденном состоянии;
• тревожность тяжелой формы.

Отличие заключается в том, что при шизоаффективном расстройстве одновременно с аффективными отклонениями присутствуют продуктивные симптомы. Поэтому поставить диагноз при этой патологии сразу невозможно даже при наличии знаний и опыта. Особенно это трудно, если болезнь не протекает сразу с признаками шизофрении и аффекта в период очередного обострения. Убедиться в наличии заболевания можно только через некоторое время, и для этого требуется постоянное наблюдение врача.

Профилактика и лечение

Предупредить возникновение шизофренического психоза можно при помощи активного физического и социального образа жизни. Человек должен обладать прочными личностными установками, заниматься интересной для него деятельностью, постоянно стремиться к саморазвитию.

Общей системы терапии эндогенного заболевания не существует: в каждом случае специалист подбирает к пациенту индивидуальный подход. Своевременность лечения, а также грамотно подобранная с этой целью методика позволяет ставить благоприятные прогнозы исхода болезни.

1. Медикаментозное лечение – прием антидепрессантов, ноотропов, регуляторов настроения и т. п. Его назначают при тяжелом состоянии пациента.
2. Социотерапия в виде реабилитационных мероприятий назначается в случае социальной изолированности больного, его безынициативности, снижении профессиональной активности.
3. Психотерапия. Рекомендуется врачами в период между приступами болезни, когда состояние пациента улучшается и стабилизируется. Ее задачей выступает укрепление личностных установок больного.
4. Семейная терапия. Важную роль для эффективности лечения играет работа специалиста с ближайшим окружением шизофреника. Моральная поддержка родственников, понимание ими ситуации оказывает благоприятное воздействие на больного, придают ему уверенность в себе. Кроме того, они должны контролировать прием назначенных препаратов.

Шизофрения, независимо от ее вида и типа течения, представляет собой серьезное психическое отклонение, лечением которого должен заниматься исключительно психиатр. С его помощью шизофреник сможет максимально адаптироваться в социуме, не ощущая себя бракованным его звеном.

Начальные признаки параноидной шизофрении

Как и любое психическое заболевание, параноидная шизофрения дебютирует в виде нескольких вариантов. Первый и наиболее частый проявляется паранойяльным бредом со сверхценными идеями, на которых пациент сосредотачивается и анализирует то, что происходит на самом деле. Затем настоящие факты перестают иметь значение, и начинается паранойя, содержание которой уже совершенно отрывается от реальности.

Человека отличает обстоятельность во всем, педантичность, громкая речь, эмоциональное напряжение. Попытка корректировать идею не приводит к результату. Постепенно меняется активность больного, появляется ригидность и признаки эмоционального дефекта.

Второй вариант начала болезни заключается в проявлениях невроза навязчивых состояний. Человек выполняет много раз один ритуал, причем в строго определенной последовательности. Третий тип дебюта параноидной шизофрении проявляется поначалу в виде истерического расстройства. При этом повод для такой реакции может быть абсолютно несущественным. В отличие от пациентов с истерией происходит изменение личности, наблюдается замкнутость и однообразность. Есть также вариант начала патологии со смешанными симптомами – навязчивостью и истеричностью, или с первичными признаками деперсонализации.

Ход болезни

Заболевания шизофренического спектра с течением времени приобретают все новые формы и варианты течения. Поэтому психиатры вынуждены регулярно пересматривать их классификацию: точное определение вида психической патологии дает возможность назначить максимально эффективное лечение.

До недавнего времени в медицинской литературе выделяли четыре основных типа течения болезни:

• непрерывно текущая;
• приступообразно-прогредиентная (шубообразная);
• вялотекущая;
• рекуррентная (периодическая).

Сейчас большинство психиатров настаивают на том, что два последних вида необходимо рассматривать в качестве психических нарушений шизофренического спектра: шизотипического и шизоаффективного расстройства личности. На основании этого в современной психиатрии стали выделять две основные формы шизофрении: шубообразную и непрерывно текущую.