Синдром психического автоматизма имени Кандинского-Клерамбо

В народе бытует огромное количество мифов и заблуждений о психиатрии. Будучи практикующим врачом, я сталкиваюсь с этим явлением постоянно. Каких только идей и предложений по лечению не приходится выслушивать от пациентов и их ­близких!

Буквально несколько дней назад мама пациентки, страдающей шизофренией, предлагала сделать дочери «дюбаж кишечника» — чтобы «избавиться от зашлакованности, приводящей к галлюцинациям». Другая мать душевнобольного настаивала на массаже предстательной железы — примерно с той же целью. Я даже боюсь подсчитывать, сколько выслушал предложений о лечении психически больных уринотерапией, медом, грязями, физическими нагрузками и ­диетами.

Меня не единожды просили «напугать больного посильнее» — «потому что от стресса болезнь пройдет», настаивали на погружении пациента в ледяную воду в праздник Крещения. А уж обряды отчитки или экзорцизма самого разного масштаба… Думается, пойди я на поводу у этих доброхотов — рисковал бы сам оказаться в больнице или, чего доброго, за решеткой. Трудно было бы объяснить «компетентным товарищам» — зачем я погружал больного человека в полынью против его ­воли…Масса мифов и заблуждений связана с шизофренией. Как только не именуют «в миру» наших пациентов: «психами», «дураками», «припадочными» — даже не представляя себе сути происходящих с ними изменений, а значит — не понимая особенностей их поведения, взглядов на жизнь, окружающий мир. Это называется стигматизацией: по сути, люди отказывают больным в равных с остальными правах — только в силу непонимания их ­болезни.

Я попробую немного приподнять завесу непонимания и рассказать, что происходит с психически больными на самом деле, — на примере одного из самых распространенных и тяжелых феноменов в ­психиатрии.

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психических автоматизмов; синдром внешнего воздействия, синдром влияния, синдром отчуждения, синдром овладения) — психопатологический симптомокомплекс, проявляющийся отчуждением или утратой принадлежности своему «я» собственных психических процессов (мыслительных, сенсорных, двигательных) в сочетании с ощущением влияния какой‑то посторонней силы; сопровождается бредом психического и физического воздействия и (или) бредом преследования, расстройствами ­восприятия.Синдром психического автоматизма может наблюдаться при различных психических заболеваниях: алкогольных, травматических, сосудистых, инфекционных психозах. Наиболее он характерен для шизофрении, особенно для ее параноидной формы, и почти всегда говорит о неблагоприятном прогнозе течения ­болезни.

«Охотники» и жертвы

Первое всестороннее описание симптомов этого расстройства принадлежит русскому психиатру Виктору Хрисанфовичу Кандинскому (1849–1889 гг.), который в 1880 году опубликовал хронику собственной болезни — «К учению о галлюцинациях», где дал подробное описание наблюдавшихся психических расстройств. В 1881 году вышел немецкий перевод книги, которая быстро получила отклики в Германии и во ­Франции.

Спустя почти 40 лет Гаэтан Анри Альфред Эдуар Леон Мари Гасьян де Клерамбо (фр. Gaëtan Henri Alfred Eduouard Léon Marie Gatian de Clérambault) (1872–1934 гг.) — французский психиатр, составил классификацию выделенных Кандинским симптомов и объединил их в синдром, который получил название «синдром Кандинского — ­Клерамбо».

Таким образом, Кандинский и Клерамбо независимо друг от друга описали синдром психического автоматизма. Примечательно, что оба психиатра проанализировали и описали собственные болезненные переживания. Они оба были больны, и обоих в конце концов болезнь привела к ­самоубийству.

Проблема изучения «изменённых форм» психических заболеваний и казуистических случаев всегда представляла значительный интерес из-за возможности лучшего понимания закономерностей синдромообразования при психозах [5]. Мы решили предложить вниманию психиатрической общественности случай развития синдрома Кандинского–Клерамбо у больной с приобретённой в раннем детском возрасте глухонемотой.

Больная С., 23 лет. Инвалид 2 группы по двустороннему невриту слухового нерва. Наблюдается по поводу психического заболевания в ГПНД № 3 г. Харькова.

Из анамнеза. В возрасте 1 года 4 мес. заболела простудным заболеванием. Врачами-педиатрами была заподозрена дифтерия, в связи с чем девочке был проведён курс антибактериальной терапии, после чего она утратила слух и речь. Обучалась в школе-интернате для глухонемых. После получения среднего образования в 2000 г. поступила в швейное училище. В декабре 2000 г. после конфликта между матерью и педагогами училища у пациентки возникла стойкая астеническая симптоматика в виде повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, плаксивости и диссомнии.

В июне 2001 г., после сдачи экзаменов, среди учениц училища на почве распределения стипендии возник конфликт, в который была втянута и пациентка. Конфликтная ситуация оказалась для нее психогенной. После чего у пациентки на фоне тревожно-депрессивного аффекта возникли своеобразные бредовые идеи отношения и тактильные гаптические галлюцинации: больной казалось, что проходящие мимо неё люди специально её «смыкают и дёргают за одежду». Кроме того, возникли галлюцинаторные образы с компонентом бреда значения и «разматыванием» воспоминания. В воздухе перед собой больная стала «видеть слова из цветных букв», которые «напоминали» ей о событиях её жизни, сюжете просмотренных кинофильмов, «сообщали» прогноз погоды.

Позже, опять-таки в воздухе перед собой пациентка стала «видеть» сцены из мультфильма «Том и Джерри», персонажами которых она могла управлять по собственному желанию. Эти галлюцинаторные переживания возникали в периоды бодрствования, но чаще в вечерние часы.

С конца июля 2001 г. пациентка стала видеть, что внутри головы и вокруг неё стали возникать слова, написанные чужой рукой («плохие люди пишут с ошибками, напоминают об обидах»). В это время больная была то заторможенной — сидела, уставившись в одну точку, то становилась дурашливой и обильно жестикулировала, то начинала плакать и жаловалась матери на «этих плохих людей».

В конце августа 2001 г. психотическая симптоматика наросла: больная перестала спать, закрывала шторы и включала свет, сообщала матери, что «видит внутренним зором» кисти рук какого-то человека, который с помощью жестовой речи [4] («на дактиле») сообщает ей неприятные новости, «говорит плохо и командует». Лица этого человека больная никогда не видела, но «знает», что это «парень» и руки принадлежат ему. В этот период пациентка часами простаивала в углу комнаты, «разговаривала сама с собой» на азбуке глухонемых и «повторяла на дактиле» слова матери. Помимо того, у пациентки возникли своеобразные кинестетические псевдогаллюцинации, сопровождающиеся чувством воздействия (ощущала, что «её рукой пишет парень»). Также у больной возникло чувство, что «кто-то на её коже пишет плохие слова».

Пациентка обратилась в ГПНД, где ей был назначен галоперидол (5 мг/сут), аминазин (50 мг/сут) и циклодол (4 мг/сут). Однако в связи с отсутствием терапевтического эффекта и развитием нейролептической акатизии больная была госпитализирована в ХГКПБ № 15, где находилась пять месяцев. При поступлении и в первые дни пребывания в стационаре пациентка была неупорядоченной, дурашливой, импульсивной, негативистичной и обильно жестикулировала. Затем произошла инверсия аффекта: с маниоформного на депрессивный. На фоне депрессивно-апатического настроения продолжали сохраняться галлюцинации — больная постоянно с кем-то разговаривала с помощью жестовой речи. В результате терапии галоперидолом, аминазином, азалептином, циклодолом, винпоцетином и пантогамом депрессивная симптоматика постепенно сгладилась, а галлюцинаторные переживания дезактуализировались и перестали определять поведение больной.

Из дополнительных методов исследования. В общеклинических анализах патологии не выявлено. На ЭЭГ признаки дисфункции срединных структур. На Эхо-ЭГ признаки ликворной гипертензии. При КТ признаки наружной и внутренней гидроцефалии. Консультация офтальмолога: глазное дно в норме. Консультация невропатолога: последствия органического поражения ЦНС с ликворно-гипертензионным синдромом и вегетативно-сосудистой дистонией. Консультация психолога: структурно-логических расстройств мышления не выявлено. Обнаружены негрубые нарушения мышления по органическому типу в виде неравномерности темпа деятельности, быстроты реакций и снижения переключаемости внимания.

Выписана с диагнозом: «Органическое шизофреноподобное расстройство».

После выписки из стационара (в феврале 2002 г.) на протяжении следующих полутора лет больная регулярно посещает ПНД и принимает галоперидол-деканоат 1,0 (1 раз в месяц), азалептин (25 мг/сут), циклодол (до 8 мг/сут). Терапия трифтазином, рисполептом оказалась малоэффективной. Всегда приходит в сопровождении матери, через которую общается с врачом. Психотическая симптоматика на протяжении всего этого времени ундулирует с эпизодическим усилением и послаблениями интенсивности псевдогаллюцинаций. Больная становится то гипертимной и дурашливой, то раздражительной и негативистичной, то гипобуличной, бездеятельной и пассивно подчиняемой.

При осмотре. Общение происходит при помощи матери пациентки с использованием жестовой речи. Больная не может чётко описать свои переживания. На ряд вопросов «отвечает» уклончиво: «трудно сказать, не могу понять». Пристально, не мигая, смотрит в глаза врачу, взгляд при этом какой-то «лукавый». Большинство сведений о характере галлюцинаторной и параноидной симптоматики получены в процессе длительной и целенаправленной беседы с самой больной и её матерью. Выражение лица пациентки монотонное — гипертимно-дурашливое и «игривое». Во время беседы эмоциональных реакций возмущения, стеснения, раздражения, стыда не выявляет. Сидит перед врачом в однообразной позе, положив руки на колени, пантомимические реакции скудные. За своим внешним видом следит недостаточно: макияжем пользуется чрезмерно и аляповато, лак на ногтях облуплен, ногти подрезаны неровно, местами обломаны и надгрызены. За время всей продолжительной беседы больная позу не меняла, выражение лица оставалось стереотипным. Заинтересованности в беседе не проявляла, к концу осмотра признаков утомления не обнаруживала.

Диагноз ПНД: «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма».

При анализе динамики галлюцинаторных феноменов, в зависимости от характера синдромокинеза, мы можем выделить четыре этапа их развития. Эти этапы отличались непрерывным синдромальным усложнением с отчётливым изменением структуры, формы и содержания галлюцинаций.

На первом — начальном этапе синдрома у больной возникли тактильные гаптические галлюцинации и бредовые идеи отношения. К ним практически сразу же присоединились истинные буквенные и словесно-зрительные галлюцинации повествовательного содержания с компонентами сделанности и разматывания воспоминаний.

Второй этап синдромокинеза характеризовался наличием кинематографических зрительных галлюцинаций инфантильного содержания, которые сопровождались чувством сделанности и «положительными» идеаторными автоматизмами в виде «управления» пациенткой сюжетом своих галлюцинаторных образов. То есть, описанная структура фактически является галлюциноидом.

На третьем этапе в структуру синдрома входили обильные словесно-зрительные истинные и псевдогаллюцинации, которые сопровождались чувством сделанности, разматыванием воспоминаний, бредовыми идеями воздействия, отдельными кататоническими и гебефренными симптомами, а также галлюцинаторным поведением. Таким образом, описанная структура является синдромом истинного и псевдогаллюциноза.

На четвёртом этапе синдромокинеза у пациентки возникли «зрительные жестово-речевые» псевдогаллюцинации императивного и хульного содержания, которые сопровождались чувством постороннего воздействия. Кроме того, у больной возникли кинестетические автоматизмы, тактильно-словесные галлюцинации хульного содержания с отчётливым компонентом сделанности, а также эхо-симптомы. На «высоте» психоза к описанной симптоматике присоединились негативизм, импульсивность, чередование выраженного кататоно-гебефренного возбуждения и субступора, аффективные симптомы и галлюцинаторное поведение.

Таким образом, «на высоте» психоза сформировалась полиморфная структура, основу которой составил развёрнутый вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, в состав которого вошли псевдогаллюцинации, кинестетические, тактильные (сенестопатические) автоматизмы, (а на начальных этапах приступа и идеаторные) и бредовые идеи воздействия.

При анализе динамики собственно галлюцинаторных феноменов нами выявлены три основные закономерности. Во-первых, буквенные, словесно-зрительные, тактильно-словесные и «зрительные жестово-речевые» галлюцинации по своей сути являются вербальными (словесными), а их своеобразная зрительная и тактильная форма проявления обусловливается выраженным дефектом слухового анализатора. Такие галлюцинации по В. А. Гиляровскому [1] являются викарными (заместительными). То есть, у глухонемой пациентки, вследствие поражения слухового анализатора, его функции на себя взяли зрительный и тактильный. Во-вторых, динамика развития галлюцинаторных феноменов — от истинных словесно-зрительных и кинематографических галлюцинаций — к «жестово-речевым» псевдогаллюцинациям — свидетельствует об «обратном» типе развития галлюцинаторных феноменов, что является признаком органической «почвы». И, в-третьих, развитие синдрома Кандинского–Клерамбо у описанной больной проходит через этапы галлюциноида и истинного галлюциноза. На такую закономерность при развитии эндогенного процесса на фоне органической патологии указывал М. И. Рыбальский [6].

Рассматривая синдромокинез психоза в целом, следует отметить, что заболевание началось в юношеском возрасте с астенического доманифестного периода продолжительностью около полугода. Сам психоз возник остро на фоне условной психогении и в течение 2,5 месяцев достиг своего полного развития. На начальном этапе психоза в его структуру входили своеобразные зрительные и тактильные галлюцинации, бредовые идеи отношения, которые сопровождались чувством сделанности, разматыванием воспоминаний и тревожным аффектом. Следующий этап синдромокинеза заключался в развитии специфического галлюциноида с положительными идеаторными автоматизмами. На третьем этапе структура психоза характеризовалась специфическим галлюцинозом с бредовыми идеями воздействия и отдельными кататоническими симптомами. Очередной — четвёртый этап синдромокинеза, отличался полиморфизмом. Его «стержнем» являлся синдром Кандинского–Клерамбо со своеобразными псевдогаллюцинациями, кинестетическими и тактильными автоматизмами. Кроме того, в структуру полиморфного синдрома входили кататонические, гебефренные и аффективные симптомы. Данный этап был затяжным и под влиянием интенсивной терапии он подвергся только частичному обратному развитию за счёт редукции кататоно-гебефренного регистра и дезактуализации галлюцинаторно-параноидной симптоматики.

На протяжении последних 1,5 лет больная находится в состоянии хронического психоза, который отличается волнообразным течением с периодическими экзацербациями псевдогаллюцинаторных переживаний, рудиментарных кататонических симптомов и аффективных расстройств. Одновременно с этим у больной возникли негативные симптомы в виде уплощения аффекта, «негативной» гебоидности, инфантилизма, обеднения моторики, мимики и снижения активности.

Таким образом, у больной после кратковременного астенического доманифестного периода развился синдром Кандинского–Клерамбо, сопровождающийся кататоническими, гебефренными и аффективными симптомами. Течение заболевания отличается хроническим волнообразным характером с периодическими экзацербациями позитивной симптоматики, относящейся к галлюцинаторно-параноидному, кататоническому и аффективному регистрам. Негативная же симптоматика относится к инфантильно-гебоидному и гипобулическому типам изменений личности.

Учитывая охарактеризованный синдромотаксис заболевания, наличие специфической негативной симптоматики, собственный клинический опыт, а также авторитетные литературные сведения [3, 8], следует считать, что развёрнутый вариант синдрома Кандинского–Клерамбо является нозоспецифичным по отношению к шизофреническому процессу. Поэтому мы считаем, что описанный случай следует квалифицировать как «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма, непрерывное течение. Синдром Кандинского–Клерамбо. Изменения личности по инфантильно-гебоидному и гипобулическому типам».

Кроме того, следует отметить, что у описанной больной имеется ряд патопластических факторов. Во-первых, в результате глухонемоты, возникшей вследствие токсического поражения слуховых нервов в раннем детстве, у больной возникла ретардация, которая обусловила пуэрильное содержание болезненных переживаний и инфантильное изменение личности. Во-вторых, токсический фактор в раннем детстве привёл к формированию «органической почвы», которая определила превалирование галлюцинаторной симптоматики над бредовой, а также привела к «обратной» динамике галлюцинаций: от истинных к псевдогаллюцинациям. В-третьих, патопластическим фактором является сам факт «глухонемоты», вследствие чего вербальные, по своей сути, галлюцинации возникают по заместительному типу в сохранных системах зрительного и тактильного анализаторов.

В заключение мы хотим отметить, что описанный клинический случай является уникальным. Он подтверждает положение о том, что синдром — это не случайное сочетание симптомов, а устойчивая, закономерная структура, обусловленная преформированными механизмами реагирования [2]. В приведённом клиническом наблюдении даже такой значительный органический дефект как глухонемота не трансформировал вербальную псевдогаллюцинацию в зрительную, а только «перенёс» её в систему другого анализатора. Для синдрома Кандинского–Клерамбо обязательны вербальные псевдогаллюцинации и поэтому наша больная испытывала их в виде уникальных «жесто-речевых ложно-зрительных псевдогаллюцинаций».

Также мы считаем необходимым кратко обсудить одну теоретическую проблему. Известно, что определённый «nozos» обусловливает возникновение преформированных, относительно типоспецифических синдромов [7]. Так, для шизофренического процесса, в отличие от органического, характерны синдромы с вербальными, а не зрительными психопатологическими феноменами. Одним из таких синдромов является синдром Кандинского–Клерамбо. В описанном случае при отсутствии слухового анализатора больная всё равно продуцировала «вербальные» галлюцинации с помощью доступной ей жестовой речи и тактильного анализатора. Исходя из этого, мы следующим образом формулируем дискуссионную проблему. Не является ли приведённое клиническое наблюдение подтверждением того, что шизофренический процесс — это антропогенное, собственно человеческое психическое заболевание, которое, в первую очередь, поражает мыслительные (идеаторные) и речевые, филогенетически наиболее молодые структуры психики.

Литература

1. Гиляровський В. А. Психіатрія. — Київ: Державне медичне видавництво, 1936. — С. 25–36.
2. Гохе А. Значение симптомокомплексов в психиатрии // Актуальные вопросы психиатрии / Под ред. Т. И. Юдина. — Харьков, 1940. — С. 7–20.
3. Гулямов М. Г. Диагностическое и прогностическое значение синдрома Кандинского. — Душанбе: Ирфон, 1968. — 257 с.
4. Дефектологический словарь / Под ред. А. И. Дьячкова. — М.: Педагогика, 1970. — 474 с.
5. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. — Медицина, 1965. — 313 с.
6. Рыбальский М. И. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. — М.: Медицина, 1989. — 368 с.
7. Снежневский А. В. Симптоматология и нозология // Шизофрения: клиника и патогенез / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1969. — С. 5–28.
8. Хохлов Л. К. О клинических границах и нозологии синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо // Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — № 2. — С. 97–102.

Симптомы синдрома Кандинского-Клерамбо

Это чувство отчуждения собственных психических процессов, овладения кем‑то извне. Возникает вследствие бредовых идей о мнимом воздействии на больного (например, радиацией или ­ультразвуком).

Идеаторные, или ассоциативные, автоматизмы являются результатом мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической ­деятельности.

К ним ­относятся:

Ментизм — насильственный наплыв мыслей и образов, неподвластный контролю ­пациента.

Симптом открытости мыслей — ощущение, что мысли известны ­окружающим.

«Отнятие мыслей», при котором у больного мысли «исчезают» из ­головы.

«Сделанность мыслей» — убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам, чаще всего его преследователям, и вкладываются в голову ­больного.

«Разматывание воспоминаний»: больные вопреки своей воле и желанию, как бы под влиянием посторонней силы — вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному «показывают картины», иллюстрирующие ­воспоминания.

Феномен «сделанных настроений, чувств, сновидений»: больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии — это результат воздействия извне. Например, появляется чувство, что эмоции возникают не самостоятельно, а под влиянием посторонней силы («мною смеются», «мною ­плачут»).

К сенсорным, или чувственным, автоматизмам относятся обычно неприятные ощущения, возникающие также в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях. Чаще всего бывают необычными, вычурными: больные говорят о крайне своеобразных ощущениях в виде перекручивания, пульсации, распирания внутренних органов и частей тела. Например, я слышал от пациентов, что «от облучения сердце раздувается и гудит как колокол» или «в голове образовалась «пластмассовость»… мозг застыл, затвердел…»; «у меня кишки завязались в узлы — от этого запоры…». Кишечник выключили, мозг законсервировали, остановили — насильственность! При этом реальных проблем со стороны органов может не быть ­вовсе.

К двигательным, или моторным, автоматизмам относится ощущение внешней навязанности совершаемых пациентом движений. Больные считают, что их действиями руководят, двигают конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности произвольных движений. К моторным автоматизмам относятся также речедвигательные: больные утверждают, что их языком говорят; слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам. Так, пациент, который только что ругал врача последними словами, — резко начинает ­извиняться:— Простите, это не я… Вы хороший доктор, но язык сам собой ходит во ­рту…

Что это

Состоит из трёх самых главных вещей, которые не приходят в голову обычному человеку и являются набором продуктивных симптомов:

1. Псевдогаллюцинации — галлюцинации в пределах своего субъективного мира, т.е. «музыка играет за стеной» — истинная галлюцинация, а «музыка играет в голове» или воспринимается «духовным/внутренним» чувством — псевдогаллюцинация. Голоса в голове это тоже здесь.
2. Идеи воздействия (психические и физические) — ощущение воздействия силы извне: будто «вкладывают» в голову мысли, «говорят» твоим ртом и «идут» твоими ногами. Чьё-то незримое влияние и действие космоса, посторонние силы, преследование тоже сюда.
3. Сами явления психического автоматизма: ощущение своих мыслей/движений/поступков/ощущений как бы сделанными, неестественными, отчуждёнными. Это ещё можно назвать насильственным мышлением, будто кто-то заставляет
   думать.

То есть, пациент ощущает влияние своего больного сознания и слышит его мысли, как если бы это была отдельная его часть — это не раздвоение личности, это именно «раскол разума

» — то, что заложено в само название болезни
шизофрения
.

Патологические автоматизмы — наиболее характерная фишка тех больных шизофренией, которые находятся под воздействием потусторонней посторонней силы, что наиболее ярко проявляется импульсивными действиями против желания больного. Такое поведение бывает опасным.

Псевдогаллюцинации

Эти явления характерны именно для синдрома Кандинского — Клерамбо. Это зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и прочие обманы восприятия, отличаемые больными от реальных объектов (т. е. больной как бы «видит их внутренним взором» или «слышит внутри своего тела») и имеющие характер сделанности, ­искусственности.

Например, больной «видит» «сделанные образы»: лица, целые панорамы (похоже на просмотр кинофильма), которые «показывают» больному его «преследователи» при помощи тех или иных «аппаратов». Слуховые псевдогаллюцинации — шумы, слова, фразы, «передаваемые» по радио, через различную аппаратуру; они чаще всего локализуются в голове, теле; имеют императивный и комментирующий характер, принадлежат знакомым и незнакомым лицам; могут быть мужскими, женскими, ­детскими.

Например, один из пациентов очень красочно (на пике острого состояния) описывал мне «картины будущего», которые «транслируют» ему в мозг «пришельцы-ангелы». Это выглядело, по его словам, как диафильм или слайды, которые показывали его внутреннему «мозговому» взору. Он подробно, в деталях описывал содержание «картин», однако в силу других нарушений мышления — никак не мог довести описание до конца, соскальзывая на другие ­темы.

Также постоянно нам приходится спрашивать пациентов — где именно они слышат «голоса»? Если человек сообщает, что приказы или ругань звучат именно внутри головы, даже в полной тишине вокруг — это серьезный признак нашего ­синдрома.

Причины возникновения

Синдром Кандинского – это патологическое состояние, которое возникает наряду с уже имеющимся психическим отклонением:

• шизофренией;
• психозами различной природы;
• компульсивным расстройством.

Среди факторов риска, влияющих на развитие психического автоматизма, выделяются следующие:

• травмы головы (особенно черепно-мозговые повреждения);
• прием сильнодействующих наркотических и токсических веществ;
• чрезмерное злоупотребление алкогольными напитками;
• инсульт;
• опухоли и кровоизлияние в мозг;
• болезнь Вильсона, когда в организме накапливается медь. Вследствие неправильного ее распределения страдают многие органы: печень и почки, клетки головного мозга, зрительная система.
• причины, связанные с генетической предрасположенностью.

Бред воздействия или преследования

Больной может объяснять свои болезненные ощущения воздействием на него при помощи самых разных способов — от колдовства и гипноза до современных средств (электричество, УВЧ-волны, радиоволны, радиация, атомная энергия, лучи лазера). Воздействие производят как отдельные лица, так и организации, чаще с целью нанести вред ­больному.Например, в моей практике, начавшейся в конце 90‑х годов прошлого века, чаще всего встречались жалобы на «мафию или рэкетиров» (все помнят лихие 90‑е!), а также на пришельцев с иных планет и колдунов-экстрасенсов (вспомните повальное увлечение парапсихологией и уфологией в 80–90‑х!).

Именно для синдрома Кандинского в рамках шизофрении характерен бред преследования, толкования, воздействия. Другим психическим заболеваниям присущи и другие виды ­бреда.

Возможно развитие инвертированного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо: сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями ­величия.

Одна из моих постоянных пациенток — довольно юная девушка, на высоте шизофренического приступа уверовала в «огромную магическую силу», исходящую от нее. Она ощущала себя «всемогущей целительницей, связанной энергетическими полями со всем миром», и была неудержима в попытке исцелить буквально всех, кто попадался ей на глаза. Любителей мистики и энерготерапии я должен огорчить. Пациентке лишь казалось, что она «угадывает» диагноз, и помочь она никому не смогла. Зато сама отлично пошла на поправку и сейчас практически ­здорова.

Первые проявления

При параноидной шизофрении чаще наблюдаются позитивные симптомы, нежели негативные. Это значит, что преобладают бред, галлюцинации и расстройства мышления, а не апатия и безволие, как бывает при других видах патологии перед приступами. В самом начале у больного появляются бредовые идеи и мысли. Он может говорить, что ожидает чего-то плохого, страшного или разрушительного. Бывает, что он оказывается неспособным успокоиться пока, например, не досчитает до 100.

Наряду с подобными мыслями, беспокоит ипохондрия. Человек очень обеспокоен своим здоровьем и боится заболеть или заразиться. Часто возникают сенестопатии, когда есть непривычные и неприятные ощущения в теле: обруч, сжимающий голову, колющая боль в сердце, словно бы в него воткнута игла, и т.д.

На начальном этапе параноидной шизофрении у человека нарушается сон, что сказывается на дневном его состоянии. Его эмоциональный фон характеризуется скудностью и негибкостью, эмоции притупляются. Он выглядит как ригидный и ничем не интересующийся индивид, которому абсолютно все равно, что происходит вокруг. При этом возможна агрессия по отношению к близким. Круг общения сужается, налаживать отношения с людьми становится сложнее.

Симптоматика зависит и от каждого конкретного случая. Некоторые пациенты, хоть и немногие, на начальной стадии могут быть жестокими. У них наблюдаются садистические наклонности. Они издеваются над животными, особенно над кошками и собаками.

Почти у всех больных нарастает страх и обеспокоенность. Из-за этого больной превращается в растерянного человека, который не может полноценно ориентироваться в новой ситуации. У него возникают сложности с принятием решений.

Иногда перечисленные признаки появляются спустя 10 или даже 25 лет после какой-нибудь травмы.

Данный этап может продолжаться на протяжении нескольких лет. Постепенно число симптомов увеличивается, так как патология продолжает прогрессировать.

Течение

Галлюцинаторно-параноидный синдром в рамках шизофрении может развиваться остро или становится ­хроническим.Острая форма развивается быстро, отличается приступообразным течением, ярким, образным, но малосистематизированным бредом; изменчивостью, противоречивостью симптомов, яркостью эмоций (не только страх, подозрительность, враждебность, но и приподнятое настроение), выраженностью психических ­автоматизмов.

Хроническая форма развивается постепенно, иногда незаметно; может длиться годами. Обычно клиническая картина усложняется за счет накопления разнообразных автоматизмов. Бредовые идеи чаще носят систематизированный, направленный характер. Ощущения больных и воображаемые источники воздействия принимают фантастическое содержание (например, им вынули желудок, закупорили кишечник: на них воздействуют с других континентов при участии сотрудников ЦРУ, ­инопланетян).

Характерные патологии

Синдром психического автоматизма наиболее характерен для шизофрении, особенно для её параноидной формы[5], и малоблагоприятен в плане прогноза. Описаны случаи возникновения отдельных автоматизмов при соматогенных заболеваниях и интоксикациях, таким образом, патогномоничным для шизофрении данный синдром не является[6].

В большинстве случаев появление данного синдрома связано именно с шизофренией, для которой особенно характерны идеаторные автоматизмы, которые в МКБ-10 рассматриваются как один из важнейших признаков данного заболевания[6].

Диагностика

Наличие синдрома Кандинского — Клерамбо определяется по признакам бессознательного появления и развития психических расстройств со все нарастающим ощущением отчуждения и осознания их ­насильственности.

Кроме того, в рамках диагностики шизофрении мы обращаем внимание и на другие нарушения психики, характерные для самой болезни. Ведь при шизофрении возникают специфические расстройства эмоционально-волевой сферы, поведенческие нарушения, расстройства памяти и интеллекта. Большое значение имеет история развития болезненного процесса, его этапность, роль наследственности и преморбидного склада личности ­пациента.

Всё это позволяет врачу-психиатру отделить синдром Кандинского от других, схожих внешне психических ­феноменов.

Лечебные и реабилитационные мероприятия

Лечение синдрома Кандинского — Клерамбо включает в себя комплекс мероприятий, среди которых применение специальных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) в сочетании с сеансами психотерапии, и в дальнейшем длительным периодом реабилитации.

Если имеется сопутствующая патология в виде психоза, лечение проводят в специализированном месте под постоянным наблюдением медперсонала.

Период реабилитации проводится длительно. В этот период необходимо проводить регулярные психотерапевтические сеансы, заниматься лечебной физкультурой, строго придерживаться диеты (уменьшить количество продуктов содержащих медь).

Также рекомендуется проводить больше времени на свежем воздухе, заняться плаваньем. Для успешной реабилитации больному с психическими автоматизмами необходимо внимание близких людей, их поддержка и понимание.

Лечение и профилактика синдрома психических автоматизмов

Для профилактики развития синдрома Кандинского — Клерамбо необходимо своевременное лечение, обычно в психиатрическом стационаре. Терапия комплексная, в рамках лечения основного заболевания — ­шизофрении:

• медикаментозная (нейролептики: галоперидол, трифлуоперазин, клозапин, оланзапин, рисперидон и другие ­препараты);
• биологическая терапия — электроконвульсивная, ­инсулинокоматозная;
• психотерапия (при положительном эффекте психотропных препаратов) с последующей социальной реабилитацией (на этапе выздоровления и осознания ­болезни).

Паранойяльный синдром

Паранойяльный синдром — следующий этап параноидной шизофрении, для которого характерно наличие легкой формы систематизированного бреда. Это значит, что больной может хорошо его интерпретировать, объяснить. Типичные бредовые идеи:

• Реформаторские — больной убежден, что он изобрел или создал нечто гениальное, что может изменить устройство мира.
• Эротические — убежденность в существовании маньяка, который постоянно преследует.
• Вера в собственную избранность, высокое происхождение, в принадлежность к царской фамилии или представителям «голубых кровей».
• Кверулянтские — постоянное кляузничество, подача жалоб и непрестанная борьба за свои права.

При паранойяльном синдроме бред структурирован и систематизирован. Больной может логически обосновать аргументы и привести доказательства своих теорий. Его не мучают галлюцинации или автоматизмы, поэтому больным он себя не считает. Это усугубляет ситуацию, так как он будет встречаться с непониманием со стороны людей. Это приведет к депрессии и дальнейшему развитию заболевания.

Стадии принятия бредовой мысли:

• Ожидание — есть внутренняя тревога, ощущение, что должно случиться что-то невероятное.
• Озарение — внезапно человек понимает, откуда у него страх, он начинает видеть все по-другому, смотрит на мир «новыми глазами».
• Систематизация — все складывается в одну картину, которую больной может рационально объяснить и описать.

Если выявить болезнь на этой стадии, будет поставлен диагноз «паранойяльная шизофрения».

Клиническая картина

Симптомы моторного автоматизма проявляются в виде скованных движений, нарушений в работе речевого аппарата и нетипичных жестах или мимики. Психическое расстройство является основной почвой для появления мыслей о том, что жизнь человека протекает под постоянным контролем внешних сил, которые управляют поведением больного. На определенной стадии развития патологии наблюдаются изменения в работе речевого и опорно-двигательного аппарата. Многие больные часто сталкиваются с ситуациями, когда болезнь «заставляет» их произносить негативные и оскорбительные слова в сторону окружающих. Подобное поведение, заболевшие, пытаются оправдать воздействием внешних сил.

Идеаторный автоматизм тесно связан с нарушениями психического восприятия окружающего мира. Многие больные находятся в твердой уверенности, что окружающие люди слышат их мысли, крадут идеи или пристально следят за ведением внутреннего диалога. Развитие болезни приводит к постепенной потере контроля над собственным поведением и чувствами. Свой негатив пациенты пытаются оправдать влиянием посторонних голосов, которые управляют их движениями и мыслями. По словам специалистов, у многих пациентов наблюдается присутствие навязчивых мыслей, которые по ощущениям больного принадлежат посторонним силам.

Сенсорное расстройство проявляется в виде клинических симптомов, обладающих псевдогаллюцинаторным характером. Подавляющее большинство пациентов испытывают болевые приступы, возникновению которых нет рационального объяснения

Важно обратить внимание на то, что больные испытывают трудности с указанием четкой локализации боли. По словам больных, боль выражается в виде чувства пульсации, сдавливания или жжения и часто меняет область расположения, плавно перетекая по всему телу. Многие из больных верят в то, что приступы боли вызваны влиянием потусторонних сил

Многие из больных верят в то, что приступы боли вызваны влиянием потусторонних сил.

Синдром может развиваться в двух формах: острой и хронической

Этиология и патогенез

Поскольку Кандинского-Клерамбо синдром обнаруживается в первую очередь при шизофрении, значительно реже при экзогенно-органических психозах и еще реже при эпилепсии, го причину его возникновения связывают с этиологией этих заболеваний. Психогенетическая точка зрения на К.—К. с., разделяемая нек-рыми франц. и отечественными психиатрами, опровергалась В. X. Кандинским и М. Клерамбо и продолжает, оставаться предметом дискуссий.

Современное объяснение механизма психических автоматизмов основано на учении И. П. Павлова о патодинамических изменениях в. н. д. Согласно ему вся галлюцинаторно-параноидная картина с явлениями отчуждения, насильственности, феноменами воздействия и овладения расценивается как отражение патологически инертного раздражительного процесса в ц. н. с., который то по закону генерализации концентрирует вокруг себя все аномальное, то по закону индукции отталкивает все нормально физиологическое и психологическое. Из этого вытекает гипотеза А. А. Меграбяна (1972) о нарушении гностических чувств в общей структуре мышления, речи, деятельности и самосознания, приводящем к функциональному распаду психики — через деавтоматизацию к деперсонализации.

Лечение

Лечение параноидной шизофрении — сложный процесс, который не останавливается даже во время ремиссий. После купирования всех симптомов диагноз остается. Не факт, что они когда-нибудь появятся, но человек навсегда остается в зоне риска.

В зависимости от стадии патологии могут быть назначены следующие виды терапии:

• Медикаментозная — применение психотропных веществ, нейролептиков и антидепрессантов. В тяжелых случаях назначается инсулинокоматозное лечение.
• Психотерапевтическая — регулярные сеансы у психотерапевта, причем не только больного, но и его родственников, которым придется учиться правильно взаимодействовать с шизофреником.
• Электросудорожная. Применяется в исключительных случаях, когда пациент невосприимчив к лекарствам или имеет к ним противопоказания. Терапия основана на воздействии на человека током до появления конвульсий. Считается, что судороги позволяют запустить определенные нейрохимические процессы в мозге и включить кратковременную память.

В период ремиссий проводится поддерживающая терапия, которая включает в себя прием лекарств, отказ от алкоголя и периодические беседы с психологом. Это позволяет предотвратить приступ и повысить качество жизни пациента. Иногда удается избавить его от всех симптомов навсегда или на долгие годы.

В целом, при шизофрении важно начать лечение как можно раньше. Тогда прогноз будет относительно благоприятным. Также есть следующая закономерность — чем в более молодом возрасте появились первые признаки патологии, тем разрушительнее ее воздействие на психику и личность.

Хистори

Синдром назван так в честь Виктора Кандинского, троюродного брата художника Василия Кандинского. В 1876—1877 гг. Виктор служил во флоте судовым врачом, участвовал в Русско-турецкой войне и внезапно ощутил, что «подвергся» психической отаке царской охранки. Но вовремя перехватил управление и сам подался в психиатры, где смог описать свои переживания в критико-клиническом этюде «О псевдогаллюцинациях», которую очень хвалил в своих работах светоч психиатрии Ясперс. Помимо этого, считается отцом русской судебной психиатрии.

Чтобы прекратить внешнее «влияние» на свой мозг, покончил с собой во имя конспирации на пике одного из приступов в 1889г. через оверлоад веществами.

О второй половине синдрома, о Клерамбо, не так много интересного: это был аналогичный шизофреник психиатр-шизофреник из Франции, «управляемый» Сюрте (это такая французская ФСО) и, независимо от Кандинского, описавший свои симптомы психического автоматизма.

Ещё придумал эротический бред (синдром Клерамбо), закон имени себя, а затем впал в депрессию с бредом вины и застрелился.