Обзор операций на нервах: виды, локализация, методы

Что такое тройничный нерв

На человеческом лице множество мышц и нервных окончаний. Воспаляться могут не только слизистые оболочки носа, глотки, коньюктивы, но и нервные окончания. Связано это чаще всего с неврологическими расстройствами, которые меняют чувствительность волокон, проводящих импульсы.

При невропатии области лица возникает острая стреляющая боль справа или слева. Зеркальное воспаление тройничного нерва наблюдается крайне редко. Расположен он в височной области, около основания ушной раковины. И от него идут ответвления по всей половине лица:

• челюстной нерв (верхний и нижний);
• глазной нерв;
• подглазничный нерв.

В нескольких местах тройничный нерв проходит сквозь костную ткань, что играет важную роль в возникновении воспаления, связанного с защемлением. Таким образом, воспаление тройничного нерва может отзываться острой болью как в верхней и нижней челюсти, так и в районе лба, охватывая глазницы.

Лицевой нерв (анатомия, физиология, симптоматология)

[На главную] [К оглавлению тома]
Лицевой нерв (VII), иннервирующий всю мимическую мускулатуру лица, играет исключительную роль в отиатрии: уже по выходе из мозгового ствола, на дне черепной коробки, он неразрывно связывается со слуховым нервом (базилярный менингит, опухоли, трещины основания черепа): вместе с ним он входит и во внутренний слуховой проход. В дальнейшем ходе нерва, внутри скалистой кости, возникает еще более тесная связь с патологией среднего уха, одной из важнейших и частых причин его поражения. В этом смысле лицевой нерв составляет отдельную главу неврологии уха.

Попутно мы коснемся и роли других черепно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего), имеющих отношение к органу слуха.

Лицевой нерв берет свое начало от одноименного ядра, лежащего в сетевидном образовании Варолиева моста; оно располагается кзади и кнаружи от верхней оливы (см. нерв улитки) и состоит из очень крупных многоугольных клеток. Корешок нерва — по выходе из ядра идет сначала кнутри в направлении ромбовидной ямки, затем, резко повернув, направляется кверху, образуя восходящую часть; наконец, снова повернув кнаружи и проникнув через всю толщу мозгового вещества, он выходит на передне-боковой поверхности Варолиева моста рядом со слуховым нервом. В этом так наз. «мозговом колене» лицевого нерва лежит ядро отводящего нерва, что объясняет нередко совместное их поражение при внутристволовых очагах. С корой полушарий мозга, именно с нижним отделом передней центральной извилины, ядро лицевого нерва связывается помощью корково-ядерного пути, образующего перекрест перед самым окончанием волокон в ядре. В нем же оканчиваются и чувствительные коллатерали, в частности, от трапециевидного тела (см. о слуховом нерве), тройничного нерва и др.

По выходе из мозгового ствола лицевой нерв, вместе со слуховым и лежащим между ними тонким стволиком n. interraedius Врисберга входит во внутренний слуховой проход. На дне последнего он отделяется, вместе с Врисберговым нервом, от слухового, проникает в вещество скалистой кости и образует здесь — в hiatus spurius — так наз. коленчатый ганглий (ganglion geniculum). Затем нерв проходит в Фаллопиевом канале, или канале лицевого нерва, и выходит из височной кости, следовательно, из полости черепа, через шилососцевидное отверстие. На своем пути от Варолиева моста до конечного разветвления лицевой нерв отдает ряд ветвей с различным функциональным значением, что, между прочим, позволяет более точно локализировать высоту его поражения (см. схему, рис. 24).

От места выхода из стволовой части мозга до коленчатого ганглия лицевой нерв не образует разветвлений. От коленчатого ганглия отходят:

1. N. petrosus superficial major, соединяющий указанный ганглий с ganglion sphenopalatinum, второй ветви тройничного нерва (см. рис. 25). Он содержит секреторные волокна, идущие из ствола лицевого нерва, для слезной железы (через слезный нерв первой ветви пятой пары). Поэтому поражение лицевого нерва на пути его от выхода из Варолиева моста до коленчатого ганглия, то — есть на основании черепа, помимо всех других симптомов, сопровождается также и уменьшением слезоотделения на стороне, соответствующей очагу.

2. Анастомозирующая ветвь к барабанному сплетению (plexus tympanicus) языкоглоточного нерва, имеющего большое значение, как увидим дальше, для чувствительной иннервации органа слуха.

Из нисходящей части нерва внутри Фаллопиева канала отходят:

1. Nervus stapedius, двигательный нерв, идущий к одноименной мышце барабанной полости; его участие обусловливает своеобразное расстройство слуха, выражающееся в повышенной чувствительности к звуковым раздражениям (hyperacusis) и ощущении шумов.

2. Барабанная струна (chorda tympani), идущая к барабанной полости и через fiss. petrotympanica — к язычному нерву пятой пары. Она содержит центростремительные и центробежные волокна. Первые несут вкусовые проводники от двух передних третей языка (задняя получает вкусовые волокна от языкоглоточного нерва); через лицевой нерв и коленчатый ганглий они входят в состав n. intermedius. Как упомянуто, этот последний проходит в качестве изолированного нерва между корешками лицевого и слухового нервов до коленчатого ганглия и может быть рассматриваем как особый чувствительный корешок лицевого нерва (в него входят также и чувствительные вкусовые волокна из n. petrosus superficialis major). Волокна барабанной струны и Врисбергова нерва, как центрального ее продолжения, берут свое начало от чувствительных клеток коленчатого ганглия; поэтому все три упомянутые образования могут быть рассматриваемы, как единое целое — проводники вкусовой чувствительности. Оканчиваются они также отдельно от лицевого нерва — в конечном ядре так наз. одиночного пучка, являющемся первичным центром вкуса.1

Естественно, что при поражении лицевого нерва внутри Фаллопиева канала до отхода струны к его параличу присоединится также и расстройство вкуса в двух передних третях языка.

Центробежные волокна лицевого нерва состоят из секреторных проводников для подъязычной и подчелюстной желез. Они берут свое начало от клеток сетевидной формации вблизи ядра лицевого нерва.

3. Анастомозирующая ветвь к ушной ветви блуждающего нерва. В промежутке от шилососцевидного отверстия до входа в околоушную железу, лицевой нерв отдает:

1. Задний ушной нерв (n. auricularis post), который отходит от ствола под самым отверстием и поднимается к передней поверхности сосцевидного отростка и делится затем на две ветви: а) ушную, иннервирующую мышцы ушной раковины, и б) затылочную, идущую к одноименной мышце.

2. Ramus digastricus, рядом с первым, иннервирующий заднее брюшко одноименной мышцы, m. stylohyoideus, и посылающий анастомозирующую веточку к языкоглоточному нерву.

Параличи этих ветвей не имеют клинического значения. Поражение лицевого нерва по выходе его из шилососцевидного отверстия — обычная локализация при наиболее частых «ревматических» его параличах — не будут, следовательно, сопровождаться расстройством слезоотделения, слуха и вкуса.

Внутри околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые непосредственно затем анастомозируют друг с другом, образуя околоушное сплетение. Проникнув через железу, концевые ветви, разветвляясь в виде pes anserinus, идут к мышцам лица.

Верхняя ветвь лицевого нерва иннервирует мышцы ушной раковины, лобную и круговую мышцы глаза (закрывающую глаз) и наморщиватель бровей (m. corrugator supercilii); нижняя ветвь — ланитные, круговую мышцу рта, все мелкие мимические мышцы лица и platysma myoides. Таким образом, лицевой нерв приводит в движение почти все мышцы лица, за исключением поднимателя века (m. levatoris palpebrae sup., открывающую глаз, иннервируемую глазодвигательным нервом) и жевательных (тройничный нерв).

Периферический паралич лицевого нерва, в частности, ушного лроисхождения, характеризуется участием в одинаковой степени обеих ветвей; при центральном же поражении нерва (корково-ядерный неврон), что прежде всего важно для диференциальной диагностики, парализуется только нижняя ветвь, в то время как верхняя — следовательно, соответствующие ей мышцы — почти или совсем не участвует в параличе. Это объясняется двусторонней корковой иннервацией указанных мышц, что имеет место и для всей вообще мускулатуры, действующей синергично на обеих половинах тела. Кроме того, при центральном параличе явления вообще выражены слабее.

Но лицевой нерв не является, как принято думать, исключительно двигательным нервом: в нем имеются и чувствительные волокна (общей чувствительности), помимо вкусовых из барабанной струны, которые также берут свое начало из чувствительных клеток коленчатого ганглия. Этим объясняется, между прочим, тот факт, что свежие случаи периферического паралича лицевого нерва могут сопровождаться иногда и болезненными ощущениями в соответствующей области лица. При поражении, в частности, коленчатого ганглия может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс Гунта, слагающийся из herpes oticus в области наружного уха и барабанной перепонки, с ощущением болей в ухе, паралича лицевого нерва, иногда и ослабления слуха и вестибулярных симптомов (если вовлечен и слуховой нерв).

Важные взаимоотношения лицевого нерва с тройничным и языко-глоточным применительно к среднему уху представлены схематично на рис. 25.

1 Существуют, впрочем, и другие мнения относительно хода вкусовых волокон барабанной струны, на которых, мы не будем здесь останавливаться. Во всяком случае, этот вопрос не может считаться окончательно разрешенным.

[к оглавлению]

Причины воспаления тройничного нерва

Причин, ведущих к воспалению нервных протоков, отмечается несколько:

• Нарушение кровоснабжения, связанного с физическим сдавливанием нерва. В первую очередь это отеки, вызванные заболеваниями лор-органов. Зажимать нервы может и возникшая опухоль.
• Воспаления, связанные со стоматологией. Это и гингивит, и пародонтит, и кариес, и пульпит, и прорезывание зубов мудрости. Каждое из этих заболеваний может привести к нагноениям, нарывам, отекам и бактериальным заражениям тканей.
• Врачебная ошибка анестезиолога – если укол был сделан неудачно, и игла попала в нерв – болевых ощущений не избежать.
• Переохлаждение заставляет мышцы терять свою эластичность, что приводит к защемлению нервов, проходящих между волокон.
• Бактериальные инфекции, в частности столбняк и полиомиелит.
• Сложно диагностируемой причиной воспаления тройничного нерва является психологическое состояние человека – частые переживания, стрессы нервные расстройства.

Чтобы определить причину воспаления, нужна консультация специалиста.

Какими симптомами может проявляться неврит тройничного нерва?

Беспокоят мучительные приступы стреляющих, колющих болей. Обычно они продолжаются несколько секунд или минут, а потом неожиданно проходят. Чаще всего болевые ощущения возникают в зоне иннервации двух нижних ветвей тройничного нерва: в челюстях, щеках, зубах, деснах, губах. В области иннервации верхней первой ветви нерва (лоб, глаза), боль возникает реже.

Страдает обычно только правая или левая половина лица. Во время приступа на лице возникает гримаса боли, человек застывает, боится пошевелиться, задерживает дыхание. Иногда больной, напротив, начинает сильно и часто дышать, растирает больное место.

Со временем приступы становятся более частыми, сильными. Существуют определенные «курковые зоны» — чаще всего они находятся на губах, деснах. Прикосновения к ним, воздействие высокой или низкой температуры (холодная или горячая пища) провоцируют болевые приступы.

Зачастую боли при неврите сопровождаются вегетативными симптомами, такими как покраснение кожи лица, слезотечение, выделение большого количества слюны.

Вас стали беспокоить похожие симптомы? Возможно, это неврит тройничного нерва или другое заболевание, например, артроз височно-нижнечелюстного сустава, рассеянный склероз. Только опытный врач-невролог сможет установить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.

Методы лечения

В зависимости от того, что стало причиной воспаления, назначается курс лечения. При бактериальных поражениях упор делается на антибактериальную терапию при помощи системного приема препаратов.

Однако, независимо от причин, врач назначает обезболивающие медикаменты, чтобы снять болевой синдром и уменьшить воспаление. Это может быть:

• ибупрофен;
• парацетамол;
• анальгин;
• кеторол;
• диклофенак.

Все перечисленные средства могут быть назначены как в виде таблеток для приема внутрь, или прописаны в форме растворов для внутримышечного введения.

Когда консервативными методами не обойтись, может понадобиться помощь хирурга. В первую очередь это касается нарывов из-за прорезывания зубов мудрости, пульпитов или других заболеваний зубов. В таком случае будет проведено вскрытие нарывающего места, удаление гноя, антисептическая обработка раны и удаление зуба, если это будет необходимо. Если защемление нерва возникло в результате патологий в строении черепа, хирург проведет операцию по исправлению ситуации и освободит нервные пучки.

В качестве комплексной терапии может быть назначен массаж, прогревания или воздействия магнитным полем и электрическим током. Самостоятельно массировать или прогревать воспаленное место нельзя, потому как это может привести к осложнениям, связанным с прорывом гнойной капсулы, заражением крови и параличом лицевого нерва.

Отдельно может потребоваться консультация невропатолога, который определит причину воспаления, если очевидных очагов инфекции и нарывов другие специалисты не обнаружили.

Народные методы лечения допустимы только в качестве дополнения к основной терапии. Например, полоскания отваром ромашки снимут воспаление и уменьшат отек. Но прибегать к таким процедурам можно только с разрешения лечащего врача.

Периферический паралич лицевого нерва

При повреждении двигательной функции лицевого нерва наступает периферический паралич. Болезнь проявляет себя асимметрией лица, при которой наблюдаются характерные признаки: отсутствие мышечных движений на лице и резкое их движение при мимике. Пораженная лицевая область остается неподвижной, при попытке сморщить на лбу кожу в пораженной части лица не приводит к желаемому результату и складки кожи не собираются. Больной не может закрыть глаз и глазное яблоко при подобной попытке заворачивается кверху, обнажая склеры.

Однако при парезе круговой мышцы, если поражение носит умеренный характер, то больной может прикрывать как левый, так и правый глаз, но сделать это лишь симметрично. Закрытие лишь одного здорового глаза не представляет трудности и преграды. Во время отдыха, когда больной спит, происходит расслабление мышцы глаза, что способствует улучшению его закрытия. При попытке надуть щеку на пораженной лицевой области, воздух проходит сквозь пораженную часть рта (угол), выражая симптом паруса. При параличе угол рта принимает направление вниз, а складка между губой и носом – сглажена. Так как тонус мышц понижен, то при попытке собственноручного подъема пораженного угла рта, происходит его поднятие при отсутствии изменений формы. Оскаливание не производится должным образом – зубы остаются прикрытыми губами.

В результате картина заболевания носит следующий характер:

• выраженная асимметрия рта носит симптом ракетки, так как напоминает ее форму
• парализованные мимические мышцы затрудняют прием пищи
• случаются прикусы слизистой рта на пораженной части
• произвольное выступление слюни и жидкой пищи через угол рта
• затруднения при произношении речи
• затруднения некоторых функций (попытка свиста, задувание свечи)

Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости относится к нескольким причинам

• относительно барабанной: периферический паралич лицевого нерва, отмечается отсутствие вкусовых рецепторов на передней части языка (2/3); болезнь характеризуется сухостью во рту, вследствие дисфункции секреции подъязычной и подчелюстной слюнных желёз
• относительно стременного нерва: симптомы те же, что и выше; кроме этого, возникает гиперакузия
• относительно большому каменистому нерву: симптомы такие же, как у относительно барабанной; иногда наблюдается нервная глухота, при ее отсутствии наступает гиперакузия; имеет место ксерофтальмия

Возможность развития следующих синдромов: синдром внутреннего слухового прохода, который носит название синдром Ляница; синдром боковой цистерны моста, по-другому именуемый синдром мосто-мозжечкового угла.

Другие повреждения при периферическом параличе лицевого нерва – это повреждение лицевого нерва в полости черепа и повреждение ядра лицевого нерва.

Возможные осложнения

Первым осложнением, которое проявляется при отсутствии адекватного лечения, врачи называют паралич лицевого нерва. Это значит, что человек, своевременно не получивший медицинской помощи, лишается возможности выражать свои эмоции через мимику одной из сторон лица. Такое состояние исправить уже будет нельзя, что непременно скажется на качестве жизни. Искажение мимики приведет к развитию депрессии и постоянному недовольству своим внешним видом. Не каждый пациент может без глубоких переживаний смириться с необратимыми изменениями своей внешности.

Одно из самых неприятных проявлений паралича – невозможность смыкать веки на поврежденной стороне лица. Глаз при этом придется регулярно закапывать искусственной слезой, чтобы предотвратить пересыхание роговицы, так как естественное увлажнение путем моргания для этого глаза становится недоступным.

Нервы лица и шеи

Лицевой нерв (п. facialis) в околоушной железе можно разделить на 4 ветви. Эта классификация применяется эстетическими хирургами только для задней (глубокой) части железы.

Ветви лицевого нерва ниже околоушной железы.

Задний ушной нерв (п. auricularispost.) располагается ниже околоушной железы между апоневрозом кивательной мышцы и поверхностной фасцией (в апоневротическом канале) и иннервирует верхнюю и нижнюю ушные и затылочную мышцы. Вследствие того, что апоневроз и фасция сращены между собою, канал нерва фиксирован, что делает его уязвимым при использовании скальпеля во время выполнения позадиушного лифтинга. Пересечение его вызывает паралич затылочных нервов с ослаблением степени натяжения скальпа кзади, что приводит за счет тяги лобных мышц к рецидиву опускания бровей.

Непосредственно под околоушной железой располагается бифуркация лицевого нерва на две ветви: височную (r. temporalis) и шейно-лицевую.

При выходе из железы, то есть выше ее, нервы идут к жевательной мышце и SMAS и подразделяются на многочисленные ветви, направляющиеся к мимическим мышцам. Благодаря многочисленным анастомозам и сплетениям, пересечение одной из этих ветвей обычно не нарушает иннервацию, за исключением больших ветвей -височной и нижнечелюстной. Н. Delmar выделяет 5 классических ветвей лицевого нерва.

Шейная ветвь (r. colli), ее многочисленные ветви достигают платизмы, где входят в глубокую часть этой мышцы.

Маргинальная ветвь нижней челюсти (r. marginalismandibulae) проходит между поверхностным шейным апоневрозом и платизмой, в 15 мм от угла нижней челюсти разделяется на две ветви — верхнюю и нижнюю, которые достигают глубокой части треугольных мышц губ, мышцы квадратной части подбородка и подбородочной мышцы: m. depressorangulioris, m. depressorlabiiinfer, и m. transversus menti. Верхняя ветвь сначала пересекает нижний край нижней челюсти. При платизме в состоянии покоя она является важной реперной точкой при диссекции в глубоких слоях этой мышцы. Нижняя ветвь в большинстве случаев идет ниже нижнего края челюсти. Повреждение маргинальной нижнечелюстной ветви приводит к потере опускания нижней губы вниз и латерально, то есть к параличу «улыбки».

Оральные (щечные) ветви (rr. buccalis) сразу под каналом Стенона (Stenon) достигают mm. buccinator, zygomaticus и triangularis (m. depressorangulioris). Эти нервы имеют хорошие анастомозы с нижнечелюстными и скуловыми ветвями.

К скуловым ветвям (rr. zygomatici) относятся: нижняя ветвь большего диаметра, которая идет к большой и малой скуловым мышцам (mm. zygomaticimayoretminor), к m. buccinator, к мышце, поднимающей губу и крыло носа, к собственно поднимающей мышце губы, к мышце, поднимающей угол рта, и носовой мышце, особенно развитой у новорожденных. Только нижняя ветвь идет к поверхности большой скуловой мышцы, чтобы распределиться глубже круговой мышцы глаза. Редкость выраженного паралича круговой мышцы глаза является следствием наличия истинного нервного подмышечного сплетения (височные и скуловые ветви).

Височная ветвь (r. temporalis), появляясь на глубине 6-8 мм, быстро делится на 3-6 ветвей, которые идут к круговым мышцам глаза, к передней части уха, к мышцам бровей (m. corrugatorsupercilii), к пирамидальной мышце (m. procerus) и лобной мышце. На скуловой дуге имеется клетчаточная пластинка между верхним продолжением SMAS на поверхности и глубоким слоем апоневроза шлема. В этом месте слой SMAS достаточно толстый, однако имеенно в этом месте ветви лицевого нерва могут быть повреждены во время диссекции тканей.

Оперирующему хирургу необходимо знать о существовании опасной зоны, в которой возможно ранение ветвей лицевого нерва.

Многие авторы выделяют стандартные траектории височных ветвей лицевого нерва, но из-за большой вариабельности ни одна из них не может считаться надежной. Височная ветвь лицевого нерва по I. Pitanguyи A.l. Ramos следует по линии, идущей на 0,5 см ниже козелка к точке на 1 см выше латерального конца брови.

Предупреждение воспаления

В качестве предотвращения риска развития воспалений тройничного нерва, рекомендовано соблюдать ряд мер:

• следить за гигиеной полости рта, своевременно обращаться к стоматологу;
• не находиться на морозе подолгу или защищать лицо шарфом от перемерзания;
• не заниматься самолечением отита.

При первых проявлениях болевого синдрома на лице необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Так удастся остановить развитие воспаления. Кроме того, ранняя диагностика позволяет обойтись консервативными методами лечения.