Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента.
Исключены:
- диссоциативные расстройства (F44.-)
- выдергивание волос (F98.4)
- детская форма речи [лепет] (F80.0)
- сюсюканье (F80.8)
- кусание ногтей (F98.8)
- психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54)
- сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями (F52.-)
- сосание пальца (F98.8)
- тики (в детстве и подростковом возрасте) (F95.-)
- синдром де ла Туретта (F95.2)
- трихотилломания (F63.3)
Диагноз F 45.0 Соматизированное расстройство
Основными чертами являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крайней мере в течение двух лет. Большинство пациентов имеют длительную и сложную историю контактов со службами первичной и специализированной медицинской помощи, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультатных исследований и бесплодных диагностических манипуляций. Симптоматика может относиться к любой части тела или системе органов. Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения. Непродолжительно существующие (менее двух лет) и менее ярко выраженные примеры симптоматики должны классифицироваться как недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1).
Болезнь Брике
Множественное психосоматическое расстройство
Исключена: симуляция [сознательная симуляция] (Z76.5)
последние изменения: январь 1999
Расстройство соматоформное (психосоматическое заболевание) — симптомы и лечение
Пациенты с данным расстройством не видят связи между психологическими переживаниями и клиническими проявлениями заболевания. Они зациклены на физических (соматических) симптомах и настроены в основном на медикаментозное лечение у терапевтов.
Чаще всего людей с соматоформным расстройством беспокоят различные боли (алгии), при этом болевые проявления не всегда являются симптомами патологии органов. С подобными болезненными ощущениями, вызванными психическими нарушениями, сталкиваются достаточно часто. Как правило, они не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям, которые встречаются чаще, чем другие головные боли вместе взятые. Наиболее распространённые головные боли — цефалгии (в области от бровей до затылка).
Часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта, в частности запоры и диарея. С психоаналитической точки зрения, склонность к запорам может говорить о жадности, нежелании человека расставаться с чем-либо. Диарея (речь идёт не о единичном поносе, а о затяжной или часто повторяющейся проблеме) может являться реакцией на сильный страх и выраженное беспокойство. Понос — это «бегство» от проблемы, которая не поддаётся осмыслению.
К эмоциональному проявлению соматоформного расстройства относится депрессия. Она связана с агрессией, направленной на себя. К физическим появлениям в основном относят ишемическую болезнь сердца, скачки артериального давления, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Последнее чаще характерно для людей, не умеющих распознавать в себе агрессивные эмоции, такие как раздражение, гнев, злость. Стараясь запретить себе их испытывать, не умея «экологичным» образом их проявлять, человек разрушает себя изнутри.
Подавление чувства тревоги и страха, особенно когда их причины непонятны, вызывают каскад психофизиологических реакций (раньше это называлось симпатоадреналовым кризом).
В первобытном мире источник угрозы, вызывающей страх, был очевиден — например, встреча с медведем. В таком случае было только два варианта реагирования — бить или бежать. В современном обществе угроза не столь очевидна, а социальные нормы и установки накладывают свои «запреты» на проявление реакций. В связи с этим паника и ужас разворачиваются внутри человека, вызывая каскад вегетативных реакций — пробивает холодный пот, учащается сердцебиения, происходит скачок артериального давления на фоне выработки гормонов стресса, дыхание становится поверхностным и частым. И тут возникает вторична тревога, а с ней и страх потери контроля, наступления инфаркта, инсульта и смети. Часто такие пациенты вызывают бригаду скорой помощи, многократно обследуются у терапевтов, кардиологов, неврологов и эндокринологов, проходят ряд диагностических и лабораторных исследований и, не находя причин страха в заболеваниях внутренних органов, с диагнозом «Паническая атака» направляются к психотерапевту.
Частые заболевания горла (ангины или тонзиллиты) могут говорить о страхе человека что-то высказать или попросить о чём-то очень важном. Иногда такие люди боятся поднять голос в собственную защиту и тем самым «теряют» его.
Бронхиальная астма, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случается у людей (в основном детей), которые патологически сильнопривязаны к своей маме. Их любовь буквально «удушающая». Ещё один вариант — строгость родителей при воспитании сына или дочери. Если человеку с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице — верх дурного тона, то ребёнок растёт, боясь выражать свои истинные чувства и потребности: они его постепенно начинают «душить» изнутри.
Нейродермиты, псориаз, атопические дерматиты, крапивница, как и большинство заболеваний, имеющих отношение к аллергии, могут свидетельствовать о неприятии чего-либо. Кожа — первый защитный психологический барьер, поэтому её заболевание указывает на нарушение психологических границ человека.
Диагноз F 45.2 Ипохондрическое расстройство
Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные, обычные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах организма. Часто присутствуют выраженная депрессия и тревога, что может объяснить дополнительные диагнозы.
Расстройство, выражающееся в озабоченности собственным здоровьем
Дисморфофобия (небредовая)
Ипохондрический невроз
Ипохондрия
Нозофобия
Исключены:
- бредовая дисморфофобия (F22.8)
- бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела (F22.-)
Соматоформное расстройство
Около 13% населения в течение жизни имеет соматоформные жалобы, а в практике терапевтов частота пациентов с соматоформными расстройствами может достигать 35%. Т.е. примерно каждый четвертый пациент обращается к врачу с жалобами, не имеющими достаточной органической природы. Проявление соматоформного расстройства разнообразны, можно выделить два основных варианта:
- Соматизированное расстройство – жалобы на различные, изменяющиеся, «мигрирующие» по телу дискомфортные ощущения;
- Соматоформная вегетативная дисфункция – жалобы относятся к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – сердечно-сосудистой, ЖКТ, дыхательной системе.
Оба этих варианта расстройства приносят пациенту много страдания, нарушают качество жизни его и его близких. Врачи-соматологи не находят объяснений данным симптомам и, как следствие, не могут помочь лечением. Меж тем, при длительном отсутствии лечения соматоформные расстройства могут приводить к нижеперечисленным проблемам:
- сужение социального простанства жизни (отказ от общения, активного отдыха, карьерного роста, отношений и пр.);
- болезненная озабоченность здоровьем, фиксированность на отслеживании симптомов, нерационально частые посещения врачей и инициация бесполезных исследований, подчас дорогостоящих и болезненных;
- развитие вторичной депрессии, тревожного расстройства;
- конфликты в семье в виду непонимания со стороны близких состояния пациента.
Если у Вас или у Ваших близких есть похожая ситуация в жизни – посетите врача-психиатра, психотерапевта для диагностики, либо исключения данного расстройства. При своевременной диагностике и правильном лечении симптомы соматоформного расстройства можно нивелировать или полностью устранить.
Природа соматоформного расстройства
Современная наука рассматривает многие психические расстройства, в том числе и соматоформные, как заболевания, в возникновение которых вносят вклад разные причины: биологоческие, психологические и социальные. Именно поэтому лечение данных расстройств требует как медикаментозного, так и социально-психологического вмешательства.
Биологические факторы.
То, что при исследовании пациента с соматоформным расстройством не обнаруживается органическая причина его симптомов, не означает, что биологические факторы не участвуют в возникновении этого недуга. Как правило, соматоформное расстройство развивается в качестве реакции на реальные изменения в состоянии центральной нервной системы, а также эндокринной и иммунной. Эти изменения могут провоцироваться разными видами стресса – социальными неурядицами (потеря работы, экономический кризис), интерперсональными (конфликты в семье, с друзьями), биологическими (период после длительной изматывающей болезни). Также имеет роль и определенная генетическая предрасположенность – например, конституционально сниженный порог болевой чувствительности, пониженное содержание эндорфинов в организме и пр. Также важную роль играет индивидуальная особенность реагирования гипоталамо-гипофизарной системы мозга и уровень кортизола (гормона стресса) в ответ на возникновение и окончание стрессовой ситуации. Больные соматоформным расстройством, подобно пациентам с депрессией демонстрируют повышенный уровень кортизола по утрам. Длительные стрессовые события могут привносить вышеописанные нарушения в работу гипоталамуса и гипофиза и менять биохимию нервной системы и приводить к возникновению соматоформного расстройства. Психологические факторы. Психологическая модель основана на представлении о важности роли такой эмоции, как тревога и «порочном круге» тревоги – пациент сталкивается с какими-то неприятными ощущениями в теле, вызванными физиологическим сдвигом в работе вегетативной нервной системы ( учащение сердцебиения в ответ на физическую нагрузку, учащение дыхания в ответ на жаркую и душную погоду и др), но интерепретирует это неверно – как что-то угрожающее, прочно связывая эти ощущения с тревогой. Далее он может вовсе не замечать тревоги, но она трансформируется в разного рода телесные симптомы, которые, в совю очередь, еще сильнее усиливают тревогу и страх. Социальные факторы. Распространение соматоформного расстройства связано с особенностями современной культуры общества – высокого уровня урбанизации, повышение стрессогенности – высокий темп жизни, частые перемены, многозадачность, интенсивные психо-эмоциональные нагрузки, недостаток близких и доверительных отношений и пр. также свой вклад вномят и современные веяния – культ успеха и благополучия, высокая конкуренция – все это заставляет нас скрывать свои трудности, не получая своевременной психологической разрядки.
Диагноз F 45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов — это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов — это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.
Кардинальный невроз
Синдром да Косты
Гастроневроз
Нейроциркуляторная астения
Психогенные формы:
- аэрофагии
- кашля
- диареи
- диспепсии
- дизурии
- метеоризма
- икоты
- глубокого и частого дыхания
- учащенного мочеиспускания
- синдрома раздраженного кишечника
- пилороспазма
Исключены: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54)
Симптомы соматоформного расстройства
Симптомы могут быть различными, напоминать все имеющиеся внутренние и неврологические болезни. Самые частые:
- Головные боли, головокружения, тошнота.
- Неприятные ощущения в области желудочно-кишечного тракта: Боли в области пищевода, желудка, печени и кишечника. Изжога, отрыжка воздухом, вздутия в животе, запоры или диарея.
- Боли в области сердца, ощущения сердцебиений и перебоев в сердечном ритме.
- Чувство нехватки воздуха, ощущения неполного вдоха.
- Повышение температуры выше 37 градусов С. Реже — падение температуры ниже нормы.
- Боли в спине, шее, пояснице, промежности.
- Судороги.
- Боли в суставах, скованность в движениях.
Для соматоформных расстройств свойственно длительное повторение одних и тех же жалоб. Но бывают и случаи, когда одни симптомы сменяются другими, меняется их локализация — в таких случаях говорят о такой разновидности как соматизированное расстройство (F 45.0 шифр по МКБ-10).
Диагноз F 45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
Основной жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результатом обычно является заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.
Психалгия
Психогенная:
- боль в спине
- головная боль
Соматоформное болевое расстройство
Исключены:
боль в спине БДУ (M54.9)
боль:
- БДУ (R52.9)
- острая (R52.0)
- хроническая (R52.2)
- неустранимая (R52.1)
головная боль напряженного типа (G44.2)
Соматоформные расстройства: парадоксы психики и тела
Переходя к методам лечения, стоит отметить, что не существует единого стандарта или протокола ведения таких пациентов. Часто единственным инструментом облегчения симптомов становится сам врач. 75% больных с необъяснимыми симптомами удовлетворяются ощущением того, что врач их понимает. Грамотно построенная беседа в доверительном тоне позволяет резко сократить посещаемость поликлиники. У остальных 25% соматоформных пациентов необходимость в медикаментозной терапии определяется:
– тяжестью и продолжительностью симптомов;
– наличием коморбидных психических и соматических заболеваний;
– уровнем нарушения жизнедеятельности (терапевтическое вмешательство определяется не наличием жалоб, а степенью нарушения функционирования больного);
– сопутствующей терапией с учетом предыдущего опыта переносимости лекарств.
В терапии тревожно-депрессивных расстройств и их соматизированных проявлений применяются препараты разных классов, но чаще всего анксиолитики, транквилизаторы (барбитураты, бензодиазепины и др.) и антидепрессанты.
При этом следует помнить, что назначение транквилизаторов, вызывающих кратковременное облегчение некоторой части жалоб больных, не имеет стратегических преимуществ в долгосрочной терапии.
Большинство традиционно популярных в практике украинских врачей транквилизаторов (например, различные формы фенобарбитала) отличаются следующими недостатками:
- быстрое развитие толерантности к их терапевтическому действию;
- тяжелые осложнения при передозировке;
- высокий риск формирования зависимости.
Традиционно, с начала 1970-х гг., в схемы терапии функциональных расстройств в неврологической и терапевтической практике включается амитриптилин, однако на сегодняшний день следует признать приоритетность применения более современных антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, сертралин, эсциталопрам), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венфлаксин, десвенлафаксин), которые при такой же или более высокой антидепрессивной эффективности лишены широкого спектра побочных эффектов трициклических производных. На сегодняшний день следует признать, что амитриптилин – один из самых небезопасных препаратов для применения в амбулаторной практике.
Назначая медикаментозную терапию, следует стремиться к наиболее простой схеме, но предусматривать альтернативные варианты. Например, вегетативные проявления, дающие ощущение тревоги, можно облегчить кратковременным назначением бензодиазепинов. Возможен и другой путь – применяя антидепрессанты, помочь человеку выработать рациональное отношение к выбору способа избегания тревожащих обстоятельств. В исследованиях это отражалось в нормализации времени осмысления словесной реакции: применение СИОЗС у пациентов с тревожным расстройством способствовало сокращению этого времени до показателей условно здорового человека.
При этом следует учитывать, что при выявлении доминирующей роли симптомов тревоги в структуре аффективного расстройства следует назначать максимально допустимые дозировки серотонинергических антидепрессантов. Например, если среднетерапевтическая доза сертралина (Золофт) при депрессии составляет 100-150 мг, то при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) или соматоформном расстройстве – 150-250 мг. Продолжительность фармакотерапии должна быть не менее 4-6 мес.
Отдельного рассмотрения заслуживают распознавание функциональных (соматоформных) болевых расстройств, их сочетание с другими тревожными и депрессивными расстройствами и современные аспекты их лечения. В терапии этих состояний важную роль играет применение комбинаций таких современных препаратов, как прегабалин (Лирика) и антидепрессанты двойного (серотонин/норадренергического) спектра действия (например, десвенлафаксин – Элифор) или СИОЗС.
Из приведенной таблицы можно видеть, что путем применения комбинации прегабалина (Лирика) с современным антидепрессантом можно достичь сбалансированного эффекта терапии как при соматических, так и психопатологических проявлениях тревоги.
Очень интересно испанское исследование, в котором прегабалин в дозе 150-600 мг в сутки добавляли к предыдущей терапии СИОЗС у пациентов с ГТР и недостаточным терапевтическим ответом (E. Alvarez et al., 2015). Комбинированная терапия обеспечивала более выраженный эффект по сравнению с переключением на альтернативный СИОЗС или другой анксиолитик. В группе комбинированного лечения отмечалось достоверно большее улучшение по шкале тревоги Гамильтона, шкале депрессии Монтгомери-Асберг, а также самооценки качества жизни участниками исследования.
В заключение отмечу, что актуальность темы распознавания и терапии соматоформных расстройств обусловлена не только распространенностью этих состояний. Эта тема отражает современные требования к интеграции работы психиатров в систему соматической службы. На уровне первичного звена или специализированной соматической помощи за фасадом необычных жалоб могут быть распознаны общие признаки эмоционального расстройства. Необходимая терапия при этом может быть назначена с учетом предпочтений пациента. Сотрудничество с врачом-психиатром предполагает возможность уточнения схемы терапии, проведение специализированных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Таким образом, пациент избегнет долгого хождения по замкнутому кругу с посещением многочисленных специалистов – кардиологов, неврологов, гастроэнтерологов, ревматологов и других врачей, пытающихся найти причину болей, недомогания, снижения и даже утраты работоспособности. Кроме того, настороженность врачей-интернистов в отношении соматоформных расстройств и сотрудничество с психиатрами позволит существенно снизить затраты на бесполезные диагностические и лечебные процедуры и повысит доверие пациентов к конкретным специалистам и к системе здравоохранения в целом.
Диагноз F 45.8 Другие соматоформные расстройства
Какие-либо другие расстройства чувствительности, функций или поведения, возникающие не вследствие соматических нарушений. Расстройства, которые не опосредованы через вегетативную нервную систему, ограничены определенными системами или участками тела и имеют тесную временную связь с травмирующими событиями или проблемами.
Психогенная(ый):
- дисменорея
- дисфагия, включая «глобус истерикус» (globus hystericus)
- зуд
- кривошея
Скрежетание зубами
