Шизоаффективное расстройство — это отклонение в работе нервной системы головного мозга подразумевает объединение шизофрении и аффективного психоза. Подобное расстройство не часто диагностируется у людей с нарушениями работы психики. Еще продолжается углубленное изучение причин возникновения этого расстройства и характера его проявления. Но достоверно известно, что немаловажным побуждающим фактором к развитию проблемы является генетика. Если у родственника первой или второй линии ранее диагностировали шизофрению, то повышается риск развития шизоаффективного расстройства.
По статистике, подвержены такому психическому заболеванию одинокие люди, которые не окружены вниманием и заботой. Побуждающим фактором может стать злоупотребление наркотическими веществами и спиртными напитками.
Выделим несколько отмеченных специалистами факторов, касающихся предрасположенности к развитию шизоаффективного расстройства:
— Женщины подвержены этому психическому отклонению чаще, чем мужчины; — До совершеннолетия заболевание практически не встречается; — Одинокие жители крупных городов имеют высший фактор риска, в отличие от жителей сел.
Причины шизоаффективного расстройства
Распространенность в популяции достигает 0,8%, по одним данным, мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени, по другим – у женщин заболеваемость несколько выше. Считается, что у мужчин шизоаффективное расстройство протекает более тяжело, чем у женщин. Это хроническое заболевание, на данный момент считающееся неизлечимым, тем не менее, его лечение, как и лечение психических расстройств в целом, позволяет контролировать симптомы и поддерживать приемлемое качество жизни.
Как и в случае многих других психических заболеваний, причины шизоаффективного расстройства до сих пор точно не установлены. Непосредственной причиной развития шизоаффективного расстройства специалисты называют нарушение метаболизма нейромедиаторов – веществ, с помощью которых осуществляется передача нервного импульса клетками нервной системы друг другу или другим клеткам организма.
Так же, как и в случае с шизофренией, предполагается наличие наследственной предрасположенности – нередко у пациентов, страдающих шизоаффективным расстройством, в семейном анамнезе обнаруживаются указания на подобные случаи среди близких и дальних родственников.
Может иметь значение и влияние внешних факторов – неблагополучие в социальном плане (отсутствие или недостаточность социальных связей), сильный однократный или хронический стресс, а также, предположительно, некоторые вирусные инфекции.
Шизоидное расстройство
В обычной жизни люди часто используют слово «шизоид», характеризуя поведение того или иного человека. Как правило, в таких случаях ему приписываются некие психические отклонения. Однако шизоид — это тип личности, который используется психиатрами и психологами для выявления определенных закономерностей, необходимых при работе с клиентами и пациентами.
Шизоидное расстройство личности — это уже не характеристика человека или его поведения, а патологическое состояние, включенное в классификацию МКБ-10. Оно характеризует эмоционального холодного и отчужденного человека, которые склонен глубоко погружаться в свои фантазии.
Встречается подобное расстройство примерно у 3-5% людей. Ученые изучают его давно и дают различные определения, включая или исключая его из спектра шизофренических расстройств.
Было время, когда два этих феномена рассматривались в контексте одного заболевания. Связь между ними, действительно, есть, однако сегодня термин «шизоидное расстройство» применяется исключительно для описания синдрома, а потому не отождествляется с шизофренией.
Прогноз при шизоаффективном расстройстве
Прогноз напрямую зависит от того, проводится ли лечение шизоаффективного расстройства, и если проводится, то насколько адекватно. В целом, прогноз лучше, чем при шизофрении, однако хуже, чем при аффективных расстройствах в том, что касается адаптационных способностей и функционирования. Пациенту, особенно если он получает терапию, обычно удается оставаться социально адаптированным, иногда удается сохранить трудоспособность. В отсутствие лечения пациенты, особенно с длительным стажем заболевания, утрачивают социальные связи и приобретают инвалидность.
Новые методы лечения шизоаффективного расстройства за границей
До начала лечения шизоаффективного расстройства за границей проводится тщательная диагностика, которая достаточно сложна, и потому должна проводиться специалистом, имеющим опыт работы с подобными заболеваниями. Установление правильного диагноза важно, в первую очередь для того, чтобы выбрать правильную лечебную стратегию, а также для прогноза. Проблема заключается в том, что нередко диагноз невозможно установить сразу, поскольку манифестация шизоаффективного расстройства (чаще острая) схожа либо с шизофренией, либо с биполярным аффективным расстройством, а после стихания острого состояния, в ремиссии, заболевание может не иметь выраженной симптоматики. Обычно для выставления диагноза шизоаффективного расстройства необходимо наблюдение пациента в динамике.
Дифференировать шизоаффективное расстройство нужно, в первую очередь, с шизофренией и биполярным аффективным расстройством (маниакально-депрессивным психозом). Общим с шизофренией может быть наличие бреда, галлюцинаций, утрата социализации, негативная симптоматика, с биполярным аффективным расстройством – наличие депрессии (часто) и гипомании (реже), а также смешанных состояний.
В зависимости от преобладания тех или иных признаков различают следующие виды шизоаффективных расстройств:
- Депрессивно-бредовое (депрессивно-параноидный синдром);
- Маниакально-бредовое (маниакально-параноидный синдром);
- Смешанное.
Расстройство имеет хроническое течение с выраженными периодами обострения и ремиссии. Диагноз ставится на основании наличия симптомов шизофрении (особенно негативных), проявляющихся на фоне биполярного расстройства (особенно часто депрессии), проявляющихся не менее двух недель.
Медикаментозная терапия шизоаффективного расстройства также должна быть комбинированной, она заключатся в применении антипсихотиков и нормотимиков, при наличии депрессии к основной терапии присоединяются антидепрессанты. При расстройствах сна может быть показано снотворное, обычно коротким курсом. Вне обострений пациент принимает поддерживающую терапию. Также после купирования острого состояния проводятся реабилитационные мероприятия, такие же, которые включает в себя лечение шизофрении – главным образом психотерапия, направленная на восстановление социализации.
Клиническая картина
Шизоаффективное расстройство развивается в молодом возрасте и не имеет половых предпочтений. Оно объединяет признаки шизофрении и измененного аффекта. При этом заболевание практически всегда начинается именно с аффективных нарушений, затем присоединяются шизофренические симптомы.
От шизофрении недуг берет странное, нелогичное поведение, порой носящее устрашающий характер. Поступки могут приобретать нацеленность на один род деятельности, например, иметь вид сексуальных перверсий. Обычно проявление неуместных эмоций: плачут, когда все смеются, и наоборот.
Эмоциональные нарушения проявляются холодностью, скудными чувствами. Происходят изменения в логическом построении мыслительной деятельности, вплоть до слабоумия. Речь больного наполняется неологизмами, характеризуется оборванностью, бессвязностью.
Типичными шизофреническими нарушениями становятся галлюцинации и бред.
Аффективным расстройством называют нарушение, утрирование этих эмоций в ту или иную сторону. Аффект – проявление внутренних субъективных ощущений человека через эмоции наружу.
В течение заболевания выделяют формы:
- депрессивные;
- маниакальные;
- смешанные.
Депрессивную стадию болезни сопровождает:
- резко сниженное настроение;
- потеря аппетита, массы тела;
- увеличение аппетита, массы тела;
- низкая самооценка, появление чувства вины;
- бессонница или повышенная сонливость;
- быстрая утомляемость, снижение жизненных сил;
- потеря интереса к ранее значимым вещам;
- ощущение безнадежности;
- потеря концентрации внимания;
- суицидальные мысли.
К развившейся депрессии присоединяются ступор, депрессивный онейроид. Галлюцинации, сопровождающие данное состояние, императивны – носят приказательный характер. Появляется синдром открытости мыслей – больному кажется, что его мысли доступны окружающим.
При депрессивной форме расстройства прослеживается бред Котара. Больной жалуется на разложение, гниение частей тела, всего организма, он считает, что от него исходит зловонный запах.
В синдром входят разрушительный бред, идеи собственного или чужого злостного поведения. В рамках данной стадии прослеживался бред греховности, ипохондрия.
Маниакальная форма заболевания включает:
- безудержное веселье;
- быстрый поток мыслей;
- ускоренный темп речи;
- повышение самооценки;
- рассеянность внимания;
- усиленная работоспособность;
- сексуальное раскрепощение;
- неконтролируемое, азартное поведение – бесчисленные половые связи, езда на высокой скорости без правил, злоупотребление алкоголем;
- завышение самооценки;
- малая потребность во сне.
К этому всему прибавляется бред величия, способности воздействовать на чужие мысли, подавлять волю. Нарушается восприятие течения времени, формируются магические соображения.
Часто болезнь присутствует в смешанной форме. В рамках такого течения депрессия чередуется с манией или гипоманией. Бред, галлюцинации носят амбивалентный (раздвоенный) характер. Патологические идеи, нарушенное восприятие основываются на борьбе добра и зла.
Острая фаза психоза обычно длится более двух недель.
Как проходит лечение шизоаффективного расстройства в Израиле?
В Израиле лечение шизоаффективного расстройства, в зависимости от остроты состояния пациента, может проводиться в стационаре, в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. Госпитализация необходима лишь в острой фазе заболевания, с которой в большинстве случаев шизоаффективное расстройство манифестирует. Если лечение подобрано правильно, и если пациент придерживается врачебных назначений, не бросая поддерживающую терапию, то повторной госпитализации, как правило, не требуется.
Подход к лечению комбинированный – он включает в себя лечение тревожного расстройства, преимущественно нормотимиками, лечение шизофренического компонента антипсихотиками, а также лечение депрессии антидепрессантами. В случае неэффективности антидепрессантов могут быть применены препараты нейролептического действия (нейролептики). Терапевтический эффект обеспечивают препараты лития, азалептин, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и их комбинации.
Поскольку заболевание сопровождается негативной симптоматикой, т. е. определенной слабостью, утратой социализации, большое внимание уделяется социальной реабилитации. Это особенно важно для пациентов с шизоаффективным расстройством, так как у них есть все шансы сохранить, пусть и не в полной мере, социальную адаптацию.
Клиника Ренессанс в Израиле оказывает помощь в лечении психических расстройств в соответствии с достижениями мировой психиатрии. Практикуется индивидуальный подход к пациенту, когда терапия составляется с учетом всех имеющихся особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и т. д. Пациенты получают комплексную помощь в комфортной обстановке – медикаментозное лечение, психотерапию, реабилитацию. Задачей является максимально полное восстановление и поддержание психического здоровья на приемлемом уровне, сохранение всех социальных функций, включая работу. Люди, страдающие шизоаффективным расстройством, получая поддерживающую терапию, могут выполнять, в том числе, интеллектуальную работу, например, работать в научных учреждениях на профессорских должностях, т. е. сохранять свои функции в полной мере.
Пациенты из-за рубежа, пройдя лечение в Израиле, имеют возможность поддерживать дистанционную связь с лечащим врачом, вовремя получая помощь и поддержку, и тем самым сохраняя длительную ремиссию.
В пользу обращения за помощью в Израиль, в клинику Ренессанс, свидетельствуют следующие факторы:
- умеренные цены на лечение шизоаффективного расстройства;
- методы лечения, соответствующие передовой мировой практике;
- индивидуальный подход к каждому пациенту;
- сосредоточение усилий не просто на устранении симптомов заболевания, а на максимальной социальной реабилитации пациента;
- полная конфиденциальность.
Применение психотерапии
Психотерапия у больных с таким диагнозом является вспомогательным методом оказания помощи, она ускоряет эффект, который удается достичь точным подбором медикаментов, закрепить результат, продлить ремиссию, адаптировать человека в обществе здоровых людей. Часто при шизоаффективном расстройстве применяется разговорная терапия. Она позволяет лучше понять свое состояние, разобраться в собственных ощущениях и снизить их влияние, выявить негативные установки, провоцирующие деструктивное поведение, и заменить их конструктивными мыслями и поступками. Для этого применяется когнитивно-поведенческая методика для индивидуальных занятий и работа в группах. Если причиной заболевания становится психотравма в молодом возрасте, используется психодинамическая терапия.
При неспособности больного высказать все свои проблемы огромную помощь оказывает арт-терапия. Занятия искусством, музыкой или танцами помогут выразить себя и справиться с текущими факторами, провоцирующими развитие приступов. Ведущую роль в лечении шизоаффективного расстройства играет семейная терапия, которая позволяет влиять на домашнее окружение. Благодаря участию в лечебном процессе близких людей они могут понять:
- чувства, которые испытывает больной;
- какие действия с их сторон помогают или мешают выздоровлению;
- что нужно предпринять для позитивных изменений.
Многие родственники ведут себя по отношению к психически больному человеку неправильно. Своей гипертрофированной опекой они вызывают или усиливают у него чувство неполноценности. Понимая свою проблему, но при этом постоянно осознавая себя слабым и недееспособным, пациент только усугубляет свое тяжелое положение. Благодаря семейной психотерапии человек понимает, как его состояние и признаки заболевания могут отражаться на тех, кто живет рядом. После лечения все члены семьи начинают действовать сообща, направляя свои силы на устранение существующих трудностей и проблем, работают над стратегией предотвращения очередного обострения патологии.
Человек, у которого поставлен такой диагноз, как шизоаффективное расстройство, при своевременном обращении в клинику доктора Исаева имеет возможность полностью избавиться от проявлений болезни. Квалифицированные специалисты помогают человеку с данным диагнозом снизить количество приступов и увеличить надолго время ремиссии.
Психотерапевтические методики имеют цель убрать не только причинные факторы, но и снизить вероятность стрессовых воздействий. Работа со специалистом начинается после купирования острого приступа, в противном случае врачу не удастся добиться полноценного контакта и осознания проблемы. В основном прогноз при данном заболевании благоприятен, но исход зависит от своевременности начала лечения и особенности аффективных и шизофренических проявлений.
Использование психотерапии существенно повышает результативность медикаментозного лечения. Работа специалиста заключается в обнаружении скрытых факторов, провоцирующих приступы, их устранение или снижение воздействия. Человек осознает причины развития отклонения и понимает их деструктивность. Немалую роль играет также семейная психотерапия, благодаря которой улучшается взаимопонимание пациента и близких родственников.
Какие методы применяют для лечения шизоаффективного расстройства в Москве?
Лечение шизоаффективного расстройства в Москве пациенты могут получить в государственных или частных психиатрических больницах. В настоящее время существует возможность получить терапию этого заболевания, соответствующую мировым стандартам, а значит, наиболее эффективную. Такую возможность обеспечивает московский филиал израильской клиники Ренессанс, который специализируется на лечении зависимости разных видов и других психических расстройств.
Следует отметить, что люди, страдающие шизоаффективным расстройством, а также другими психическими заболеваниями, связанными с нарушением настроения, особенно подвержены алкогольной и наркотической зависимости. Это связано с попытками самолечения. Традиционно в России негативное отношение к людям, страдающим психическими болезнями, поэтому зачастую они долго не обращаются к врачу со своей проблемой. Вместо этого они «лечатся» самостоятельно, пытаясь заглушить симптомы нездоровья с помощью различных психотропных веществ. Такую зависимость специалисты рассматривают как осложнение основного заболевания, и отмечают, что требуется одновременно лечить и ее тоже, так как в противном случае терапия шизоаффективного расстройства не будет эффективной.
Обращаясь в московское отделение реабилитационного центра Ренессанс, пациенты получают помощь в том объеме и виде, которые предусмотрены мировой практикой, в числе прочего гарантируется конфиденциальность.
Важный момент – цены на лечение шизоаффективного расстройства в Москве в клинике Ренессанс соответствуют ценам на лечение в других частных московских клиниках.
Специфика лечения шизоаффективного расстройства в Санкт-Петербурге
Лечением шизоаффективного расстройства в Санкт-Петербурге также занимаются государственные и частные психиатрические клиники. В большинстве своем пациенты в острой фазе заболевания обращаются в одну из государственных психиатрических больниц, где получают помощь в том объеме, который необходим для снятия острой симптоматики. Что же касается дальнейшего, поддерживающего лечения и последующей реабилитации, с этим дела обстоят сложнее, поскольку часто врачи руководствуются несколько устаревшими, принятыми еще в советское время, подходами.
Что касается стоимости лечения шизоаффективного расстройства в Санкт-Петербурге, то в государственных клиниках помощь российским гражданам оказывается бесплатно, что является большим плюсом, к сожалению, часто единственным.
Пациентам из Санкт-Петербурга с подобным заболеванием рекомендуем обратиться в клинику Ренессанс – в Израиле или Москве. Несмотря на то, что Москва ближе, лечение в Израиле имеет дополнительным плюсом смену обстановки, что производит дополнительный терапевтический эффект. Для религиозных пациентов этот эффект может быть особенно сильным (имеется в виду то, что пациент совершает поездку в священное для него место).
Ранее (до 1983 г.) в отечественной психиатрии приступы шизоаффективной структуры рассматривались как благоприятное (недифференцированное) течение приступообразно-прогредиентной шизофрении [5]. В МКБ-10 [4], принятой к использованию в практике отечественной психиатрии, шизоаффективное расстройство (ШАР) выделено в отдельную диагностическую рубрику — F25, но сохраняет свое место и в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2).
В зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа с учетом шизофренических симптомов ШАР подразделяется на маниакальный, депрессивный и смешанный типы. Депрессивный тип шизоаффективного расстройства (F25.1) включает в себя прежде всего депрессию с наличием хотя бы двух из трех характерных (типичные) депрессивных симптомов (сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, выраженная утомляемость, даже при незначительном усилии — F32) или сопутствующих нарушений поведения в рамках депрессивного эпизода. Наряду с выраженной депрессией должен присутствовать хотя бы один (предпочтительнее два) типичный симптом шизофрении из перечня «а-г» (F.20). В DSM-IV-TR [15] аналогично МКБ-10 в качестве основного признака ШАР принимается психотическое состояние с одновременным наличием депрессивного, маниакального или смешанного аффективного расстройства и симптомов шизофрении. При этом в клинике шизоаффективного расстройства депрессивного типа степень выраженности депрессии должна отвечать критериям депрессивного эпизода. Признается возможным наличие галлюцинаций и бреда (по меньшей мере, в течение 2 нед).
Цель настоящего исследования состояла в изучении психопатологической структуры первых манифестных приступов ШАР с учетом особенностей доманифестного периода.
Материал и методы
Изучена группа больных в количестве 48 человек, 34 женщины и 14 мужчин, с диагнозом депрессивный вариант ШАР по МКБ-10 (F25.1). Большее число женщин в настоящем исследовании было связано с тем, что набор материала в основном проводился в женском отделении областной клинической психиатрической больницы №1 (хотя преобладание женщин отмечалось и в литературе [1]).
Критериями включения в исследование послужили манифестный (первый) приступ ШАР с наличием депрессивных симптомов и одного или более шизофренических симптомов из перечня «а-г» (F20) с длительностью психотического состояния не менее 1 мес. Примечательным является факт соответствия (конгруэнтность) фабулы галлюцинаций и/или бреда депрессивному аффекту в структуре приступа. Критерии исключения соответствовали МКБ-10 в рубрике F25 с особым вниманием на наличие на доманифестном этапе бредовой симптоматики, в том числе перемежающейся с «чисто» аффективными расстройствами. Исключались также больные с продуктивной симптоматикой без сопутствующих депрессивных расстройств на активном этапе течения приступа.
Подавляющее большинство (89,6%) больных имели среднеспециальное либо незаконченное высшее и высшее образование. До манифестного приступа продолжали работать 43,8%, находились в декретном отпуске — 10,4%; число учащихся вуза, реже колледжа и школы составило 14,6%, прекратили работу на доманифестном этапе — 31,2%. Из числа работающих большая часть трудились в сфере обслуживания либо выполняли обязанности квалифицированных рабочих, значительно реже были заняты преподавательской или предпринимательской деятельностью, трудились в качестве служащих или научных работников. Состояли в браке — 20 (41,6%) пациентов, были разведены — 5 (10,4%) овдовели — 1 (2,1%). Большая половина (52,1%) имели детей: одного ребенка — 14 пациентов (29,3%) , двух — 9 (18,7%), трех — 2 (4,1%).
Все больные в периоде обследования находились в стационаре. Возникновение манифестного депрессивного варианта ШАР у большинства (77,1%) больных приходилось на зрелый возраст (после 20 лет), у 22,9% — на период юности (от 17 до 20 лет).
Средний возраст больных ко времени манифестации приступа ШАР составил 30,5±1,5 года. Длительность активного течения приступа была менее 1 мес у 11 (22,9%) больных, 2 мес у 16 (33,3%), 3 мес у 5 (10,5%) и более 3 мес у 16 (33,3%).
Проводился психопатологический анализ преморбидных особенностей личности, доманифестного проявления психоза, оценивался психический статус больных ко времени приступа и ближайшего постпсихотического периода. База данных составила 65 признаков.
При статистической оценке результатов использовали непараметрический критерий χ2 с поправкой Йейтса (номинальные, бинарные данные) [6], критерий Фишера (в случае, если ожидаемая частота менее 5) [7]. В целях определения влияния факторов риска на формирование клинической группы использовали линейный дискриминантный анализ. Расчет производили с помощью программы Statistica 6.0 («Stat Soft»).
Результаты и обсуждение
На основании ретроспективного анализа доманифестного этапа депрессивного ШАР у подавляющего большинства больных — 79,2% были выявлены аффективные расстройства. Депрессивные состояния имели
место у 23 (47,9%) больных. Оказалось, что в этих случаях достаточно часто отмечалась их психогенная провокация — у 16 (69,6%) больных (p
<0,028). Более редко по сравнению с депрессивными на доманифестном этапе ШАР развивались биполярные расстройства — у 12 (25,0%) пациентов и еще реже гипомании — у 3 (6,3%). В последних двух случаях расстройства возникали аутохтонно. По данным Н.Д. Лакосиной и соавт. [3], аффективные расстройства в виде гипомании или субдепрессии выявляются у 59,6% больных ШАР.
В данном исследовании не было отмечено зависимости возникновения приступа ШАР от времени года, хотя имелась тенденция к развитию депрессивного ШАР чаще осенью в сравнении с весной и летом.
Обратим внимание на то, что активному манифестному проявлению депрессивного ШАР непосредственно предшествовали спровоцированные или аутохтонные аффективные расстройства. При этом с высокой степенью достоверности (p
<0,0001) преобладало отсутствие интервала между доманифестными нарушениями и приступом, а отставленные от манифестного приступа на срок от 1 мес до 1 года и более доманифестные аффективные расстройства встречались значительно реже. Наличие доманифестных аффективных расстройств свидетельствует в пользу преморбидной стресс-уязвимости части больных с манифестным депрессивным ШАР. Обращал на себя внимание и факт отсутствия обращаемости за медицинской помощью на доманифестном этапе.
У 15 (31,3%) больных на доманифестном этапе в структуре непсихотических аффективных расстройств были выявлены патологические интересы и увлечения. Содержание их несколько различалось в зависимости от валентности аффекта. Так, в случае депрессивного состояния это могли быть увлечение компьютерными играми (online-игры) и погружение в них, попытки духовного самосовершенствования в познании философских учений, многочасовые прослушивания тяжелого рока, интерес к «оздоровительной» литературе с посещением соответствующих курсов. В период гипомании возникала внезапная влюбленность, в том числе через Интернет, увлечение астрологией, хиромантией, с тем чтобы узнать свое будущее, тяга к художественному творчеству (например, активное выступление в качестве танцовщицы в эротическом баре); посещение дорогостоящих курсов с целью «узнать себя как личность, научиться принимать верное решение и избегать ошибочных, улучшить отношения с окружающими и близкими людьми», интенсификация участия в бизнесе с установкой «иметь большую прибыль» в ущерб всем другим интересам, включая заботу о семье («даже дети не интересуют»). На значительную частоту (51,2%) возникновения патологических интересов и увлечений при ШАР (изучались смешанный и маниакальный его типы) уже обращалось внимание в работах отечественных авторов [8].
Оценку степени тяжести депрессии на активном этапе течения депрессивного ШАР проводили с позиции критериев МКБ-10 (F32-F34)[]. У половины больных — 25 (52,2%) была диагностирована промежуточная степень тяжести — между тяжелым и умеренным депрессивным эпизодом (ДЭ). Основанием для этого послужило наличие у больного всех трех упоминавшихся выше типичных симптомов депрессии и от двух до трех других ее проявлений из перечня МКБ-10; в одном наблюдении к промежуточной степени тяжести ДЭ было отнесено сочетание двух типичных и шести дополнительных симптомов депрессии. В зарубежной литературе [16] имеются указания на возможность выделения промежуточной (переходной) степени тяжести большой депрессии или большого ДЭ.
В остальных случаях у больных выявлялась легкая (16,6%), тяжелая (12,5%) и умеренная (8,3%) степень тяжести ДЭ. Наличие субдиагностических проявлений ДЭ отмечено в 5 (10,4%) наблюдениях.
Выявлена значительная частота ассоциированного с диагностически очерченной депрессией отдельных субдиагностических проявлений генерализованного тревожного расстройства (ГТР). В этом случае использовались критерии DSM-IV. Диагностическую рубрику ГТР в МКБ-10 (F41.1) не представлялось возможным использовать в силу смешения критериев ГТР и бесфабульной (флоттирующая) тревоги. Такие проявления ГТР, как расстройство сна (83,3%), быстрая утомляемость (66,6%), а также расстройство концентрации внимания (52,1%), перекрываются проявлениями собственно депрессии. Симптом мышечного напряжения не типичен для больных с депрессивным вариантом ШАР. Нехарактерным оказалось и накопление проявлений вегетативной гиперактивности у больных. Так, отдельные проявления вегетативной тревоги отмечены у 38 пациентов, при этом у 16 из них — в виде одного какого-либо симптома.
В дебюте приступа значительное место могло занимать двигательное возбуждение (беспокойство), когда больная, со слов родственников, мечется по комнате или целыми днями находится в бессмысленном движении по квартире. На высоте приступа отчетливо проявлялась психомоторная заторможенность, которой соответствовали жалобы на нарушения мышления: «не могу быстро сформулировать мысль», «мысли текут медленно», «долго соображаю». Голос больных при этом был тихим, ответы односложными с длительными паузами; больные редко меняли положение тела в беседе. При такой психомоторной замедленности особенно на высоте приступа больные жаловались на «грустное, печальное настроение», говорили, что у них «нет никаких желаний, ничего не хочется», «настроение снижено».
По картине психотического приступа больных с манифестным депрессивным ШАР можно было разделить на две группы: 1-я — с мономорфной структурой приступа — у 14 (29,2%) больных, 2-я — с полиморфной клинической структурой приступа — у 34 (70,8%) пациентов. Мономорфная клиническая структура приступа в 10 случаях исчерпывалась вербальным галлюцинозом (истинный или псевдогаллюцинаторный его варианты), одним из необходимых для диагностики ШАР шизофренических симптомов из перечня МКБ-10; в 1 случае имел место функциональный вербальный галлюциноз, в 3 — преобладал бредовой регистр психотической симптоматики (острый чувственный бред либо синдром бредовой соматопсихической деперсонализации). В случае полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР в большинстве случаев — у 27 (79,4%) больных психический статус определялся вербальным галлюцинозом — истинным и псевдогаллюцинаторным его вариантом (соответственно 35,3 и 44,1%), в единичных наблюдениях имел место вербальный функциональный галлюциноз (2,9%). Особенностью полиморфной структуры приступа является сочетание проявлений вербального галлюциноза в виде основного синдрома с эпизодическим возникновением в дебюте и на активном этапе течения приступа эпизодов острого чувственного бреда (бредовое настроение, символическое значение, интерметаморфозы, острый параноид, бред инсценировки), наглядно-образного бреда воображения, отдельных проявлений синдрома психического автоматизма либо бредовых эпизодов с фабулой порчи, ущерба, мнимой беременности, конфабуляторного бреда. Среди факультативных синдромов наряду с определяющим клиническую картину приступа вербальным галлюцинозом выявлено эпизодическое возникновение зрительных и обонятельных галлюцинаций, галлюцинаций воображения, в единичном наблюдении — висцеральных галлюцинаций. Значительно реже (3 больных) основные клинические проявления полиморфного по структуре манифестного депрессивного ШАР определялись бредовым регистром расстройств. Имела место четкая синдромологическая этапность при формировании бреда инсценировки, сочетанные проявления бреда порчи с мизоманией; ипохондрический бред с галлюцинациями воображения. В 2 наблюдениях при полиморфной структуре манифестного депрессивного ШАР имелся ориентированный онейроид с наличием вербального псевдогаллюциноза либо синдрома психического автоматизма.
По отдельным расстройствам между группой больных с моно- и полиморфной клинической картиной были отмечены достоверные статистические различия. В 1-й группе больных достоверно чаще встречались шизоидные (сенситивный вариант) преморбидные особенности личности (χ2=4,58, df=1, p
=0,03), стресс-провоцированные аффективные расстройства на доманифестном этапе (χ2=7,2, df=1,
p
=0,007), при этом последние чаще были представлены депрессивным расстройством (χ2=5,8, df=1,
p
=0,016) и в виде единичного депрессивного эпизода (χ2=7,8, df=1,
p
=0,005). Напротив, у больных с полиморфной структурой приступа достоверно чаще на доманифестном этапе возникало биполярное аффективное расстройство (χ2=3,98, df=1,
p
=0,046) в виде сдвоенных аффективных фаз (
p
=0,04). Особенности доманифестной аффективной симптоматики в зависимости от мономорфной или полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР представлены в
табл. 1 и 2
.
Сравнительная синдромологическая характеристика манифестного депрессивного ШАР в зависимости от моно- или полиморфной структуры приведена в табл. 3
.
Остановимся на некоторых особенностях вербального галлюциноза, которые имели место у наблюдавшихся нами больных. Речь идет о «симптоме открытости» или, вернее, о сознании открытости своих мыслей по механизму умозаключения [11]. Больные, например, говорили: «соседи озвучивали мои мысли — о чем я ни подумаю, они уже знают и отвечают мне» или «голоса родственников со стороны мужа за стенкой знают мои мысли — я только подумаю, а они уже говорят наперед, что будет».
Эпизоды бредового настроения как инициальные проявления бреда воображения [11] в течение депрессивного манифестного приступа ШАР с полиморфной клинической картиной характеризовались «предчувствием плохого», либо больной «ловил» на себе осуждающие взгляды окружающих — «не так смотрят на меня». В ином случае это ощущение, что родственники в семье могут причинить вред только что привезенному из родильного дома ребенку; будто «обстановка в квартире бабушки изменилась: зеркало висит не на том месте, где раньше; не так стоит мебель, где обычно»; при возвращении в свою квартиру больная не могла узнать входную дверь — «изменилась ее форма, цвет двери». Бред символического значения в структуре полиморфной клинической картины манифестного депрессивного варианта ШАР, также как все упомянутые выше виды бреда, являлся эпизодом.
В большинстве случаев фабула эпизодов с наглядно-образным бредом воображения в клинике полиморфного по клинической структуре депрессивного ШАР имело драматическое, но обыденное содержание. В отечественной литературе [2] имеются указания на возможность возникновения наряду с мегаломаническим и обыденного содержания бреда воображения. Это могли быть кратковременные преходящие «ощущения себя на кладбище» (похороны матери, невестки), сопровождающиеся чувством холода, ветра, при этом больная видела вокруг себя деревья, слышала плач окружающих либо это «ощущение вокруг себя темноты и рядом умерших родственников» с просьбой к близким включить свет, в ином случае, это ощущение себя заживо погребенной — «холодно, меня забрасывают землей» с просьбой о помощи к окружающим; тонущей — «чувствую себя как мертвой, ощущение воды вокруг себя, не могу сделать вдох — вода попадает в рот»; умирающей — «казалось, что я умираю, видела картину в голове: коридор с ярким светом». Это могли быть вспышки пламени в вечерние часы («кругом огонь») с двойной ориентировкой — ощущение, что больная находится на улице и в то же время понимает, что она в квартире. Масштабность психотических переживаний в случае диагностически очерченного наглядно-образного бреда воображения (ориентированный онейроид) включала «ожидание войны и катастрофы», «борьбу мировых держав за человеческие ресурсы, энергетику и землю»; больной оказывался в центре этих событий с необходимостью выбора чьей-либо стороны в конфликте. Это могло быть перевоплощение с утратой своего физического «Я», реинкарнацией и возвращением в свое физическое тело, при этом больная полностью не теряла ориентацию в окружающей обстановке, к примеру, обращалась с требованиями к медперсоналу — «сделайте что-нибудь со мной, я стала другая».
Эпизоды бреда с фабулой порчи отражали патопластически семейную либо профессиональную конфликтную ситуацию, а также выраженную астению как одно из проявлений депрессии («ничего не делала, а уже устала через 15 минут») и ни в одном из наблюдений не исчерпывали клиническую картину острого полиморфного по структуре депрессивного шизоаффективного приступа. Определяющим в этих случаях был вербальный галлюциноз без какой-либо преемственности в содержании голосов по отношению к бредовой фабуле порчи. Преходящие идеи ущерба возникали, к примеру, в обстановке начавшейся приватизации дома и земельного участка («соседи переставляют колышки, ограничивают площадь моего участка, делают это ночью, обкладывают мой дом мусором») и существовали с вербальным галлюцинозом, комментирующим поведение больной, либо возникали на выходе из приступа со сложной полиморфной структурой («сын в сговоре с сестрой — решили поместить меня в больницу, чтобы завладеть квартирой»). Бред интерметаморфозы был представлен феноменом отрицательного двойника, при этом мог как бы предварять развертывание острого приступа либо быть завершающим на выходе из него, а также возникать в структуре эпизода с фабулой бреда инсценировки. Последний возникал как на госпитальном этапе, так и в период пребывания в отделении.
Среди наших наблюдений имелась также небольшая группа — 7 (20,6%) пациентов с наличием субкататонической симптоматики в структуре полиморфного приступа. При этом преходящие субкататонические эпизоды возникали в дебюте приступа. Со слов родственников, это были кратковременные эпизоды неподвижности в течение нескольких минут («замирания»), к примеру, в одной позе с отсутствием реакции на внешние раздражители, либо эпизоды застывания в одной позе сменялись двигательным возбуждением. В ином случае это были более развернутые эпизоды в виде застывания во время приема пищи, мытья посуды, либо удерживания в одном положении приподнятой и согнутой в коленном суставе нижней конечности. В единичных случаях субкататоническая симптоматика была включена в клинику очерченного ориентированного онейроида. Включение этих наблюдений в категорию депрессивного ШАР, с нашей точки зрения, было возможным вследствие отчетливой депрессии в структуре приступа и соответствия содержания наглядно-образного бреда воображения доминирующему аффекту.
Общая группа больных была проанализорована также в отношении наличия или отсутствия смешанных аффективных расстройств на различных этапах развития приступа. Эти варианты приступов были соответственно у 25 (52,1%) и 23 (47,9%) больных. В 4 случаях имело место внезапное замещение депрессивного компонента психоза эпизодом повышенного настроения с возможной целесообразной и продуктивной деятельностью. Так, одна больная в течение нескольких дней стала активно включаться в подготовку и проведение благотворительного вечера в целях сбора денег для детского дома; другая — в течение нескольких дней, испытывая «эйфорию», стала активной в быту, высказывала желание отдохнуть на даче; в третьем случае утром и днем наблюдалось депрессивное состояние, к вечеру сменялось легкой гипоменией с потребностью в активной деятельности («генеральная уборка в квартире»), что соответствует понятию «условная биполярность» [10]. В четвертом случае больная, со слов родственников, на короткое время становилась улыбчивой, веселой, пыталась напевать и пританцовывать под музыку. В большем количестве наблюдений (9) гипомания (в том числе по типу условной биполярности) возникала на выходе из приступа, непосредственно после редукции депрессивной и продуктивной симптоматики. При этом у 4 больных после выхода из приступа либо в ближайшем постпсихототической периоде были отмечены биполярные аффективные расстройства. Наряду со смешанными аффективными расстройствами в виде биполярного варианта было выявлено наличие собственно смешанной аффективной симптоматики. Это была смешанная депрессия [12-14] на высоте приступа или смешанная депрессия на высоте приступа и альтернирующий вариант [9] на этапе редукции депрессивной и продуктивной симптоматики (2 наблюдения), альтернирующий вариант в дебюте приступа (1 случай) и на выходе из него (3 больных), но без сопутствующей продуктивной симптоматики.
В целях подтверждения правомерности выделения типологии манифестного депрессивного ШАР по критерию отсутствия или наличия в структуре смешанных аффективных расстройств была применена процедура линейного дискриминантного анализа с последовательным включением и исключением признаков, входившиъ в основную базу данных. Из 65 признаков выделили 13 наиболее информативных, позволяющих дифференцировать две названные выше клинические группы. К этим признакам отнесены манифестная шизофрения у родственников 1-й степени родства, количество психически здоровых родственников; вербальный псевдогаллюциноз на протяжении всего приступа; преморбидные особенности в виде уклоняющегося (тревожное) расстройства личности; ряд социально-демографических показателей (наличие детей, профессиональная занятость, факт оставления работы на доманифестном этапе); биполярные и депрессивные расстройства на доманифестном этапе (аутохтонное и провоцированное их возникновение) и др. Наибольший вклад в разделение клинических групп по критерию отсутствия или наличия смешанных аффективных расстройств вносит признак «вербальный псевдогаллюциноз» в структуре манифестного проявления депрессивного ШАР. Качество дискриминантного анализа (значение Wilks’ Lambda составило 0,29, F (13,34)=6,23, р
<0,00001) свидетельствует о корректности предпринятого разделения больных.
В клинической структуре полиморфного депрессивного варианта ШАР с наличием смешанных аффективных расстройств был отмечен ряд особенностей вербального псевдогаллюциноза. Это относится прежде всего к его доминированию в психопатологическом пространстве приступа. Имеется в виду длительность псевдогаллюциноза на активном этапе течения приступа, детальная сюжетная разработанность и систематизированность бреда, конгруентного содержанию слуховых галлюцинаций. Проявлениям вербального псевдогаллюциноза могут сопутствовать зрительные псевдогаллюцинации на протяжении значительного времени активного течения психоза. Так, к примеру, у одной из больных в голове возникают образы влиятельных политических, военных и религиозных деятелей прошлого — «Вижу и слышу их в голове, разговариваю с образами»; в последующем содержание псевдогаллюциноза приобретает мегаломанический оттенок — «больная должна родить 16 девочек» и вместе с тем в соответствии с содержанием голосов, не забывать «чистить зубы и умываться». В случае религиозно-мистического содержания слуховых галлюцинаций (голоса) или близкого к мегаломаническому содержанию больные подчиняются их императивному содержанию — «изгоняют из близких нечистую силу, бесов» путем обрызгивания святой водой, приближая к лицу икону; готовы принести в жертву домашних животных; одна из больных, подчиняясь императивному содержанию голосов, могла ударить кого-то из близких, принимала ванну в нижнем белье, разбила телефон, телевизор и испортила семейный портрет.
Подводя итог анализу невыборочного контингента больных с манифестным депрессивным ШАР, проведенному в условиях повседневной психиатрической практики, можно выделить ряд вариантов структуры приступов: моно- и полиморфные приступы в зависимости от количества продуктивных (психотические) симптомов, с наличием или отсутствием смешанной аффективной симптоматики в виде гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии и альтернирующего варианта смешанного аффективного расстройства (без сопутствующей продуктивной симптоматики). Были отмечены также доманифестные аффективные расстройства. При этом у 47,8% больных с наличием смешанных аффективных расстройств в структуре манифестного депрессивного ШАР на доманифестном этапе выявлялись биполярные расстройства либо единичные эпизоды гипомании. Это дает основание предполагать, что для определенной части больных с манифестным депрессивным ШАР тенденция к биполярности, заложенная на доманифестном этапе, находит свое выражение и на различных этапах течения самого приступа.
[]В литературе [17] для этой цели использовалась также психометрическая оценка (анкета PHQ-9).
Узнайте цены на лечение шизоаффективного расстройства
Узнать цены на лечение шизоаффективного расстройства за границей и в России можно, связавшись с консультантом медицинского центра и предоставив ему сведения, необходимые для составления сметы. Дело в том, что стоимость лечения шизоаффективного расстройства рассчитывается в индивидуальном порядке, поскольку она зависит от целого ряда индивидуальных параметров, например, стажа заболевания.
Чтобы связаться с медицинским консультантом, заполните контактную форму, размещенную на сайте, указав актуальные контакты для связи с вами. Дождитесь ответа (не более 24 часов), опишите свою проблему и следуйте инструкциям. Необходимо указать, что именно вас интересует – цены на лечение шизоаффективного расстройства в Санкт-Петербурге, стоимость лечения шизоаффективного расстройства за границей или стоимость лечения шизоаффективного расстройства в Москве.
Консультационные услуги, в том числе составление сметы, на данном этапе бесплатны.
Читайте отзывы о лечении шизоаффективного расстройства
«После родов моя жена заболела и попала в психиатрическую больницу. Сказали, что это послеродовая депрессия, и что она быстро придет в норму. Это оказалось не так. Выяснилось, что у нее шизоаффективное расстройство, и хотя болезнь после лечения больше не бросалась в глаза, странности в поведении остались. Стали искать, куда обратиться, и быстро поняли, что с отечественной психиатрией ловить нечего. Нашли клинику в Израиле, поехали туда. Клиника Ренессанс. Вот оттуда жена вернулась практически нормальным человеком, что называется, починили. Она принимает таблетки, и похоже это теперь надолго, если не навсегда, но по крайней мере это она, такая как и раньше».
Хвощевский И. П., Таганрог, Россия
«Я имею диагноз «шизоаффективное расстройство» уже несколько лет. Болезнь наступает периодически, в остальное время я практически здорова. Тем не менее, приступы бывают, и довольно мучительные. Некоторое время думали, что это депрессия, я пила антдепрессанты, потом что шизофрения, потом разобрались. Узнала, что в Москве есть израильская клиника, которая берется за такие болезни, и обратилась к ним. С тех пор не было ни одного приступа (прошло 10 месяцев), там хорошие врачи. Лечение продолжаю, но уже в поддерживающем режиме. Очень довольна».
Павелец Ольга, Москва, Россия
