Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости

Депрессия — одно из самых распространенных заболеваний. По распространенности уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. И из всех страдающих депрессией за квалифицированной помощью обращаются лишь не более 20%.

В этой статье мы расскажем Вам о всех препаратах, применяемых для лечения депрессии.

Все лекарства с антидепрессивным действием можно разделить на несколько групп:

1. Антидепрессанты.
2. Нормотимические препараты.
3. Нейролептики.
4. Транквилизаторы.
5. Ноотропы и метаболические средства.
6. Растительные средства.
7. Аминокислоты.
8. Психостимуляторы.

Нормотимические препараты

Лекарства этой группы оказывают антидепрессивное действие только в случаях, когда депрессивное состояние вызвано хроническими аффективными болезнями, такими как биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный психоз), циклотимия, дистимия, шизоаффективное расстройство. Наиболее часто используемые лекарства:

• Карбамазепин (финлепсин)
• Депакин хроно
• Ламотриджин (ламиктал)
• Лития карбонат

Нейролептики

Несмотря на то, что большинство нейролептических средств угнетают нервную систему, среди них есть препараты с антидепрессивным действием:

• Флупентиксол (флюанксол).

  Антидепрессивный эффект дает лишь при назначении в малых дозах (менее 2 мг в сутки).

• Арипипразол.

  Эффективен при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства и шизитипических расстройствах.

• Левомепромазин (тизерцин).

  Назначают при эндогенных депрессиях, сопровождающихся бессонницей.

PsyAndNeuro.ru

Большое депрессивное расстройство (БДР) является серьезным психиатрическим синдромом с высокой распространенностью и социально-экономическим воздействием. Наиболее распространенные антидепрессанты воздействуют на уровне блокады переносчиков серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ) и/или норадреналина. Данные препараты демонстрируют медленное развитие клинического эффекта и ограниченную эффективность, отчасти из-за активации физиологических отрицательных механизмов обратной связи, работающих через ауторецепторы (5-HT1A, 5-HT1B, α2-адренорецепторы) и постсинаптические рецепторы (например, 5 -HT3) (Рисунок – 1).

Рисунок 1 – Схематическое представление суммарного эффекта антидепрессантов, ингибирующих SERT (транспортёр серотонина) (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСиН) на активную (внеклеточную) концентрацию 5-НТ. Блокада SERT в нервных окончаниях переднего мозга имеет положительный эффект, который частично ослабляется снижением высвобождения 5-НТ на окончаниях аксонов, вызванный активацией соматодендритных ауторецепторов 5-HT1A в шве среднего мозга после блокады SERT в этой области. Активация терминальных ауторецепторов 5-HT1B также способствует уменьшению локального высвобождения 5-HT. Кроме того, активация постсинаптических 5-HT-рецепторов может влиять на высвобождение 5-НТ либо прямо, либо опосредовано с помощью интернейронов ГАМК, или дистально, в постсинаптических структурах, проецирующихся на ядра шва среднего мозга, в префронтальной коре. Следовательно, активация рецепторов 5-НТ1А в пирамидальных нейронах и рецепторов 5-НТ3 в интернейронах ГАМК оказывает дистальную отрицательную обратную реакцию на серотонинергическую активность, тогда как активация рецепторов 5-НТ2А или 5-НТ4 в пирамидальных нейронах оказывает положительное влияние на активность нейронов 5-НТ и высвобождение 5-НТ. 5-НТ3-рецепторы в интернейронах ГАМК могут также локально контролировать 5-НТ посредством активации рецепторов ГАМК-В. Общий баланс между положительным и отрицательным эффектами зависит от дозы антидепрессанта. Следовательно, дозы СИОЗС > чем в 10 раз больше, чем клинически рекомендованные дозы увеличивают активную концентрацию 5-НТ в переднем мозге, но клинически рекомендованные дозы не приводят к такому увеличению и напротив уменьшают выделение 5-НТ ниже базальных уровней. Модифицировано Artigas et al. (2001).

В результате клинически значимые дозы ингибиторов обратного захвата увеличивают внеклеточные (активные) концентрации 5-НТ в ядрах шва среднего мозга, но не в переднем мозге, о чем свидетельствуют исследования микродиализа грызунов и исследования ПЭТ-сканирования мозга приматов/человека.

В исследовании представлены три основные стратегии повышения эффективности и ускорения развития антидепрессивного эффекта.

Предотвращение механизмов самоингибирования антагонистами вышеуказанных рецепторов увеличивает доклинические и клинические эффекты антидепрессантов. Следовательно, смешанный β-адрено/5-HT1A – антагонист пиндолол ускорял и в некоторых случаях усиливал клиническое действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эта стратегия была использована при создании двух новых многоцелевых антидепрессантов – Вилазодона (Vilazodone) и Вортиоксетина (Vortioxetine), которые объединяют ингибирование обратного захвата 5-HT и частичный агонизм 5-HT1A-рецепторов (Рисунок 2).

Рисунок 2 – Схематическое представление обратной связи между медиальной префронтальной корой (МПФК) и дорзальными и медиальными ядрами шва среднего мозга (ДШ и МШ соответственно), указываются также основные мишени для Вилазодона и Вортиоксетина. Аксоны пирамидальных нейронов в МПФК иннервируют ДШ и МШ и создают возбуждающие импульсы, опосредуемые рецепторами AMPA (рецепторы α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты) и NMDA на 5-HT нейронах и ГАМКергических интернейронах. У анестезированных крыс физиологическая стимуляция МПФК в основном приводит к ингибирующим ответам нейронов 5-НТ из-за 1) возбуждающего действия на ГАМКергические интернейроны шва 2) самоингибирующих реакций в 5-HT нейронах, опосредованных 5-HT1A ауторецепторами, после возбуждения высвобождающего 5-НТ (Celada et al., 2001). Помимо блокирования SERT, Вилазодон и Вортиоксетин частично предотвращают активацию ауторецептора 5-HT1A из-за его частичного агонистического характера, что позволяет увеличить содержание внеклеточного 5-HT в области переднего мозга после блокады SERT. Это действие может также способствовать десенситизации 5-HT1A ауторецепторов. Кроме того, Вортиоксетин демонстрирует высокое родство для других 5-HT-рецепторов (5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT3 и 5-HT7) с наибольшей аффинностью для рецепторов 5-HT3. Эти рецепторы экспрессируются субпопуляцией интернейронов ГАМК, расположенных в корковых слоях I-III. Блокада рецепторов 5-НТ3 снижает уровень ГАМК на рецепторах ГАМК-А и ГАМК-В, что приводит, соответственно, к i) увеличению активности пирамидальных нейронов, проецирующихся на моноаминовые ядра ствола мозга (ДШ/МШ, вентральной тегментальной области – ВТО и locus coeruleus – ГП (голубоватое пятно)), которые, в свою очередь, возвращаются к ПФК (не показан для ВТО и ГП на данном рисунке) и ii) увеличению высвобождения 5-HT после снижения влияния на GABA-B-рецепторы, вероятно расположенные на нервных окончаниях 5-НТ. В свою очередь, серотонинергические нейроны ДШ/МШ модулируют активность пирамидальных нейронов МПФК через ингибирующие рецепторы 5-HT1A и возбуждающие рецепторы 5-HT2A, расположенные на пирамидальных и ГАМКергических нейронах. Адаптировано Artigas, 2015 и Riga et al., 2021.

Вортиоксетин также демонстрирует высокую аффинность к другим 5-HT рецепторам, включая возбуждающие 5-HT3 рецепторы, расположенные в корковых и гиппокампальных ГАМК-интернейронах. Блокада 5-HT3 рецепторов Вортиоксетином усиливает активность пирамидальных нейронов в префронтальной коре, а также высвобождение 5-HT корой и гиппокампом. Преждевременно предполагать, будут ли обладать данные антидепрессанты реальным преимуществом по сравнению с ныне существующими. Тем не менее, их разработка открыла путь к будущему антидепрессантов, основанному на предотвращении локальных и дистальных механизмов самоингибирования, которые ослабляют активность моноаминов.

Развитие глутаматергических агентов является многообещающей областью развития антидепрессантов, учитывая антидепрессивные свойства неконкурентного антагониста рецептора NMDA – кетамина. Его уникальные свойства, вероятно, следуют из активации рецепторов AMPA метаболитом [(2S, 6S; 2R, 6R)-гидроксиноркетамин (ГНК)] и mTOR (мишень рапамицина млекопитающих) сигнализирования (Рисунок 3).

Рисунок 3 – Схема, показывающая предполагаемый механизм антидепрессивного действия неконкурентного антагониста рецептора NMDA – кетамина. (BDNF – нейротрофический фактор мозга, МПФК – медиальная префронтальная кора, ДШ – дорзальное ядро шва, МШ – медиальное ядро шва).

Эти эффекты увеличивают синаптогенез в префронтальных корковых пирамидальных нейронах и улучшают серотонинергическую передачу нервного импульса по нисходящим путям к ядрам шва. Это представление поддерживается прекращением подобных антидепрессанту эффектов кетамина торможением синтеза серотонина.

Ни один метод, используемый ранее не достигал такого успеха после единственного введения как кетамин. Эти наблюдения вызвали огромный интерес в сообществе нейропсихофармакологии в преклинических и клинических условиях, для идентификации новых направлений в развитии антидепрессантов, чтобы преодолеть ограничения моноаминовых препаратов. Действительно, клинические эффекты кетамина ставят под сомнение пригодность фармакологических мишеней и механизмов, на которые текущие разработки антидепрессантов базируются и указывают, что более быстрые и эффективные антидепрессанты по сравнению с ингибиторами обратного захвата моноаминов могут быть разработаны в будущем.

Рассматриваются существующие доказательства, поддерживающие участие микроРНК в БДР и преклиническом использовании РНК интерферирующих (RNAi) стратегий нацеленных на гены, вовлеченные в антидепрессивную реакцию. Многие микроРНК (miRNA) были связаны с БДР, часть из которых, например, miR-135 таргетный ген, вовлечены в антидепрессивный эффект. Аналогично, СИОЗС-конъюгированная малая интерферирующая РНК (siRNA) вызывает более быстрые и/или более эффективные подобные антидепрессанту реакции. Интраназальное введение сертралин-конъюгированных малых интерферирующих РНК, направленных на 5-HT1А рецепторы и SERT, вызвало намного более быстрые изменения пре- и постсинаптических антидепрессивных маркеров, чем в результате использования флуоксетина.

Использование стратегий интерферирующих РНК предлагает серию преимуществ, таких как способность предназначаться для любой кодирующей протеин мРНК с короткими РНК – например, микроРНК или малые интерферирующие РНК – избегая неспецифического действия лекарственного средства. Эта стратегия может быть особенно полезной, чтобы смодулировать экспрессию протеинов, на фоне недостатка адекватных фармакологических агентов и/или когда отмеченные эффекты требуются. Однако применение этих стратегий имеет два существенных ограничения, такие как доставка коротких РНК к мозгу и избирательное воздействие на необходимые популяции нейронов. Подход к доставке СИОЗС-конъюгированных малых интерферирующих РНК к 5-HT нейронам интраназальным путем оказался успешным для решения этих двух основных проблем, вызывая быстрый и устойчивый антидепрессантоподобный эффект у грызунов.

Автор: Черапкин Е.С.

Источники:

1. Artigas F., Bortolozzi A., Celada P. Can we increase speed and efficacy of antidepressant treatments? Part I: General aspects and monoamine-based strategies. Eur Neuropsychopharmacol. 2021 Apr; 28(4): 445-456.
2. Artigas F., Celada P., Bortolozzi A. Can we increase the speed and efficacy of antidepressant treatments? Part II. Glutamatergic and RNA interference strategies. Eur Neuropsychopharmacol. 2018 Apr; 28(4): 457-482.

Транквилизаторы

• Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам).

  Препарат выбора при невротических состояниях с депрессией, при постстрессовых состояниях. То есть в тех случаях, когда требуется кратковременное лечение.

• Клоназепам.

  Сильное противотревожное и успокоительное действие. При длительном приеме вызывает зависимость.

• Альпразолам.

  Назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Рекомендован короткими курсами (не более 10 дней) из-за риск развития привыкания и зависимости.

Какой антидепрессант лучше купить

Представленные номинанты рейтинга различаются по составу, природной или синтетической основе, показаниям, противопоказаниям. Также каждый из них обладает большим перечнем преимуществ и незначительными недостатками. На основе сравнительного анализа всех заявленных критериев выбора можно сделать следующие выводы:

• Глицин – дешевое средство для поддержания мозга и ЦНС;
• Афобазол – легкий безрецептурный транквилизатор без привыкания и рисков;
• Формула спокойствия Триптофан – БАД для любого возраста, беременных и кормящих;
• Имипрамин – проверенное средство с доказанной эффективностью;
• Флуоксетин – ТЦА нового поколения без эффекта привыкания;
• Спектра (Доксепин) – самый обширный список терапевтических свойств.

Что купить из всех вышеперечисленных названий – современное или проверенное годами лекарство от психических расстройств, решает только лечащий доктор. Рейтинг призван для сужения круга поиска, выявления сильных и слабых сторон разных медикаментов. К тому же большинство номинантов продаются строго по рецепту доктора.

Ноотропы и метаболические средства

Средства этой группы помогают выйти из депрессивного состояния, которое развилось на фоне стресса, переутомления, энцефалопатии, последствий травм и отравлений. Улучшая кровоснабжение нейронов и энергетический обмен внутри клеток они способствуют активации когнитивных функций и памяти. Наиболее действенные препараты этой группы:

• Фенибут
• Мексидол
• Аминалон (GABA)
• Пирацетам (ноотропил)
• Пикамилон
• Пиридитол (энцефабол)
• Витамины группы В.

Существуют ли нелекарственные способы лечения депрессии?

Помимо лекарств, существует много немедикаментозных методов лечения депрессии. Это психотерапия, БОС-терапия, диетотерапия, физиолечение, ЛФК, рефлексотерапия, свето- и цвето-лечение, депривация сна и др. Чаще всего, для лечения депрессии используется сочетание нескольких методов. Например: психотерапия + медикаментозное лечение, БОС-терапия + психотерапия, прием лекарств + диетотерапия и др.

Самостоятельно назначать и применять лекарства нельзя. Если Вы или Ваш близкий столкнулся с проблемой депрессии нужно показаться врачу психиатру или психотерапевту! Только по его рекомендациям можно использовать препараты. Самолечение опасно для жизни!

Антидепрессант какой фирмы лучше выбрать

Первый показатель качества и эффективности любого лекарственного средства – это репутация его производителя. Поэтому прежде чем перейти к списку топовых успокоительных препаратов, эксперты предлагают кратко познакомиться с фирмами, представившими номинантов. В 2021 году в обзор попали:

• ООО «МНПК Биотики» (Глицин) – научно-производственный медицинский комплекс, который был основан в 1991 году. На протяжении 25 лет работы считается ведущим производителем оригинальных препаратов-метаболитов. Является первой компанией, выпустившей Глицин.
• ООО «Грокам ГБЛ» (Стрессовит) – польская фармацевтическая компания, которая начала свою деятельность в 2008 году. Главная цель – обеспечение населения доступными, но эффективными лекарственными средствами для повышения качества жизни.
• ОАО «Фармстандарт-Лексредства» (Афобазол) – одна из крупнейших фармацевтических компаний России. Участвует в программе импортозамещения, а значит, ставит целью выпуск жизненно необходимых препаратов, доступных для отечественного покупателя. Дата основания – 1992 год.
• LEK d.d. (Персен) – фармацевтическая компания из Словении, занимающаяся разработкой и продажей лекарств с 1946 года. С 2002 года вступила в состав крупнейшей компании Sandoz. Помимо медикаментов марка предлагает косметические продукты, изделия медицинского назначения, ветеринарные препараты.
• ЗАО «Эвалар» (Формула спокойствия Триптофан) – крупнейший в России производитель биологически активных добавок. Дата основания 1991 год. На рынке БАДов продукты от Эвалар занимают 17%. За основу берется природное сырье, добываемое в ценных заповедных зонах Алтая.
• ЗАО «Фармацевтический (Имипрамин) – производитель лекарств из Венгрии, занимающийся этим делом свыше 100 лет. Входит в список ведущих поставщиков дженериков Центральной и Восточной Европы. В основу работу положено сочетание традиций с инновациями.
• ФГУП «Московский эндокринный завод» (Амитриптилин) – российское фармацевтическое предприятие, существующее свыше 60 лет. Большая часть выпускаемых медикаментов широко применяют в эндокринологии, кардиологии, психиатрии, офтальмологии и др. Более 70% обезболивающих средств на российском рынке выпускает этот завод.
• L. Pharma GmbH (Флуоксетин) – австрийская фармацевтическая компания, занимающаяся разработкой, выпуском, продажей запатентованных инновационных лекарств с 1988 года. Большую часть внимания в течение последних лет уделяют медикаментам для нервной, сердечно-сосудистой системы, анестетикам.
• Novartis Farma, S.p.a. (Анафранил) – один из официальных мировых лидеров по выпуску оригинальных рецептурных лекарств, услуг и решений для врачей, их пациентов. Главный офис располагается в Швейцарии, дата основания 1996 год, остальные рассредоточены более чем в 140 странах. По размеру рыночной доли в Европе занимает 2 место.
• Ratiopharm (Спектра) – фармацевтическая компания из Германии, основанная в 1974 году. Прославилась своими эффективными и недорогими дженериками, которые распространяются в 35 странах мира. Является эталоном высокого качества и доступности уже свыше 40 лет.