Амниоцентез при беременности: на каком сроке делают, показания к процедуре

Как делают амниоцентез?

Эта инвазивная процедура осуществляется с помощью шприца, соединенного с длинной полой иглой. Ею осуществляется прокол брюшной стенки, матки и околоплодной оболочки, после чего через нее шприцом “вытягивается” образец амниотической жидкости или, наоборот, впрыскивается медикаментозный раствор.

Процедура проводится двумя способами:

• Методом «свободной руки».
  Пункция осуществляется под контролем УЗИ, с помощью которого уточняется область введения иглы. Она выбирается таким образом, чтобы в этом месте отсутствовала плацента или ее стенка имеет минимальную толщину. Это позволяет избежать возможных осложнений и снизить риск нанесения повреждений плоду.
• С применением адаптера.
  Отличием этого способа является сопряжение иглы с УЗИ-датчиком, с помощью которого сначала рассчитывается траектория ее движения в зависимости от введения в том или ином месте. При этом врач, осуществляющий процедуру, имеет возможность наблюдать саму иглу и ее траекторию, тем самым выбирая наиболее оптимальный маршрут ее продвижения. Однако, даже в этом случае операция требует от хирурга высокой квалификации и опыта.

Общая продолжительность процедуры вместе с подготовкой примерно 5 минут. Из них 1 минута тратится на прокол, а оставшееся время осуществляется забор околоплодных вод и выведение иглы. В течение 2 часов после операции пациентка отдыхает и находится под наблюдением врача во избежание возможных осложнений. Для уменьшения болезненных ощущений во время прокола возможно использование местной анестезии. Однако врачи рекомендуют обходиться без нее — боль от анестезирующего укола ничуть не уступает таковой у самой операции. К тому же анестетик может вызвать индивидуальную непереносимость.

Чтобы узнать подробности, можете проконсультироваться у наших специалистов, заполнив форму: Записаться на прием

Осложнения и последствия люмбальной пункции

В первые 2-3 часа после процедуры пациент должен находиться в горизонтальном положении, возможен некий дискомфорт – например головная боль после люмбальной пункции, которая быстро исчезает и не требует употребления обезболивающих лекарственных препаратов. Нельзя поднимать тяжести и много ходить в первые 3-4 дня.

Возможные осложнения и последствия люмбальной пункции:

• раздражение мозговых оболочек;
• стойкие боли в области прокола;
• повреждение диска и формирование грыжи;
• кровотечения;
• инфицирование центральной нервной системы.

Более подробную информацию о правилах проведения процедуры и стоимости иглы для люмбальной пункции можно получить на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Подготовка к амниоцентезу

Для повышения эффективности исследования и уменьшения рисков возможных осложнений пациентка должна осуществить следующие подготовительные мероприятия:

• Пройти консультацию у врача, на которой он подробно расскажет о прохождении процедуры, ее возможных осложнениях, противопоказаниях и т. д.
• Сдать анализы и пройти УЗИ, позволяющие выявить скрытые инфекционные или воспалительные заболевания, наличие новообразований, объем околоплодных вод, подтвердить или опровергнуть многоплодную беременность. Также с их помощью определяется срок беременности, состояние и жизнеспособность плода.
• Примерно за 4-5 дней до проведения амниоцентеза пациентка должна исключить прием ацетилсалициловой кислоты или аналогичных ей препаратов, за 12-24 часа – прекратить употребление препаратов, снижающих свертываемость крови для уменьшения риска кровотечений.

Эти мероприятия необходимо выполнить для того, чтобы повысить безопасность амниоцентеза, снизить риск появления осложнений у самой женщины и ее ребенка, увеличить эффективность диагностики.

Что делать после проведения амниоцентеза?

Так как эта процедура является инвазивной, существует ряд правил, которые женщина должна соблюдать во избежание вероятных осложнений:

• Необходимо исключить или, насколько это возможно, сократить любые физические нагрузки, особенно поднятие тяжестей.
• Непосредственно после процедуры обеспечить себе отдых в течение нескольких часов.
• Пациенткам с отрицательным резус-фактором, вынашивающей ребенка с положительным резус-фактором, на протяжении 72 часов необходимо проходить курс инъекций антирезусного иммуноглобулина. Это необходимо для того, чтобы исключить резус конфликт из-за попадания амниотической жидкости, содержащей генетический материал плода, за пределы околоплодной оболочки.

Иногда для устранения дискомфортных ощущений после проведения амниоцентеза пациентам назначается прием обезболивающих препаратов. Также с целью исключения воспалительных процессов могут быть прописаны нестероидные противовоспалительные лекарства.

Показания к исследованию

Вероятность родить неполноценного ребенка у здоровой беременной женщины составляет менее 3%. Как диагностический метод, амниоцентез предоставляет огромный объем полезной информации, но сопряжен с некоторыми рисками для женщины и плода. Поэтому исследование показано не всем беременным и проводится при определенных обстоятельствах.

Прямыми показаниями для проведения амниоцентеза являются следующие факторы:

• Высокий риск хромосомных аномалий по результатам биохимического скрининга или по результатам неинвазивного теста;
• В предыдущих беременностях были хромосомные аномалии у плода;
• Ультразвуковое исследование показало наличие признаков различных нарушений развития плода;
• В семье имеются генетические заболевания, передающиеся по наследству;
• Носительство хромосомных перестроек одним из супругов.

Манипуляции могут проводиться двумя способами:

1. Классическим методом, когда специалист вводит пункционную иглу непосредственно рукой.
2. При помощи адаптера — вспомогательного устройства, которое обеспечивает безопасное, точное и эффективное проведение операции.

Процедура проходит под контролем УЗИ. Чаще всего она проводится без обезболивания. Однако при желании пациентки возможно применения местной анестезии.

После процедуры пациентка 2 часа находится под наблюдением врача в палате. После этого, при нормальном самочувствии, женщина отправляется домой. В течение нескольких дней после процедуры важно избегать физических нагрузок, авиаперелетов, подъема тяжестей, половых контактов, стрессов. При появлении болей внизу живота, необычных выделений из влагалища, повышении температуры нужно срочно обратиться к гинекологу.

На каком сроке делают амниоцентез?

Данная процедура может быть проведена на различных сроках беременности, но не ранее 10 недели после зачатия. Именно тогда происходит формирование основных систем и органов плода, поэтому амниоцентез будет эффективен в качестве диагностической процедуры. Оптимальный срок для проведения этой операции — с 15 до 20 неделю. Обусловлено это тем, что в данный период существенно уменьшается риск нанесения плоду повреждений, увеличивается объем околоплодных вод, что облегчает взятие пробы на анализ.

Оптимальный срок для амниоцентеза определяется исходя из ее целей:

• для выявления генетических нарушений плода пункция выполняется на 15 неделе;
• для проверки формирования дыхательной системы эмбриона оптимальный срок — 3 триместр;
• для определения состояния плода в случае резус-конфликта амниоцентез осуществляется в последние месяцы беременности.

Если по каким-либо медицинским причинам (зачастую это патологии плода, несовместимые с жизнью) женщине предписан аборт, то посредством проведения амниоцентеза в мочевой пузырь вводят инъекционные абортивные препараты для прерывания беременности.

Материал и методы

С июня по декабрь 2021 г. на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных мы провели апробацию методики УЗ-сопровождения люмбальной пункции у детей с нарушением анатомии позвоночника: чаще всего сколиотической деформацией вследствие органического поражения ЦНС и детским церебральным параличом. У 16 пациентов (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 3 до 10 лет (5,5±2,31 года), с массой тела от 12 до 21 кг (15,4±2,84 кг) и отягощенным преморбидным фоном (органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез) планировалось выполнение диагностической люмбальной пункции. Мы использовали ультразвук для проведения предварительного сканирования позвоночного столба с целью определения наилучшей точки входа иглы.

После доставки пациента в манипуляционный зал проводилась стандартная газовая индукция в анестезию кислородно-воздушной смесью с севофлюраном (до 8 об%) и установка ларингеальной маски соответствующего размера. Затем больного укладывали на бок, с небольшим (максимально допустимым) сгибанием в поясничном отделе позвоночника. Поддержание анестезии: севофлюран 3,5–4 об%.

При помощи УЗ-аппарата GE LogiqBook с линейным датчиком изменяемой частоты 4–10 МГц производилось предварительное сканирование позвоночного столба на поясничном уровне.

В качестве стартовой точки мы пальпаторно идентифицировали крестцовую кость и располагали датчик над ней в поперечной плоскости (рис. 1).

При этом на экране отображалась зубчатая структура кости с подлежащей акустической тенью. Затем, постепенно смещая датчик в краниальном направлении, мы отмечали остистые отростки L5, L4 и L3 позвонков. При УЗИ остистые отростки позвонков выглядят как небольшие острые с яркими гиперэхогенными краями образования, расположенные непосредственно под кожей. Обычно отросток L5 расположен несколько глубже, чем L4, но не всегда по средней линии у пациентов с выраженными скелетными деформациями. В любом случае мы отмечали медицинским маркером положение каждого остистого позвонка.

Далее с поворотом датчика на 90° по часовой стрелке мы получали продольное изображение позвоночника (рис. 2). Заметны полукруглые поперечные отростки поясничных позвонков с подлежащей акустической тенью, а также межпозвонковые промежутки между ними. В первом межпозвонковом промежутке отмечается яркая, гиперэхогенная линия желтой связки с подлежащим эпидуральным пространством и твердой мозговой оболочкой, укрывающей конус спинного мозга.

При этом соседние остистые отростки были видны как яркие, слегка наклоненные каудально, гиперэхогенные образования с выраженной акустической тенью. В межпозвонковом пространстве между ними распространению УЗ-луча ничто не мешает, поэтому оно выглядит как изоэхогенная серая полоса между темными анэхогенными тенями от остистых отростков. Смещая датчик выше или ниже, мы выбирали наиболее широкий межпозвонковый промежуток (L4–L5 или L3–L4) у каждого больного. На выбранном промежутке мы делали отметку в середине длинной оси датчика, получая вторую точку, от которой строился перпендикуляр к линии, соединяющей соседние остистые отростки на этом уровне. Таким образом мы получали наилучшую точку для проведения иглы при выполнении люмбальной пункции.

Затем, оставаясь в том же межостистом промежутке, мы возвращали датчик в поперечную плоскость и небольшим его наклоном добивались отчетливой визуализации твердой мозговой оболочки (ТМО). Дуральная оболочка при такой проекции имеет вид яркой, но тонкой, слегка закругленной линии, которая может колебаться в такт дыханию пациента. Этот феномен особенно заметен у маленьких детей и при выраженной гипотрофии. Мы измеряли расстояние от кожи до ТМО при помощи внутренней функции УЗ-аппарата.

Таким образом, после короткого УЗ-сканирования мы получали данные об оптимальной точке вкола иглы, глубине залегания ТМО и точно идентифицировали уровень проведения процедуры [6].

Затем датчик УЗ-аппарата откладывался в сторону и проводилась традиционная обработка поля процедуры и рук врача. Руководствуясь полученной при предварительном сканировании информацией, мы осуществляли люмбальную пункцию иглой Квинке 25G по стандартной методике в выбранной точке с наклоном 80–90° к плоскости поверхности тела.

Отмечали время проведения сканирования и время процедуры люмбальной пункции, количество попыток и количество перенаправлений иглы, глубину введения иглы и глубину ТМО по данным УЗИ, а также количество и тяжесть осложнений процедуры. Осложнением считали появление крови в павильоне иглы или большого количества неизмененных эритроцитов в полученном ликворе (больше 20 клеток в поле зрения).

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета статистических программ Statitica (для Microsoft Windows) методами описательной статистики для непараметрических данных. Также мы провели сравнение фактической и предсказанной по УЗИ глубины введения иглы при помощи U-критерия Манна — Уитни.

Применение амниоцентеза

Амниоцентез при беременности используется прежде всего как диагностическая процедура для выявления некоторых генетических нарушений у плода — например:

• Синдрома Дауна
  , характеризующегося отклонениями в умственном развитии, пороками внутренних органов и аномальными особенностями внешности;
• Синдрома Патау
  , для которого характерны внешние аномалии, нарушения развития ЦНС и мозга, несовместимые с жизнью (новорожденный умирает спустя несколько дней);
• Синдрома Эдвардса
  , сопровождающегося нарушениями в строении внутренних органов (чаще всего сердца), задержкой умственного развития, ранней смертностью (средняя продолжительность жизни таких детей — несколько месяцев);
• Синдрома Тернера
  , проявляющегося исключительно у девочек в виде пороков развития внутренних органов, бесплодием, низкорослостью (хотя люди с такой патологией не имеют отклонений в интеллектуальном развитии и могут вести полноценную жизнь);
• Синдрома Клайнфельтера
  , характерного только для мужчин и сопровождающегося удлинением конечностей, высоким расположением талии, гинекоматией, замедленным половым созреванием, атрофией яичек, бесплодием.

Помимо выявления генетических аномалий у плода, амниоцентез при беременности применяется для контроля общего развития органов и систем ребенка у женщин, входящих в группы риска.

Показаниями к амниоцентезу являются:

• Наличие у беременной женщины или ее родственников генетических аномалий;
• Возраст женщины, превышающий 35-летнюю отметку (после нее повышается риск образования в яичниках лишней 21 хромосомной пары);
• Результаты ультразвукового обследования — например, выявление увеличенного просвета между шейной костью и кожей плода, характерного для синдрома Дауна;
• Результаты биохимического скрининга — превышение нормального уровня ХГЧ или аномально низкая концентрация РАРР-А (специфического белка, содержащегося в плазме крови).

Еще одной областью использования этой методики является искусственное прерывание беременности. В этом случае с помощью пункционной иглы в амниотическую жидкость вносятся растворы препаратов, убивающих плод и способствующих его отторжению и изгнанию из матки.

В каких случаях выполняется люмбальная пункция – показания к проведению исследования

Люмбальная, или спинномозговая пункция рекомендуются, когда врач подозревает расстройство нервной системы, инфекцию или онкологические патологии.

Извлеченную жидкость можно проверить на аномалии состава или наличие заболеваний. Иногда это — единственный способ точно определить наличие инфекций нервной системы.

Есть ряд клинических случаев, когда спинномозговая пункция рекомендуется чаще, по сравнению с общими диагностическими процедурами:

• Неонатальный сепсис: это системная инфекция крови у младенцев, вызванная множеством заболеваний, включая те, которые влияют на нервную систему — менингит и энцефалит. Если врач подозревает, что причиной сепсиса является инфекция нервной системы, то он проведет люмбальную пункцию, чтобы определить наличие возбудителей в спинномозговой жидкости.
• Бактериальные и вирусные инфекции: микробы могут попасть из крови или лимфы в спинномозговую жидкость, где они могут нанести вред организму, воздействуя на нервную систему. Врожденный сифилис также может быть диагностирован с использованием спинномозговой пункции.
• Обнаружение рака: спинномозговая жидкость может отображать наличие раковых клеток, если у ребенка рак, влияющий на кровь – например, лейкемия и лимфома, а также опухоли нервной системы или лимфатических узлов. Высокое давление спинномозговой жидкости в нервной системе также может помочь выявить нарушение функций клеток и объемные образования.
• Субарахноидальное кровоизлияние: это — кровотечение в субарахноидальном пространстве, которое повреждает нервную систему, включая мозг. Наличие крови в ликворе может указывать на кровоизлияние, которое может произойти из-за травмы головы или из-за разрыва аневризмы. Аневризма — это слабость артериальных стенок с образованием кармана, похожего на воздушный шарик, который разрывается, и кровь просачивается в окружающие ткани. Аневризма может быть вызвана бактериальными или вирусными инфекциями, или врожденными пороками сосудов.
• Расстройства нервной системы: пункция — это прямой способ проникновения в нервную систему для диагностики аномалий или заболеваний. Нейродегенеративные заболевания – такие, как рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре — определяются в ходе лабораторных исследований спинномозговой жидкости, которую можно получить с помощью люмбальной пункции.

Существуют и другие показания, при наличии которых врач может выполнять поясничную пункцию, чтобы вводить вещество, а не извлекать жидкости:

1. Инъекционный краситель в спинномозговой жидкости: специальный краситель вводится в субарахноидальное пространство, чтобы помочь врачу лучше рассмотреть рентгеновские снимки нервной системы. Это позволяет провести надлежащий осмотр спинного мозга и связанных с ним нервов, и результаты будут использованы для определения заболевания.
2. Инъекционные химиотерапевтические препараты: люмбальная пункция используется для доставки химиопрепаратов в нервную систему или даже другие части тела в случае рака.
3. Инъекционные лекарства или анестетики: препараты могут работать быстрее, если вводить их непосредственно в область нервной системы через спинномозговую жидкость.

Врачи также могут использовать люмбальную пункцию для снабжения организма лекарствами, если они считают ее лучшим средством для введения препарата. В некоторых случаях, врач может ввести иглу только для измерения давления спинномозговой жидкости, используя медицинское устройство, называемое манометром. Высокое давление цереброспинальной жидкости является критическим показателем некоторых заболеваний – таких, как менингит.

Противопоказания к проведению амниоцентеза

Данная диагностическая процедура исключается при наличии у пациентки:

• Повышенной температуры;
• Острой стадии хронических заболеваний;
• Инфекционных заболеваний;
• Факторов, угрожающих жизни плода (отслойки плаценты, сокращений матки);
• Кровянистых выделений;
• Врожденных или приобретенных нарушениях строения матки;
• Инфекционных поражений брюшной полости и ее органов;
• Низкой свертываемости крови;v
• Доброкачественных новообразований матки (миом).

Противопоказания

Чтобы снизить риск развития осложнений, существуют противопоказания, при которых процедура запрещена:

• угроза отслойки плаценты. Это тяжелое осложнение беременности, которое может закончиться смертью женщины или будущего малыша;
• острые воспалительные процессы или обострение хронических патологий. При этом не важно, где развивается воспалительный процесс. Даже активная фаза ОРВИ является противопоказанием для проведения процедуры;
• высокая температура тела;
• доброкачественные и злокачественные опухоли матки;
• аномалии анатомического строения матки;
• патологии эпидермиса, дермы и подкожно-жирового слоя в области, где будет произведен прокол.

Осложнения при амниоцентезе

Ввиду инвазивного характера данной процедуры при ее проведении существуют определенные риски для здоровья ребенка и самой матери:

• Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или преждевременные роды;
• Нарушение целостности плаценты или тканей самого зародыша пункционной иглой;
• Повреждение мочевого пузыря, матки или других органов малого таза;
• Воспаление околоплодной оболочки, заражение амниотической жидкости инфекционными агентами;
• Отслойка плаценты, появление кровотечений, повреждение пуповины и т. д.

Даже при корректном проведении амниоцентеза у пациентки могут наблюдаться дискомфортные и болевые ощущения в области живота, кровянистые выделения, выход небольшого количества околоплодных вод и т. д.

Хотя в условиях медицинского учреждения появление этих осложнений сведено к минимуму, вероятность их все равно остается. Поэтому врачи применяют данную процедуру относительно редко, а используя ее, предварительно предупреждают пациентку о возможных последствиях. Часто для выявления врожденных пороков у плода используются альтернативные амниоцентезу методики — например, генетический анализ ДНК эмбриона, выделенной из плазмы крови женщины. Хотя такой метод показывает менее точные результаты, он не несет никакой угрозы жизни и здоровью ребенка.

Решение о проведении амниоцентеза принимает сама беременная женщина после консультации со специалистом. По ее желанию эта процедура может быть отменена или заменена на более безопасную или эффективную. Тем не менее, амниоцентез остается одним из наиболее действенных способов выявления у плода врожденных отклонений, поэтому продолжает активно применяться в гинекологической практике.
Чтобы узнать подробности, можете проконсультироваться у наших специалистов, заполнив форму: Записаться на прием