«…Сообразно с моими силами и моим разумением» — донорство костного мозга — вклад в здоровое будущее

Определение

«Синдром фиксированного спинного мозга» является адаптацией англоязычного термина «the tethered spinal cord syndrome» (Yamada S., 1981). Использование в оригинальном названии слова «tether», означающего в дословном переводе привязь для домашних животных, связано с желанием наиболее точно отразить суть патологического процесса, описываемого им. Именно растяжение спинного мозга, развивающееся в результате ограничения его подвижности, то есть фиксации, приводит к негативному воздействию и развитию клинических проявлений СФСМ.

Yamada, S. (Ed.). (2010). 3 Pathophysiology of Tethered Cord Syndrome. Tethered Cord Syndrome in Children and Adults. doi:10.1055/b-0034-80501

Впервые термин «tethered spinal cord» (фиксированный спинной мозг) был использован Hoffman при описании результатов лечения 31 больного, страдающего тазовыми расстройствами в сочетании с двигательными нарушениями и снижением чувствительности в нижних конечностях. Симптоматика у всех больных регрессировала после иссечения утолщенной конечной нити. На основании полученных данных авторы заключили, что патологический процесс развивается в результате растяжения каудальных отделов спинного мозга (Hoffman H.J., 1976).

Патогенез

Известно, что от чрезмерного растяжения спинной мозг предохраняют так называемые «зубовидные связки», фиксирующие спинной мозг в просвете позвоночного канала (Tunituri A.R., 1977). Тогда как на уровне шейного и грудного отделов позвоночника они значительно развиты (Breig A., 1970; Tubbs R.S., 2001), на уровне поясничного отдела их нет, и растяжению каудальных отделов спинного мозга препятствуют лишь эластические свойства конечной нити (Tani S., 1991).

Yamada, S. (Ed.). (2010). 3 Pathophysiology of Tethered Cord Syndrome. Tethered Cord Syndrome in Children and Adults. doi:10.1055/b-0034-80501

При растяжении конечной нити у больных с СФСМ наблюдалось ее удлинение не более чем на 10%, при этом в норме она удлиняется на 50% и больше (De Vloo P., 2016). Световая микроскопия участка патологически измененной конечной нити у больных с СФСМ выявила преобладание фиброзной ткани, при окрашивании на эластин его содержание было минимальным (Hendson G., 2016). На основании полученных данных было выдвинуто предположение о том, что СФСМ развивается в результате натяжения каудальных отделов спинного мозга между последней парой зубовидных связок и любой неэластичной структурой, фиксирующей его каудально (Yamada S., 1981).

Yamada, S. (Ed.). (2010). 3 Pathophysiology of Tethered Cord Syndrome. Tethered Cord Syndrome in Children and Adults. doi:10.1055/b-0034-80501

В 1981 году S. Yamada в эксперименте на кошках продемонстрировал замедление метаболизма в тканях каудальных отделов спинного мозга при растяжении и последующее его восстановление при устранении натяжения. Спустя несколько лет в 1987 г. официально было предложено считать «синдром фиксированного спинного мозга» (tethered spinal cord syndrome) научно обоснованным клиническим диагнозом (McLone D., 1987), с этого момента этот термин все чаще стал появляться в литературе.

В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов характеризуют СФСМ как сочетание двигательных, чувствительных, трофических нарушений в нижних конечностях, а также тазовых расстройств и скелетно-мышечных деформаций, развивающихся в результате иммобилизации и растяжения каудальных отделов спинного мозга при патологиях конечной нити (“tight filum terminale” – неэластичная конечная нить, липома конечной нити и др.), миелодисплазиях (ММЦ, спинальные липомы), комплексных спинальных дизрафиях (диастематомиелия, дермоид, эпидермоид, энтеральные кисты, дермальный синус), а также при поствоспалительных и послеоперационных рубцово-пролиферативных изменений терминальной цистерны (лептопахи-менингит, арахноидальные кисты и др.) (McLone D.G., 1997; Iskandar B.J., 1998; Tortori–Donati P., 2000;).

Причины развития СФСМ — чаще всего последствия коррекции спинномозговой грыжи, а также Spina Bifida Occulta

Информированность о трансплантации костного мозга

Мы провели опрос группы потенциальных доноров (141 человека) из разных городов России (Санкт-Петербург, Москва, Орел, Казань и др.). Опросник состоял из 17 вопросов, 7 из которых были построены по методу семантического потенциала Ч. Осгуда.

В результате проведения опроса была установлена средняя осведомленность граждан по вопросу устройства костного мозга и его функций: более половины опрошенных (71%, то есть 100 человек) дали верное определение костному мозгу, из них наиболее полно и верно перечислили его функции 43% респондентов (рис. 4).

Рисунок 4. Диаграмма анализа информированности о костном мозге и его функциях

Большинство опрошенных (95,3%) знают о наличии донорства костного мозга в разной степени (от информированности о самом факте подобной операции, до сведений о многих деталях процесса). Люди осведомлены о проблеме благодаря СМИ (43,4% опрошенных), социальным сетям (50,4%) и близкому кругу (друзьям, родственникам) — 24%. Меньше половины респондентов задумывалось о том, что, став донором, смогли бы спасти жизнь (48,3%). Больше половины опрошенных (62,4%) (рис. 5) не стали бы совершать донацию костного мозга и не знают о наличии регистра доноров (65,4%). Респонденты в большинстве случаев не согласились бы сдавать костный мозг в связи со страхом получить болевые ощущения (47%) и необратимые травматичные изменения собственного здоровья (56,7%).

Рисунок 5. Диаграмма анализа количества потенциальных доноров костного мозга

Классификация

Очевидно, что существенный вклад в развитие клинической симптоматики при спинальных дизрафиях, помимо растяжения, могут вносить объемные воздействия (сдавление), деформация, а также врожденные нарушения цито- и ангиомиелоархитектоники (Kumar R., 2010). На основании представления о СФСМ как об обратимом патологическом состоянии S. Yamada и D.J. Won предложили разделять процессы, обусловленные ограничением подвижности спинного мозга (истинный СФСМ) и состояния, имеющие сходные с СФСМ клинические проявления, заключающие в своем патогенезе, помимо растяжения, иные факторы неблагоприятного воздействия (компрессия, деформация и др.), а также патологии, вовсе не относящиеся к СФСМ, вызванные преимущественно нарушением формирования спинного мозга и имеющие неблагоприятный прогноз операции, направленной на устранение фиксации спинного мозга (Yamada S., 2007). К первой категории отнесли больных с аномалиями конечной нити, грыжами крестцовой локализации и каудальными липомами небольших размеров, при которых основной вклад в патогенез клинических проявлений вносит продольное растяжение спинного мозга. Ко второй категории — больных с миеломенингоцеле поясничного отдела позвоночника, липомиелоцеле и повторной рубцовой фиксацией спинного мозга. У этих больных, очевидно, только часть из предъявляемой симптоматики относится к СФСМ и может регрессировать после операции. К третьей категории больных отнесли детей со спинномозговыми грыжами грудного отдела позвоночника, сопровождаемыми врожденной параплегией и недержанием (Yamada, 2007).

Классификация СФСМ по Yamada, Won 2007

В соответствии с описанными категориями были распределены ожидаемые результаты и показания к операции. При устранении фиксации в первой категории больных ожидался полный регресс симптоматики, а больные из третьей категории практически не имеют шансов на восстановление утраченных функций (Liptak G.S., 1995).

Эпидемиология

Несмотря на то, что истинная частота встречаемости СФСМ неизвестна, а количество больных с классическим СФСМ, обусловленным аномалиями конечной нити, по некоторым данным, не превышает 0,1% в детской популяции (Bademci G., 2006), только в США в период с 1993 по 2002 год было проведено более 9000 операций, направленных на устранение фиксации спинного мозга (Lad S.P., 2007).

СФСМ проявляется в периоды ускоренного роста детей

По мнению большинства авторов, для СФСМ характерно прогредиентное течение, при этом возраст, в котором может наступить ухудшение состояния, варьирует от 8 месяцев до 16 лет и не всегда соответствует периодам ускоренного роста. Отмечается, что в старшем возрасте манифестация СФСМ может быть связана с физической нагрузкой или травмой (Pang D., 1982)

В течение первого года жизни ребенок вырастает в среднем на 20см за счет удлинения туловища

Экспериментальные данные позволяют утверждать, что своевременное устранение фиксации может приводить к восстановлению функции спинного мозга (Yamada S., 1981; Schneider S.J., 1993). Вместе с тем было показано, что внезапное чрезмерное растяжение спинного мозга может приводить к возникновению необратимых структурных изменений (Kocak A., 1997). В этом случае, в отличии от постепенного длительного растяжения (Pfister B.J., 2004), наиболее вероятно формирование стойкого неврологического дефицита вследствие разрыва проводящих путей спинного мозга (Yamada S., 2003).

В этой связи обеспокоенность вызывает тот факт, что дети, страдающие СФСМ, зачастую, длительное время находятся под наблюдением ортопедов и урологов, не получая соответствующего нейрохирургического лечения. Это может привести к формированию необратимого неврологического и ортопедического дефицита, а также к стойким тазовым расстройствам

Повреждения спинного мозга и последствия

Спинномозговой канал максимально защищен от повреждений. Это значит, что простое падение и воздействие на позвоночник не приведет к серьезным нарушениям. Но есть ряд действий, которые могут в значительной мере парализовать работу этого отдела, а значит, и всего организма.

1. Перелом позвоночника. Такое нарушение приводит к параличу тех частей тела, которые находятся ниже перелома. Это связано с тем, что спинной мозг контролирует работу тех органов, которые находятся на его уровне, соответственно, нарушение целостности приводит к сбою проводимости импульсов.

1. Онемение без видимых нарушений. Корешки спинного мозга выходят через каналы позвонков. Часто, при неправильном солевом балансе, в этих местах откладываются соли, что приводит к забиванию проходов. При этом возникает защемление нервных волокон, и снижается проводимость. Это и приводит к описанным симптомам.
2. Постоянные болевые ощущения в области позвоночника. Это связано со стиранием межпозвоночных дисков. Это приводит к зажиманию нервных волокон. В области зажима возникает «короткое замыкание», которое и является причиной постоянных неприятных ощущений.

От состояния позвоночника и спинного мозга зависит здоровье, поэтому при появлении болезненности в этой области необходимо сразу обращаться к врачу. Серьезные травмы позвоночника могут навсегда приковать человека к инвалидному креслу.

Клиническая диагностика

Своевременному выявлению СФСМ на той стадии заболевания, когда патологический процесс еще имеет обратимый характер, способствует настороженность относительно наличия кожных стигм дизэмбриогенеза и скелетно-мышечных деформаций у новорожденных (Aldana P.R., 2009).

Кожные проявления выявляются у 40% детей с СФСМ. К ним относят локальный гипертрихоз («хвост фавна»), подкожную липому, кожную ангиому, пигментные пятна, рудиментарные кожные выросты в пояснично-крестцовой области.

Кожные «стигмы» дизэмбриогенеза: гипертрихоз, подкожная липома, кожная ангиома.

Могут обращать на себя внимание врожденные скелетно-мышечные деформации в виде укорочения, гипотрофии нижних конечностей, деформации стоп (Bui C.J., 2007). Характерными для СФСМ считаются асимметричные деформации — «полая», эквиноварусная стопа, «куркообразные» пальцы и др. Хотя асимметрия нижних конечностей часто выявляется при СФСМ, выраженная гипотрофия одной из нижних конечностей («нога аиста») встречается редко (Lagae L., 1990)

«Внешние» проявления СФСМ у детей

СФСМ проявляется прогрессирующими тазовыми нарушениями (недержание или задержка мочи и кала). Родители могут о у ребенка или постоянное ее подтекание, а также частые запоры или эпизоды каломазания.

В старшем возрасте можно выяснить, изменилась ли походка, не появилась ли неловкость при ходьбе, беге, не менялась ли со временем подошва у обуви, в какую сторону она истончалась (кнаружи или кнутри) (Еликбаев Г.М., 2008). Могут отмечаться болезненные ощущения при поворотах туловища, сгибаниях или разгибаниях. В предподростковом возрасте основными клиническими проявлениями СФСМ являются слабость в ногах, нарушения походки, недержание мочи, вновь развившаяся деформация стоп (Yamada S., 2004).

Клиническая симптоматика СФСМ

Для подростков с СФСМ характерна прогрессирующая сколиотическая деформация позвоночника, а также недержание мочи, преимущественно в виде эпизодов геластического недержания, зачастую трактуемых как проявление инфекции мочевыводящих путей.

В периоды ускоренного роста деформация позвоночника может быть основной жалобой (Trivedi J., 2002). Развитие при этом деформации одной из стоп (полая стопа, косолапость) с противоположной дуге сколиоза стороны, с большой степенью вероятности, следует трактовать как проявление СФСМ (Yamada S., 2001).

При оценке данных неврологического обследования отмечается, что СФСМ чаще всего протекает в виде асимметричных неравномерных чувствительных и двигательных нарушений, сопровождаемых снижением сухожильных рефлексов, а также тазовыми расстройствами по смешанному типу (Yamada S., 2004). Однако, в ряде случаев могут выявляться грубые трофические нарушения, сопровождаемые нарушением целостности кожного покрова — трофическими язвами (Николаев С.Н., 1996; Brand N., 1996).

Расстройства функции тазовых органов выявляются у 40% больных с СФСМ, являясь в 4% случаев единственным его клиническим проявлением (Притыко А.Г., 1997; Metcalfe P.D., 2006). У большинства больных с СФСМ выявляются признаки гипотонии детрузора мочевого пузыря на фоне поражения парасимпатического центра мочеиспускания. В зависимости от степени сохранности уретрального сопротивления тазовые расстройства у них протекают в виде постоянного или периодического недержания мочи с накоплением различного объема остаточной мочи, требующего в ряде случаев катетеризации мочевого пузыря (Хачатрян В.А., 2009). Чаще всего подобные нарушения уродинамики сопровождаются хроническими запорами и каломазанием вследствие снижения тонуса сфинктеров прямой кишки (Kayaba H., 2003).

Уменьшение объема наполнения мочевого пузыря на фоне повышения тонуса его мускулатуры наблюдается реже и может быть следствием поражения спинного мозга выше уровня конуса. При этом происходит разобщение структур сегментарного аппарата и супраспинальных центров. Гипервозбудимость детрузора, проявляющаяся клинически в виде императивных, ложных позывов, вызвана ирритацией стенки мочевого пузыря при сохранности достаточного количества функционирующих нейронов парасимпатического сакрального центра. Зачастую у детей с СФСМ на фоне нарушений уродинамики выявляются признаки хронической инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса и уретерогидронефроз (Еликбаев Г.М., 2008).

Таким образом, клиническая диагностика СФСМ основывается на выявлении кожных стигм дизэмбриогенеза, костно-мышечных деформаций, слабости, нарушений чувствительности в нижних конечностях, а также тазовых расстройств.

Инструментальная диагностика

В настоящее время МРТ практически полностью вытеснила СКТ-миелографию из диагностики СФСМ, оставив УЗИ полезным диагностическим методом у новорожденных. Наряду с этим, считается, что подбор кандидатов даже для этого неинвазивного исследования должен основываться на тщательном клиническом обследовании.

Ранее полагали, что все дети с СФСМ имеют незаращение дуг позвонков (Boone D., 1985), однако современные исследования показывают, что СФСМ встречается и при отсутствии spina bifida (Ackerman L.L., 2003). Таким образом, несмотря на то, что встречаемость spina bifida occulta в популяции составляет порядка 22%, лишь небольшая часть из них имеет СФСМ (Nejat F., 2008).

Известно, что в период внутриутробного развития рост позвоночного столба опережает увеличение длины спинного мозга, формируя разницу в длине и более высокое окончание спинного мозга. Наиболее активно разница в их длине увеличивается с 12-й по 20-ю неделю гестации, замедляясь в последующем (Zalel Y., 2006).

Ранее считалось, что у новорожденных спинной мозг заканчивается на уровне диска L2-L3 позвонков, а затем мигрирует краниально и к двум месяцам достигает уровня L1-L2 позвонков (Barson A.J., 1970). Последующие исследования показали, что в большинстве случаев он оканчивается на уровне L2-позвонков уже при рождении (Wolf S., 1992; Robbin M.L., 1994; Hill C.A., 1995).

Уровень окончания спинного мозга в норме может варьироваться от середины Th12 до середины L3-позвонка, однако в 94-98% случаев он находится выше уровня диска L2-L3 позвонков (Reimann A.F., 1944). Учитывая эти данные, сформировалось представление о том, что при расположении конуса спинного мозга ниже уровня L2-позвонка можно говорить о рентгенологических признаках СФСМ. Тем не менее низкое расположение конуса спинного мозга может наблюдаться у части здоровых новорожденных (Hughes J.A., 2003; Thakur N.H., 2011), а СФСМ может развиваться и при нормальном расположении конуса спинного мозга (Warder D.E., 1993).

Низкое расположение конуса спинного мозга при различных формах спинальных дизрафий

Конечная нить

В норме спинной мозга оканчивается конечной нитью, представляющей из себя фиброваскулярный тяж из параллельно расположенных пучков коллагена, соединенных поперечной сетью коллагена и расположенными между ними эластиновыми волокнами и капиллярами (Fontes et al 2006). Диаметр конечной нити в норме составляет от 1,1 до 1,2 мм (Yundt K.D., 1997). При ее толщине более 2 мм было предложено считать диагноз СФСМ обоснованным.

Конечная нить спинного мозга в норме (слева) и при патологии (справа)

Однако, утолщение конечной нити, как выяснилось в дальнейшем, не является обязательным условием развития СФСМ (Pinto F.C., 2002), а его клинические проявления могут развиваться и при меньшем диаметре конечной нити (Nхazar G.B., 1995; Selden N.R., 2006). Также не является обязательным признаком наличия СФСМ жировая инфильтрация конечной нити, выявляемая в норме у 5,8% обследуемых (McLendon R.E., 1988).

При фиксации спинного мозга конечная нить чаще всего располагается позади корешков конского хвоста, а спинной мозг отклонен кзади и прилежит к паутинной оболочке (Fitz C.R., 1975).

Натянутая конечная нить (указана стрелкой) плотно прилегает изнутри к истонченной твердой мозговой оболочке

В качестве методов дополнительной дифференциальной диагностики, было предложено проведение МРТ в положении лежа на животе, а также стоя при сгибании и разгибании туловища (функциональная МРТ), однако до сих пор они не получили широкого распространения (Levy L.M., 1988; Zamani A.A., 1998; Witkamp T.D., 2001; Niggemann P., 2011; Singh S., 2012).

В положении на животе (снимок справа) сохраняется отклонение конуса и конечной нити спинного мозга дорсально.

Опыт проведения ДВИ-трактографии больным с СФСМ позволил предположить ее роль в плане дифференциальной диагностики структур спинного мозга и рубцовых тканей, а также позволил выдвинуть предположение о том, что по показателям фракционной анизотропии можно судить о степени сохранности проводников спинного мозга и оценивать прогноз хирургического лечения СФСМ (Filippi C.G., 2010).

ДВИ-трактография спинного мозга и корешков конского хвоста (справа)

Таким образом, не один из ранее предложенных нейровизуализационных критериев диагностики СФСМ в настоящее время не является абсолютным.

Данные электрофизиологических методов обследования, как полагают, также не имеют решающего значения в диагностике СФСМ (Yamada S., 2007). В частности, исследование вызванных соматосенсорных (ССВП) и двигательных (МВП) потенциалов у детей зачатую неинформативно, а традиционно рассматриваемые паттерны электронейромиограммы (ЭНМГ), несмотря на выявляемую клиническую картину СФСМ, могут находиться в пределах нормы (Гусев А.Р., 1990). Сообщается, что регистрация ССВП с большеберцовых нервов может быть использовано в качестве скринингового метода обследования, а также для оценки отдаленных результатов хирургического лечения СФСМ у взрослых (Li V., 1996; Kale S.S., 1998).

Необходимо отметить, что многие авторы указывают на значение данных уродинамического обследования при диагностике СФСМ, в том числе и при рецидиве фиксации спинного мозга (Meyrat B.J., 2003; Metcalfe P.D., 2006; Rendeli C., 2007; Maher C.O., 2009).

Анатомические особенности

Довольно толстый жгут, имеющий белый цвет, расположенный в канале позвоночника — это и есть спинной мозг человека. В диаметре он равен величине порядка 1-1,5 см, а длина едва не достигает полуметра (до 45 см). Весит этот орган порядка 38 г.

Узкий позвоночный канал — это не только место расположения важного органа, но также и его защита. Сердцевина органа состоит из вещества серого цвета

Его охватывает субстанция белого тона, она же покрыта защитными и питающими сердцевину оболочками. Таков общий план строения спинного мозга.

Топография

Строение и функции спинного мозга довольно непросты. Ее подробно изучают студенты-нейрохирурги. Специалисты очень скрупулёзно рассматривают и развитие спинного мозга. Обывателей же интересует вопрос о том, что такое его топография и знакомство с ведущей ролью этого органа.

Так, довольно просто описать суть и цели, которым служит данный орган. Шейный отдел спинного мозга на уровне затылка в районе отверстия переходит в мозжечок. Спинной мозг заканчивается на уровне первых 2-х поясничных позвонков. Конус спинного мозга находится там, где расположена пара позвонков в зоне поясницы. Дальше — всем известная «терминальная нить».

Но этот фрагмент считается атрофированным. Его именуют «концевая» область. По всей окружности нити распределены нервные окончания, которые называют «корешки». Концевая нить снабжена веществом, содержащим малую долю ткани нервной системы. А вот внешняя часть даже похожей тканью не оснащена.

Топография органа включает пару утолщений там, где выходят иннервирующие отростки (шейное утолщение спинного мозга и поясничное). Внешняя и задняя поверхности жгута разделены щелками, именуемыми «срединными». Та, что спереди, более глубокая, задняя — сглаженная.

Внешнее строение

Общее строение спинного мозга предполагает его разделение на ряд поверхностей: задняя, передняя и две боковые. Спинномозговой жгут имеет неярко выраженные борозды на поверхности сбоку. Они расположены продольно, а от борозд идут нервы. Их еще именуют «корешки». В зоне поясницы вместе с терминальной нитью они образуют хвост, который принято называть конским. Борозды разделяют половину этого жгута на следующие структуры:

• переднюю;
• боковую;
• заднюю (канатики).

Борозды спинного мозга распространяются по каналу. Корешки распределяются на передние – они образованны эфферентными нейронами, и задние, созданные посредством афферентных нейронов. Их тела сходятся в узелок. Корешки объединяются и образуют нерв. Так, со всех сторон жгута находится свыше 30 окончаний нервов, формирующие ровно столько же пар. Таково внешнее строение спинного мозга.

Белое вещество

Все канатики полностью выполнены из белого вещества спинного мозга. Они состоят из нервных волокон продольного типа. Эти нити сходятся, формируя своеобразные проводники. Соотносясь с функциональным назначением, волокна подразделяют на 3 вида:

• двигательные;
• ассоциативные;
• чувствительные.

Первые представлены короткими пучками и объединяют все части в единую систему. Вторые — называются восходящими. Они подают сигналы центрам. Третьи – нисходящие. Они дают сигналы от центральных структур к участкам рогов.

Серое вещество

Оно структурно напоминает сгруппированные продольные пластины, состоящие из однородных нейронов. В нем находятся не только нейронные тела, но и из нейропиля, клетки глиальные и капилляры. По всему позвоночнику оно образует 2 столбовых типа, слева и справа. Они соединяются серыми спайками.

В передних рогах помещаются нейроны наиболее крупного размера. Они формируют двигательные ядра спинного мозга и нейроны тормозные. Строение серого вещества рогов заднего плана неодинаково. В таковом есть огромное число нейронов вставочного типа.

Боковые рога спинного мозга наполняют центры ВНС, расширения зрачка, базисы иннервации пищеварительной системы и других важных органов человеческого организма. В ядре серого вещества спинного мозга есть канал, который нейрохирурги именуют «центральным». Он наполнен ликвором. У совершеннолетних в некоторых местах он заполнен ликвором, а где-то находится в заросшем состоянии.

Оболочки

Анатомия спинного мозга описывает оболочки спинного мозга:

• сосудистая мягкая;
• твердая;
• бессосудистая или паутинная.

Характеристика 1 оболочки следующая: мягкая, пронизана сосудами, нервами. Ее окутывает бессосудистая часть. Тут есть некоторое пространство, называемое «подпаутинное». В эту нишу оттекает ликвор, образующийся в одной из систем. Последняя оболочка представлена соединительной тканью, она прочна и гибка. Оболочки спинного и головного мозга идентичны и представляют собой единую структуру.

От редакции : Методика лечения шизофрении

Хирургическое лечение

Полиэтиологичность СФСМ, по мнению ряда специалистов, зачастую приводит к необоснованному расширению показаний к его хирургическому лечению (Kulkarni A.V., 2004). В связи с этим показания к операции было предложено считать обоснованными при сочетании характерных рентгенологических, клинических проявлений СФСМ и прогредиентном течении заболевания (Drake J.M., 2007; Wykes V., 2012). Наряду с этим, большинство исследователей отмечают преимущественно обратимый характер изменений при ранней коррекции СФСМ (Yamada S., 2007) и редкое улучшение состояния после операции у больных с длительно существующей симптоматикой (McLone D., 1997; Iskandar B.J., 1998; Haro H., 2004; Hajnovic L., 2007). Следует также отметить, что у считающихся «бессимптомными» больных признаками развития СФСМ могут быть недиагносцированные изменения походки, сколиоз, а также нарушения уродинамики, протекающие под маской хронической инфекции мочевыводящих путей (Sanchez T., 2014).

Ранее считавшаяся целесообразной выжидательная тактика была обусловлена, по всей видимости, риском общей анестезии, а также условиями манипулирования на относительно малых по размеру и кажущихся более уязвимыми структурах спинного мозга у детей. Развитие анестезиологического обеспечения, микрохирургической техники и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, безусловно, позволило успешно проводить хирургические вмешательства в любом возрасте сразу после интроскопической верификации патологии, даже при бессимптомном течении заболевания (Hoffman H.J., 1985; Tamaki N., 1988; Kanev P.N., 1990; Koyanagi I., 1997; Schoenmakers M.A., 2003; George T.M., 2005; Rinaldi F., 2005). Таким образом, в настоящее время сформировалось представление о целесообразности раннего профилактического хирургического лечения СФСМ, направленного на предотвращение возможного необратимого повреждения спинного мозга. Особенно актуальным представляется устранение фиксации у подростков до наступления периода ускоренного роста.

Хирургическое лечение СФСМ заключается в устранении каудально расположенных факторов фиксации, в частности: патологически измененной конечной нити (жировое перерождение, утолщение, укорочение, снижение эластичности), патологических образований позвоночного канала (липома, дермоид, дермальный синус, костные, фиброзные, перегородки), а также рубцовых и арахноидальных сращений (Caldarelli M., 2013):

Пересение патологически изменнной конечной нити

Удаление липомы конуса спинного мозга

Удаление дермоидной кисты

Устранение диастематомиелии

Предпочтение отдается «органосберегающим» методикам — ляминотомии, микрохирургической технике. В качестве дополнительных опций ряд авторов сообщают об эффективности использования СО2–лазера и УЗИ-аспиратора при диссекции тканей, указывая на минимальную дисперсию энергии и незначительное травматическое воздействие лазера и ультразвука по сравнению с традиционными методами (McLone D.G., 1986; Browd S.R., 2009), а также на целесообразность проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (Sala F., 2002).

Вид операционной Операционный микроскоп

Подъязычный нерв (XII) — Передняя ветвь

1.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (XII)

, n. hypoglossus . Двенадцатый черепной нерв. Выходит из мозга многочисленными корешками между пирамидой и оливой, проходит через одноименный канал и спускается между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. Над задним краем m.mylohyoideus вступает в мышцы языка. Рис. Б.

2.

Язычные ветви

, rami linguales. Отходят от ствола подъязычного нерва и иннервируют шилоподъязычную, подъязычно-язычную и подбородочно-язычную мышцы, а также мышцы, лежащие внутри языка. Рис. Б.

3.

Корешковые нити

, fila radicularia. Выходят из спинного мозга и соединяются в пучки, которые формируют передний и задний корешки cпинномозгового нерва. Рис. А.

5.

Передний корешок (двигательный)

, radix аntеriоr (motoria). Содержит аксоны нейронов переднего и латерального столбов серого вещества спинного мозга. Рис. А.

6.

Спинномозговой (чувствительный) узел

, ganglion spinale (sensorium) . Расположен в межпозвоночном отверстии в составе заднего корешка вблизи места соединения с radix аntеriоr. Состоит из псевдоуниполярных нейронов. Рис. А.

8.

Ствол спинномозгового нерва

, truncus nervi spinalis. Начинается от места соединения переднего и заднего корешков и продолжается до уровня отхождения первой ветви. Рис. А, Рис. В.

9.

Передняя ветвь

, ramus anterior. Самая крупная ветвь спинномозгового нерва. Соединяясь с передними ветвями соседних спинномозговых нервов формирует сплетения. Передние ветви грудных нервов носят название межреберных нервов. Рис. А.

От редакции : Причины, диагностика и лечение невралгии затылочного нерва

10.

, ramus posterior. Меньшая, по сравнению с передней, ветвь спинномозгового нерва, которая иннервирует кожу и аутохтонные мышцы спины. Рис. А.

11.

Менингеальная ветвь

, ramus meningeus. Содержит чувствительные и симпатические волокна. Проходит спереди спинномозгового нерва, через межпозвоночное отверстие вступает в позвоночный канал и вместе с другими менингеальными ветвями образует сплетение, которое иннервирует оболочки спинного мозга. Рис. А.

13.

Конский хвост

, cauda equina. Формируется корешками каудальных спинномозговых нервов, (начиная с 1-, 2-го поясничных) и терминальной нитью. Рис. В.

14.

Медиальная ветвь

, ramus medialis. Каждая из них начинается от задней ветви соответствующего спинномозгового нерва. Содержит двигательные и чувствительные волокна. Рис. А.

17.

Подзатылочный нерв

, n. suboccipitalis. Задняя ветвь 1- го шейного спинномозгового нерва. Проходит между позвоночной атерией и задней дугой атланта, иннервирует короткие подзатылочные мышцы. Рис. Г.

19.

Большой затылочный нерв

, n. occipitalis major. Задняя ветвь 2- го шейного спинномозгового нерва. Сначала проходит между осевым позвонком и нижней косой мышцей головы, затем прободает трапециевидную мышцу и направляется к полуостистой мышце головы и коже затылка. Рис. Г.

20.

Третий затылочный нерв

, n. occipitalis tertius. Задняя ветвь 3- го шейного спинномозгового нерва. Иннервирует кожу задней области шеи вблизи средней линии. Рис. Г.

21.

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

, plexus cervicalis. Формируется передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов (С 1 — 4).Иннервирует кожу и мышцы шеи.

23.

Шейная (подъязычная) петля

, ansa cervicalis (hypoglossi). В ее состав входят волокна из подъязычного нерва и первых трех шейных спинномозговых нервов. Иннервирует поподъязычные мышцы. Рис. Б.

24.

Передний корешок

, radix аnterior. Отходит от подъязычного нерва и содержит эфферентные волокна первого — третьего сегментов спинного мозга. Рис. Б.

25.

Малый затылочный нерв

, n. occipitalis minor. Самая верхняя кожная ветвь. Поднимается вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к коже затылка, латеральнее n.occipitalis mayor. Рис. Г.

28.

Большой ушной нерв

, n. auricularis magnus. Пересекает вертикально середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляется к ушной раковине. Рис. Г.

29.

Передняя ветвь

, ramus anterior. Иннервирует кожу над околоушной железой между передней поверхностью ушной раковины и углом нижней челюсти. Рис. Г.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

В связи с тем, что частота развития неврологических выпадений при хирургическом лечении СФСМ в среднем составляет 10,9% (Choux M., 1994), для профилактики осложнений были предложены различные методы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, направленного на идентификацию и оценку функции возбудимых проводящих структур (корешков) спинного мозга. Для этого сочетали регистрацию соматосенсорных, двигательных вызванных потенциалов, бульбокавернозного рефлекса, а также электромиографию (free-run EMG) и стимуляционную электронейромиографию (DNS) с мышц нижних конечностей и наружного сфинктера прямой кишки. По данным литературы наибольшую информативность продемонстрировал мониторинг вызванных двигательных потенциалов в сочетании со стимуляционной электро-нейромиографией (Paradiso G., 2006).

Мультимодальный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

Особенности проведения нейрофизиологического мониторинга у детей с СФСМ обусловлены нарушением формирования и незрелостью спинного мозга, а также его растяжением, деформацией и ишемией. На этом фоне регистрация вызванных потенциалов и бульбокаверного рефлекса крайне затруднительна (Rodi Z., 2001), и основным методом нейромониторинга остается стимуляционная электронейромиография, преследующая цель электростимуляционного картирования корешков спинного мозга (ЭСК) (Deletis V., 1992).

Электростимуляционное картирование корешков спинного мозга

Несмотря на известные пороговые значения силы тока для передних и задних корешков спинного мозга, их величины для функционально значимых структур в условиях пороках развития спинного мозга до сих пор не установлены. Аналогии с результатами исследований, в ходе которых при стимуляции конечной нити вольтаж, необходимый для мышечного ответа, превышал таковой при стимуляции двигательного корешка в 100 раз (von Koch C.S., 2002), провести не удалось, поскольку при вовлечении корешка в массу жировой ткани или рубец величина порогового раздражения может значительно увеличиваться. Это, как полагают, может быть связано с рассеиванием возбуждения или частичной потерей корешком проводящих свойств.

Как сегодня ищут донора костного мозга?

Мировая практика показала, что данные о донорах, протипированных по HLA, лучше хранить в виде единой информационной базы. Регистр Всемирной ассоциации доноров костного мозга содержит данные 37 млн добровольцев из 55 стран.

Формирование РДКМ (регистр доноров костного мозга) в России только начинает набирать обороты. Например, Русфонд совместно с Первым Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. академика Павлова создал базу доноров костного мозга. Регистр был назван в честь Васи Перевощикова — больного, умершего от лейкоза в девять лет из-за отсутствия донора. Сегодня в регистре числится 40 258 потенциальных доноров. Однако регистра, объединяющего все города России, — нет, что усложняет поиск донора по всей стране. База разрознена по городам и учреждениям, поэтому шанс встретить генетически подходящего донора составляет 1:10 000.

Обращение к зарубежным регистрам возможно не всегда, поскольку процедура донации от иностранного гражданина может стоить порядка 20–50 тысяч долларов. Помимо этого, из-за многовариантности генотипов (связанной, например, с многонациональностью России) поиски донора могут закончиться провалом, т.к. не будет обнаружен подходящий по HLA-типу человека.

Вследствие этого в 20–40% случаев поиск в европейских регистрах заканчивается неудачей.

«В России нет обобщенной базы доноров костного мозга, — комментирует Виктор Андронов, заслуженный донор России, основатель движения “Энергия жизни”. — Они сообщаются между собой, обмениваясь данными, но дружат не все. Проблема заключается в том, что у нас до сих пор отсутствует законодательная база — нет закона о донорстве костного мозга. Организация Русфонд создала большую базу доноров, которая сейчас является самой перспективной в стране.

Помимо отсутствия общероссийского регистра проблемой является недостаточная информированность людей. Многие путают костный со спинным мозгом, считают, что процедура является болезненной, а иногда и вовсе не знают о донорстве.

В идеале, в регистре должен быть каждый. Нам стоило бы жить под лозунгом: “Все помогают всем”. В условиях коронавируса это крайне важно, т.к. нам с иностранными донорами очень сложно в этот период.

Количество доноров в регистре — вопрос национальной безопасности и индекса человеческой отзывчивости».

Создание единого регистра является решением проблем с трансплантацией, поскольку это снизит затраты на поиск и активацию донора, что увеличит шансы на жизнь нуждающихся в пересадке.

Людей спасет отзывчивость и причастность к общему делу. Донорство способно объединять против общей проблемы, связанной с серьезными заболеваниями. Трансплантация костного мозга — шанс на жизнь.

Скрытый синдром фиксированного спинного мозга

Одной из актуальных проблем детской нейрохирургии является выбор оптимальной тактики лечения скрытого синдрома фиксированного спинного мозга, при котором, несмотря на выявляемую характерную клиническую картину СФСМ отсутствуют такие его критерии, как низкое расположение конуса спинного мозга (ниже уровня тела L2 позвонка), а также утолщение (более 2мм в диаметре) и/или укорочение конечной нити

Пациент со скрытым СФСМ, конус спинного мозга на уровне L1 позвонка

Учитывая, что описанные в литературе группы наблюдений скрытого СФСМ сравнительно невелики, к настоящему времени не сложилось единого мнения относительно оптимальной тактики лечения этой патологии. Большинство специалистов указывают на целесообразность иссечения конечной нити и приводят данные о высокой эффективности этой манипуляции, тогда как ряд авторов, напротив, выражают сомнения относительно наличия достаточных показаний к хирургическому вмешательству. Их скептицизм основан, в том числе, на том, что расстройства мочеиспускания у детей, считающееся наиболее характерным признаком скрытого СФСМ, связаны с растяжением конуса спинного мозга не более чем в 1,5% случаев, а истинными его причинами являются другие патологии.

При сгибании туловища высота позвоночного канала увеличивается более чем на 7%. При этом амортизация продольного натяжения, передаваемого на спинной мозг, обеспечивается за счет эластических свойств конечной нити, обусловленных сбалансированным сочетанием эластиновых, коллагеновых и ретикулярных волокон. Одной из возможных причин развития скрытого СФСМ считают инвазию жировой ткани, склерозирование и дистрофические изменения, в результате которых снижается эластичность конечной нити. При недостаточной компенсации растяжения оно передается каудальным отделам спинного мозга, а при дальнейшем нарастании вертебро-медуллярной диспропорции распространяется на выше расположенные сегменты спинного мозга. Формирование развернутой клинической картины СФСМ может занимать длительный период времени и иметь ремиттирующий характер на фоне периодов замедления роста и рефлекторного ограничения двигательной активности, при этом часть из сформировавшегося двигательного, чувствительного или ортопедического дефицита может оказаться необратимой . Очевидно, что ранняя диагностика и своевременная коррекция скрытого СФСМ оказывает существенное влияние на прогноз заболевания. При сочетании стойких к медикаментозной терапии тазовых расстройств и/или болевого синдрома, а также при наличии характерных неврологических и ортопедических нарушений у детей со spina bifida occulta, на наш взгляд, существуют показания к иссечению конечной нити, даже при нормальном расположении каудальных отделов спинного мозга.

Электростимуляционная идентификация и пересечение натянутой конечной нити при скрытом СФСМ

Какие функции выполняет кровеносная система?

Стабильное кровообращение необходимо каждому организму. Кровь выполняет множество разнообразных функций:

1. Транспортная (связанная с переносом разнообразных веществ). Включает ряд частных функций, к которым относятся:
   дыхательная — перенос газов (кислорода и углекислого газа) как в растворенном, так и в химически связанном состоянии;
2. трофическая — перенос питательных веществ из участков их всасывания и накопления к тканям;
3. экскреторная — удаление из тканей продуктов метаболизма и их выделение из организма (с мочой, образующейся в почках в качестве фильтрата крови);
4. регуляторная — перенос гормонов, факторов роста и других биологически активных веществ, осуществляющих регуляцию разнообразных функций, к клеткам разных тканей; распределение тепла между органами и его выделение во внешнюю среду (терморегуляторная функция).
5. Гомеостатическая (связанная с поддержанием постоянства внутренней среды организма, в том числе кислотно-щелочного и осмотического равновесия, водного баланса, температуры тела, биохимического состава тканевых жидкостей и др.).
6. Защитная (связанная с нейтрализацией чужеродных антигенов, обезвреживание микроорганизмов различными иммунными механизмами) [3].

Столь большое разнообразие функций кровь может выполнять благодаря необычности своего гистологического строения: (1) форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и (2) плазма (рис. 3). Источником форменных элементов является костный мозг. Бóльшая часть пула клеток формируется красным костным мозгом, остальная — желтым. [4].

Рисунок 3. Схема кровеносного сосуда с форменными элементами

[5]

Результаты и прогноз

Считается, что хирургическое лечение СФСМ позволяет достигнуть улучшения или стабилизации состояния 70-80% больных (Herman J.M., 1993; Sarwark J.F., 1996; Koyanagi I., 1997; Sharif S., 1997; Lee G.Y., 2006; Lad S.P., 2007; Bowman R.M., 2009; Ostling L.R., 2012). По разным данным, болевой синдром регрессирует в большинстве случаев (Maher C.O., 2007; Bowman R.M., 2009; Romagna A., 2013), в то время как улучшение двигательной функции наблюдается не более чем у 80% больных. По данным J.M. Herman c соавторами, в период до 4 лет после операции улучшилось или стабилизировалось состояние 93% детей, оперированных по поводу ММЦ, и 100% детей, оперированных по поводу спинальных липом (Herman J.M., 1993).

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с СФСМ в клинике нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л. Поленова

Уменьшение деформации позвоночника в результате коррекции СФСМ отмечается в 20-50% случаев, а ее стабилизация в 10-20% (Herman J.M., 1993; Bowman R.M., 2001). Вместе с тем отмечено, что при величине угла деформации по Кобб более 40° устранение фиксации, как правило, не приводит к улучшению (Pierz K., 2000; McGirt M.J., 2009). Встречаются также описания наблюдений, при которых у больных с ММЦ на уровне грудного отдела позвоночника сколиоз прогрессирует, несмотря на устранение фиксации (Reigel D.H., 1994).

Относительно функции тазовых органов данные авторов существенно отличаются. Сообщается как об их улучшении (в 30-60% случаев), в том числе и после повторных вмешательств (Herman J.M., 1993; Bowman R.M., 2001; Metcalfe P.D., 2006; Tarcan T., 2006; Abrahamsson, K., 2007; Maher C.O., 2009), так и об отсутствии изменений по сравнению с дооперационным уровнем (Fone P.D., 1997). Улучшение емкостных характеристик наиболее ожидаемы у больных с нарушениями уродинамики по типу «гиперактивного» мочевого пузыря (Khoury A.E., 1990; Nogueira M., 2004; Guerra L.A., 2006).

Развитие или нарастание неврологического дефицита после операции установлено, по разным данным, в 9,5-35% наблюдений, чаще при повторных вмешательствах (Herman J.M., 1993; Albright A.L., 1999; Wang B., 2002). В основном речь идет об урологических осложнениях (2,2%) (Lad S.P., 2007). О встречаются реже других нежелательных последствий операции (ликворея, менингит и др.) (Cochrane D.D., 1998; Al-Holou W.N., 2009; Bowman R.M., 2009;) и наиболее ожидаемы при повторных вмешательствах (Maher C.O., 2007). Развитие послеоперационных раневых осложнений наиболее ожидаемо у больных, оперированных по поводу миеломенингоцеле, что обусловлено, по всей видимости, нарушением трофики мягких тканей и неудовлетворительной консолидацией раны. Вероятность возникновения менингита значительно увеличивается при формировании ликворного свища. При выявлении ликвореи у этих больных в первую очередь должна быть исключена гидроцефалия или дисфункция шунта (Ростоцкая В.И., 1962; Орлов Ю.А., 1993; Хачатрян В.А., 1995; Hudgins R.J., 2004). К другим осложнениям относят несостоятельность швов и расхождение операционной раны, встречающиеся в 7-10% наблюдений (Bowman R.M., 2009).

Почему люди нуждаются в костном мозге?

Костный мозг является одним из центральных органов как кровеносной, так и иммунной систем [5]. Как отмечалось ранее, в нем находятся гемопоэтических стволовые клетки, способные дифференцироваться в различные клетки крови, например, в эритроциты, макрофаги или Т-лимфоциты.

Возникновение патологий этого органа приводит к снижению эффективности его деятельности, что ведет к ухудшению работоспособности иммунной и кровеносной систем. Организм человека становится более уязвимым. Возникает потребность в трансплантации донорского материала.

Нарушение целостности костного мозга может, произойти, например, при лечении онкозаболеваний. Вследствие применения химио- и лучевой терапии уничтожаются раковые, но вместе с ними и другие активно делящиеся клетки организма, в том числе, компоненты костного мозга. Организм теряет возможность производить форменные элементы крови.

Без трансплантации костного мозга подобное лечение нередко может принести больше вреда, нежели пользы, поскольку в итоге приводит к серьезным нарушениям в работе всего организма. В трансплантации нуждаются люди, больные лейкозом, апластической анемией, злокачественными лимфомами, аутоиммунными заболеваниями и пр.

Повторная (рецидивная, рубцовая) фиксация спинного мозга

Клинические проявления СФСМ, выявляемые после операции, направленной на устранение фиксации спинного мозга, связывают с его повторной фиксацией ( Inoue H.K., 1994; Colak A., 1998; Ohe N., 2000; Blount J.P., 2007; Al-Holou W.N., 2009; Yong R.L., 2011; Caldarelli M., 2013). По данным литературы, клиническая и нейровизуализационная (МРТ) картина рецидива фиксации спинного мозга может развиваться у 5-50% оперированных больных, при этом повторная операция может потребоваться 30% из них (Herman J.M., 1993; Filler A.G., 1995; Archibeck M.J., 1997; Kang J.K., 2003; Morimoto K., 2005; Ogiwara H., 2011).

Основной причиной развития повторной фиксации считается локальное нарушение циркуляции спинномозговой жидкости (Kang J.K., 2003). Это косвенно подтверждается высокой частотой рецидива фиксации после устранения спинномозговой грыжи и липомиелоцеле и относительной низкой при других аномалиях (Caldarelli M., 2013). По всей видимости, размеры и форма спинного мозга (невральной плакоды), остаточным объемом опухолевой (жировой) ткани, а также сужение позвоночного канала в передне-заднем направлении не всегда позволяют произвести восстановление оболочек спинного мозга с формированием достаточного объема субарахноидальных пространств для адекватной циркуляции ликвора в терминальной цистерне (Hudgins R.J., 2004), в результате чего спинной мозг срастается с оболочками, а иногда и с рубцово измененными мягкими тканями, распространяясь за пределы дурального мешка и даже позвоночного канала (Caldarelli M., 1995).

Рецидив фиксации спинного мозга является второй по частоте встречаемости причиной ухудшения состояния больных с миеломенингоцеле, при этом в период наблюдения до 5 лет наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния 60% из них (Phuong L.K., 2002; Talamonti G., 2007). Отмечено, что при неполном устранении фиксации частота рецидивов может достигать 80% (Huttmann S., 2001), при этом в 10% случаев может потребоваться три и более операции для стабилизации состояния больных (Al-Holou W.N., 2009; Maher C.O., 2007, 2009). Согласно результатам исследований, увеличение выявляемости рецидива СФСМ приходится на возраст от 2 до 4 и от 8 до 11 лет вне зависимости от первичной патологии (Herman J.M., 1993; Caldarelli M., 1995).

Учитывая, что хирургическое вмешательство на начальных этапах патологического процесса, по данным различных авторов, приводит к улучшению результатов лечения, в качестве показаний к операции было предложено рассматривать прогрессирующее ухудшение состояния ребенка или появление новых симптомов. (Bowman R.M., 2001; George T.M., 2005). Наряду с этим, принятие решения о хирургическом лечении крайне затруднительно у хронически «симптоматических» больных со стойким неврологическим дефицитом. При этом делается акцент на необходимость исключения других причин ухудшения состояния больного, таких как дисфункция шунта, мальформация Киари, сирингомиелия и др. (Bowman R.M., 2001; Talamonti G., 2007). Подчеркивается, что рецидив СФСМ может протекать со стертой, медленно прогрессирующей симптоматикой, что также осложняет распознание патологического процесса и является причиной его поздней диагностики. Сообщается, что наиболее частым клиническим проявлением в старшем возрасте является прогрессирующая деформация позвоночника (Carstens C., 1996). Однако, другими признаками справедливо считать контрактуры нижних конечностей, ухудшение походки, боли в спине (Herman J.M., 1993; Bowman R.M., 2009). Таким образом, клиническая картина рецидива СФСМ во многом сходна с таковой при первичном СФСМ. При этом дебют заболевания чаще связан с болевым синдромом, а ухудшение состояния с прогрессирующей деформацией позвоночника (Caldarelli M., 1995).

Хирургическое лечение повторной фиксации спинного мозга направлено на устранение натяжения и деформации спинного мозга и корешков, а также на восстановление ликворообращения в зоне фиксации.

Устранение рубцовой фиксации спинного мозга

Площадь рубцовых сращений при повторной фиксации может зависеть от способа закрытия раны при первичном вмешательстве (Caldarelli M., 2013). В случае, когда при первичной операции проводилась реконструкция нервной трубки, рубец, как правило, расположен в срединной плоскости на ограниченной площади (Caldarelli M., 2013).

Таким образом, основной мерой профилактики повторной фиксации спинного мозга при хирургической коррекции ММЦ и спинальных липом считается реконструкция нервной плакоды (Pang D., 2010; Talamonti G., 2007). Применяется также расширяющая пластика твердой мозговой оболочки различными искусственными заменителями (Inoue H.K., 1994; Ohe N., 2000). Кроме этого, после операции рекомендуют постельный режим в положении лежа на животе с целью избежать гравитационного контакта спинного мозга с твердой мозговой оболочкой.

Терминальная нить спинного мозга

Тот самый запрещенный к показу выпуск, за который Эрнст уволил Малахова!

Суставы и хрящи вылечатся за 14 дней с помощью обычного…

Спинной мозг — цилиндрической формы удлиненный тяж, имеющий узкий центральный канал внутри. Его внешняя оболочка, как и во всех отделах центральной нервной системы, обладает тремя слоями – специалисты различают мягкую, твердую и паутинную оболочки.

Основные сведения об анатомии

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Спинной мозг находится в полости позвоночного канала, которая образуется телами и отростками позвонков. Начало его исходит из головного мозга в большом затылочном отверстии (у нижней его границы). Окончание этого образования приходится на область I—II поясничных позвонков. В этом месте он сужается в мозговой конус, от которого вниз ответвляется терминальная нить. В верхних отделах нити находятся элементы нервной ткани.

Мозговой конус ниже II поясничного позвонка представляет собой образование из соединительной ткани, которое состоит из трех слоев. Окончание терминальной нити приходится на II копчиковый позвонок, в месте ее срастания с надкостницей. Корешки нижних спинномозговых нервов обвиваются вокруг терминальной нити и образуют пучок, который носит название «конский хвост». Продолжительность спинного мозга взрослого находится в пределах 41 до 45 см, а масса его составляет 34 — 38 г.

Утолщения и борозды

Два отдела в этой части нервной системы имеют ощутимые уплотнения, а именно шейное и пояснично-крестцовое утолщение, которые являются скоплением нервных волокон, отвечающих за движение верхних и нижних конечностей.

Между симметричными половинами спинного мозга человека расположены разделительные границы — передняя срединная щель и задняя борозда. По обе стороны срединной щели тянется передняя латеральная борозда, из которой берет начало двигательный корешок. Эта борозда разделяет между собой боковые и передние канатики спинного мозга. Точно также сзади располагается задняя латеральная борозда, также играющая роль своеобразной границы.

Корешки и вещество, их взаимное расположение

Серое вещество в этой части ЦНС содержит нервные окончания — передние корешки спинного мозга. В это же время задние корешки спинного мозга являются совокупностью отростков чувствительных клеток, которые проникают в этот отдел нервной системы. Данные клетки создают спинномозговой узел, расположенный на стыке передних и задних корешков. Всего у человека насчитывается 62 корешка, которые отходят по всей длине в обе стороны (31 корешок на одну сторону). Часть органа, которая находится между двумя парами корешков, носит название сегмент. Следовательно, у каждого человека имеется 31 сегмент спинного мозга — из них приходится 5 сегментов на поясничный отдел, 5 — на крестцовый, 8 — на шейный, 12 -на грудной и 1 сегмент на копчик. Продолжительность этого органа несколько короче, чем позвоночный столб, поэтому место локализации сегмента и его порядковый номер не совпадают с аналогичным номером позвонка.

В состав СМ входят как белое, так и серое вещество. При этом нервные волокна формируют белое вещество спинного мозга, а серое вещество спинного мозга образовано и нервными волокнами, и нервными клетками не только спинного, но и головного мозга.

Серое вещество СМ

Серое вещество находится в середине белого (на поперечном разрезе спинного мозга оно напоминает бабочку), а в его центре находится центральный канал, заполненный ликвором. Центральный канал спинного мозга и желудочки головного мозга, а также пространства, расположенные между мозговыми оболочками, сообщаются между собой, обеспечивая циркуляцию спинномозговой жидкости. Продукция ликвора и его обратное всасывание регулируются теми же закономерностями, что и выработка спинномозговой жидкости сплетениями, расположенными в желудочках головного мозга. Исследование жидкости, омывающей СМ, эффективно используется для диагностики многих заболеваний, поражающих центральный отдел нервной системы человека – в равной мере это относится к инфекционным, воспалительным, паразитарным, демиелинизирующим и опухолевым заболеваниям.

Серое вещество спинного мозга формируется из серых столбов, которые соединены между собой поперечной пластинкой. Такое название получила спайка серого цвета, посреди которой заметно отверстие центрального канала. Таких спаек человек имеет две: переднюю и заднюю, расположенные соответственно в передней и задней части центрального канала. Если проанализировать поперечный срез спинного мозга, заметно, что в соединении серые столбы напоминают букву «Н» или бабочку с раскрытыми крыльями.

Кроме того легко можно увидеть выступы, которые отходят в сторону от серого вещества. Это рога. Они подразделяются на парные широкие, которые расположены на передней части, и парные узкие — место их ответвления приходится на заднюю часть. В передних рогах размещены двигательные нейроны. Передние корешки спинного мозга образованы из нейритов — длинных отростков двигательных нейронов. Из находящихся в переднем роге нейронов созданы ядра спинного мозга. Их насчитывается пять: центральное ядро, два латеральных и два медиальных ядра, от которых в направлении скелетных мышц отходят отростки клеток.

Задний рог обладает собственным ядром, расположенным в середине – он образован вставочными нейронами. Отростки данных нейронов (аксоны) направлены к переднему рогу. Они проходят через переднюю спайку, таким образом, попадая на противоположную сторону мозга. Вставочные нейроны крупных размеров имеют разветвленные дендриты и формируют еще одно ядро, находящееся у основания заднего рога. Межпозвоночные спинномозговые узлы содержат нервные клетки, конец отростков которых расположен на ядрах задних рогов.

Промежуточная часть спинного мозга находится между передними и задними рогами. На этом участке от серого вещества ответвляются боковые рога. Данное явление наблюдается, начиная с VIII шейного сегмента и заканчивая II поясничным сегментом. Эти рога имеют латеральное промежуточное вещество, состоящее из нервных клеток, которые отвечают за симпатический отдел вегетативной нервной системы.

Белое вещество СМ

Формируют белое вещество три пары канатиков: передний, задний и боковой. Расположение переднего канатика находится между передней латеральной бороздой и медиальной бороздой, у выхода передних корешков. Боковой канатик находится в промежутке задней и передней латеральных борозд, а задний, соответственно, в промежутке задних срединной и латеральной борозд. Белое вещество формируют нервные волокна, по которым следуют нервные импульсы. Импульсы направлены вверх до головного мозга или вниз в нижние отделы спинного мозга. У серого вещества также расположены межсегментарные нервные волокна, которые имеют небольшую длину и соединяют близлежащие сегменты. Данными волокнами образован сегментарный аппарат спинного мозга, ведь именно с их помощью осуществляется связь между сегментами.

Задние корешки спинного мозга образованы из волокон нейронов спинномозговых ганглиев. Некоторая часть этих волокон входит в задний рог, другие направлены в иные стороны. Еще одна часть волокон входит в состав задних канатиков, она направлена в головной мозг. Это так называемые восходящие проводящие пути. Окончание остальных волокон приходится на нейроны автономных отделов нервной системы в боковых рогах или на вставочные нейроны задних рогов.

Для чего нужны проводящие пути СМ, их разновидности

Восходящие проводящие пути спинного мозга находятся снаружи от его пучков. По ним направляются вверх импульсы от чувствительных и вставочных нейронов. От головного мозга вниз по направлению к двигательному центру спинного мозга также следуют импульсы по этим путям. Чувствительными нейронами образован тонкий и клиновидный пучок, функции которых заключаются в подаче импульса от окончаний нервов на мышцах и суставах в продолговатый мозг.

Проводниковая функция спинного мозга осуществляется пучками. Клиновый пучок отвечает за проведение импульсов от верхних конечностей и верхней части туловища, а по тонкому пучку импульсы идут от нижней части тела. Передний и задний спинно-мозжечковый пути осуществляют проводниковую функцию спинного мозга, так как ими проводятся импульсы к мозжечку от скелетных мышц. Задняя часть спинно-мозжечкового пути берет начало из клеток грудного ядра, которое расположено в медиальной части заднего рога. Месторасположение заднего спинно-мозжечкового пути приходится на заднюю сторону бокового канатика.

Тот самый запрещенный к показу выпуск, за который Эрнст уволил Малахова!

Суставы и хрящи вылечатся за 14 дней с помощью обычного…

Ответвления вставочных нейронов расположенных в промежуточно-медиальном ядре, которое находится в заднем роге, образуют переднюю часть спинно-мозжечкового пути. С противоположной стороны рога волокна вставочных нейронов формируют латеральный спинно-таламический путь, который выполняет функцию проводимости болевых ощущений и температурной чувствительности изначально к промежуточному мозгу, после чего импульс подается в кору головного мозга.

Как функционирует спинной мозг человека

Красноядерный спинномозговой и латеральный корково-спинномозговой пути формируют нисходящие пути. Месторасположение их находится в боковом канатике. Некоторая их часть попадает на передний канатик и образует переднюю часть корково-спинномозгового пути. Также человек имеет покрышечный и преддверно-спинномозговой путь.

Эти пути выполняют аналогичные функции спинного мозга. Красноядерно-спинномозговым путем обеспечиваются непроизвольные двигательные импульсы. Путь берет начало в красном ядре, постепенно спускаясь к двигательным нейронам, локализующихся на передних рогах. Отсюда и произошло название пути. Произвольные двигательные импульсы обеспечиваются латеральным корково-спинномозговым путем, в состав которого входят нейриты клеток коры головного мозга. Ближе к низу путь истончается, что легко объяснить тем, что на каждой части СМ часть волокон пути оканчивается на двигательных клетках, расположенных на переднем рогу.

Рефлекторная функция спинного мозга также обеспечивается передним корково-спинномозговым путем, предназначение которого совпадает с предназначением латерального пути за исключением месторасположения аксонов клеток коры головного мозга (они локализуются в переднем канатике). Покрышечно-спинномозговой путь берет начала вверху и внизу крыши головного мозга, а конец его приходится на уровень передних рогов. Направление преддверно-спинномозгового пути пролегает от вестибулярных ядер до передних мозгов. Функции спинного мозга человека на этом уровне заключаются в поддержании равновесия тела.

Кровоснабжение головного и спинного мозга находится в тесной взаимосвязи. Кровь в спинной мозг поступает по передней и парным задним спинальным артериям, а также по корешково-спинальным артериям.

Как и в головном мозге, формируются сосудистые сплетения в соответствующей мозговой оболочке. Каждый корешок спинномозгового нерва, отходящий от мозга, сопровождают артерия и вена – так образуется сосудисто-нервный пучок, при повреждении элементов которого могут развиваться различные патологические состояния. Собственно, для диагностики конкретного состояния, которое проявляется болевым синдромом, приходится выполнять целый комплекс диагностических тестов – только их результаты позволяют определить, поражение какого из звеньев сосудисто-нервного пучка стало причиной появления жалоб у пациента.

Именно поэтому выявлением и лечением патологических состояний и заболеваний спинного мозга могут заниматься по роду своей деятельности врачи разных специальностей – неврологи, невропатологи, вертебрологи, травматологи-ортопеды. Часто оказывается, что наблюдать такого пациента должны все эти специалисты – только в этом случае можно оказать пациенту эффективную помощь и облегчить его состояние. Пренебрежительное отношение к возникшим жалобам становится причиной развития и прогрессирования различных заболеваний, которые способны стать причиной утраты трудоспособности или смерти пациента.

В целом функции этой части нервной системы человека соответствуют ее строению.

• Лигаментоз голеностопного сустава — как его лечить?
• Почему тяжело дышать при остеохондрозе и что можно сделать?
• Проявления и терапия менископатии коленного сустава
• Проявления и терапия гидромиелии шейного отдела позвоночника
• Что такое ангиолипома позвоночника?

• Артроз и периартроз
• Боли
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

16 марта 2019
• Как избавиться от боли в ноге, которая появилась после операции?

16 марта 2019

• Появилось покалывание и онемение в ступнях — что предпринять?

15 марта 2019

• Что делать и к какому врачу идти при боли в плече?

15 марта 2019

• Когда можно садиться после перелома двух позвонков?

14 марта 2019

• Начала периодически болеть спина — что делать и как быть?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2021 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Существуют процедуры, помогающие справиться с болезненными ощущениями в области спины или различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, однако в ряде случаев они оказываются малоэффективными или травмоопасными. Детензор-терапия — безболезненная альтернатива множеству методов вытяжения позвоночника.

Принцип работы метода

Автором методики является немецкий ученый Курт Кинляйн. Он сам страдал от болей в позвоночнике, поэтому взялся за работу над проектом. Результатом его стало создание в меру мягкого матраса из вспененного полиуретана. Матрас состоит из ребер, направленных в разные стороны. Центральная часть приходится на поясничную область.

Принцип детензор-терапии заключается в том, чтобы мягко и без травм вытянуть позвоночный столб, растянуть межпозвоночные пространства, расслабить мышцы, снять болевые ощущения. Поскольку вес в данном случае определяет терапевтический эффект, было разработано 3 типа жесткости материала для взрослых, 2 типа — для детей.

Когда человек ложится на тракционный мат, его тело плотно прилегает к подвижным ребрам, а межпозвоночные пространства оказываются в их промежутках. Тем самым от поясницы позвонки начинают вытягиваться в разные стороны. Методика безопасна и направлена на решение сразу нескольких проблем, однако требуется регулярно ее использовать для получения устойчивого результата.

Сеанс длится от 45 минут. Пациента укладывают на подвижные ребра кушетки в положение лежа, под голову кладут валик с тем же принципом вытяжения, под ноги — специальную подушку. Конструкция легко подстраивается под необходимый рост. Человек может испытывать в первые минуты дискомфорт или тянущие боли в пояснице, но это ощущение быстро проходит. Терапия предусматривает проведение около 12 процедур, периодичность зависит от тяжести заболевания.

В каких случаях используют

Популярность детензор-терапии обуславливается щадящим действием, большим перечнем показаний, а также универсальностью использования людьми разного возраста и телосложения. Методика может помочь в следующих случаях:

• сколиоз на любой стадии (как врожденный, так и приобретенный);
• остеохондроз;
• болевой синдром, связанный с регулярным напряжением мышц;
• выпадение межпозвоночных дисков;
• наличие или возможное появление пролежней;
• межпозвоночные грыжи (одна или несколько);
• головные боли;
• бронхиальная астма;
• задержка физического развития у детей;
• переломы в позвоночном столбе;
• остеопороз;
• люмбоишиалгия;
• патологический лордоз;
• корешковый синдром;
• деформирующий спондилез;
• различные нарушения осанки.

Терапия может быть показана и тем, кто ведет малоактивный образ жизни, много времени проводит за компьютером и чувствует боли в спине, а также тем, кто регулярно испытывает высокие физические нагрузки.

Как влияет процедура на позвоночник

При растяжении позвоночника высвобождаются зажатые нервные окончания, исправляется осанка. Увеличение междисковых пространств от сеанса к сеансу заставляет их фиксироваться на своем предельном друг от друга физиологическом расстоянии. Происходит восстановление хрящевой ткани, проходят межпозвоночные грыжи.

У человека во время терапии тело расслабляется, позвоночник не нагружается. Улучшается кровоснабжение. Позвоночный столб становится более подвижным, происходит естественная релаксация всей мускулатуры, расслабление мышечного корсета спины. Восстанавливается насосный механизм межпозвонковых дисков — в них снова в нужном количестве начинает поступать жидкость.

Противопоказания

Тракция позвоночника путем детензор-терапии — нетравматичный метод улучшения состояния позвоночника, но даже для такой процедуры существует ряд противопоказаний. Их можно разделить на безусловные, при которых вытяжение невозможно, и условные, предусматривающие индивидуальные исключения.

Безусловные противопоказания:

• окклюзия позвоночных артерий;
• терминальная стадия новообразований позвоночного столба или спинного мозга;
• воспалительные процессы в спинном мозге;
• инфекции позвоночного столба;
• острые травмы позвоночника;
• наличие крупной грыжи, а также нарушение деятельности внутренних органов в связи с ее наличием;
• проблемы с функционированием тазовых органов;
• миелопатии дисков.

Условным противопоказанием считаются аномальное развитие скелета, ревматизм в стадии обострения, нестабильное состояние отдельных частей позвоночника и спондилолистез выше 2 стадии. Диагностированием проблем с позвоночником занимаются квалифицированные врачи — только они могут определить, необходимо ли проведение детензор-терапии в каждом отдельном случае.

Отзывы

Профилактическая и лечебная эффективность методики стала основой для большого количества положительных отзывов.

Анна, 39 лет, Череповец: «Лечила остеохондроз шейного и поясничного отделов в профилактории. Там врач порекомендовал пройти курс детензор-терапии. Оказалось, нужно лежать на специальной конструкции 40 минут, но главное — правильно на нее опуститься и встать. У меня перестали болеть спина и шея. Домой приобрела подушку с аналогичным эффектом».

Виталий, 47 лет, Москва: «Сперва отнесся к этой терапии скептически. Подумал, что от расслабления на кушетке, пусть и специальной, никакого эффекта быть не может. Первый опыт тоже не впечатлил, но позвонки и суставы стали напоминать о себе чаще, решился на повторный курс. Понравился естественный принцип работы метода, в котором мой вес оказался полезен. Эффект достигается благодаря правильности всех движений и следованию рекомендаций врача. Например, в течение часа после процедуры нельзя сидеть».

Оксана, 28 лет, Серпухов: «Я провожу много времени за компьютером, постоянно болит спина и шея. Взяла у подруги напрокат детензор-мат. Уже после двух сеансов терапии почувствовала облегчение: головная боль отступила, прошло ощущение распирания, шею не ломит. На полувалике можно лежать отдельно. Решила приобрести домой аналогичный комплекс — буду лечить всю семью. С позвоночником мучаются еще дедушка и отец».

Александра Павловна Миклина

• Карта сайта

• Диагностика
• Кости и суставы
• Невралгия
• Позвоночник
• Препараты
• Связки и мышцы
• Травмы

Консультация врача-нейрохирурга

врач-нейрохирург, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии детского возраста, к.м.н. Сысоев Кирилл Владимирович
автор ФЕДЕРАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ СПИНА БИФИДА И СФСМ У ДЕТЕЙ, утвержденных решением XXXX пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, г. Санкт- Петербург, 16.04.2015 г.

КОНТАКТЫ: e-mail

ОТЗЫВЫ НА САЙТАХ:https://prodoctorov.ru/spb/vrach/144441-sysoev/ https://spb.napopravku.ru/doctor-profile/sysoev-kirill-vladimirovich/

Сайт носит информационный характер, не является сайтом медицинской организации, не является публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 (п.2) ГК РФ. Взаимодействие с врачом-специалистом регламентируется правилами клиники, в которой он работает.