Нейроинфекция при SARS-CoV-2: что известно в настоящее время

Нейроинфекции – группа патологий инфекционной природы, которые характеризуются тяжелым течением, поражением анатомических структур нервной системы, а также высоким процентом летальности. Нейроинфекция головного мозга прогрессирует при проникновении в организм взрослого или ребенка патогенных микроорганизмов.

Нейроинфекция может развиваться как первично, так и вторично. Первичные нейроинфекции характеризуются тем, что инфекционные агенты изначально поражают именно структуры нервной системы. О развитии вторичной нейроинфекции говорят в случае, если инфекционные агенты были перенесены лимфогенным или гематогенным путем из других патологических очагов.

Разновидности

Нейроинфекции у детей и взрослых могут протекать в острой и хронической форме. К острым относят следующие болезни:

• миелит;
• столбняк;
• энцефалит;
• бешенство;
• менингит;
• арахноидит.

Хронические разновидности, которые имеет нейроинфекция мозга:

• бруцеллёз;
• нейросифилис;
• нейробруцеллёз;
• нейроСПИД.

Нейроинфекция по МКБ не имеет собственного кода, но кодировку имеют патологии, которые входят в данную группу. К примеру, код бешенства по МКБ-10 – А82.

Главное о нейроинфекциях

Инфекция может поразить любой участок ЦНС: головной мозг, спинной, периферические нервы. Инфекционные агенты могут проникать через разные повреждения центральной нервной системы. Это может быть перелом черепа, проникновение через кровь или нервы, а также иные способы. К самым опасным относят нейроинфекции головного мозга.

Обычно при хорошем иммунитете ЦНС вполне защищена от проникновения инфекционных агентов (благодаря черепу, спинному столбу, менингеальным мембранам). Но если иммунитет ослабевает, то вследствие проникновения инфекции (гельминтных паразитов, грибов, бактерий, вирусов) в тот или иной отдел ЦНС могут возникать разные патологии.

Инфекции делятся на первичные и вторичные. При первых возникает изначальное инфицирование ЦНС, при вторых инфекционные агенты попадают в центральную нервную систему из иных очагов. Нейроинфекции иногда выступают осложнением определенных инфекционных болезней (грипп, туберкулез, сифилис, герпес и проч.).

Отдельных видов инфекций ЦНС множество, но медики выделяют поражения оболочек головного мозга (менингиты) и спинного (миелиты), инфицирование вещества головного мозга (энцефалит) либо вещества спинного мозга (энцефаломиелит), воспаление корешков спинного мозга (радикулиты), поражения периферических нервов (невриты). Наши неврологи окажут помощь при самых разных типах нейроинфекций, таких как:

• Менингиты.
• Энцефалиты.
• Лептоспирозы.
• Миелиты.
• Бешенство.
• ВИЧ.
• Столбняк.
• Боррелиоз, клещевой энцефалит (инфекция передается клещами, возбудитель при укусе клеща попадает в кровь, далее в ЦНС).
• Поражения ЦНС при кори, краснухе, паротите.
• Инфицирование вирусами группы герпеса (герпес, цитомегаловирус и проч.).
• Вирусные гепатиты.
• Паразитарные болезни ЦНС.
• Токсоплазмоз.
• Лептоспироз.
• Хламидиоз.
• Микоплазмоз.
• Нейросифилис.

Клиника

Симптомы нейроинфекции обычно выражены очень ярко. Важно при проявлении первых признаков сразу же отправиться на прием к квалифицированному доктору, так как промедление может стоить жизни пациенту.

Любая патология, относящаяся к группе нефроинфекций, сопровождается тремя синдромами, для которых характерны определенные признаки:

синдром ликворной гипертензии. Для него характерна интенсивная головная боль, нарушение сознания, изменение настроения, тахикардия, тахипноэ; интоксикационный. Возрастание температуры тела до критических показателей, тошнота и рвотные позывы, слабость, снижение трудоспособности и прочее; ликворный синдром.

Лечение нейроинфекции в нашей клинике

Наша клиника на высоком уровне качества осуществляет лечение нейроинфекций. Как известно, хронические или острые нейроинфекции возникают вследствие поражения головного или спинного мозга. Также могут страдать периферические отделы нервной системы. головного мозга. Повреждения в нервной системе могут возникнуть из-за влияния самых разнообразных вирусов или бактерий. В норме нервная система имеет отличную защиту от воздействия неблагоприятных факторов. Болезнетворные микроорганизмы, как правило, поражают организм с ослабленным иммунитетом. Нейроинфекция, последствия которой разнообразны, в нашей клинике диагносцируется и лечится посредством применения современных методов. Используется терапия, направленная на повышение противоинфекционного иммунитета. Специалисты с большим опытом работы добиваются устойчивого результата и применяют комплексные методы лечения. Основные задачи лечения заключаются в устранении возбудителя (вируса, бактерии, грибка), перекрытии пути, через который проник микроорганизм, восстановлении иммунной защиты организма. Все лечение основывается на данных обследования. На первом этапе осуществляется осмотр невролога. Проверяются рефлексы, координация движений. Это необходимо, чтобы отличить нейроинфекцию от других, схожих по симптомам, заболеваний. Далее осуществляется поиск возбудителя. Благодаря качественной лабораторной работе находится возбудитель и проводится оценка работы иммунной системы. Доктор проводит поиск пути проникновения инфекции. Также проводится тщательная диагностика иммунной системы. Электронейромиография дает возможность узнать, имеется ли поражение спинного мозга и периферических отделов нервной системы. МР-томография помогает выявить, имеющиеся очаги воспалительного процесса. Мы рекомендуем при появлении первых симптомов нейроинфекции незамедлительно обращаться за врачебной помощью. Это поможет избежать негативных последствий. Обратите внимание, все виды острых нейроинфекций лечатся в стационаре. У нас в клинике врачи могут лишь заподозрить их наличие и направить в дежурную больницу. На амбулаторном приеме чаще выявляются хронические, вялотекущие виды нейроинфекции или их последствия, проводится восстановительное лечение.

Лечебные мероприятия

Последствия нейроинфекции могут быть крайне неблагоприятными в случае ее несвоевременного выявления и терапии. Лечение нейроинфекции напрямую зависит от того, какой возбудитель будет выявлен при диагностике. В случае бактериального поражения применяют антибиотики. При вирусной нейроинфекции показана противовирусная терапия, в частности назначают интерферон. Кроме этого проводится симптоматическое лечение – назначают мочегонные, ноотропы, нейропротекторы, сосудистые препараты и прочее.

Если человеком была перенесена нейроинфекция, то у него могут наблюдаться некоторые изменения в поведении, частая перемена настроения, снижение умственной активности, памяти и прочее.

Как проводится лечение нейроинфекции

Как лечить нейроинфекцию? Этот вопрос беспокоит тех, кто столкнулся с данным заболеванием. Не стоит заниматься самолечением. Своевременно обращайтесь за медицинской помощью, так как последствия нейроинфекции могут быть тяжелыми. Лечение нейроинфекции назначается исходя из вида и степени тяжести заболевания. При заболевании вирусного характера назначается противовирусная и иммуномодулирующая терапия. Если состояние критическое, то на помощь приходят средства, снижающие жар и сосудосуживающие препараты. Вирусная нейроинфекция должна лечиться, как и бактериальная, под присмотром врачей. Бактериальная нейроинфекция лечится путем проведения антибактериальной терапии. Антибиотики подбираются исходя из проведенного обследования. Наиболее трудно поддаются лечению инфекции грибкового характера. При грибковой инфекции зачастую используются зачастую такие препараты, как Амфотерицин В и флуконазол. При назначении препаратов берется во внимание возраст пациента, уровень артериального давления. Лечение нейроинфекции осуществляется на основе использования индивидуального подхода. Помните, что лечение последствий нейроинфекций может занять длительный период времени. В связи с этим, своевременно обращайтесь за медицинской помощью. Если вы почувствовали себя плохо, то обязательно вызывайте неотложную медицинскую помощь. Промедление может привести к тому, что возникнут осложнения.

Классификация

Нейроинфекции градируются по нескольким признакам. В зависимости от сроков проникновения возбудителя в нервную ткань данные заболевания могут быть:

• молниеносными (развитие стремительное, в течение нескольких часов и даже минут);
• острыми (нарастание симптоматики на протяжении 1-2 суток);
• подострыми (более плавное начало заболевания с формированием основной симптоматики в период от нескольких суток до недели);
• хроническими (длительное часто стертое начало болезни).

Если инфекционный агент непосредственно вызвал нейроинфекцию, заболевание считается первичным. Если поражение нервной системы возникло в результате уже сформированного инфекционного очага в любом другом органе (легких, костях, печени), говорят о вторичном процессе.

Диагностирование

Необходима комплексная оценка состояния пациента, тщательный сбор анамнестических данных, особенно относящихся к эпидемиологической составляющей (случаи подобных заболеваний в окружении больного, укусы клещей, наличие домашних животных, предшествующие инфекции, принадлежность к группам риска и т.д.). Показаниями для обследования служат признаки общей инфекционной интоксикации, сопровождающиеся синдромами: повышенного внутричерепного давления, отека головного мозга, поражения мозговых оболочек или цефалическим синдромом. Учитывая сходство симптомов при инфицировании ЦНС разными возбудителями, идентифицирование этиологии болезни должно происходить только с применением лабораторных методов диагностики. Для этого, в первую очередь, исследуется ликвор и кровь пациентов с использованием прямых (визуальное выявление патогена с использованием микроскопии, выделение в культуре клеток, обнаружение его АГ или фрагментов генетического материала) и косвенных лабораторных методов.

Учитывая тяжесть заболеваний, особенное внимание уделяется диагностическим и лабораторным исследованиям для определения вида патологического агента.

• МРТ – для распознавания локализации воспалительных очагов и их особенностей;
• электронейромиография – для анализа функционирования мозга и нервных клеток;
• электроэнцефалография – для проведения дифференциальной диагностики с иными поражениями ЦНС и оценки степени поражения данной системы организма;
• люмбальная пункция – для изучения ликворных пространств.

Нейроинфекция при SARS-CoV-2: что известно в настоящее время

Аносмия, энцефалопатия и инсульт являются наиболее распространенными неврологическими синдромами, ассоциированными с инфицированием SARS-CoV-2, хотя имеются сообщения и о многих других проявлениях.

Анализ биопсийных образцов от заболевших позволяет предположить, что аносмия возникает преимущественно в результате поражения SARS-CoV-2 ненейронных клеток обонятельного эпителия и обонятельной колбы, что приводит к местному воспалению и сбоям в работе нейронов.

У значительной части пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии с диагнозом COVID-19, развивается бред; имеются данные, свидетельствующие о том, что в основе данного явления лежат микрососудистые и воспалительными механизмы.

Данные аутопсии демонстрируют активацию астроцитов и микроглии в ассоциации с заражением возбудителем COVID-19, особенно в стволе головного мозга, где также происходит инфильтрация цитотоксическими Т-клетками.

SARS-CoV-2 может быть обнаружен в головном мозге методами ПЦР-диагностики и иммуногистохимии, но имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что вирус в основном находится в сосудистых и иммунных клетках, а не поражает непосредственно нейроны.

Исторически так сложилось, что серьезные неврологические заболевания, такие как японский энцефалит и полиомиелит, напрямую поражают ЦНС. По мере развития коронавирусной пандемии и сообщений о росте числа пациентов с неврологическими заболеваниями, возник вопрос, будет ли данный вирус вести себя аналогичным образом?

Первые сообщения о пациентах с COVID-19, у которых были клинические данные, свидетельствующие о воспалении ткани головного мозга, наводили на мысль о возможности возникновения энцефалита, вызванного SARS-CoV-2. Хотя то, что вирус редко находили в спинномозговой жидкости (СМЖ), говорит о том, что при этом преобладает иммуноопосредованное повреждение, нежели репликация вируса непосредственно в нейронах. По мере роста числа сообщений о подобных случаях стало ясно, что аносмия, энцефалопатия и инсульт являются основными неврологическими синдромами, связанными с COVID-19.

Аносмия и связанная с ней дисгевзия возникают при инфицировании SARS-CoV-2, зачастую при отсутствии других симптомов. Вирус простого герпеса первого типа поражает обонятельную колбу, а затем и мозг, что приводит к энцефалиту. Животные модели показали, что то же самое происходит и при инфицировании некоторыми коронавирусами, включая SARS-CoV, который вызывает тяжелый острый респираторный синдром. Следовательно, были высказаны опасения, что обонятельная инфекция SARS-CoV-2 может привести к заболеванию ЦНС. Тем не менее, исследование, опубликованное в июле 2021 г., показало, что возбудитель атипичной пневмонии SARS-CoV-2 инфицирует поддерживающие клетки обонятельного эпителия, а не сенсорные нейроны.

Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 поддерживающих клеток может привести к аносмии по нескольким механизмам. Во-первых, поддерживающие клетки обонятельного эпителия регулируют местный водно-электролитный баланс, и их повреждение может повлиять на проведение сигналов от обонятельных нейронов к мозгу. Во-вторых, инфицирование этих клеток и перицитов обонятельной колбы может нарушить нейронную сигнализацию из-за местного воспаления с выделением цитокинов. В-третьих, повреждение сосудов и гипоперфузия в обонятельной луковице могут способствовать нарушению ее функции. Наконец, любое из этих изменений может косвенно спровоцировать гибель обонятельных нейронов. В ходе наблюдения за пациентами с COVID-19 и аносмией были выявлены гиперинтенсивность и отек обонятельной колбы, что согласуется с фактом наличия воспаления, которое впоследствии разрешается, как и симптомы у большинства пациентов.

Аносмия является наиболее распространенным неврологическим симптомом легкой формы коронавирусной инфекции, но изменения в более высокоорганизованных психических функциях наиболее важны среди госпитализированных пациентов. Для описания этих изменений используются такие термины, как энцефалопатия и бред; разные специальности предпочитают разные термины, что затрудняет сравнение данных.

В одном из исследований у 118 из 140 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОРИТ) с COVID-19, развился бред в сочетании с острым нарушением внимания, сознания и когнитивных функций; у 88 были признаки поражения кортикоспинального тракта. Делирий может развиться у любого пациента в ОРИТ, но накопленные данные свидетельствуют о том, что эти симптомы могут быть характерны для коронавирусной инфекции, особенно если учесть, что бред, энцефалопатия и другие психоневрологические расстройства также наблюдаются у пациентов с более легкой формой COVID-19, которые лечатся не в ОРИТ.

Анализ колониестимулирующего фактора (КСФ) в образцах, отобранных для аутопсии и исследования, начинает прояснять механизмы, которые могут лежать в основе когнитивных нарушений. Как правило, плеоцитоз у лиц с энцефалопатией, ассоциированной с COVID-19, не наблюдается, но уровень белка может быть повышен из-за олигоклонального IgG. Считается, что повышенный уровень плазмы и КСФ цитокинов, глиальных фибриллярно-кислотных белков и световой цепи нейрофиламентов при COVID-19 отражает провоспалительный системный и мозговой ответы, которые включают микроглиальную активацию и последующее повреждение нейронов. Дополнительными доказательствами воспалительных механизмов являются результаты визуализирующих исследований, которые показали диффузное расширение и аномалии белого вещества, такие как микрокровоизлияния.

В дополнение к воспалительным изменениям, коагулопатии и дисфункции сосудов эндотелия, которые вызывают обширные сосудистые инсульты при COVID-19, также микрогеморрагии могут привести к окклюзии мелких сосудов, что может спровоцировать неврологические и нервно-психические изменения, как это предлагается в ходе клинических и визуализационных исследований. Тем не менее, окончательные данные о лежащих в основе механизмах получают в результате аутопсии. Одно из таких исследований включало 43 пациентов, большинство из которых умерли в ОРИТ, общих палатах или домах престарелых от пневмонии или сепсиса, связанного с COVID-19. Шесть из них имели острые ишемические поражения мозга. Активация астроцитов была широко распространена в головном мозге, в то время как активация микроглии была ограничена стволом мозга и мозжечком. Цитотоксические Т-клетки также были замечены в стволе головного мозга и в мягких мозговых оболочках у многих пациентов. Обнаружение РНК и результаты иммуногистохимии дают возможность предположить, что SARS-CoV-2 был широко распространен по всей ткани головного мозга, особенно в стволе. Тем не менее, не было замечено корреляции между местоположением вируса и воспалением, а также между результатами ПЦР-диагностики и иммуногистохимического анализа вируса. Без двойного иммуностатирования трудно с уверенностью сказать, какие типы клеток были инфицированы, но результаты исследования с помощью электронной микроскопии указывают на заражение сосудистых эндотелиальных клеток, а не нейронов. Однако вскрытие 33 пациентов позволило получить данные ПЦР и иммуногистохимического анализа о SARS-CoV-2 в клетках, считающихся обонятельными нейронами, и в анатомически связанных областях головного мозга. Тем не менее, некоторые пациенты с энцефалопатическими изменениями реагируют на кортикостероиды, что подчеркивает важность иммуноопосредованных механизмов, а не прямых вирусных эффектов.

В итоге, если сетчатку называют окном в мозг, то для понимания SARS-CoV-2, таковым, вероятно, окажется нос. Подобно тому, как SARS-CoV-2 вызывает нарушение обоняния без инфицирования обонятельных нейронов, данные исследований свидетельствуют о том, что нарушение высших психических функций происходит преимущественно без инфицирования нейронов ЦНС (рис. 1). Хотя вирус и может попасть в мозг, он, по-видимому, преимущественно инфицирует сосудистые и иммунные клетки. Локальное воспаление повышает регуляцию астроцитов и микроглии, возможно, усугубляя действие циркулирующих провоспалительных цитокинов при тяжелом системном заболевании. Микрососудистые инфаркты и кровоизлияния, которые являются частью системной коагулопатии и вазодилатации при COVID-19, вероятно, также играют важную роль в развитии энцефалопатии, бреда и других неврологических проявлений заражения SARS-CoV-2.

Рисунок 1 | Актуальное представление основных механизмов неврологических заболеваний при COVID-19