Фото с сайта nedugamnet.ru – Надо менять мировоззрение. ДЦП – это неизлечимое заболевание, его вылечить невозможно. Но можно и нужно научить ребенка и его родителей жить с этим недугом, – говорит Вера Змановская.
Вера Анатольевна – детский невролог, главный внештатный детский реабилитолог депздрава Тюменской области, главный специалист по детской реабилитации Минздрава РФ в Уральском федеральном округе.
Уже четвертый год под ее руководством в Тюмени происходит нечто необычное: государство строит правильную, передовую систему помощи детям с ДЦП на уровне региона. С выработкой маршрута длительной помощи каждому ребенку, с обучением родителей, с применением доказательных методов и даже с мобильным приложением, которое рассчитывает план врачебных действий в зависимости от степени и динамики нарушений у ребенка. Такого нет ни в Москве, ни в Петербурге. Для столиц это пока недостижимая мечта.
Реабилитация на доказательных принципах
Фото с сайта /ilizarov.ru
– Вера Анатольевна, расскажите, что именно вы меняете в модели помощи детям с ДЦП в Тюмени?
– На протяжении последних 4-х лет мы пытаемся пропагандировать европейскую модель помощи детям с ДЦП. Моделей много – есть американская, есть австралийская. Но мы взяли за основу европейскую модель, перевели ее и пытаемся следовать принципам наблюдения за детьми с ДЦП.
Согласно этой модели, любая реабилитация ребенка с ДЦП должна основываться на четко-доказательных принципах. Это должны быть доказанные и эффективные методы лечения – Европа по-другому деньги тратить и не будет.
Эта модель показалась нам очень интересной. У всех детей, прежде чем брать их на реабилитацию, мы должны обязательно оценить реабилитационный потенциал. Потенциал ребенка сегодня великолепно оценивается. По той системе классификации, которая есть везде в мире, и которую мы очень тяжело, с трудом, но пытаемся понять в России.
– Что это за классификация?
– ДЦП имеет разные степени тяжести. Еще с 1997 года все европейские врачи следуют й системе классификации глобальных моторных функций. К сожалению, у нас в России она была принята официально только в 2014 году. Это очень серьезная шкала.
В этой классификации потенциал детей с ДЦП делится на V уровней моторных функций, и каждый уровень еще делится на возрастные периоды: 1,5-2 года; 2-4 года; 4-6 лет; 6-12 лет и 12-18 лет.
Европейская система классификации – потенциал детей с ДЦП делится на V уровней. Фото cerebralpalsy.org.au
По этой шкале мы можем определить уровень двигательных нарушений уже в полтора года. И когда мы выставляем уровень моторных функций, система классификации прописывает все этапы развития ребенка до 18 лет.
Движение развивается по своим закономерностям. Если ребенок имеет I уровень движения, поставленный в полтора года, он имеет шансы 100-процентного овладения самостоятельной ходьбой до 2-х лет. Если ребенку выставляется II уровень, то значит он имеет шанс самостоятельно пойти до 4-х лет.
Если у ребенка III-V уровень нарушения моторных функций, то такой ребенко самостоятельно не пойдет, но дети III уровня могут пойти с дополнительными средствами реабилитации, дети IV уровня смогут сидеть с поддержкой. V уровень – это только лежачие дети, которым подвластно только удержание головы.
Дети IV-V уровня везде в мире сегодня переведены в статус паллиативных больных. И, видя ребенка в 1,5-2 года, мы можем уже прогнозировать его реабилитационный потенциал и понимать, какие методы реабилитации можно применить. Если речь идет о детях IV-V уровня, то реабилитация тоже осуществляется, но по другим принципам.
На большой группе пациентов нащи канадские коллеги показали, что дети разных уровней движения достигают максимума своего двигательного развития в определенный срок. Например, I уровень — это хорошо ходячие дети, которые достигают потолка своего уровня движения приблизительно в 4,5-5 лет, как и здоровые дети. Может быть они неправильно ставят ногу, имеют какие-то проблемы с координацией, но это дети, которые будут бегать, прыгать, заниматься спортом.
Дети III-IV уровней движения достигают максимум своего развития уже в 3,5-4 года, и мы уже о какой-то активации движения или какой-то стимуляции опорно-двигательного аппарата даже не говорим, потому что закономерности нас ограничивают этим сроком. Дети V уровня движения достигают двигательного потолка к 2,5-3 годам.
Эта система классификации помогает нам, врачам, когда мы аргументируем родителям исчерпание реабилитационного потенциала. Ведь сказать: «Ваш ребенок никогда не будет ходить» и не вложить в это ничего кроме эмоций, это неправильно, родители просто обидятся и уйдут.
Квота преткновения
На Западе такие операции делают уже более 20 лет. У нас — совсем недавно. Одним из первопроходцев стал Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева. Здешние хирурги установили уже более 100 баклофеновых помп и провели более десятка операций по стимуляции глубинных структур головного мозга и селективной дорзальной ризотомии.
Врачи признаются: таких операций было бы гораздо больше, если бы на них выделялось больше квот. Всё упирается в дорогостоящие устройства, которые врачи получают в очень ограниченном количестве. Специалисты надеются, что со временем ситуация изменится к лучшему. Ведь эффект от таких операций с лихвой окупает все государственные расходы: дети меньше времени проводят в стационаре, меньше нуждаются в реабилитационной поддержке. А главное — улучшается качество их жизни. Что может быть важнее?
Кстати
За рубежом операции по установке баклофеновых помп проводят детям с 5‑летнего возраста. В НИИ педиатрии эту операцию впервые в мире стали проводить совсем маленьким детям – 1,5–2 лет. Ведь чем раньше ребёнок избавится от спастики, тем больших успехов удаётся достигнуть в профилактике осложнений болезни. На селективную дорзальную ризотомию берут пациентов с трёх лет, а на стимуляцию глубинных структур головного мозга – с восьми.
«Заплачу любые деньги, только поставьте на ноги!»
– Вот приезжает мама издалека. Ребенку 8 лет, он «лежачий». Мама готова платить деньги любым частным структурам, которые ее убеждают: «Дайте только нам года два или три, и ребенок обязательно будет ходить самостоятельно». И мама, хватаясь за эту соломинку, слепо верит в эти обещания и ставит все состояние семьи на карту, продает квартиру и машину, все, что угодно, берет кредиты, они едут в эти центры и лечатся, а, в конце концов, не получают ничего, потому что закономерности движения никак не обойдешь.
Они приходят к нам, и мама говорит: «Научите ребенка хотя бы сидеть». Но если у него V уровень глобальных моторных функций (самый тяжелый), даже этого нельзя обещать сделать. Единственное, чем можно помочь, это улучшить контроль головы, может быть, улучшить захват руки, какие-то коммуникативные функции ребенка увеличить. У такого ребенка нужно бороться со вторичными ортопедическими проблемами (сколиозом, вывихом бедра, контрактурами).
Когда мы говорим о паллиативных детях, надо понимать, что основной принцип реабилитации для них – это накормить, чтобы они не голодали, чтобы в весе нормально прибавляли, и придать правильное положение телу в течение суток, чтобы предупредить образование вторичных осложнений. Вся реабилитация должна заключаться только в этом.
Формы ДЦП, в зависимости от затронутых областей мозга. Фото neurodoc.ru
Основное, что мы рекомендуем такому ребенку – это снять боль, снять спастику, мы рекомендуем хорошие технические средства и советуем хорошо наладить питание ребенка (при тяжелом ДЦП это проблема). Вы знаете, ситуация меняется сразу же в семье, потому что у ребенка улучшается настроение, он перестает болеть, он накормленный, он перестает ломаться, потому что мы предотвращаем привычные патологические переломы. И мама уже не желает каких-то перемещений по стране и по миру в поисках волшебной реабилитации, потому что она видит нормальное, хорошее качество жизни ребенка.
Мы пытаемся говорить об этой системе классификации с родителями, у нас есть школы для родителей, где мы очень подробно разъясняем ее. Конечно, не все хотят принять эту информацию, потому что где-то внутри у каждого родителя теплится надежда, что ребенок пойдет. И когда мы определяем уровень двигательного развития, и мама понимает, о чем идет речь, не каждая может сразу принять эту информацию. Но все-таки потом соглашаются. По крайне мере, у нас есть четко аргументированные, определенные слова о том, что этому ребенку показано и что может предотвратить осложнения, которые могут привести к мучениям и смерти ребенка.
– Вопрос, который, наверное, задает вам любая мама, узнавшая про диагноз ДЦП у своего ребенка, – можно ли это вылечить?
– Это неизлечимое пока заболевание. Если копнуть глубже, откуда вообще берется ДЦП? Это нарушение управления движением, в первую очередь, нарушение антигравитационной системы. Мы, живя на планете Земля, жить без этой системы не можем. Мы сопротивляемся силам гравитации. Есть целые этажи в нашем мозге, которые помогают намбороться с силами гравитации. Это средний мозг, подкорковые ядра, мозжечок, кора. Если все это цело, то связи работают качественно, тогда мы хорошо боремся с силами гравитации, все в норме. Но как только происходит какое-то поражение мозговых структур – из-за гипоксии, инфекции и проч., могут запуститься механизмы разрушения.
Вот у недоношенного ребенка образовалась лейкомаляция головного мозга, то есть, разрушение мозга вокруг желудочков – это белое вещество, та часть мозга, где идут пути, например, от коры головного мозга к двигательным нейронам, мышцам, и если этот путь атрофирован, разрушился или даже частично разрушился, то качественного выполнения этой функции уже быть не может. То есть ДЦП это не проблема мышц, это проблема мозга. Если в мозге мы видим серьезные структурные повреждения, то в первую очередь пострадает качество движения.
Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич — полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть в период внутриутробного его формирования, в период родов и новорожденности, а также в постнатальном периоде.
Задержку развития головного мозга могут вызвать инфекционные, токсико-аллергические, радиационные, ишемические и травматические факторы. Тяжесть последствий их влияния на мозг зависит не только от характера повреждающего фактора, но и от продолжительности его действия.
У матерей, родивших детей с церебральным параличом, нередко имеют место отклонения в течении данной, а также предшествующих беременностей (асфиксия плода, выкидыш, недоношенность, мертворожденность, кровотечения, обвитие шеи ребенка пуповиной, приводящее к гипоксии мозга).
Дети с церебральными параличами часто рождаются недоношенными, с малой массой новорожденного (700-900 г). Все это свидетельствует о ведущем значении внутриутробных факторов в развитии ДЦП.
Термин «детские церебральные параличи», предложенный Фрейдом в 1893 г., подразумевает резидуальные состояния самых различных по происхождению и неоднородных по клиническим проявлениям параличей.
В зависимости от характера пареза различают спастический (пирамидный), гиперкинетический (подкорковый), атактический (мозжечковый) и смешанные формы: спастико-гиперкинетический с преобладанием спастического или гиперкинетического компонента, спастико-атактический и атакто-гиперкинетический парезы. По распространенности двигательных нарушений различают монопарез, парапарез, гемипарез (правосторонний, левосторонний), тетрапарез и др. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый детский церебральный паралич.
Спастические парезы сопровождаются той или иной степенью расстройств интеллекта (от задержки психического развития до олигофрении).
Степень расстройства интеллекта можно приблизительно оценить по способности ребенка к обучению в общей или специализированной школе, по его успеваемости, соответствию возраста и класса или полной неспособности к обучению.
Среди расстройств речи различают псевдобульбарную, гиперкинетическую, мозжечковую и смешанную дизартрию.
У детей с ДЦП нередко выявляются гидроцефалия, микроцефалия, эпилепсия, атрофия зрительного нерва, тугоухость, диэнцефальный синдром, врожденный порок сердца (тетрада Фалло), усугубляющие тяжесть церебрального поражения.
У новорожденных часто наблюдаются синдром нарушения мозгового кровообращения, гидроцефально-гипертензионный или судорожный синдром, угнетение врожденных двигательных рефлексов.
Поэтому дети с церебральными параличами в послеродовом периоде часто требуют реанимационных мер под контролем невропатолога, педиатра. Послеродовые синдромы у детей могут сохраняться до 6 мес и более.
Ортопедическое лечение таким детям можно начинать лишь после ликвидации указанных синдромов.
При выборе консервативного или хирургического метода лечения контрактур суставов и деформаций стоп и кистей следует различать контрактуры и деформации, сохраняющиеся в покое, и сгибательные установки, возникающие в вертикальном положении больного.
Контрактуры в суставах и деформации формируются контрагированными спастико-паретическими мышцами. Поэтому, определяя показания к хирургическому лечению, необходимо выявить ту мышцу, которая более всего определяет контрактуру сустава и деформацию; она и является объектом хирургического вмешательства.
Тяжесть пареза мышц определяют по 5-балльной системе оценки.
У детей с церебральными параличами могут развиваться сколиоз, вывих бедра, укорочение конечности, усугубляющие тяжесть двигательных нарушений и ухудшающих возможности их активного передвижения.
Учитывая двигательные, психические нарушения, сопутствующие церебральным синдромам, деформации позвоночника и нижних конечностей, определяют возможности больного к передвижению (самостоятельно, на костылях, с палочкой, с посторонней помощью, неспособен к передвижению и к самообслуживанию), на основании чего устанавливают тяжесть пареза и прогноз лечения.
Методы лечения, особенно хирургические, более всего определяются локализацией зон поражения головного мозга, в связи с чем необходимо учитывать клиническую характеристику.
- Лечение ДЦП
Реабилиационный центр должен научить родителей
– Родился ребенок, отличающийся от обычного. Как сделать так, чтобы мама не осталась один на один с проблемой? Она не знает, к кому ей обращаться. Как сделать так, чтобы она имела четкую схему действий?
– Я расскажу на опыте нашего региона. У нас один на один мама никогда не останется с этой проблемой, благодаря тому, что есть определенные административные, организационные шаги в работе нашего медицинского сообщества.
Например, рождается ребенок с проблемой, но как узнать, это ребенок будет с ДЦП или ребенок, просто у которого есть некоторые проблемы?
Раньше годовалого-полуторагодовалого возраста специалист не имеет права говорить о таком диагнозе, потому что есть определенный ресурс восстановления нервной ткани.
Мы даже не можем предположить, какой это будет уровень движения. Может и будет проблема, но какого уровня никто не может сказать.
Но есть группа риска: если ребенок родился недоношенным, или доношенным, но с меньшей массой тела, чем предполагалось, если ребенок перенес внутриутробно какую-то инфекцию, или он после родов перенес какую-то инфекцию, которая серьезно влияет на структуру мозга, например, менингит, это может быть и гемолитическая болезнь, по системе AB0, по резус-фактору.
О таких детях в Тюмени мы сразу узнаем. Выписав детей группы риска домой, мы определяем им маршрут, эти дети обязательно должны прийти к нам в государственнный реабилитационный . Более того, любая мама, если она видит, что что-то не так, может обратиться к нам в центр, абсолютно бесплатно, по направлению.
Комиссия врачей центра, в том числе неврологов, определяет: есть проблема у ребенка или беспокоиться не надо. Порой мы сами не можем сразу сказать, будут ли дальше проблемы в каком-то объеме, поэтому эти дети приглашаются еще раз – месяца через три. Так что мы наблюдаем группу риска с рождения.
Бывает, конечно, что мама приходит первый раз, когда ребенку уже год. У ребенка двигательная задержка, а она говорит: «Ну авось само пройдет, да у соседки так же все было, все потом нормально было». Ищет себе оправдания.
– А какова роль родителей в процессе реабилитации ребенка с ДЦП?
– Считается, что самое главное, на чем строится реабилитация ДЦП, это терапия движения. Понятно, что движение занимает в жизни очень важное место, а уж ребенок, который имеет двигательные проблемы, обязательно должен заниматься движением ежедневно.
Но никакого здравоохранения никогда не хватит, чтобы 365 дней в году поддерживать двигательную активность детей. Родители правильно понимают, что заниматься с ребенком нужно постоянно, но думают, что это должен сделать какой-то инструктор или физиотерапевт. Ищут все новые и новые курсы реабилитации. Государственное здравоохранение может предложить терапию лишь 1-2 раза в год, и родители обращаются ко всем, включая депутатов и фонды: «Нам надо туда курс, сюда курс».
Мы должны менять это мировоззрение. Специалист должен показать, как это делать, научить родителей, а родитель должен продолжать занятия. Когда у ребенок осваивает какое-то более совершенное движение, специалист дает новые задания. Для этого и существует реабилитационный центр, где специалист говорит родителям, что и как делать.
– Это было изначальной установкой вашего ?
– Нет. И у нас был период, когда мы посылали детей «лечиться», например, в Израиль. Но мы прекрасно понимали, что денег не хватит, чтобы всех детей куда-то посылать из регионов. Со временем пришли к тому, что создавать надо что-то здесь. Сейчас есть такая тенденция – деньги региона должны оставаться в регионе. Это правильно.
Я работаю в (официальное название – ГАУЗ ТО «Детский психоневрологический лечебно-реабилитационный . – прим. ред.) с 1992 года, в должности заместителя главного врача с 2001 года. Вся моя научная деятельность была посвящена методикам работы с ДЦП, поэтому здесь мы смогли организовать врачебную отборочную комиссию, когда три раза в неделю мы ведем прием, и дети Тюмени и области приезжают к нам с любыми проблемами – ортопедическими, неврологическими, психопатологией и мы подбираем оптимальный маршрут реабилитации для этого ребенка, учитывая те факторы, о которых мы говорили раньше.
Золотой стандарт в лечении ДЦП и ЗПР
Автор: Лукша Лариса Васильевна, к.м.н., Главный врач МЦ CORTEX, врач-невролог высшей категории
Проводимый анализ детской заболеваемости и инвалидности показывает, что в настоящее время происходит рост численности детей с неврологической патологией. Врачи, психологи, педагоги констатируют катастрофическое нарастание в детской популяции целого ряда патофеноменов: обилие сосудистых и костно-мышечных проблем; снижение иммунитета и десинхроноз различных систем организма (почек, поджелудочной железы, желчевыводящих систем, ритмики мозга и т.д.) ребенка. Масса детей демонстрирует задержки и искажения психоречевого развития, различные психопатологические феномены. Удельный вес маленьких пациентов с ДЦП и ЗПР неуклонно растет. Поэтому актуальность реабилитации этих категорий больных переоценить невозможно.
Детский церебральный паралич объединяет группу двигательных нарушений, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны ЦНС за функционированием мышц. Детский церебральный паралич (ДЦП) наступает в результате поражения незрелого головного мозга, находящегося в состоянии созревания во внутриутробном периоде или в период раннего возраста. При ДЦП резко нарушено взаимодействие между двигательными и сенсорными системами, звеньями самой двигательной системы и процессами регуляции произвольных и непроизвольных движений. ДЦП характеризуется нарушением высших корковых функций, признаками поражения пирамидных путей и подкорковых (базальных) ядер, ранним органическим поражением двигательных и рече-двигательных систем головного мозга. Факторы, приводящие к структурно-функциональным изменениям в мозге, в 80% случаев действуют в процессе внутриутробного развития плода, в 20% — постнатально: внутриутробные инфекции — грипп, краснуха, токсоплазмоз и другие, заболевания матери (врожденные пороки сердца, сахарный диабет и др), иммунологическая несовместимость крови матери и плода (резус-конфликт), асфиксии новорожденных, родовая травма, нейроинфекции постнатального периода (менингиты, менингоэнцефалиты различной этиологии).
Возникновение задержек психо-речевого развития также связано с действием как разнообразных неблагоприятных факторов социальной среды, так и с различными наследственными влияниями: конституциональные факторы, хронические, соматические заболевания, органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального (остаточного) характера, органические причины, задерживающие нормальное функционирование центральной нервной системы (нейроинфекции, их осложнения, травмы ГМ).
Независимо от причины, которая привела к повреждению головного мозга при ДЦП или ЗПР, исход одинаков — разные зоны головного мозга начинают работать неправильно или недостаточно активно. При ДЦП в большей степени поражается двигательная сфера — гемипарезы, тетрапарезы, но часто проявляется и задержка речевого и психического развития. При ЗПР на первый план выходят когнитивные, поведенческие и речевые проблемы, однако зачастую имеет место моторная неловкость и недоразвитие мелкой моторики. Патогенетической основой в обоих случаях является поражение нервных клеток (нейронов) и проводящих путей различных представительств в головном и спинном мозге, что является важным постулатом при создании лечебных методик.
В настоящее время существует множество различных направлений в лечении ДЦП: различные виды массажа и лечебной физкультуры, оперативные методы лечения, обкалывание различными фармакологическими препаратами, использование ортопедических приспособлений, физиотерапевтические процедуры, различные методики логопедической и психологической коррекции.
Какие существуют методы лечения задержки психо-речевого развития? Лекарственная терапия, рефлексотерапия, логопедическая коррекция, занятия с детским психологом, логопедический массаж, музыкальная терапия, трудотерапия и др. Несомненно, что практически все существующие методики вносят определённый вклад в лечение ДЦП или ЗПР, но нужно иметь в виду, что все они являются не радикальными, а симптоматическими (вспомогательными), так как не действуют на основное патогенетическое звено заболеваний. Все существующие на сегодняшний день подходы к лечению ЗПР и ДЦП имеют разрозненный, несистематизированный характер, то есть не существует определенного стандарта лечения, обязательного к исполнению и обеспечивающего повышение эффективности и качества терапии.
Медицинский центр CORTEX основан в 2001 году в г. Москва и специализируется на лечении детей, страдающих различными формами ЗПР и ДЦП.
Специалистами центра под руководством академиков РАЕН Василенко Ф. И. и Разумова А. Н. была разработана уникальная патогенетическая методика лечения ДЦП и ЗПР — аутонейритотерапия. Метод основан на стимуляции пирамидного двигательного пути при помощи нейрофизиологического прибора. За разработку высокоэффективных медицинских технологий деятельность МЦ CORTEX отмечена дипломами и сертификатами России и Европы.
В 2014 году методики патогенетической терапии были усовершенствованы и выведены в отдельный вид лечения — биофизическая активация нейромоторных структур. Воздействие на двигательные центры головного и спинного мозга вызывает снижение возбудимости мотонейронов спинного мозга, контролирующих деятельность соответствующих мышечных групп, активизируются проводящие пути, имеющие связи с таламусом, ретикулярной формацией, мозжечком и корой головного мозга. В результате происходит нормализация мышечного тонуса и регуляция равновесия тела, стабилизация центра тяжести, улучшение согласованной деятельности мышц-антагонистов. Клинически это выражается в том, что ребенок начинает сидеть, стоять, ходить. У пациентов с задержками психо-речевого развития осуществляется воздействие с целью активации речевых зон (зона Брока, Вернике), зон, участвующих в управлении высшими когнитивными функциями и ассоциативными системами головного мозга. У ребёнка улучшается речь, память, усиливается внимание, развивается мелкая моторика, активизируется мышление.
В 2015 году в МЦ CORTEX была проведена стандартизация и унификация лечебных процессов. с целью повышения эффективности и качества лечения пациентов с ЗПРР и ДЦП. Были разработаны и утверждены нормативы, параметры лечения, которые дифференцированы от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии. Такой подход позволил разработать Золотой стандарт лечения ДЦП и ЗПРР, который включает:
— диагностику — основное нейроспецифическое лечение — комплекс вспомогательного лечения.
Каждому пациенту обязательно проводится комплексное разностороннее обследование: осмотр детского невролога, педиатра, при необходимости — консультация логопеда; нейрофизиологическое обследование головного и спинного мозга с использованием новейшего диагностического комплекса для регистрации ЭЭГ и вызванных потенциалов с оценкой функциональной зрелости коры головного мозга; нейроиммунологическое обследование крови на наличие антител к вирусам, специфическим белкам ЦНС, иммунограмму, что учитывается при составлении программы лечения и дальнейшего прогноза.
Основное нейроспецифическое лечение дифференцировано в зависимости от заболевания, ведущих жалоб и особенности клинических проявлений, возраста пациента и его состояния на момент проведения лечения. Лечебные комплексы разработаны с использованием научно-обоснованных нормативов интенсивности и времени воздействия лечебных факторов. Основное патогенетическое лечение всегда сочетается с комплексом вспомогательного лечения, в который включены самые передовые технологии реабилитационного лечения: антигравитационная кинезотерапия в костюмах Атлант, дифференцированный массаж, нейропротективная терапия, в т.ч. лимфотропная терапия и эндоназальный электрофорез, мозжечковая стимуляция на имитаторе опорной нагрузки «Корвит» и др. Новая медицинская технология комплексного лечения ДЦП и ЗПРР оказывает положительное лечебное действие в комплексе с климатическим лечением города-курорта Анапы.
Стандартизация лечебных процессов в МЦ «Кортекс» позволила повысить эффективность и качество реабилитации пациентов с ДЦП и ЗПРР, разработанные лечебные комплексы позволяют индивидуализировать лечебный процесс для каждого пациента при сохранении и выполнении Золотого стандарта лечения.
Секрет иппотерапии: в движении есть смысл
Фото с сайта zdravotvet.ru
– Сегодня мы, в частности, развиваем иппотерапию. Никто не выздоровеет от этой терапии, но это – определенный тип стимуляции движения. Если ребенка даже с тяжелым уровнем ДЦП посадить в седло лошади или даже без седла посадить на лошадь, то за счет температурного воздействия (лошадь горячее человека), расслабляются мышцы, и ребенок может чувствовать себя лучше. Удержать себя на лошади всегда сложнее, чем просто лежать на кушетке, поэтому включаются механизмы антигравитации, это более шоковые включения, которых мы не можем добиться на гимнастике, ну и общение с животными – это позитив.
Даже если ребенок будет ездить 2 раза в неделю на иппотерапию, у него появится мотивация к движению, потому что без мотивации не существует движения.
Нет движения ради движения! Можно тысячу раз совершить разгибание локтевого сустава, ребенок никогда не поймет, для чего ему это надо. А если он будет тянуться за игрушкой или пытаться накормить себя, то есть двигаться ради чего-то, это обязательно будет иметь закрепление в голове, и иметь какое-то практическое значение.
– Всегда ли мамы выполняют ваши рекомендации? И как вы добиваетесь того, что мама вам доверяет, ведь это важно – доверять врачу.
– В первую очередь, человеческие взаимоотношения играют роль. Вот скажите, кому бы вы поверили? За что вы человека выбираете себе в друзья? Наверное, человек должен быть открытым, честным и правдивым, да?
Заходит пациент на прием, ты должен убедить человека в правильности того, что ты сказал. Это сложно сделать человеку, который не смотрит в глаза, которого интересуют только бумажки, и не интересует человек.
Если заносят ребенка с V уровнем, он лежит без движения, и врач начинает говорить о нем в третьем лице, тогда к нему не будет нормального отношения, как к врачу. И мы должны понимать, что ребенок может понимать, о чем говорят.
Это самое важное – расположить к себе. А если ты не знаешь имени матери, то говорить и обращаться к тебе вообще бесполезно.
У нас отношения с родителями выстраиваются как с очень хорошими друзьями. Они могут позвонить мне в любое время, я могу даже фамильярно где-то поговорить, процесс убеждения – как со своими детьми должен быть. Но что бы так делать, надо быть очень компетентным, очень грамотным в профессиональных вопросах.
Вы должны уметь честно сказать, что ребенок не пойдет из-за проблемы в тазобедренном суставе, и когда ваше мнение совпадет с тем, что мама прочитает в компетентных источниках, то это будет многого стоить.
Врачи: хорошие или плохие?
– Почему у нас в России есть «хорошие» и «плохие» врачи? Потому что нет стандартов. Например, приходит мама ребенка с ДЦП к врачу на прием, и он говорит, глядя на снимок тазобедренного сустава: «Ну у вас тут все неплохо, оперировать не надо». Приходит к другому врачу, и тот говорит: «Обязательно надо оперировать!»
Естественно, что маме ближе, чего она больше хочет, то она и выберет. Но это неправильно! Существует определенный стандартный доказательный критерий, который четко говорит, когда нужно оперативное лечение. Но у нас в России такие критерии не используются. У нас навскидку, потому что врач «так думает», а когда мама идет проверять у другого врача, он скажет, что «думает вот так». Но не может быть вот этого «я думаю». Должно быть четко стандартизированное системное наблюдение.
Если индекс миграции головки бедра из вертлужной впадины более 40%, то это стопроцентные показания для оперативного лечения. Это везде в мире отработано. Если мы видим, что вот уже 40% миграции, мы маме честно говорим, что после 40 % никакого самовыздоровления быть не может, весь мир это доказал. И когда это не «мое мнение», когда это мнение давно доказано медицинским сообществом, у матери возникает гораздо больше доверия.
У нас в регионе у каждого врача есть мобильное приложение – шведская программа, в которую мы загружаем данные.
Например, ребенок IV уровня по системе глобальных функций, шеечно-диафизарный угол – 150 градусов, индекс миграции 35% и ему 8 лет, компьютер считает и выдает результат – ситуация стабильная. Можно поменять любое вводное, например, ввести другой возраст, результат сразу изменится, риск вывиха станет равен 30%. Программа сразу покажет, что надо делать с ребенком.
Я даю маме указания, упражнения. Мама приходит через полгода, показывает новый снимок и там индекс миграции уже 40%, я говорю: «У вас же было 35, а сегодня уже 40, делали вы то, что я говорила?» И мама отвечает – нет, ребенок плакал, не давался. Я честно скажу такой маме, что это слабость, ее жалость навредила ребенку.
Поэтому мама в следующий раз, получив рекомендации, сделает все – распишет себе план дня и будет этим заниматься, четко следуя инструкциям врача. Но все это будет работать, когда есть доказательства, четко подкрепленное цифрами!
А когда это всего лишь «я думаю», никого это никогда не убедит. Вам нравится один цвет, мне нравится другой. «Я поеду в Китай, потому что там лучше лечат». Там не лучше лечат, там делают то же самое, только интенсивно, то, что мама в принципе должна делать дома сама, то есть, гимнастику 4-6 часов, растяжки. Это должно быть прописано каждый день, это – великий труд мамы, а там инструктор за деньги это делает. Легче же поехать и за деньги это сделать, чем дома этим заниматься. Вот проблема-то в чем.
