Причины, симптомы и лечение отека головного мозга. Профилактика

Разновидности, причины

Отек мозга бывает:

• вазогенный;
• цитотоксический;
• интерстициальный;
• осмотический.

От вида развивающейся патологии зависят признаки отека головного мозга.

Причины прогрессирования заболевания:

1. Вазогенный отек наступает из-за увеличения проницаемости сосудов головного мозга.
2. Цитотоксический – это «набухание» клеток головного мозга из-за увеличения количества жидкости у них внутри.
3. Интерстициальный отек развивается при повышенном давлении ликвора желудочках мозга.
4. Осмотический отек – при повышении осмолярности мозговых тканей.

Наиболее частые причинами, которые вызывают набухание мозга: травма мозга и нарушение в его тканях при разных патологиях.

Отек головного мозга чаще всего наступает при таких патологических состояниях травматического характера:

• ушиб головного мозга;
• перелом основания черепа;
• внутримозговая гематома;
• субдуральная гематома. От ее размера зависит прогноз операции при отеке мозга.

Описываемая патология развивается на фоне таких органических поражений головного мозга:

• ишемический и геморрагический инсульт;
• кровоизлияние под паутинную оболочку;
• опухоли;
• инфекционные заболевания – энцефалит (воспаление мозговых тканей) и менингит (воспаление мозговых оболочек).

Из внечерепных причин к отеку головного мозга могут привести:

• отек Квинке – выраженная аллергическая реакция организма;
• инфекционные болезни – скарлатина, корь, паротит;
• сахарный диабет;
• печеночная недостаточность;
• алкоголизм.

На нашем сайте Добробут.ком вы найдете больше информации о причинах отека мозга у новорожденного ребенка, развитии патологии у пожилых и другие факты.

Причины отека головного мозга у детей

Отек мозга встречается при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), внутричерепных кровоизлияниях, эмболии мозговых сосудов, опухолях мозга. Кроме того, различные заболевания и патологические состояния, приводящие к церебральной гипоксии, ацидозу, нарушениям мозгового кровотока и ликвородинамики, изменениям коллоидно-осмотического и гидростатического давления и кислотно-основного состояния также могут привести к развитию ОГМ.

Возникновение отека головного мозга

В патогенезе отека головного мозга выделяют 4 основных механизма:

1.

Цитотоксический.

Является следствием воздействия токсинов на клетки мозга, в результате чего наступает расстройство клеточного метаболизма и нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны. Процесс выражается в потере клеткой главным образом калия, и замене его натрием из внеклеточного пространства. При гипоксических состояниях пировиноградная кислота восстанавливается до молочной, что вызывает нарушение ферментных систем, ответственных за выведение натрия из клетки — развивается блокада натриевых насосов. Мозговая клетка, содержащая повышенное количество натрия, начинает усиленно накапливать воду. Содержание лактата выше 6-8 ммоль/л в оттекающей от мозга крови свидетельствует об его отеке. Цитотоксическая форма отека всегда генерализована, распространяется на все отделы, включая стволовые, поэтому достаточно быстро (в течение нескольких часов) возможно развитие признаков вклинения. Встречается при отравлениях, интоксикациях, ишемии.

2.

Вазогенный.

Развивается в результате повреждения тканей головного мозга с нарушением гематоэнцефалического (ГЭБ) барьера. В основе данного механизма развития отёка мозга лежат следующие патофизиологические механизмы: повышение проницаемости капилляров; повышение гидростатического давления в капиллярах; накопление жидкости в интерстициальном пространстве. Изменение проницаемости капилляров головного мозга происходит в результате повреждения клеточных мембран эндотелия. Нарушение целостности эндотелия является первичным, из-за непосредственной травмы, или вторичным, вследствие действия биологически активных веществ, таких как брадикинин, гистамин, производные арахидоновой кислоты, гидроксильные радикалы, содержащие свободный кислород. При повреждении стенки сосуда плазма крови вместе с содержащимися в ней электролитами и белками переходит из сосудистого русла в периваскулярные зоны мозга. Плазморрагия, повышая онкотическое давление вне сосуда, способствует повышению гидрофильности мозга. Наиболее часто наблюдается при ЧМТ, внутричерепных кровоизлияниях и т.д.

3.

Гидростатический.

Проявляется при изменении объема мозговой ткани и нарушения соотношения притока и оттока крови. Вследствие затруднения венозного оттока повышается гидростатическое давление на уровне венозного колена сосудистой системы. В большинстве случаев причиной является сдавление крупных венозных стволов развивающейся опухолью.

4.

Осмотический.

Образуется при нарушении существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга (она выше) и осмолярностью крови. Развивается вследствие водной интоксикации ЦНС за счет гиперосмолярности мозговой ткани. Встречается при метаболических энцефалопатиях (почечная и печеночная недостаточность, гипергликемия и др.).

Признаки отека головного мозга

Симптоматика зависит от того, как быстро развивается отек мозга.

Признаки острого отека головного мозга:

• расстройство сознания – от легкого помрачения до состояния комы при отеке мозга;
• судороги – возникают при прогрессировании отека;
• мышечная атония – развивается после судорог;
• оболочечные симптомы.

Постепенное нарастание отека – дополнительные симптомы отека мозга у взрослых:

• головная боль;
• тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
• двигательные нарушения;
• расстройство зрения и речи;
• галлюцинаторный синдром.

Признаки, свидетельствующие о критическом развитии состояния:

• парадоксальное дыхание (глубокие вдохи с большими промежутками между ними);
• резкое снижение артериального давления;
• нестабильный пульс;
• повышение температуры тела выше 40 градусов по Цельсию.

Появление таких признаков свидетельствует о сдавливании ствола мозга, которое приводит к смерти.

Какие виды опухолей головного мозга распространены у детей и каковы характеристики этих опухолей?

Прежде всего, следует отметить, что большинство раковых опухолей, развивающихся у взрослых, могут также возникать у детей. Вместе с тем, существуют специфические опухоли, которые считаются более распространенными в молодом возрасте:

• Медуллобластома: многие считают этот вид опухоли наиболее часто встречающимся среди опухолей головного мозга, развивающихся у детей, и по оценкам такая опухоль составляет примерно 20% от общего числа этих опухолей. Опухоль зарождается в эмбриональных клетках, которые не успели пройти дифференциацию во время развития плода в утробе матери, и, следовательно, такая опухоль считается эмбриональной. Эта опухоль возникает, как правило, в задней части головного мозга (который называется также задней черепной ямкой) и она имеет тенденцию развиваться относительно быстро
• PNET —примитивная нейроэктодермальная опухоль — опухоль, очень похожая по своим характеристикам на медуллобластому и также развивающаяся из эмбриональных клеток. PNET обнаруживается, как правило, в области большого мозга (и этим она отличается от медуллобластомы) и, как правило, считается опухолью с высокой степенью злокачественности
• Герминогенная опухоль головного мозга: эта опухоль также берет свое начало в зародышевых клетках, которые формируются уже на самых начальных этапах беременности. Такие опухоли развиваются, как правило, в районе шишковидной железы или рядом с турецким седлом, находящимся в основании головного мозга. Они распространены в основном у детей и молодых людей
• Глиомы: опухоли, развивающиеся из глиальных клеток (покрывающих нервные волокна и спинной мозг), также относительно часто встречаются у детей. Они могут развиться в различных частях организма, например, на зрительном нерве или в самих желудочках головного мозга. Наиболее распространенными видами глиом у детей являются астроцитома и эпендимома.

На сегодняшний день истинная причина развития опухолей головного мозга у детей неизвестна. Большинство случаев рака головного мозга имеет место у детей в возрасте до 10 лет, однако, как упоминалось выше, речь идет о довольно редком заболевании, развивающемся у трех из 100 тысяч детей.

Какие симптомы могут свидетельствовать о развитии рака головного мозга у ребенка?

Это — самый важный вопрос в этом контексте ввиду больших трудностей в диагностике заболевания у детей, особенно у очень маленьких. В первые годы жизни дети, по понятным причинам, не полностью контактируют с окружающей их средой, и, следовательно, не могут точно рассказать окружающим, как они себя чувствуют. И здесь вступаете вы, родители: распознавание изменений в поведении ребенка и серьезное отношение ко всем его жалобам могут сыграть решающую роль в таких случаях.

Основные симптомы, которые могут указывать на развитие опухоли головного мозга у детей:

• Головные боли, появляющиеся в основном ночью и ближе к утру и ослабевающие в течение дня (иногда боль настолько сильная, что ребенок просыпается в середине ночи)
• Головная боль, усиливающаяся во время физической нагрузки, при чихании или кашле
• Наклон головы вбок
• Продолжительная боль в затылке
• Рвота в утренние часы
• Сильная усталость и слабость
• Изменения в поведении (например, апатичность)
• Припадки.

Здесь следует указать две важные вещи: во-первых, иногда появляются только некоторые из симптомов, а не все вместе. Во вторых, эти симптомы характерны и для заболеваний, не являющихся раком головного мозга, поэтому важно не торопиться с ненужными выводами. Важно безотлагательно провести ребенку диагностические обследования и дождаться ответа врача.

Диагностика

Заподозрить отек мозга следует, если нарастает нарушение сознания, наблюдаются менингеальные симптомы, состояние пациента ухудшается.

Инструментальные методы, которые применяются для подтверждения диагноза отека мозга:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ). Это важный метод диагностики – можно выявить отек спинного мозга на МРТ, а не только головного.

Из лабораторных методов исследования важными являются общий и биохимический анализ крови.

Люмбальную пункцию с целью диагностики проводить опасно – может возникнуть смещение мозговых структур и заклинивание ствола головного мозга в затылочном отверстии черепа.

Симптомы опухоли мозга у детей

Ограниченное внутреннее пространство черепа предназначено только для мозга и там нет места для чего бы то ни было еще. Поэтому по мере увеличения опухоли мозга у детей в черепе создается избыточное внутричерепное давление. Это давление может также создаваться из-за препятствования течению спинномозговой жидкости в мозге.

Связанные с этим симптомы включают:

• Головные боли;
• Припадки;
• Тошноту и рвоту;
• Раздражительность;
• Вялость и сонливость;
• Изменения особенности характера пациента и его умственной активности;
• Макроцефалию (увеличение объема головы) у детей, чья кости черепа еще не полностью срослись;
• Кома и смерть, при отсутствии лечения.

Могут также проявляться другие симптомы, например, при в опухоли в мозжечке дети могут испытывать трудности в движениях, ходьбе, координации. При опухоли возникшей возле оптических путей могут возникнуть зрительные изменения.

Лечение отека головного мозга

Главными принципами терапии отека головного мозга являются:

• дегидратация;
• улучшение процессов обмена в мозге;
• этиотропное лечение;
• симптоматическая терапия.

Какие последствия отека мозга при инсульте и других патологиях будут сопровождать больного, зависит от своевременности и грамотности проведения терапии.

Дегидратационная терапия

Ее цель – выведение лишней жидкости из тканей головного мозга. В основе назначений:

• осмотические диуретики (мочегонные);
• магния сульфат и раствор глюкозы – они усиливают действие диуретиков, а также улучшают мозговое питание;
• L-лизина эсцинат – препарат не является мочегонным, но выводит жидкость.

Улучшение процессов в мозгу

С этой целью назначаются:

• метаболические препараты;
• глюкокортикостероиды;
• оксигенотерапия.

Этиотропная терапия

При лечении отека головного мозга необходимо устранить причины развития патологии и «разрушить» механизм формирования отека. Назначения:

• антибиотики;
• удаление новообразований и гематом;
• шунтирующие операции, после которых улучшается мозговое кровоснабжение

Такое лечение проводят после того, как состояние больного стабилизировалось.

Симптоматическая терапия

Она направлена на устранение судорог, рвоты, болевого синдрома и так далее. Помимо консервативной терапии, могут применить хирургическое лечение:

• декомпрессионная трепанация черепа;
• дренирование желудочков.

Рекомендации neurocritical care society по лечению отека головного мозга (2020 г. ).

Рекомендации neurocritical care society по лечению отека головного мозга (2020 г. ).

Отек мозга – неспецифический патологический отек, к которому могут приводить любые очаговые/диффузные церебральные повреждения. Простейшее описание – скопление избытка жидкости в клетках мозга и/или внеклеточном пространстве. Отек головного мозга может быть вторичным по отношению к нарушению гематоэнцефалического барьера, локальному воспалению, сосудистым поражениям или изменению клеточного метаболизма. Идентификация и лечение отека головного мозга занимает центральное место в лечение критической интракраниальной патологии.

Лечение отека мозга у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК).

Рекомендации

1. Мы предлагаем использовать болюсное введение гипертонического раствора натрия (ГРН) на основании симптомов, а не целевого уровня натрия для лечения внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или церебрального отека у пациентов с САК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

2. Из-за недостаточности доказательств мы не можем рекомендовать специфическую стратегию дозирования ГРН для улучшения неврологических исходов у пациентов с САК.

Лечение отека мозга у пациентов с травматическим поражением мозга.

Рекомендации

1. Мы предлагаем использовать ГРН, который предпочтительнее маннитола для начального лечения ВЧГ или церебрального отека, у пациентов с ЧМТ (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

2. Мы полагаем, что использование маннитола является эффективной альтернативой для пациентов с ЧМТ, которым не может быть назначен ГРН* (условная рекомендация, доказательства низкого качества). *Особенно при гипернатриемии и объемной перегрузке.

3. У пациентов с ЧМТ мы не рекомендуем использовать ГРН на догоспитальном этапе для улучшения неврологических исходов (сильная рекомендация, доказательства среднего качества) и маннитол (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Решение о том, какой препарат использовать, должно основываться на доступных ресурсах, индивидуальных характеристиках и местной практики.

Лечение отека мозга у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Рекомендации

1. Мы предлагаем использовать ГРН или маннитол для начального лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с острым ишемическим инсультом (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

2. Мы предлагаем клиницистам рассмотреть возможность применения ГРН для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с острым ишемическим инсультом, у которых нет адекватной реакции на маннитол (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

3. Мы не рекомендуем использовать профилактическое плановое введение маннитола при остром ишемическом инсульте из-за потенциального вреда (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Лечение отека мозга у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК).

Рекомендации

1. Мы предлагаем использовать ГРН, который предпочтительнее маннитола для начального лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с ВМК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

2. Мы предлагаем болюсное введение ГРН на основании симптомов или целевой концентрации натрия* для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с ВМК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества). *целевой уровень натрия – 145–155 ммоль/л.

3. Мы не рекомендуем использовать кортикостероиды для улучшения неврологического исхода у пациентов с ВМК из-за возможного повышения летальности и инфекционных осложнений (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

Лечение отека мозга у пациентов с бактериальным менингитом.

Рекомендации

1. Мы рекомендуем дексаметазон 10 мг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней для уменьшения неврологических последствий (в первую очередь потери слуха) у пациентов с внебольничным бактериальным менингитом (настоятельная рекомендация, доказательства среднего качества).

2. Мы предлагаем дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней в качестве альтернативной дозы для пациентов с низкой массой тела или высоким риском побочных эффектов приема кортикостероидов (положение надлежащей клинической практики).

3. Мы рекомендуем вводить дексаметазон до или с первой дозой антибиотика пациентам с бактериальным менингитом (настоятельная рекомендация, доказательства среднего качества).

4. Мы рекомендуем использовать кортикостероиды для уменьшения смертности больных с туберкулезным менингитом (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

5. Мы предлагаем лечение кортикостероидами в течение двух или более недель у больных с туберкулезным менингитом (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

6. Недостаточно доказательств, чтобы определить большую эффективность ГРН или маннитола для снижения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с внебольничным бактериальным менингитом.

Лечение отека мозга у пациентов с печеночной энцефалопатией.

Рекомендации

1. Мы предлагаем использовать ГРН или маннитол для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с печеночной энцефалопатией (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

2. Недостаточно доказательств, чтобы определить гиперосмолярная терапия или терапия, снижающая содержание аммиака, улучшает неврологические исходы у пациентов при печеночной энцефалопатии.

Рекомендации по оценке риска острого почечного повреждения (ОПП) после использования маннитола и ГРН.

1. Мы предлагаем использовать осмолярный зазор вместо порога осмолярности сыворотки во время лечения маннитолом для контроля риска ОПП (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

2. Следует внимательно следить за показателями функции почек у пациентов, получающих маннитол или ГРН, из-за риска ОПП при гиперосмолярной терапии (положение надлежащей клинической практики).

3. Мы предполагаем, что во время лечения ГРН следует избегать тяжелую гипернатриемию и гиперхлоремию* из-за их связи с ОПП (условная рекомендация, доказательства низкого качества). *верхняя граница натрия 155–160 мэкв/л и хлорида сыворотки 110–115 мэкв/л может быть разумной для уменьшения риска ОПП (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Таким образом, клиницисты должны внимательно контролировать функцию почек, электролиты и кислотно-щелочной баланс при использовании гиперосмолярной терапии.

Рекомендации по оптимальному способу введения ГРН

1. Недостаточно доказательств, подтверждающих использование непрерывной инфузии ГРН, направленной на целевой уровень натрия сыворотки, с целью улучшения неврологических исходов.

2. Из-за недостаточности доказательств мы не можем рекомендовать специфические стратегии дозирования ГРН для улучшения неврологических исходов у пациентов с отеком мозга.

3. Клиницисты должны избегать гипонатриемию у пациентов с тяжелым неврологическим повреждением из-за риска обострения отека головного мозга (положение надлежащей клинической практики).

Немедикаментозное лечение отека мозга и ВЧГ

Рекомендации

1. Мы предлагаем подъем изголовья кровати на 30 градусов (не более 45 градусов) как полезное дополнение для снижения внутричерепного давления (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

2. Мы рекомендуем кратковременные эпизоды гипервентиляции для пациентов с острой ВЧГ (настоятельная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

3. Мы предлагаем рассмотреть выведение (дренирование) спинномозговой жидкости как полезное дополнение для уменьшения ВЧГ (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Другие немедикаментозные методы лечения, такие как хирургическая декомпрессия и лечебная гипотермия не были включены в рекомендации, поскольку они должным образом обсуждаются в других руководствах.

Ссылка на источник: Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020; 32(3): 647–666.doi: 10.1007/s12028–020–00959–7

Диагностика опухолей мозга

Дети, у которых проявляются симптомы, свойственные для опухоли мозга должны быть тщательно осмотрены педиатром или детским невропатологом, чтобы найти причину возникших проблем.

Обследование обычно включает магнитно-резонансное сканирование мозга и если оно показывает наличие опухоли, пациент направляется на консультацию детского нейрохирурга, в чью задачу входит разработать совместно с родителями ребенка, максимально эффективного метода лечения.

Для консультаций также могут привлекаться другие специалисты:

• Детские онкологи;
• Офтальмологи;
• Врачи, специализирующиеся на эпилепсии (для лечения припадков);
• Радиологи;
• Специалисты по функциональной диагностике.

Для разработки правильного плана лечения для ребенка с опухолью мозга команде хирурга необходимо иметь информацию о:

Расположении опухоли

Это можно определить при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Такая информация необходима, т.к. существуют области мозга, операция на которых невозможна. Сканирование позволяет оценить возможность оперативного лечения.

Тип опухоли

Для этого срезы опухолевой ткани исследуются под микроскопом. Незнание этой информации позволяет оценить как опухоль будет развиваться и распространяться.

Класс опухоли

Чем выше класс, тем более агрессивно будет вести себя опухоль и распространяться с большей скоростью.