Мигрень как психосоматическое заболевание

Общая информация

Если верить статистике, то мигренью страдает минимум каждый десятый человек на планете.

Женщины болеют примерно вдвое чаще мужчин. Это связывают с циклическими гормональными изменениями при менструальном цикле. Обычно заболевание дает о себе знать до 30-35 лет, описаны случаи возникновения патологии и в детском возрасте.

Биомеханизм развития заболевания точно не известен. Существует несколько теорий возникновения боли и сопутствующей симптоматики, наиболее популярной из которых является нейроваскулярная. Согласно этой точке зрения, мигрень начинается на фоне активации ядра тройничного нерва, которая вызывает сначала спазм, а потом расширение сосудов головного мозга. В результате ткани вокруг артерий становятся отечными, что и приводит к появлению болей. Кроме того, патологический процесс связан с нарушением обмена серотонина.

Некоторые ученые считают, что боль возникает исключительно на фоне резкого спазма и последующего расслабления сосудов, в результате чего происходит отек тканей (сосудистая теория). Однозначно доказано, что риск развития заболевания существенно выше у женщин, а также у людей, чьи родители или близкие родственники также страдали мигренью.

Записаться на прием

Мигрень с точки зрения психосоматики

Наверное, каждый из вас слышал понятие психосоматического заболевания. Он получил большую популярность и навсегда вошел в нашу культуру и знания о человеке.

Мы – единое целое, и наше тело одно из составляющих нашего общего я. Через него мы ощущаем мир, живем и переживаем эмоции. Оно также формирует нас по-разному. Через прикосновение и плач проходит наше первое знакомство с внешним миром.

Тело вовлечено в наше переживание и эмоциональную жизнь. В нем тоже «записаны» наши эмоциональные переживания из периодов, когда у нас еще нет сознательной (словесной) памяти. Через тело мы также учимся влиять на свои чувства, например, дыша глубже или вдыхая воздух.

Бывает и так, что через тело мы выражаем то, что не умеем выразить словами, и то, о чем часто уже давно забыли или скрыли от себя.

Причины

Мигрень возникает на фоне действия различных внешних и внутренних причин (триггеров), каждая из которых может вызвать очередной приступ:

• умственное и психоэмоциональное перенапряжение;
• постоянные сильные стрессы;
• нарушения сна, недостаточный отдых в ночное время;
• хроническое переутомление (умственное и физическое);
• курение;
• перенесенные травмы головы (даже много лет назад);
• чрезмерная для конкретного человека физическая нагрузка;
• гормональные всплески: период полового созревания, менструация («менструальная мигрень»), беременность;
• употребление продуктов, содержащих тирамин (шоколад, кофе, цитрусовые, орехи, сыр, копчености);
• употребление алкоголя, особенно слабоалкогольных напитков;
• резкие колебания атмосферного давления, перепады температуры воздуха;
• перенапряжение органов чувств: резкий звук, яркий свет, сильный неприятный запах и т.п.;
• пребывание в жарком или душном помещении и т.п.

Для каждого человека есть свои «опасные» факторы. Большинство из них можно вычислить, и в дальнейшем, по возможности, избегать.

Симптомы

Приступ мигрени протекает по стандартному сценарию, состоящему из нескольких последовательных этапов.

1. Продромальная (начальная) стадия. У человека начинает меняться настроение, появляется зевота и сонливость, или, наоборот, бессонница. Некоторые отмечают чувствительность к шуму и яркому свету. Иногда возникает небольшое онемение в одной из рук. Для большинства больных этих симптомов достаточно, чтобы знать – полноценный приступ мигрени на подходе. Длительность продромальной стадии составляет от нескольких часов до нескольких дней, она присутствует не у всех пациентов.
2. Аура. Возникает на фоне спазмов сосудов головного мозга. Чаще всего проявляется в виде зрительных нарушений (вспышки в виде пятен, зигзагов или молний перед глазами, искажение контуров предметов, выпадение отдельных полей зрении). Реже возникают вкусовые или слуховые расстройства, проблемы с координацией движений и т.п. Аура наблюдается не у всех пациентов.
3. Собственно приступ мигрени. В большинстве случаев проявляется односторонней головной болью, носящей пульсирующий характер. Она начинается с небольшого дискомфорта и постепенно набирает силу, становясь просто невыносимой. Движения, перемена положения тела, яркий свет и громкие звуки усиливают ощущения, вот почему больные стараются провести это время, лежа в затемненном помещении. На фоне головной боли многие пациенты отмечают тошноту, рвоту, болезненность в мышцах шеи и плеч, заложенность носа, слезотечение, озноб и даже повышение температуры. Длительность приступа индивидуальна и составляет от 2-3 часов до нескольких дней.
4. Стадия разрешения. В это время головная боль проходит сама собой или после приема лекарственных препаратов. Многие пациенты сначала засыпают, но в течение суток после приступа могут ощущать слабость, вялость, головокружение и снижение настроения. Повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам также проходит не сразу. Реже встречается противоположный вид стадии разрешения, при котором больные отмечают повышенную активность.

32-я городскаяклиническая поликлиника

Мигрень известна с глубокой древности. Этим заболеванием страдали многие выдающиеся люди: Юлий Цезарь, Бетховен, Дарвин, Вагнер, Шопен, Чайковский, Фрейд и др. Мигрень не относится к фатальным заболеваниям, но она в большинстве случаев существенно нарушает социальную адаптацию и качество жизни пациентов. Примерно половина больных с мигренью имеет отягощенный по головной боли семейный анамнез, но у родственников не всегда выявляется классическая мигрень. Женщины болеют чаще, или, во всяком случае, чаще обращаются к врачу, чем мужчины.

Вопросы патогенеза мигрени – предмет широкой и оживленной дискуссии. Многие механизмы головной боли при мигрени до конца не изучены. Для возникновения приступа необходимо взаимодействие множества факторов, прежде всего нейрогенных, сосудистых, метаболических.

Мигрень характеризуется стереотипными приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков, сонливостью, вялостью после завершения приступа.

Нередко выясняется, что у пациента с мигренью еще в детстве наблюдалась неспецифическая приступообразная головная боль. Кроме того, в анамнезе нередко есть указания на приступы боли в животе, сопровождающиеся рвотой. У взрослых больных боль носит односторонний характер лишь в 65% случаев. Чаще она начинается в лобно-височной области, затем распространяется на всю половину головы. Боль часто бывает пульсирующей, сверлящей или глубинной. Она усиливается под действием таких внешних раздражителей, как свет и звук. Пациент выглядит бледным, височная артерия болезненна при пальпации. Боль относительно быстро, в течение одного или нескольких часов, достигает своего максимума и в 60% случаев сопровождается тошнотой и рвотой. Во время приступа пациент становится гиперчувствительным к свету и звукам, предпочитает находиться в тихой затемненной комнате. Иногда он также не переносит запахи. Сторона боли у многих пациентов меняется очень редко, однако абсолютное постоянство локализации всегда должно вызывать подозрение на симптоматическую форму головной боли. Иногда наблюдается необычная локализация боли: в затылке, шее. Часто отмечаются вегетативные проявления: потливость, боль в животе, понос, тахикардия, сухость во рту. После приступа нередко наблюдается выделение большого количества мочи. Продолжительность приступа составляет несколько часов, а частота приступов варьирует от нескольких раз в год до почти ежедневных.

Провоцировать приступ могут атмосферные влияния, а также зрительные стимулы, менструация, отдых и длительное нахождение в постели (мигрень выходного дня и каникул), а также психические нагрузки (повышенная ответственность, отчеты, конфликты).

У пациентов с мигренью приступы часто прекращаются на период беременности, а также после менопаузы. Иногда провоцирующим фактором мигренеподобной головной боли служит применение средств, подавляющих овуляцию. Если у женщины впервые развивается мигрень в связи с применением оральных контрацептивов, особенно если она сопровождается аурой, существует опасность сохранения неврологических симптомов в течение длительного времени. Эта опасность еще выше у курящих пациенток. В этих случаях препараты, подавляющие овуляцию, должны быть заменены на другие средства контрацепции. У некоторых пациентов провоцирующим фактором служит употребление некоторых сортов сыра.

Клинические проявления мигрени:

Отдаленные предвестники – плохое настроение, раздражительность, общее беспокойство, вялость, сонливость, снижение работоспособности, тяга к конкретной пище, например к сладостям.

Аура – симптомы неврологического характера, зрительные нарушения. В типичных случаях пациент видит вспышки света, мерцающие зигзагообразные линии. Сенсорные симптомы: покалывание, чувство «ползанья мурашек», онемение в пальцах кистей, распространяющееся по локтевой поверхности до околоротовой области и к языку. Могут быть и речевые нарушения. Продолжительность ауры от 4 до 60 минут. Головная боль возникает не позднее чем через 60 минут после ауры. Головная боль обычно нарастает, пульсирующего характера, чаще в одной половине головы, но может быть и двусторонней. В завершающей стадии боль постепенно уменьшается, возникает слабость, вялость, разбитость, сонливость. После сна самочувствие зачастую нормализуется до наступления очередного приступа.

В дифференциальном плане необходимо иметь в виду так называемые сигналы опасности, указывающие на другие причины головной боли:

• Внезапная интенсивная головная боль с ощущением «удара» в затылочной области, «разлитого кипятка в голове» (субарахноидальное кровоизлияние).
• Возникновение и нарастание головной боли при кашле, чихании, после физического напряжения, сексуальной активности, натуживания (повышение внутричерепного давления).
• Головная боль – причина ночных пробуждений, усиливается при изменении положения головы и тела (опухоль).
• Появление сопутствующих симптомов в виде икоты, тошноты, рвоты по утрам; головокружения, усиливающегося при смене положения головы и тела.
• Наличие половинных головных болей в течение нескольких лет на одной стороне.

Возникновение иных по характеру, необычных для пациента цефалгий: нарастающая головная боль во времени: в течение часов – дней (менингит, энцефалит), недель – месяцев (опухоль и др.).

• Возрастной дебют головной боли в 50 лет и старше.

Наличие выше указанных симптомов указывает на структурную головную боль. При их возникновении необходимо детальное неврологическое обследование для исключения органического процесса.

Осложнения при мигрени.

• Мигренозный статус – серия тяжелых следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой.
• Инфаркт мозга. В некоторых случаях во время приступа мигрени развивается инфаркт, который чаще локализуется в задних отделах мозга. Диагностическими критериями мигренозного инфаркта служат наличие мигрени с аурой, появление очаговых неврологических симптомов, сохраняющихся более 3-х суток, иногда 3 недель и более.
• Приступ мигрени может трансформироваться в эпилептический припадок.

Лечение мигрени должно подбираться индивидуально, включая два основных направления: купирование приступа и межприступное – профилактическое лечение. Основным критерием является частота приступов. Применение новейших методов в лечении мигрени делает возможным предотвращение обострений, повышает качество жизни, как самого пациента, так и членов его семьи.

Материал подготовила А.П.Олешкевич – врач-невролог (заведующая отделением).

Виды патологии

Наиболее часто мигрень классифицируется в зависимости от наличия ауры и ее типа. Выделяют следующие виды заболевания:

• классическая мигрень: перед приступом боли возникает типичная аура со зрительными, слуховыми, обонятельными и другими нарушениями;
• мигрень без ауры: признаки возникают внезапно на фоне относительного благополучия; в остальном клиническая картина характерна для заболевания.

В зависимости от преобладающей симптоматики, выделяют следующие типы мигрени:

• глазная (офтальмическая): сопровождается классическими нарушениями зрения: блики, мерцания, засветки в определенных участках полей зрения;
• ретинальная: болезнь проявляет себя полной или частичной потерей зрения на один глаз из-за нарушения кровообращения в сосудах сетчатки;
• офтальмоплегическая: проявляется двоением в глазах, визуальными искажениями, опусканием века;
• базилярная: сопровождается головокружением, звоном в ушах, шаткостью при ходьбе, нечеткостью речи;
• гемиплегическая: характеризуется потерей чувствительности и расстройством двигательной функции одной из рук или руки и ноги с одной стороны;
• шейная: возникает на фоне нарушения кровотока в позвоночных артериях и сопровождается очень сильной головной болью;
• афатическая: боль сопровождается нарушениями речи, как при инсульте;
• абдоминальная: дополнительно проявляет себя сильными болями по всему животу, диареей, тошнотой и рвотой; эта форма очень часто встречается у детей;
• «обезглавленная»: пациент не ощущает головной боли, как правило, отмечаются только зрительные нарушения, при этом продромальный период и аура протекают типично.

Особняком стоит мигренозный статус. Это тяжелое состояние, при котором два или больше приступов следуют подряд с промежутком менее 4 часов между ними. К этому же виду относят боль, затянувшуюся более чем на 3 дня. На фоне мигренозного статуса у пациента появляется многократная рвота, не позволяющая нормально питаться, пить и принимать лекарства.

Мигрень у женщин

Мигрень — заболевание, существенно более часто встречающееся в женской популяции: соотношение распространенности мигрени среди мужчин и женщин в репродуктивном возрасте составляет 1:2–1:3. Изменения гормонального статуса, связанные с менархе, беременностью, лактацией и менопаузой, часто сопровождаются изменением характера и частоты приступов мигрени. Таким образом, женские половые гормоны определяют строгие корреляции между частотой головной боли и менструальным циклом.

Менструальная мигрень

Менструальная мигрень — широко распространенная форма, которая встречается более чем у 50% пациенток с мигренью. Как правило, менструальная мигрень характеризуется более тяжелыми и длительными приступами, длящимися по несколько дней. Это приводит к существенной дезадаптации молодых женщин: они не могут выходить на работу или их работоспособность снижена в значительной степени, не могут посвятить достаточно времени семье, личным интересам. Тем не менее, менструальная мигрень недостаточно диагностируется неврологами, гинекологами, врачами общей практики. Во многом это связано с тем, что сами пациентки не предъявляют жалобы на головную боль, так как считают ее проявлением синдрома предменструального напряжения.

В Международной классификации головной боли выделяют два типа менструальной мигрени — истинную менструальную мигрень без ауры и мигрень без ауры, связанную с менструацией (табл.). Истинная менструальная мигрень отмечается у 7–19% пациенток [9, 10].

Менструальный цикл и мигрень

В норме колебания гормонов, связанные с менструальным циклом, регулируются активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Так, влияние активности гипоталамуса на активность гипофиза осуществляется посредством гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ), секреция которого регулируется различными нейрогормональными субстанциями — норадреналином, серотонином, дофамином, эндорфинами, кортикотропин-релизинг-гормоном (КРГ), кортикостероидами. Известно, что норадреналин в данном случае обладает стимулирующим действием, а опиоиды, кортикостероиды и КРГ подавляют секрецию ГРГ. ГРГ в свою очередь регулирует секрецию гипофизарных гонадотропинов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые необходимы для секреции гормонов половыми железами. Андрогены и эстрогены также участвуют в регуляции секреции гонадотропинов, обеспечивая механизм обратной связи. Развитие менструальной мигрени связано с двумя факторами:

1. с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации;
2. с резким падением уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла.

Сопоставление профиля колебаний уровня гормонов, определяющих нормальный менструальный цикл, и начала менструальной мигрени убедительно доказывает, что падение уровня эстрогенов в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то мощным провокатором развития приступа мигрени. Это клиническое наблюдение подтверждается экспериментальными данными. Было показано, что введение прогестерона в предменструальный период откладывало начало менструации у женщин, но не влияло на возникновение приступа мигрени, напротив, введение эстрогена не влияло на время возникновения менструации, но существенно откладывало наступление мигренозного приступа [17, 18]. Таким образом, ключевым фактором, обеспечивающим наступление приступа менструальной мигрени, является падение уровня эстрогенов.

В серии экспериментальных работ было показано, что как прогестерон, так и эстроген могут влиять на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)). В частности, было показано, что эстрадиол увеличивает активность N-метил-D-аспартат (NMDA) глутаматных рецепторов, а также снижает синтез ГАМК [11]. Прогестерон, напротив, обладает ингибирующим действием, потенцируя ГАМК-опосредованную нейротрансмиссию. Как эстроген, так и прогестерон оказывают влияние на распространяющуюся корковую депрессию (РКД), лежащую в основе развития приступа мигрени. Воздействие обоих гормонов приводит к увеличению как частоты, так и амплитуды РКД, тогда как воздействие только эстрогена снижает порог возникновения РКД. Предполагается, что эстроген влияет на активность генов, кодирующих молекулы субстанций, запускающих и поддерживающих развитие РКД [20].

Более того, было показано влияние стероидов яичников на тригеминоваскулярную систему. Падение эстрадиола в позднюю лютеиновую фазу цикла приводит к значительному увеличению экспрессии нейропептида Y, модулирующего как проведение болевых импульсов, так и тонус сосудов. Резкое изменение активности нейропептида Y, связанного с падением уровня эстрогена, может запустить приступ мигрени [13]. С другой стороны, высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Так, введение эстрадиола и прогестерона крысам женского пола после оварэктомии демонстрирует достоверное увеличение болевых порогов в ответ на электрическую стимуляцию [4]. Наличие плотной сети эстрогеновых рецепторов в церебральной коре, лимбической системе, гипоталамусе и других образованиях, участвующих в патогенезе мигренозных приступов: околоводопроводное серое вещество, моноаминергические ядра и тригеминальное ядро ствола, что предопределяет регулирующее влияние эстрогенов на геномные, внутриклеточные сигнальные и другие процессы нейропластичности. Хорошо известны стимулирующие эффекты эстрогенов на формирование факторов роста (нейротрофинов), прежде всего мозгового нейротрофического фактора BDNF.

Эстрадиол оказывает модулирующее влияние на нейрональную возбудимость, меняя пластические свойства терминалей аксонов и рецепторов. В частности, введение эстрадиола экспериментальным крысам женского пола сопровождается увеличением плотности шипикового аппарата на латеральных ветвях апикальных дендритов CA1 пирамидальных клеток гиппокампа, населенных NMDA-рецепторами, что увеличивает уровень глутаматергической активности [1, 2]. Эстрадиол обладает способностью активировать глутаматергическую трансмиссию посредством аллостерической стимуляции NMDA-рецепторов. Кроме того, эстрадиол снижает нейроингибиторное влияние ГАМК путем подавления активности глутаматдекарбоксилазы. Известны множественные эффекты влияния эстрогена в пределах серотонинергической системы: активирующее влияние на синтез серотонина и ингибирующее — на его энзиматический метаболизм [3].

Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями, где исследовалась болевая перцепция у женщин с хроническими болевыми синдромами на протяжении нескольких менструальных циклов. Было получено значительное увеличение болевой перцепции в первые пять дней по сравнению с другими днями цикла [6]. У здоровых женщин также отмечается снижение болевых порогов во время предменструальной и менструальной фаз цикла [14].

Клиническая картина менструальной мигрени

Для менструальной мигрени характерно развитие приступов мигрени, чаще всего без ауры, характеризующихся продолжительностью 4–72 часа (без лечения), наличием двух из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от средней до значительной, ухудшение головной боли после обычной физической нагрузки (например, ходьба), а также одним из сопутствующих симптомов (тошнота и/или рвота, свето- или звукобоязнь). Для постановки диагноза «мигрень» необходимо как минимум пять подобных приступов, а также отсутствие других причин, обуславливающих эти нарушения.

В условиях амбулаторного приема, когда присутствует дефицит времени, практикующие врачи могут использовать скрининговый опросник менструальной мигрени, который помогает в постановке диагноза. Пациенту задается три вопроса:

1. Бывают ли у Вас головные, связанные с Вашим менструальным циклом (возникающие в период времени за два дня до наступления менструации и три дня после наступления менструации), большую часть менструальных циклов?
2. Головные боли, связанные с циклом, значительно тяжелее, чем обычно?
3. Когда у Вас развивается головная боль, связанная с менструальным циклом, то свет раздражает Вас больше, чем обычно?

Менструальную мигрень можно заподозрить при положительных ответах на первый вопрос и один из последующих. Чувствительность данного теста составляет 0,94, специфичность — 0,74 [19].

В отличие от мигрени, не связанной с менструацией, менструальная мигрень характеризуется большей тяжестью приступов, большей длительностью, большей дезадаптацией и резистентностью к стандартной терапии.

Ведение пациенток с менструальной мигренью

Особенностью ведения пациенток с менструальной мигренью является чрезвычайная важность ведения дневника головной боли. Целью ведения дневника является установление связи между развитием приступов мигрени и наступлением менструации, выявление частоты приступов, определение паттерна назначения профилактического лечения. В течение трех месяцев пациентка должна заполнять в дневнике дни менструаций (например, символом «0»), дни мигренозной головной боли (например, символом «Х»), дни немигренозной головной боли (например, символом «+») (рис.).

Лечение пациенток с менструальной мигренью складывается из фармакологических и нефармакологических методов и включает в себя два направления — купирование приступов и их профилактика. Купирование приступа менструальной мигрени осуществляется по тем же принципам, что и купирование приступа неменструальной мигрени. Для купирования приступа могут использоваться препараты следующих фармакологических групп:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (400 мг), ацетилсалециловая кислота (Аспирин) (1000 мг), диклофенак (25–50 мг)). При наличии тошноты и/или рвоты, а также для усиления действия НПВС рекомендуется сочетать их прием с антиэметиками (метоклопрамид (10 мг), домперидон (10 мг)).
2. Препараты эрготамина (Синкаптон, Дигидергот).
3. Триптаны — специфические противомигренозные средства, агонисты 5НТ1В/1D серотониновых рецепторов (суматриптан (100 мг), золмитриптан (2,5 мг), элетриптан (40 мг)).

При подборе препарата необходимо учитывать следующие рекомендации: анальгетики и НПВС использовать при умеренных приступах, не чаще чем 10 дней в месяц. Если препараты этой группы не купируют приступ полностью, то необходимо назначить триптаны или препараты эрготамина. Необходимо избегать приема препаратов группы комбинированных анальгетиков, в особенности содержащих опиаты, барбитураты, кофеин, так как прием этих средств в значительной степени повышает риск развития медикаментозно-индуцированной или абузусной головной боли. Многочисленные исследования показали, что триптаны наиболее эффективны для купирования приступа менструальной мигрени. Необходимо рекомендовать пациенту использовать препараты в адекватной дозе и в начале приступа, когда головная боль не достигла своего максимума [3].

Профилактика менструальной мигрени

Стандартная профилактическая фармакотерапия может использоваться у пациенток с менструальной мигренью в тех случаях, если имеются также частые приступы, не связанные с менструациями, а также в случаях резистентности. Возможно назначение следующих препаратов: топирамат (100 мг/сут), амитриптилин (100 мг/сут), пропранолол (40–80 мг/сут), верапамил (40–80 мг/сут). Кроме стандартной терапии для профилактики менструальной мигрени могут использоваться препараты магния (360 мг/сут).

Другой формой профилактики менструальной мигрени является гормональная терапия. Обсуждается эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и препаратов для эстрогенной заместительной терапии (ЭЗТ). Использование КОК в наибольшей степени подходит женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также пациенткам с обильными кровотечениями, выраженной дисменореей, эндометриозом. Необходимо помнить, что назначение КОК пациенткам с мигренью с аурой повышает риск развития инсульта, поэтому перед началом гормональной терапии необходимо не только диагностировать форму мигрени, но и убедиться в отсутствии других факторов риска развития инсульта, а также в том, что пациентка не является курильщиком. Как правило, используются монофазные препараты, содержащие 35 мг и менее этинил эстрадиола (в большинстве низкодозных КОК содержание эстрадиола колеблется от 20 до 35 мг). Пациенткам, не нуждающимся в контрацепции, назначается низкодозный эстроген в дозе 0,9 мг/сут, который может быть как в таблетированной, так и в трансдермальной форме [7, 8].

Поскольку при менструальной мигрени практически безошибочно можно предсказать наступление следующего приступа, то появилось такое направление терапии, как кратковременная профилактика, которую назначают за два дня до ожидаемой менструации на 5–7 дней ежедневного приема. С целью кратковременной профилактики используют препараты нескольких фармакологических групп: НПВС, эстрогенсодержащие средства, триптаны.

Немедикаментозные методы терапии менструальной мигрени включают в себя психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные методики, обратная связь), обучение пациенток, коррекцию факторов риска (диета, гигиена сна, внешние факторы, повышение стрессоустойчивости). Могут использоваться различные методы физиотерапии — акупунктура, лечебная гимнастика, массаж. Общими рекомендациями могут быть выбор квалифицированного специалиста для проведения немедикаментозного лечения, при этом пациентка должна быть мотивирована к проведению подобной терапии, эти методы могут использоваться как основные методы, так и дополнительно к медикаментозному.

Беременность, лактация и мигрень

Согласно клиническим наблюдениям 60–70% женщин, страдающих мигренью, отмечают значительное улучшение течения заболевания во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, что, по-видимому, связано со стабилизацией синтеза эстрогенов. У менструирующей женщины желтое тело синтезирует прогестерон и эстрадиол на протяжении 14 дней. На 10–12 неделе беременности плацента секретирует прогестерон и эстрадиол в концентрациях, достаточных для поддержания беременности. Существует четкая взаимосвязь между нарастанием уровня эстрогенов на протяжении беременности и снижением частоты приступов: в первом триместре урежение мигренозных атак отмечается у 47% пациенток, во втором триместре — у 83%, в третьем — у 87%. Полная ремиссия наступает у 11% пациенток в первом триместре, у 53% — во втором и у 79% — третьем [15]. Необходимо отметить, что указанная закономерность характерна для мигрени без ауры и не распространяется на мигрень с аурой [5].

Для практикующих врачей всегда важен вопрос, какие средства для профилактики и купирования мигренозных приступов можно рекомендовать пациенткам с мигренью во время беременности и лактации. При подборе терапии всегда необходимо помнить, что любой назначаемый фармакологический препарат (за исключением препаратов железа и фолиевой кислоты) может нести потенциальный риск для плода и новорожденного. Тем не менее, существуют данные об относительной безопасности низких терапевтических доз следующих препаратов:

• в первом триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол;
• во втором триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, амитриптилин, верапамил;
• в третьем триместре: парацетамол, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил;
• в период лактации: парацетамол, ибупрофен, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил.

При ведении пациенток с мигренью во время беременности и лактации акцент должен делаться, прежде всего, на немедикаментозном лечении: обучении пациентки с элементами психотерапии, контроля провокаторов, соблюдением режима питания, сна, отдыха и физических нагрузок.

Мигрень и менопауза

Во время перименопаузального периода у большинства пациенток с мигренью также изменяется течение мигрени. Во время менопаузы приостанавливается секреция прогестерона и эстрадиола яичниками, наступает период гормональной стабилизации [16]. У 67% пациенток частота приступов мигрени уменьшается наполовину и более, у 9% — частота атак увеличивается, у 24% паттерн течения мигрени не изменяется [12]. Лечение мигрени в перименопаузальный период проводится по тем же принципам, что и мигрени в целом, за исключением возможности назначения заместительной гормональной терапии.

Литература

1. Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Рос. мед. журн. 2008, т. 16, № 4, c. 195–199.
2. Табеева Г. Р. Громова С. А. Эстрогены и мигрень // Неврологический журнал. 2009. № 5, с. 45–53.
3. Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль 2007». С. 19–30.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Э. Азимова, кандидат медицинских наук Г. Р. Табеева, доктор медицинских наук, профессор

Первый МГМУ им. И. И. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Диагностика

Головная боль у пациента имеет характерные особенности, по которым можно сразу же заподозрить мигрень. Для диагностики врач использует следующие методы:

• сбор жалоб и анамнеза для выяснения характера боли; особое внимание уделяется: времени начала и окончания приступа;
• провоцирующим факторам;
• характеру боли;
• отсутствию или наличию ауры, ее симптомам;
• самочувствию после приступа;

При необходимости назначаются дополнительные обследования и консультации узких специалистов. Диагноз мигрень ставится методом исключения, когда не выявлены другие причины головной боли.

Записаться на прием

Лечение

Лечение мигрени делится на два направления:

• облегчение состояния пациента во время приступа;
• предупреждение появления новых приступов.

Помощь при приступе

При первых признаках надвигающегося приступа мигрени необходимо как можно быстрее устранить все факторы, которые могут усилить боль:

• выключить свет и телевизор, закрыть шторы;
• максимально устранить источники посторонних звуков;
• обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха;
• лечь в постель.

Для предупреждения и снятия непосредственно болевых приступов используются обезболивающие препараты различных групп:

• анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, ибупрофен, индометацин и их аналоги): используются при легких приступах, которые не оказывают влияния на повседневную жизнь человека;
• комбинированные средства (кодеин, темпалгин, солпадеин): назначаются при умеренных приступах, незначительно влияющих на жизнедеятельность;
• препараты триптанового ряда (амигренин, сумамигрен, зомиг и другие) используются, если приступы мешают нормальной жизни;
• гормональные препараты (дексаметазон): применяются при тяжелых и длительных мигренях в комбинации с другими лекарствами.

Дополнительно могут использоваться противорвотные средства (метоклопрамид, церукал).

Домашние способы предотвращения приступа мигрени применяются в качестве дополнения к основной терапии. Многим пациентам помогают:

• холодный компресс на лоб;
• втирание эфирных масел в область висков;
• настой ромашки, мяты, мелиссы, лаванды и других трав, способствующих расслаблению;
• точечный массаж по акупунктурным точкам: у основания черепа, между бровями во впадине над переносицей, на тыльные стороны стопы (впадина между первым и вторым пальцами).

Важно помнить, что эти средства не заменяют собой основную терапию.

Лечение между приступами

Профилактика появления приступов ничуть не менее важна, чем купирование боли и тошноты. В настоящее время используются различные группы препаратов:

• бета-адреноблокаторы (пропранолол и средства на его основе);
• антидепрессанты (венлафаксин, милнаципран и т.п.): оказывают хороший эффект в лечении хронической боли, а также уменьшают проявления депрессии, характерные для больных с частыми приступами;
• противосудорожные препараты (депакин, топирамат): хорошо переносятся и заметно сокращают частоту обострений.

Лекарственные препараты используются:

• если обострения случаются чаще 2 раз в месяц;
• если приступы длятся более 48 часов;
• при сильной головной боли или наличии осложнений.

В остальных случаях достаточно общих профилактических мер.

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему

Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г. ) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрени

Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе. Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно. Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом. Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) . Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени? Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы. Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.

Клиническая картина менструальной мигрени

Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р<0, 0001) . В данном исследовании золмитриптан превосходил плацебо уже через 30 мин после приема препарата. Профилактическая терапия менструальной мигрени может проводиться по тем же правилам, что и при неменструальной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для истинной менструальной мигрени и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2–3 дня до планируемого наступления менструации на 5–6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании, однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном (рис. 2). Так, при приеме 2, 5 мг золмитриптана 3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени наполовину и более происходила у 58, 6% пациенток, а при приеме 2, 5 мг золмитриптана 2 раза в день – у 54, 7%. Также при приеме золмитриптана происходило снижение количества приступов менструальной мигрени в трех последовательных менструальных циклах (рис. 3) . В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам. Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1, 5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации. Если у пациенток менструально-ассоциированная мигрень или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При менструальной мигрени возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами. Так, использование трансдермальных контрацептивов на протяжении 84 дней позволяло снизить количество дней с менструальной мигренью.

Проблема организации помощи пациенткам с менструальной мигренью

Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Подбор гормональной терапии должен осуществляться гинекологом с учетом всех особенностей пациентки, а терапию мигрени должен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациенток с менструальной мигренью имеют сопутствующую гинекологическую патологию и нуждаются в консультации специалиста. В 2012 г. в Дании была создана специализированная клиника менструальной мигрени. Было показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения. Так, количество дней с мигренью снижается с 6 до 3, 83 дня, улучшается качество жизни. Такой подход к лечению менструальной мигрени может считаться «золотым стандартом».

Азимова Ю. Э. (Университетская клиника головной боли, Москва)

Профилактика

Профилактика приступов мигрени – это не только правильно подобранная медикаментозная терапия, но и коррекция образа жизни пациента. Врачи рекомендуют:

• нормализовать сон: для нормального функционирования организма требуется не менее 8 часов ночного сна каждые сутки;
• минимизировать употребление продуктов, способных вызвать приступ, в особенности шоколада, специй, алкогольных напитков;
• исключить курение;
• придерживаться сбалансированного питания с обязательным завтраком и промежутками между приемами пищи не более 5 часов;
• соблюдать питьевой режим и употреблять не менее 1,5-2 литров чистой воды в сутки; в жару это количество может достигать 2,5-3 литров;
• наладить режим труда и отдыха, не допускать умственного и физического переутомления;
• максимально снизить уровень стресса;
• сделать привычкой легкие или умеренные физические нагрузки: плавание, ходьба, езда на велосипеде, йога, пилатес;
• своевременно выявлять и лечить хронические заболевания, в особенности остеохондроз шейного отдела позвоночника, атеросклероз и другие патологии, которые способствуют ухудшению кровотока в головном мозге.

Хороший эффект оказывает регулярное санаторно-курортное лечение общеукрепляющего характера, туристические поездки без экстремальной смены климата и часовых поясов.

Профилактика мигрени

Профилактика заключается в том, что нужно в течение определенного времени ежедневно принимать лекарство. Какое – назначает невролог индивидуально. Это лекарство будет действовать не на симптомы, а на причину болезни, не давая развиваться приступам. Однако медикаментозная профилактика показана не всем. Ее назначают, если:

• количество приступов – до 8 в месяц или 2 в неделю;
• пациенту почти не помогают даже специфические лекарства против мигрени – «Зомиг», «Релпакс» и другие триптаны;
• принимать триптаны и анальгетики нельзя из-за противопоказаний;
• у пациента – гемиплегическая мигрень, редкое наследственное заболевание, приводящее к инсульту.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Неврологи клиники «Энергия здоровья» готовы прийти на помощь при мигрени любой силы. Мы предлагаем каждому пациенту:

• индивидуальный подбор препаратов для купирования и профилактики приступов;
• обучение методам расслабления и самопомощи;
• сеансы общеукрепляющего массажа и лечебной физкультуры при отсутствии противопоказаний.

Лечение подбирается в соответствии с индивидуальными особенностями организма. Перед назначением конкретной схемы проводится полное обследование пациента, позволяющее исключить иные причины головной боли.

Преимущества клиники

Медицинские оснащены в соответствии с современными стандартами диагностики и лечения заболеваний. Мы стараемся, чтобы каждому пациенту было комфортно в стенах клиники и предлагаем:

• консультации врачей различных специальностей;
• информативные методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики;
• индивидуальный подбор схемы лечения;
• комплексное воздействие на организм с использованием не только препаратов, но и дополнительных методов: физиотерапия, массаж, ЛФК, мануальная терапия и т.п.

Прием ведется по предварительной записи, без очередей и длительного ожидания. Расположение центров позволяет с комфортом добраться до нас и автомобилистам и тем, кто передвигается на общественном транспорте.

Если приступы мигрени отравляют Вам жизнь, не терпите боль. Обратитесь к неврологам «Энергии здоровья». Вместе мы найдем способ избавить Вас от недуга.