Актуальные вопросы ведения беременности при рассеянном склерозе (обзор литературы)

В последние годы проблеме ведения беременности при рассеянном склерозе (РС) уделяется все большее внимание. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, само заболевание — РС имеет большое медико-социальное значение, поскольку оно чаще развивается у лиц молодого трудоспособного возраста и достаточно быстро может привести к инвалидизации. Во-вторых, этой болезнью преимущественно страдают лица детородного возраста, при этом женщины значительно чаще (в 2-4 раза), чем мужчины. В-третьих, вопросы планирования, тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, возможности грудного вскармливания при РС, вероятности развития данного заболевания у детей вполне резонно в каждом случае задаются пациентами. В-четвертых, усовершенствование диагностических возможностей и расширение спектра терапевтических подходов (прежде всего широко используемые различные препараты, изменяющие течение РС — ПИТРС, а также симптоматические средства) требуют постоянного совершенствования знаний практическими врачами-неврологами. Важна информированность врачей о возможности назначения тех или иных диагностических процедур, лекарственных средств до, во время беременности и после родов для обеспечения грамотного, максимально эффективного лечения пациенток и одновременно безопасного ведения беременности для матери и ребенка. Наконец, в-пятых, всестороннее изучение роли гормональных факторов, причин изменения течения болезни во время беременности может послужить уточнению патогенетических механизмов РС и разработке новых терапевтических подходов.

В настоящем обзоре суммированы данные публикаций последних лет, касающиеся наиболее часто возникающих вопросов относительно беременности при РС.

Так, на этапе планирования беременности

основные вопросы касаются влияния РС на фертильность; риска развития РС у детей; влияния беременности на течение РС. Именно неврологические симптомы РС, могущие помешать уходу за ребенком, его воспитанию, озабоченность по обременению супруга, возможность развития РС у детей, как было показано рядом исследователей, относятся к основным связанным с РС причинам, на основании которых и возникают сомнения относительно деторождения [9].
На этапе беременности
основные проблемы касаются возможности использования тех или иных фармакологических препаратов, мониторирования течения болезни, а также тактики ведения родов. Наконец,
в послеродовом периоде
решения требуют вопросы о грудном вскармливании, в том числе применительно к назначению патогенетических лекарственных средств.

Влияние РС на фертильность, использование вспомогательных репродуктивных технологий

По данной проблеме к настоящему моменту не проведено исчерпывающих исследований. По мнению ряда авторов, эпидемиологические данные предполагают, что спонтанная способность к деторождению может быть снижена, поскольку ряд эндокринных и сексуальных нарушений потенциально могут влиять на репродуктивную функцию у пациентов обоих полов [15]. Согласно другим данным, фертильность, по-видимому, не нарушается в значительной степени у пациенток с РС. Однако бесплодие и РС могут наблюдаться одновременно [37].

В данной ситуации могут применяться вспомогательные репродуктивные технологии. Однако подобные технологии с использованием гонадотропин-рилизинг-гормона (как агонистов, так и антагонистов) и гонадотропинов, могут увеличивать как клиническую активность РС, так и активность очагов демиелинизации по данным МРТ [18, 40]. Также увеличение частоты обострений отмечено в течение 3 мес после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с аналогичным периодом за 1 год до процедуры [49]. По данным авторов, значительное нарастание активности РС происходит как при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, так и в случаях, когда процедура ЭКО не сопровождается наступлением беременности. Возможные механизмы подобного ухудшения могут включать гормон-индуцированные иммунологические изменения: пролиферацию иммунных клеток с увеличением продукции цитокинов и эндотелиального фактора роста; быстрые фазовые изменения уровня эстрогенов под влияния агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона; перерыв приема ПИТРС, а также стрессовую ситуацию в связи с бесплодием [37, 50].

Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для понимания данного феномена, однако уже на настоящем этапе подобная информация должна предоставляться заинтересованным лицам в случае планирования использования вспомогательных репродуктивных технологий для принятия взвешенного решения [50].

Риск развития РС у детей (частота семейных случаев)

На сегодняшний день данные, полученные в результате проведения многочисленных популяционных, генеалогических и близнецовых исследований, указывают на наследственную предрасположенность к РС. Так, если один из родителей болен РС и других больных в семье не было, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5% [62]. При этом указанные цифры приблизительно равны среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо иного врожденного дефекта [25]. Если оба родителя больны РС, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет, по данным разных авторов, от 6 [59] до 30% [26]. Если оба родителя здоровы, но брак является родственным, и кто-то из родственников был болен РС, то риск развития РС у ребенка может достигать 9% [62].

Следует отметить, что наблюдаемый тип наследования при РС характерен для полигенных заболеваний, возникающих в результате совместного вклада множества независимо действующих или взаимодействующих полиморфных генов [12]. Возможно, дальнейшие работы по выявлению генетических маркеров РС в будущем позволят более точно определять индивидуальный риск развития заболевания у детей, родители которых страдают РС, и индивидуализировать их лечение.

Влияние беременности на частоту обострений РС

Факт снижения частоты обострений во время беременности хорошо известен. Так, во время беременности у женщин с РС количество обострений снижается примерно вдвое, особенно в III триместре, и, наоборот, увеличивается в первые 3-6 мес после родов [17, 50]. Согласно данным проспективного исследования PRIMS (Pregnancy In Multiple Sclerosis), включавшего 227 пациенток с РС, частота обострений до родов составляла 0,7 (95% ДИ 0,6-0,8); в I триместр беременности — 0,5 (95% ДИ 0,4-0,6), во II — 0,6 (95% ДИ 0,5-0,7), в III — 0,2 (95% ДИ 0,2-0,3); в I триместр после родов — 1,2 (95% ДИ 1,1-1,4) с последующим постепенным снижением, при этом уже через 3 мес после родов достоверных отличий по частоте обострений с дородовым периодом отмечено не было [72]. Несмотря на повышение риска развития обострений в первые 3 мес после родов, у 72% пациенток экзацербаций болезни в этот период отмечено не было. Три параметра (увеличение числа обострений за 1 год до беременности, увеличение числа обострений во время беременности, а также более высокий балл по шкале EDSS на момент наступления беременности) коррелировали с наступлением обострения в послеродовом периоде.

Подготовка к беременности при рассеянном склерозе

Если есть время на подготовку к беременности, мы проведем ряд подготовительных мероприятий:

Анализ крови (иммунограмма, антитела к инфекциям, ПЦР – исследования). Нам нужно точно понимать состояние Вашей иммунной системы и особенности ее взаимодействия с инфекциями. Если есть существенные отклонения от нормы – проводим курс лечения. К моменту наступления беременности иммунная система должна хорошо справляться с инфекциями, но не быть слишком агрессивной.
МРТ головного мозга с контрастом. Желательно, чтобы к моменту беременности заболевание было в неактивной фазе (когда очаги демиелинизации не накапливают контраст). Если есть необходимость – будем снимать обострение.
Стандартные гинекологические обследования и подготовительные меры перед беременностью.

Влияние беременности на течение РС и инвалидизацию

По данным ряда авторов, показано снижение риска развития РС у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими [61], что согласуется с результатами A. Ponsonby и соавт., согласно которым беременность может оказывать протективный эффект на риск развития первого демиелинизирующего эпизода [57].

В случае уже установленного диагноза РС данные о влиянии беременности на течение болезни немногочисленны и неоднозначны. Согласно одним данным, риск прогрессирующего течения заболевания значительно ниже у женщин, родивших после начала РС [5, 61]. Другие исследователи при анализе деторождения и вторичного прогрессирования не обнаружили их связи [45].

Согласно данным S. Ramagopalan и соавт., беременность не оказывает никакого отсроченного эффекта на инвалидизацию [58]. Наоборот, M. D’hooghe и соавт. не исключают возможности благоприятного долговременного эффекта рождения ребенка на течение РС [22]. По данным B. Weinshenker и соавт., не выявлено ассоциаций между инвалидизацией и общим количеством беременностей, а также временем наступления беременности относительно начала РС [75]. В то же время, по данным P. Verdu и соавт., время до необходимости использования кресла-каталки примерно на 50% дольше у женщин, у которых была хотя бы 1 беременность после развития заболевания, по сравнению с небеременевшими пациентками [70].

Таким образом, четких достоверных данных о влиянии беременности на течение РС на настоящий момент нет. Однако данный аспект, по данным ряда авторов, в малой степени влияет на планирование семьи [50].

Рассеянный склероз стремительно помолодел

— Алексей Николаевич, известно ли что-нибудь о причинах возникновения рассеянного склероза?

— РС возникает под влиянием триггерных факторов у предрасположенных к нему людей. Генетическую предрасположенность формируют более 250 генов, определенные наборы аллельных вариантов которых связаны с повышенным риском развития этого заболевания. Среди внешних факторов на первом месте — инфекции, особенно вирусные. Например, вирус Эпштейна–Барр, эндогенные ретровирусы и другие. Кроме того, большое значение в развитии болезни могут оказать психоэмоциональный стресс (особенно хронический), недостаток витамина D, курение, изменения микробиома кишечника и ряд других факторов. В целом для развития РС необходимы полигенная предрасположенность и сильное воздействие внешнего фактора.

— Насколько сегодня часто встречается это заболевание?

— Распространение РС в мире колеблется от 250–300 случаев на 100 000 населения (страны Северной Европы, Канады, некоторые штаты США) до 0,5–1 случая на 100 000 населения в странах Африки и некоторых странах Азии. Но повсеместно распространенность и заболеваемость РС растут, что связано как с лучшей диагностикой и лечением (в связи с чем удлиняется жизнь этих пациентов и они «накапливаются» в популяции), так и с реальным увеличением заболеваемости. Поэтому рассеянный склероз сегодня назвали болезнью цивилизации — везде, куда приходит современная цивилизация, нарастает число новых случаев этой болезни.

— Кто находится в группе риска и есть ли какие-то способы профилактики болезни?

— Основные группы риска — это семьи больных рассеянным склерозом, увы, во всех популяциях имеются повторные случаи в семье. Выделяют так называемый семейный рассеянный склероз, который наиболее часто передается по женской линии. Число таких случаев колеблется от 5 до 10% от всех случаев РС в популяции. К сожалению, разработанных мер профилактики пока нет, хотя в ряде стран имеются программы по контролю за уровнем витамина D и других мер, призванных уменьшить риск развития этой болезни. Кроме того, ее раннее выявление позволяет рано начать специфическое лечение и предупредить прогрессирование заболевания.

— По каким симптомам можно заподозрить начало рассеянного склероза и какими должны быть первоочередные действия в этом случае?

— Традиционно РС зовут «органическим хамелеоном». В самом начале заболевания он по своим симптомам может напоминать многие заболевания мозга. Почему и необходима тщательная дифференциальная диагностика на самых ранних этапах, когда есть изменения на МРТ или минимальные клинические нарушения. Оценивать эти симптомы должен исключительно врач, невролог. И если у невролога общей практики возникает подозрения на РС, он должен послать пациента в специализированный центр (отделение, кабинет) для подтверждения диагноза. Иногда для этого требуются повторные МРТ, люмбальная пункция, исследования цереброспинальной жидкости и другие специальные исследования. Диагноз ставится при исключении других причин такого поражения центральной нервной системы. Иными словами, рассеянный склероз — «диагноз исключения», он ставится в последнюю очередь, когда исключены другие причины. Самодиагностика РС неэффективна и опасна, при наличии любых жалоб на нарушения движений, зрения, чувствительности надо обращаться к неврологам, которые должны провести правильный дифференциальный диагноз. Основа диагностики РС — клиническая картина заболевания. Помогают в постановке диагноза и исключения других причин заболеваний — МРТ головного и спинного мозга с контрастом, исследование вызванных потенциалов, спинномозговой жидкости, специфических антител и многие другие.

— Часто говорят, что РС — болезнь творческих людей. Как думаете, почему?

— Да, много творческих людей имеют такой диагноз, так как они более ранимы, подвержены психоэмоциональному стрессу, что является одним из триггеров РС при наличии наследственно-полигенной предрасположенности.

— При каких условиях РС начинает быстро прогрессировать?

— Прогрессирование болезни отмечается при увеличении длительности РС, когда нейродегенеративный процесс начинает преобладать над ремиттирующим течением (вместо смены обострений-ремиссий постепенно нарастает инвалидизация). Этот тип течения называется вторично-прогрессирующим (ВПРС), он может протекать с обострениями и без них. У 10–15% больных прогрессирование отмечается с самого начала РС, без ремиссий, в таких случаях диагностируется первично-прогрессирующий РС (ППРС). При прогрессировании прогноз течения РС существенно ухудшается.

— Некоторые пациенты ищут нетрадиционные методы лечения. Насколько это перспективно?

— Надо вначале подобрать метод патогенетического лечения препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), затем комплекс симптоматического лечения и реабилитации, если имеются остаточные нарушения. Все немедикаментозные и «нетрадиционные» методы лечения должны выступать только как вспомогательные, когда уже подобрана патогенетическая и симпоматическая терапия на основе принципов доказательной медицины. Из-за волнообразного течения РС в начале заболевания многие пытаются лечить РС разными нетрадиционными способами, выдавая естественную ремиссию за «излечение», но это не так. В то же время сейчас доказано с помощью клинических исследований и метанализа этих исследований, что, например, активная аэробная лечебная физкультура значимо уменьшает некоторые проявления РС, особенно хроническую усталость, депрессию, двигательные нарушения. Но пока нет случаев полного «излечения» от РС, возможно добиться стойкой ремиссии, когда патологический процесс не будет влиять на качество жизни пациентов.

— Как менялась терапия РС с течением лет?

— В начале века у нас было только два препарата с доказанной эффективностью по предупреждению обострений и прогрессирования РС, в 2010-х годах — уже порядка 10, сейчас к 2021 году их больше 15. Есть возможность индивидуально подбирать терапию для каждого пациента в зависимости от тяжести и активности патологического процесса. Есть ПИТРС для лечения ППРС и ВПРС, прошли первые позитивные исследования по лечению РС у детей. Но и сейчас идет более 20 исследований новых препаратов, позволяющих помогать пациентам РС на разных стадиях заболевания.

— Есть ли шансы, что такие заболевания когда-нибудь станут излечимыми?

— Сразу, как только научатся «излечивать» старость, после этого быстро начнут «излечивать» от РС, сахарного диабета, ревматоидного артрита и многих других хронических заболеваний человека. Сейчас успехом считает результат, если на протяжении многих лет имеющееся заболевание никак не влияет на жизнь людей. Поэтому в ряде стран их уже принято называть не «пациенты с РС», а «люди с РС». Наличие РС никак не влияет на их качество жизни, социальную активность и трудоспособность. Это — цель современного лечения РС.

СПРАВКА «МК»

Сегодня рассеянный склероз стал одной из главных причин не связанной с травмами инвалидизации у молодых людей: львиная доля пациентов получает такой диагноз в возрасте от 20 до 40 лет. Болезнь, при которой повреждаются оболочки нервных волокон головного и спинного мозга, пока остается в категории неизлечимых. Симптомы ее мучительны — пациенты страдают от быстрой утомляемости, мышечной слабости, у них ухудшается зрение. С течением времени все становится хуже и хуже, и в перспективе многих ждет инвалидное кресло. В отсутствие терапии через 10 лет около 50% пациентов не могут работать и выполнять домашнюю работу, через 15 лет — не могут передвигаться самостоятельно, через 25 лет — не могут ходить даже с поддержкой. При этом замечено, что болезнь часто затрагивает умных, интеллигентных людей, представителей творческих профессий: художников, музыкантов, поэтов. Примерно у 15% пациентов болезнь протекает по самому тяжелому сценарию (первично-прогрессирующий рассеянный склероз), при котором инвалидность наступает стремительно, в считаные годы.

Механизмы естественной иммуносупрессии во время беременности при РС

Эндокринная иммунорегуляция во время беременности

Предыдущие концепции в значительной степени объясняли положительное влияние беременности на активность течения РС повышением в крови уровня циркулирующих гормонов, таких как эстроген, прогестерон или глюкокортикоиды. Эти гормоны обладают мощными иммуномодулирующими свойствами, включая изменения в продукции цитокинов, подавление экспрессии молекул адгезии и матриксных металлопротеиназ, снижение презентации антигенов, миграционной способности Т-клеток [60, 71]. Большинство из этих гормонов достигают пика в III триместре беременности, что совпадает с максимальным снижением активности РС. Однако, несмотря на очевидную регуляторную роль половых гормонов при РС, отсутствие корреляций с уровнем хотя бы одного конкретного гормона позволяет высказывать только предположения относительно базовых механизмов [21].

На сегодняшний день для того чтобы объяснить механизм ремиссии, возникающий во время беременности у женщин с РС, существует теория, основанная на предполагаемом сдвиге провоспалительного Th1-ответа в сторону противовоспалительного Th2-ответа в периферической крови [8, 34, 47]. Однако данная парадигма является чрезмерно упрощенной и не отражает сложную иммуномодуляцию, которая происходит в организме матери и системе мать-плацента-плод [16, 66]. Вероятно, иммуномодулирующие механизмы при РС во время беременности выходят за рамки противовоспалительного Th2-эффекта.

В настоящее время большое внимание уделяется регуляторным T-клеткам (Treg) и натуральным киллерам (NK), так как считается, что именно эти клетки ответственны за развитие иммуносупрессии во время беременности [55]. Тем более что роль Тreg в патогенезе РС в настоящее время активно изучается [2].

В децидуальной оболочке во время I триместра беременности наиболее распространенными иммунными клетками являются dNK (децидуальные натуральные киллеры) [43, 52]. По сравнению с периферическими NK, dNK характеризуются как CD56 bright CD16- CD3- и обладают низкими цитотоксическими свойствами [43, 52]. CD56bright CD16- CD3- происходят из уже присутствующих в децидуальной ткани CD34+, а не мигрируют сюда из периферии. dNK секретируют цитокины и хемокины (IL8, VEGF, SDF-1, IT-10), c помощью которых контролируют процесс имплантации бластоцисты, рост, развитие и проницаемость трофобласта, неоангиогенез и ремоделирование плаценты [64]. Установлено, что у больных РС количество dNK увеличивается к III триместру беременности по сравнению с послеродовым периодом, в то время как общее количество периферических цитотоксических CD56dim (СD3-CD56dimСD16+) снижается [7].

Также во время I триместра в децидуальной оболочке наблюдается локальное увеличение числа Treg (CD4+CD25+Foxp+) и низкое содержание Th17-клеток [51, 63]. В норме Тreg обладают способностью подавлять аутоантиген-специфическую пролиферацию и эффекторные функции аутореактивных лимфоцитов [19]. Во время беременности они играют ключевую роль в формировании иммунной толерантности к плоду. CD4+CD25+Foxp+ обеспечивают имплантацию бластоцисты в децидуальную ткань и выживаемость плода в матке. Treg действуют путем подавления пролиферации и продукции цитокинов CD4+ и CD8+ клеток, цитотоксичных NK, В-клеток и иммуноглобулинов [48, 56] и ингибируют активность дендритных клеток и макрофагов. Исследования на мышах показали, что в крови, лимфатических узлах и тимусе увеличение Treg происходит уже на 2-й день беременности с последующим постепенным снижением, начиная с середины беременности [68, 76]. Тенденция к увеличению циркулирующих Treg на ранних сроках беременности с достижением максимума во II триместре и их постепенным снижением в послеродовом периоде наблюдается и у людей [68].

Таким образом, как гормональные, так и иммунологические изменения в системе мать-плод-плацента, вероятно, способствуют иммуносупрессии во время беременности при РС. Однако, безусловно, эти механизмы на сегодняшний день изучены недостаточно.

Купирование обострений РС во время беременности

Хорошо известно, что глюкокортикостероиды проникают через плаценту и могут воздействовать на плод. В экспериментальных исследованиях, проводимых на животных, установлено, что кортикостероидные гормоны приводят к внутриутробной смерти с резорбцией плода, выкидышам, нежизнеспособности новорожденных, уродствам и дефициту роста [20, 24]. При этом нарушения развития выражены тем больше, чем меньше срок беременности и чем больше доза вводимых гормонов [53]. Существуют данные, указывающие на увеличение риска плацентарной недостаточности, гипотрофии при рождении, уменьшение роста и массы тела, а иногда и гибель плода у женщин при длительном приеме кортикостероидных гормонов во время беременности [32, 46]. Особенно опасно их применение в I триместре. В случае же их краткосрочной экспозиции в период II и III триместров беременности негативное воздействие на плод человека не выявлено [32, 46]. Так, у женщин с риском развития преждевременных родов, которым в III триместре с целью стимулирования созревания легких у плода вводится дексаметазон, при этом рождаются здоровые дети, с нормальной массой и длиной тела. В общем анализе крови младенцев определяется лейкоцитоз, который сохраняется непродолжительное время [28]. Применение метилпреднизолона в I триместре беременности также небезопасно: есть сообщения о возможном развитии у новорожденных иммуносупрессии [28]. Так как метилпреднизолон метаболизируется до прохождения через плацентарный барьер, его использование предпочтительно перед дексаметазоном в случае необходимости назначения глюкокортикостероидов при беременности.

В целом в основных публикациях последних лет обсуждается возможность использования коротких курсов метилпреднизолона во II и III триместрах беременности в случаях тяжелых обострений РС [28, 32].

Согласно опубликованному в 2014 г., терапевтическому заключению экспертов в области РС, использование метилпреднизолона внутривенно для лечения обострения болезни во время беременности ассоциируется с потенциальным риском для плода и развитием побочных эффектов для матери; лучше избежать его использования, особенно в I триместре беременности, и ограничить его назначение во время беременности только теми обострениями, которые оказывают значительное влияние на повседневную активность пациентки [50].

Прием ПИТРС при планировании и во время беременности

Существующий в настоящее время достаточно большой выбор ПИТРС подразумевает необходимость их индивидуального назначения, при этом обсуждаются различные схемы терапии [3]. При использовании ПИТРС на этапе планирования беременности также, безусловно, необходим индивидуальный подход. Существует тактика отмены ПИТРС при планировании беременности заранее. Высказывается и другое мнение — о целесообразности отмены ПИТРС не до, а по факту наступления беременности, что позволяет контролировать заболевание [4]. В целом наиболее оптимально прекращение использования как ПИТРС, так и симптоматической терапии как на этапе планирования (по возможности), так и во время беременности, за исключением случаев, когда соотношение пользы к риску склоняется в сторону продолжения лечения [50]. К настоящему моменту уже накоплены определенные данные об использовании во время беременности как первой, так и второй линии ПИТРС.

Интерферон-β (ИФН-β)

Согласно результатам исследований применения ИФН-β на животных, описаны более высокие показатели самопроизвольных абортов [28]. Однако в данных исследованиях доза вводимого ИФН-β в 3-5 раз превышала рекомендованную недельную дозу для человека (тогда как 2-кратное превышение не способствовало самопроизвольному выкидышу) [14, 41].

В то же время последние проспективные исследования, опубликованные за период с 2005 по 2013 г., показали, что после экспозиции ИФН-β в сроки до 45 дней гестации процент беременностей, закончившихся самопроизвольными абортами, соответствовал проценту таковых в общей популяции [65]. Также не было найдено связи между приемом ИФН-β и частотой врожденных аномалий [13, 14, 23, 65, 69]. Однако ряд авторов описывают случаи, когда наблюдалось снижение массы тела и уменьшение длины плода при рождении [10, 30, 73]. Считается, что это связано с механизмом действия данного препарата. Хотя ИФН-β и является макромолекулой [54], которая не может пройти через фетоплацентарный барьер [54], он может опосредованно стимулировать производство материнских цитокинов, которые свободно проникают через плаценту и воздействуют на плод [54].

Курс ИФН-β не начинается во время беременности. В случае, если пациентка уже получает препараты этой группы, стандартной практикой является прекращение курса до планируемой беременности. Возможно также продолжение лечения непосредственно до наступления беременности в случае, если необходимо избежать перерыва между прекращением терапии и наступлением беременности [50].

Глатирамера ацетат (ГА)

В последних исследованиях показано, что после экспозиции ГА в срок до 6 нед гестации значимой связи между его приемом и повышенным риском самопроизвольного аборта не обнаружено [31, 33, 73]. Риск самопроизвольного аборта был сопоставим с таковым в общей популяции [31, 33, 73]. При назначении ГА не отмечено достоверных снижения массы тела и уменьшения длины плода при рождении [33, 73]. Также у детей не наблюдалось ни аномалий, ни задержки развития в период наблюдения до 2,1 года [33]. Низкий риск тератогенного воздействия ГА на плод связывается с его механизмом действия — он так же как и ИФН-β является макромолекулой [54], которая не проникает через фетоплацентарный барьер, и, в отличие от последнего, не способствует запуску производства материнских цитокинов.

Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, приняты следующие положения об использовании ИФН-β и ГА во время беременности при РС.

Накоплен достаточный опыт, но ограничено число опубликованных данных о влиянии ИФН-β и ГА на беременность. Вероятнее всего, увеличения риска спонтанного аборта нет. Подкожное введение ИФН-β в настоящее время не предполагает точного влияния на развитие аномалий плода, но опубликованная информация по ИФН-β для внутримышечного введения и ГА в этом вопросе более лимитирована. В целом, доступные данные не являются достаточными, чтобы исключить редкие неблагоприятные воздействия на плод. Стандартной практикой является прекращение терапии этими препаратами до и во время беременности, за исключением случаев существенного риска для беременной женщины повышения активности РС без соответствующей терапии, когда польза от лечения перевешивает потенциальные (хотя неопределенные) риски для плода.

Натализумаб

В опытах на животных показано, что натализумаб проникает через фетоплацентарный барьер, что приводит к уменьшению количества тромбоцитов и снижению выживаемости потомства [74].

Больших исследований у беременных женщин не проводилось. Однако в 2013 г. была опубликована статья, в которой сообщается о двух новорожденных, чьим матерям в связи с тяжелым неврологическим дефицитом в период с 21-й по 34-ю неделю гестации была проведена терапия натализумабом (общий курс составил 1200 мг) [67]. В обоих случаях родились живые, доношенные дети, с нормальной массой и длиной тела. В возрасте 12 нед психомоторное и соматическое развитие соответствовало возрастной норме. Ультразвуковое исследование головного мозга не выявило никакой патологии. Однако в иммунограмме так же, как и при рождении, отмечалось повышение количества В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 по сравнению со здоровыми детьми.

Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС рекомендуется прекращение терапии натализумабом во время беременности, однако решение должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом пользы и риска, имея в виду возможность возврата высокоактивного течения РС после прекращения терапии.

Финголимод

При применении препарата в экспериментальных исследованиях была выявлена репродуктивная токсичность, включавшая гибель плода и пороки развития органов, главным образом незаращение артериального протока и дефекты межжелудочковой перегородки [44]. На сегодняшний день опубликованы рекомендации, в соответствии с которыми наступления беременности необходимо избегать до выведения препарата из организма — около 2 мес после прекращения лечения [27, 50].

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)

При ремиттирующем РС описано уменьшение частоты обострений при назначении ВВИГ во время беременности и после родов без серьезных побочных эффектов у новорожденных [6]. В другом исследовании двух доз ВВИГ в постнатальном периоде показан положительный терапевтический эффект без возрастания риска развития обострений [35].

Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, несмотря на то что использование ВВИГ, вероятно, безопасно, оно не рекомендуется в настоящий момент в связи с недостаточно доказанной эффективностью.

Митоксантрон

Прежде всего при назначении митоксантрона необходимо учитывать возможность развития аменореи. Помимо этого также показано, что митоксантрон способствует развитию преждевременных родов у животных, а также приводит к задержке роста и развития плода. Самопроизвольный аборт и задержка роста плода также наблюдались у женщин, которым митоксантрон вводился во время беременности с целью лечения рака молочной железы. Препарат не назначается во время беременности, учитывая потенциальный тератогенный эффект.

Что касается влияния ПИТРС на фертильность у мужчин и беременность супруги пациента, страдающего РС, то на настоящий момент информация по данному вопросу крайне немногочисленна. В одном исследовании проводилось сопоставление исходов беременности в случае лечения отцов (в основном, ИФН-β или ГА) с результатами по материнской когорте на фоне или без ПИТРС. При этом средняя масса тела новорожденных от отцов, страдающих РС, не отличалась от контрольной группы. Несмотря на небольшое количество наблюдений, полученные данные, по мнению авторов, предполагают безопасное отцовство для пациентов, страдающих РС [38]. Хотя некоторые мужчины прекращают лечение ГА или ИФН-β до наступления беременности супруги, тем не менее существуют лишь ограниченные обоснования для подобного подхода [50].

Подписка на новости

Заболевание чаще всего поражает молодых людей в возрасте от 20 до 45 лет, если лечение назначено вовремя, то больные с рассеянным склерозом живут всего лишь на 7 лет меньше по сравнению с людьми из соответствующей возрастной группы и без подобного заболевания. Тем не менее, существует молниеносная форма болезни, при которой необратимые изменения наступают за несколько лет.

ПРИЧИНЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Достоверных данных об основных причинах развития болезни не установлено. Многочисленные исследования позволили ученым предположить, что рассеянный склероз возникает при неблагоприятном воздействии на иммунную систему внешних и внутренних факторов. К внешним провоцирующим болезнь причинам относят:

Бактериальные инфекции.
Вирусные инфекции — корь, краснуху, бешенство.
Отравление токсическими веществами, воздействие радиации.
Травмы.
Особенности пищевого рациона.
Психоэмоциональные нарушения.

Расовая принадлежность и геоэкологическое место проживания. Возле экватора распространенность рассеянного склероза наименее низкая, число пациентов вырастает на севере и юге.

Имеется и некоторая генетическая предрасположенность к заболеванию, то есть рассеянный склероз способен передаваться по наследству. Если один родитель более склерозом, то вероятность его развития у детей составляет около 5%, что считается низким показателем наследственной предрасположенности.

Вирусы могут годами жить в нервных клетках, постепенно разрушая их оболочку и заменяя миелин прионом — чужеродным белком. Прион является антигеном для организма, и иммунная система в ответ на него вырабатывает антитела, что приводит к тяжелой аутоиммунной реакции.

Итогом этой реакции становится образование бляшки рассеянного склероза, располагаются они в любом отделе белого вещества спинного или головного мозга — в больших полушариях, мозжечке, зрительных нервах, гипоталамусе, стволе мозга. Повреждение миелиновой оболочки приводит к нарушению проведения нервных импульсов.

Вирусы в организме могут действовать длительно, не причиняя особого беспокойства, но при сочетании нескольких провоцирующих факторов болезнь начинает резко прогрессировать.

НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Рассеянный склероз характеризуется длительным латентным периодом. При поражении небольшого числа нервных волокон их функция частично компенсируется за счет здоровых волокон, очаговые симптомы начинают проявляться, когда процент поражения приближается к 40%. Первые признаки болезни могут возникнуть внезапно после перенесенной травмы, тяжелых родов, длительных стрессов. Симптомы рассеянного склероза могут быть преходящими, и потому больной не сразу обращает внимание на изменение своего самочувствия.

К ранним признакам болезни можно отнести:

Повышенную утомляемость нижних конечностей, их слабость.
Подобные поражения верхних конечностей определяются только в 6% случаях.
Чувство периодического онемения рук и ног, ползание «мурашек».
Приливы жара или наоборот внезапное похолодание тела.
У части больных рассеянным склерозом возникают боли в животе, пояснице, чувство их стягивания.
Нарушается работа зрительного нерва — кратковременное, преимущественно одностороннее снижение остроты зрения.
Головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
Расстройства мочеиспускания — позывы или наоборот его задержка.
У 80% больных на ранних стадиях отмечается эмоциональная неустойчивость — настроение может меняться несколько раз за один час.
Промежуток между первыми признаками заболевания и его резким развитием может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

В далеко зашедших стадиях болезнь проявляется:

Парезами (паре́з), нарушением мышечного тонуса.
Нарушением координации в движениях — шаткостью походки, неустойчивостью тела в вертикальном положении, дрожанием конечностей.
Нарушением в чувствительности — покалываниями, онемением, болями.
Снижением остроты зрения, нистагмом, сужением полей зрения.
Замедлением речи.
Эмоциональной неустойчивостью — эйфорией, депрессией.
Снижением интеллектуальной деятельности и концентрации внимания.
Расторможенностью поведения.
На последних стадиях наблюдается нарушение функции тазовых органов — недержания мочи и кала, у мужчин импотенция.

При рассеянном склерозе не выявляется конкретного, характерного именно для данного заболевания симптома и потому болезнь нужно дифференцировать с другими патологиями.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

При беременности резкого прогрессирования рассеянного склероза практически не наблюдается. Это связано с тем, что иммунная система женщины работает не в полную силу. Если же рассеянный склероз обостряется именно во время вынашивания ребенка, то схема терапии существенно отличается. Не назначают кортикостероиды, преимущественно используют плазмофорез.

В тоже время рассеянный склероз может проявиться сразу после рождения малыша и в первые полгода его жизни. Влияют на обострения болезни тяжелые, затяжные роды, стресс и трудности ухода за ребенком.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ДЕТЕЙ

Диагноз рассеянного склероза нередко в настоящее время ставится подросткам от 10 до 15 лет, часто болезнь поражает и детей самого младшего возраста. Проводимые исследования показали, что склероз у детей развивается постепенно и в большинстве случаев его начало провоцируется переохлаждением, тяжело протекающими респираторными инфекциями, стрессовыми ситуациями.

В начале болезни ребенок предъявляет жалобы на следующие симптомы:

Мелькание мушек перед глазами, туманную пелену. Обычно с этими признаками родители отводят ребенка к окулисту, и врач чаще всего выставляет диагноз неврит.
На слабость в конечностях, трудности при ходьбе.
У детей младшего возраста больше выражено недержание мочи.
На тремор пальцев рук, покалывание и онемение в конечностях.

После первых проявлений заболевания у детей может наступить многомесячная ремиссия, но в это время поражения нервных волокон продолжается. Следующий приступ проявляется уже более развернутой симптоматикой и для установления точного диагноза требуется проведения ряда обследований. Выяснено, что к рассеянному склерозу больше всего предрасположены дети, родившиеся с гипоксической энцефалопатией. Результаты исследований позволяют утверждать, что ранее начало склероза у детей до 10 лет отличается более благоприятным течением. Тогда как дебют заболевания в возрасте 12-15 лет почти всегда протекает с тяжелой симптоматикой и злокачественным течением болезни. Формы и течение болезни. Рецидивирующая форма считается типичным проявлением болезни — периоды обострения сменяются ремиссией.

Рецедивирующе-прогрессирующая форма характеризуется не полным восстановлением неврологических функций после каждого обострения. В промежутках между ремиссиями наблюдается нарастание симптоматики болезни.

Первично-прогрессирующая форма склероза — начало болезни замедленно без выраженной симптоматики, явных обострений не наблюдается. Тем не менее, за несколько лет развиваются множественные неврологические изменения.

Вторично-прогрессирующая форма — вариант протекания рецидивирующего и рецедивирующе — прогрессирующего течения болезни через несколько лет после первого обострения. При этой форме наблюдается постепенное и необратимое развитие неврологических нарушений.

Клинически изолированная форма рассеянного склероза ставится при первом дебюте заболевания и в дальнейшем она может развиться в разных вариантах своего течения.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПАРАЛЛЕЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ ДВУХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ:

1. ВОЗНИКНОВЕНИЕМ УЧАСТКОВ ВОСПАЛЕНИЯ — склеротических бляшек в спинном и головном мозге. Подобные очаги воспаления предшествуют обострению болезни или развиваются непосредственно во время него.

2. ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ, приводящими к атрофии разных участков головного и спинного мозга.

При рецидивирующих формах склероза наличие симптоматики объясняется образованием бляшек, а при прогрессирующем варианте течения болезни на первый план выходят дегенеративные явления.

При длительном течении болезни начинают преобладать атрофические изменения, а воспалительные отходят на второй план. Определение формы болезни необходимо для выбора правильной схемы лечения.

Обострение рассеянного склероза — это вспышка болезни, во время которой у человека на протяжении нескольких дней или недель усиливаются нарушения неврологического характера. Признаки обострения могут беспокоить на протяжении нескольких недель, после чего наступает ремиссия.

После нескольких обострений симптомы начинают исчезать не полностью, появляются стойкие дефекты в нервной системе и больной рассеянным склерозом постепенно обретает инвалидность.

Имеется прямая связь в протекании болезни обусловленная длительностью обострений и ремиссий. Чем реже возникают обострения, тем больше шансов на то, что миелиновая оболочка нервов восстановится полностью, а это значит, что симптомы заболевания будут выражены не так ярко, а качество жизни больного практически не изменится. Вот почему важно лечение начать сразу после обострения, а во время ремиссии проводить профилактическую терапию.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагноз рассеянного склероза устанавливается на основании сбора анамнеза, неврологической симптоматики. Диагноз обязательно должен быть подтвержден инструментальными исследованиями, среди которых ведущая роль отводится МРТ головного мозга.

При проведении томографии обнаруживаются бляшки, хотя их отсутствие и не является показанием к снятию диагноза. МРТ также позволяет выявить нарушения проводимости в слуховых, двигательных, зрительных, соматосенсорных путях.

ПРОГНОЗЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ

Прогноз протекания рассеянного склероза зависит от формы заболевания, времени его выявления, частоты обострений. Ранняя постановка диагноза и назначение соответствующего лечения способствуют тому, что больной человек практически не изменяет своего образа жизни — работает на прежней работе, ведет активное общение и внешне признаки не заметны.

Длительные и частые обострения могут привести к многим неврологическим нарушениям, в результате чего человек становится инвалидом. Не стоит забывать и о том, что пациенты с рассеянным склерозом часто забывают принимать лекарства, а именно от этого зависит качество их жизни. Поэтому помощь родственников в этом случае незаменима.

В редких случаях обострение болезни протекает с ухудшением сердечной и дыхательной деятельности и отсутствие медицинской помощи в это время может привести к летальному исходу.

ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Чем раньше начато лечение рассеянного склероза, тем больше шансов у больного к долгой продолжительности жизни с сохранением большинства жизненно важных функций. Хорошим прогностическим признаком считается более начало РС и наличие всего нескольких симптомов заболевания.

К сожалению, в настоящее время полностью вылечить рассеянный склероз не представляется возможным, но можно снизить частоту обострений и их протекания приемом соответствующих препаратов.

Лекарства

Больные с впервые выявленным склерозом подлежат госпитализации в специализированные центры, где им подбирают наиболее эффективную схему терапии. В основном лечение основывается на приеме следующих групп лекарств:

Гормонов. Кортикостероиды назначаются в первые дни болезни коротким курсом. Гормоны угнетают иммунитет, снижают воспалительные реакции и ускоряют процессы восстановления нервных волокон.
Противовирусные препараты: Бетаферон, Реаферон, Авонекс, Цитостатики — Митоксантрон.
Симптоматическая терапия — включает использование ноотропов, витаминов группы В, миорелаксантов, антиоксидантов. Также при рассеянном склерозе иногда используются антиметаболиты, например кладрибин. Иммуномодулятор Копаксон предупреждает дальнейшее разрушение миелина. Плазмофорез.

Массаж

Массаж при РС применяется для облегчения болей, снятия мышечных спазмов, для восстановления движений в пораженных конечностях. Главной целью массажа является борьба со спастическим параличом. Техника массажных движений при РС имеет свои тонкости, поэтому выполнять процедуры должен только квалифицированный специалист.

Питание и диета

Для больных с рассеянным склерозом разработано множество диет, некоторые врачи утверждают, что правильное питание влияет и на протекание болезни и на продолжительность жизни.

Рекомендуется употреблять растительную клетчатку, овощи, фрукты в свежем виде, это ускоряет процессы метаболизма. Полезной при РС считается линолевая кислота, она содержится в растительном масле, орехах, растительном маргарине, цельно зерновых крупах.

Осторожность следует проявлять при употреблении продуктов, богатых холестерином — яиц, жирных сыров и мяса, арахисового масла, шоколада, субпродуктов.

Пациентам с рассеянным склерозом, которые ограничены в физической активности, следует уделять внимание калорийности пищи. Набор лишних килограммов приводит к ожирению и к ухудшению всех симптомов болезни.

Современные методы

Лечение склероза стволовыми клетками проводится с 2003 года, в России подобная методика сертифицирована. Столовые клетки восстанавливают миелиновую оболочку, рассасывают рубцовую ткань и таким образом улучшают прохождение нервных импульсов. После введения стволовых клеток быстро восстанавливаются нарушенные функции.

Стволовые клетки забирают у самого пациента из биоматериала, затем их выращивают в стерильных условиях на протяжении нескольких недель. После выращивания часть стволовых клеток вводится сразу же, вторая спустя несколько месяцев. Введение клеток обычно проводится в амбулаторных условиях, пациент прекрасно переносит процедуру. Первые положительные сдвиги можно заметить примерно через три месяца. Препараты на основе моноклониальных антител уменьшают частоту периодов обострения и приводят к меньшему прогрессированию болезни, что влияет и на лучшее качество жизни больного. Моноклониальные антитела угнетают деятельность лимфоцитов, которые вызывают повреждение нервных окончаний головного мозга. При их использовании количество очагов склероза уменьшается, а новых не появляется. Препараты на основе моноклониальных антител назначаются при неэффективности других методов терапии, но к их использованию нужно подходить после оценки всех рисков. У пациентов с ослабленным иммунитетом существует вероятность развития инфекционных осложнений.

Рассеянный склероз — тяжелое заболевания, но всегда необходимо помнить, что его проявления зависят от желания самого больного вылечиться. Если терапия болезни начата вовремя, пациент принимает все лекарства, как во время обострений, так и для профилактики, то вероятность его нормальной жизни приближается почти к 90%. Открывают перспективы в лечении и использование новых препаратов и методик.

Симптоматическая терапия во время беременности при РС

Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, консервативный подход подразумевает прекращение любой симптоматической терапии до наступления беременности; в случае ее продолжения необходимо использовать минимальные эффективные дозы симптоматических препаратов в течение максимально короткого промежутка времени. Необходимо избегать препаратов, для которых отсутствуют данные о применении во время беременности. Беременные пациентки с РС должны получать фолиевую кислоту и витамин D.

Ведение родов при РС

Многочисленные исследования, посвященные ведению родов у женщин с РС, проведенные в разных странах мира за последние 50 лет, не выявили отличий от ведения родов у здоровых женщин. Как эпидуральная анестезия, так и общий наркоз безопасны при РС. Ни кесарево сечение, ни проведение эпидуральной анестезии не оказывают негативного влияния на послеродовое течение РС. Частота наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора не отличается от таковой у здоровых женщин [28, 29, 36, 46]. При выборе метода родоразрешения необходимо учитывать комплекс факторов, в том числе акушерскую ситуацию, а также выраженность неврологического дефицита у пациентки.

Ухудшение самочувствия

У беременных с рассеянным склерозом иногда отмечаются случаи тяжелых гестозов с повышением артериального давления и эклампсией в родах. Однако у женщин, не страдающих этим заболеванием, частота подобных осложнений практически такая же. Во многих случаях у беременных пациенток наблюдается неожиданный эффект. Вместо прогнозируемого ухудшения к началу III триместра состояние, наоборот, улучшается, обострения заболевания прекращаются, оно протекает мягче. Объясняется все просто. Плод является чужеродным по отношению к матери. Чтобы не было реакций отторжения со спонтанным абортом, активность материнского иммунитета снижается, и аутоиммунные реакции, основной механизм рассеянного склероза, частично или полностью прекращаются.

Грудное вскармливание при РС, прием ПИТРС

Согласно отдельным публикациям, предполагается влияние грудного вскармливания на частоту послеродовых рецидивов. Так, согласно данным B. Beaber и соавт. [11] и K. Hellwig и соавт. [39], смешанное или искусственное вскармливание приводит к значительному увеличению риска послеродовых рецидивов по сравнению с естественным грудным вскармливанием. У женщин, которые хотя бы 4 мес продолжали грудное вскармливание и имели лактационную аменорею, обострения на протяжении 1-го года после родов наблюдались в 36% случаев, тогда как среди некормивших — у 87%. Указанное влияние может быть объяснено изменениями гормонального и цитокинового статуса, поскольку смешанное или искусственное кормление, которое приводит к раннему восстановлению менструального цикла, имеет провоспалительный характер, тогда как исключительное грудное вскармливание оказывает противовоспалительный эффект.

Существует и другое мнение с рекомендациями короткого курса грудного вскармливания с полным его прекращением к концу 1-го месяца после родов и быстрым началом приема ПИТРС для снижения риска обострений уже к 3-му месяцу [4].

Суммируя имеющиеся данные, вероятно, на данном этапе необходим индивидуальный подход к этому вопросу с учетом особенностей течения РС до и во время беременности, возможной сопутствующей патологии. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования, которые бы доказательно подтвердили или опровергли причинно-следственную связь между естественным кормлением и снижением риска послеродовых рецидивов у женщин с РС.

Согласно опубликованному в 2014 г. терапевтическому заключению экспертов в области РС, нет достоверных доказательств как пользы, так и вреда грудного вскармливания для пациенток с РС. Данные о проникновении ПИТРС и симптоматических препаратов в грудное молоко и, соответственно, о влиянии на новорожденных, ограничены. В целом рекомендуется не использовать ПИТРС во время лактации или отказаться от грудного вскармливания в случае необходимости продолжения терапии. Решение о возобновлении курса ПИТРС сразу после родов необходимо сопоставить с потенциальной пользой от грудного вскармливания.

Центр неврологии в Москве

Могу ли я столкнуться с проблемами во время беременности?

РС не увеличивает риск проблем, которые могут возникнуть во время беременности. Риск развития гипертонии, вызванной беременностью, также называемой токсемией или преэклампсией или преждевременных родов (преждевременных родов) не увеличивается при рассеянном склерозе.

Чего мне ожидать во время беременности?

Если рассеянный склероз влияет на вашу способность ходить, вы можете заметить, что во время беременности ходить становится еще труднее. Это потому, что вес, который вы набираете во время беременности, может изменить ваше равновесие. Возможно, вам придется проявить особую осторожность, чтобы не упасть. Вам могут понадобиться костыли или другие приспособления для помощи при ходьбе, или вам может быть нужно инвалидное кресло. Вы также можете заметить, что быстрее устаете, особенно на поздних сроках беременности. Планируйте заранее, чтобы в вашем графике было достаточно времени для отдыха.

Поговорите со своим партнером, семьей и друзьями, если вам нужна помощь в уходе за другими детьми, при работе по дому или выполнении поручений. Обратитесь за необходимой поддержкой. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще встречаются у беременных женщин с рассеянным склерозом. Пейте много воды и сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо симптомы. Ваш врач может попросить вас ежемесячно сдавать анализ мочи, чтобы убедиться, что нет риска инфекций мочевых путей.

Смогу ли я продолжать принимать лекарство?

Если вы планируете забеременеть, заранее проконсультируйтесь с врачом. Некоторые лекарства, используемые для лечения симптомов рассеянного склероза, небезопасны для вашего ребенка во время беременности. К ним относятся группа лекарств, называемых «лекарствами, модифицирующими заболевание», и другая группа, называемая «химиотерапевтическими лекарствами», например азатиоприн или метотрексат. Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием этих лекарств перед попыткой забеременеть. Некоторые другие лекарства, которые считаются безопасными во время беременности, могут быть полезны при лечении симптомов рассеянного склероза. Ваш врач может порекомендовать вам сменить лекарства, когда вы пытаетесь забеременеть, и во время беременности.

Будет ли РС вызывать проблемы во время родов?

У некоторых женщин с рассеянным склерозом поврежден спинной мозг, что мешает им определять, когда начинаются роды. Это редко, но может вызывать беспокойство у некоторых женщин. Если у вас уменьшилось ощущение в области таза или живота, поговорите со своим врачом. Он или она может поговорить с вами о других подсказках, которые помогут вам определить, что у вас начинаются роды. Иногда у женщин с рассеянным склерозом возникают повреждения нервов, которые помогают мышцам давить во время родов. В этом случае вам может потребоваться дополнительная помощь при естественных родах или вам может потребоваться кесарево сечение. Вам также будет показано кесарево сечение, если вы сильно устали во время родов.

Будет ли анестезия опасной из-за рассеянного склероза?

Исследования показывают, что анестезия во время родов для женщин с РС не более опасна, чем для других женщин.

Будет ли мой ребенок здоров?

Дети, рожденные от женщин с РС, не имеют большей вероятности иметь врожденные дефекты, физические или умственные отклонения, чем дети других женщин. Иногда дети женщин с РС имеют немного меньший вес при рождении, но это не приводит к проблемам со здоровьем.

Будет ли у моего ребенка РС?

Риск развития рассеянного склероза у вашего ребенка будет немного выше, чем у ребенка, у которого нет члена семьи с рассеянным склерозом. Но риск по-прежнему очень низкий.

Смогу ли я кормить грудью?

Некоторые лекарства могут быть небезопасными, если вы хотите кормить грудью. И вам могут понадобиться некоторые из этих лекарств, если симптомы рассеянного склероза обостряются после родов. Поговорите со своим врачом, если вы планируете кормить ребенка грудью. Ваш врач может посоветовать вам, какие существуют варианты, которые позволят вам безопасно кормить грудью.

Что мне ожидать после родов?

Хорошая идея — заранее спланировать, как вы будете жить после родов. Женщины с рассеянным склерозом нередко замечают усиление симптомов (так называемые «обострения») после родов. Вы также можете почувствовать хроническую усталость. Усталость в сочетании с инвалидностью или нарушением движений может способствовать депрессии. Даже женщины, не страдающие рассеянным склерозом, подвержены риску депрессии после родов (послеродовая депрессия).

+7 (495) 506 61 01 –

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Мониторирование течения РС во время беременности

В настоящее время МРТ общепринято является основным неклиническим методом мониторирования течения РС. Помимо этого, МРТ в настоящее время отводится значительная роль и в уточнении патогенеза РС [1]. Однако при проведении МРТ во время беременности существует потенциальный риск для плода, в том числе нагревающий эффект радиочастотных импульсов, акустическое влияние, тератогенность. В связи с этим в случаях, когда МРТ действительно является необходимым исследованием, рекомендуется отложить его проведение до завершения I триместра беременности. Однако МРТ может быть выполнена, если потенциальная клиническая польза достоверно превышает риск [50]. Использование внутривенных гадолиний-содержащих контрастных веществ может быть проведено при беременности только по экстремальным показаниям.

Люмбальная пункция или электрофизиологические тесты не ассоциируются со специфическими рисками для матери или плода, однако их использование необходимо минимизировать в связи с возможным развитием дискомфорта у беременной женщины [50].

В заключение, еще раз подчеркивая многогранность проблемы ведения беременности при РС, хочется обратить внимание на необходимость дальнейших исследований в этой области, а также на целесообразность создания соответствующих регистров. Детализация конкретных путей естественной модуляции активности РС во время беременности может способствовать разработке эффективных прогностических критериев течения РС в послеродовом периоде. Безусловно, крайне актуальны большие продолженные исследования, касающиеся безопасности применения ПИТРС во время беременности и лактации. Наконец, определенные перспективы могут быть связаны с уточнением роли половых гормонов при РС, в том числе и их терапевтического потенциала.

Ведение беременности при рассеянном склерозе

Особенности медицинского ведения беременности при рассеянном склерозе:

Если требуется сдерживание активности рассеянного склероза – оно возможно с помощью внутривенного введения иммуноглобулинов. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) безопасны для будущего ребенка, блокируют аутоиммунную агрессию и помогают бороться с инфекциями. Введение ВВИГ мы выполняем в амбулаторном режиме (госпитализация не нужна), в клинике, под контролем медперсонала.
Примерно с частотой 1 раз в 2-3 месяца мы попросим Вас выполнять контрольные анализы крови, слюны, мочи. В случае движения в сторону активации аутоиммунитета или какой-либо инфекции – примем необходимые меры.
Мы попросим Вас высыпаться (это необходимое условие).
В эпидемиологически опасный период года мы будем настаивать на защитных мерах (ношении в общественных местах маски, назальном введении мази с интерфероном и др.).

Кроме перечисленного будем проводить стандартные процедуры по ведению беременности гинекологом в соответствии с принятыми в России нормативами.