Кубитальный и радиальный туннельный синдром

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ише­ми­ческих невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).

Причины

Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что данная анатомическая особенность является генетически обусловленной. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома, является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор. Однако только предрасполагающих факторов для развития данного заболевания, как правило, не достаточно. Способствовать развитию туннельного синдрома могут некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра), состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность), объем­ные образования самого нерва (шваномма, неврома) и вне нерва (гемангиома, липома). Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому распространенность туннельных синдромов достоверно выше у лиц, занимающихся определенной деятельностью, у представителей определенных профессий (например, у стенографисток в 3 раза чаще наблюдается синдром карпального канала).

Туннельный синдром

Термин «Туннельный синдром» включает в себя достаточно большую группу заболеваний периферических нервов, вызванных их защемлением или здавлением в естественных каналах – туннелях. Какие каналы имеются в костях, мышцах и сухожилиях нашего организма. В настоящее время исследовано несколько десятков туннельных синдромов. Одни встречаются очень , а другие крайне редко. Вместе с тем, причина же развития всех видов туннельных синдромов одна и та же – патологический захват и своеобразное здавление нерва в его естественном канале.

В этой статье Вы получите ответы на следующие вопросы:

• Что такое туннельный синдром ?
• Виды туннельных синдромов.
• Туннельные синдромы — причины возникновения.
• Симптомы туннельных синдромов.
• Диагностика туннельных синдромов.
• Туннельный синдром — как лечить?

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях. Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными из­менениями, происходящими в зоне нервно–ка­наль­ного конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.
Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофиям, развитию контрактур («когтистая лапа», «обезьянья лапа»).

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Диагностика

Как правило, диагноз устанавливается на основании характерных вышеописанных клинических проявлений. Удобными для клинициста является использование ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ [Horch R.E. и др.,1997].

Виды

Выделяют более 30-ти видов туннельного синдрома, среди основных и часто встречаемых нужно выделить:

• запястный туннельный синдром;
• кубитальный туннельный синдром;
• локтевой;
• малоберцовый туннельный синдром;
• тарзальный.

Чаще всего пациенты сталкиваются с туннельным синдромом запястья (1,5% населения земли). Руки от невропатии страдают больше, чем нижние конечности. Еще реже к врачам обращаются с туннельной невропатией туловища.

Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация

Первое, что нужно сделать – прекратить физическое воздействие в области поражения. Поэтому необходима иммобилизация в области поражения. В последнее время в нашей стране появились специальные приспособления – ортезы, бандажи, лангеты, позволяющие добиться иммобилизации именно в зоне повреждения. При этом они очень удобны в использовании, их можно очень легко одевать, снимать, что позволяет пациенту сохранять свою социальную активность (рис. 1). За рубежом эти средства широко и успешно используются. Появились исследования эффективности шинирования, убедительно показавшие, что она вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций . В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены пока явно недостаточно.

Синдром кубитального канала: симптомы и диагностика

Треть от заболеваний периферической нервной системы составляют туннельные невропатии. Под туннельным синдромом принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об¬у¬словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) результат сдавления локтевого нерва в кубитальном канале в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью. Второй по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.

Причины. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе, т.е. это синдром чрезмерного использования. При обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения и в результате прямой травмы (к примеру, при опоре на локоть во время сидения) может развиваться синдром кубитального канала. Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.

Клинические проявления

Основные проявления кубитального туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии в латеральной части плеча, распространяющиеся в мизинец и половину безымянного пальца. Неприятные ощущения и боль возникают в начале заболевания только при давлении на локоть или после продолжительной нагрузки. В более выраженной стадии боль и онемение сопровождают пациента постоянно. Еще одним симптомом заболевания является слабость в руке. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика

На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.

При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь функциональные тесты, такие как тест Тинеля , эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце, тест Фромена, тест Вартенберга.

В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, что является более точным и детальным исследованием .

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение, направленное на максимальное снижение нагрузки на локоть. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, либо шинировать, что в соответствии с данными последних исследований по эффективности вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций . В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены пока мало.

Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они подразумевают смещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на восстановление проводимости по нерву.

Литература 1. Аль–Замиль М.Х. Карпальный синдром. Клиническая неврология. – 2008. – №1. – с.41–45 2. Берзиньш Ю. Э., Думбере Р. Т. Туннельные поражения нервов верхней конечности. Рига: Зинатне, 1989. С. 212. 3. Жулев Н.М. Невропатии: руководство для врачей. – Спб: Издательский дом СпБмапо. – 2005. – С.416 4. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА,2005

Автор:

Анастасия Александровна Чернышова, научный сотрудник НИЦ ОЗД УК «МРТ Эксперт и Клиника Эксперт»

Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни

Туннельные синдромы часто являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы). Разработаны специальные упражнения и рекомендации по оптимальной организации рабочего места. Для купирования боли и предотвращения рецидива используются ортезы и лангеты, использующие принцип шинирования. В редких случаях приходится менять профессию. Обучение специальным упражнениям и лечебная физкультура являются важным компонентом лечения туннельных нейропатий на заключительном этапе терапии.

Противоболевая терапия

Физические воздействия (холод, тепло). При легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы. К врачу обычно обращаются, когда эти или другие «домашние» способы «не помогают».
• Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.

• Воздействие на нейропатический компонент боли. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (как раз в этих случаях пациенты и обращаются к врачу). Это может быть обусловлено тем, что в формирования боли доминирующую роль играет не ноцицептивный, а нейропатический механизм. Когда боль является результатом нейропатических изменений, необходимо назначение препаратов рекомендованных для лечения нейропатической боли: антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), пластины с 5% с лидокаином. Выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента (возможность развития побочных эффектов). Важно проинформировать пациента, что применяемые при нейропатической боли препараты в отличие от «классических обезболивающих» начинают действовать не сразу (необходимо титровать дозу, эффект наступает через несколько дней или даже недель после начала приема препарата).

• Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эф­фективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.

• Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля. Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники. Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).

Хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению обычно прибегают, когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирур­гическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля». По статистике, эффективность хирургического и консервативного лечения достоверно не различается спустя год (после начала лечения или операции). Поэтому после успешной хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений, защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений .

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо–ишемической невропатии, встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин [Берзиньш Ю.Э., 1989]. Этот синдром об­у­словлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. Точная причина развития синдрома карпального канала не известна. Сдавлению срединного нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы: • Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий). • Эргономические факторы. Хроническая микротравматизация (часто встречается у строительных рабочих), микротравматизация, связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером). • Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушениями метаболизма, отеками, деформациями сухожилий, костей (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, беременность). • Объемные образования самого срединного нерва (нейрофиброма, шваннома) или вне его в области запястья (гемангиома, липома).

Синдром запястного канала

Это самый распространенный туннельный синдром, когда срединный нерв сдавливается в области запястья. Женщины страдают от него в 3 раза чаще мужчин из-за того, что у них костный канал для нерва намного меньше мужского. Этот синдром может развиваться не только от повреждений и травм, но и после удаления молочных желез по поводу рака. У оперированных женщин плохо циркулирует лимфа, и запястный канал сильно отекает. Сильные отеки могут появиться в этом месте также при беременности, менопаузе или климаксе.

Болезни и изменения гормонального фона – это предрасполагающие факторы, которые «готовят почву» для сдавления нерва. Непосредственным же толчком служат монотонные движения, повторяющиеся изо дня в день на протяжении нескольких лет. Движения кисти чаще всего неудобные, нефизиологичные, при которых слишком сильно напрягаются мышцы. Как правило, это движения, необходимые в определенной профессии. Страдают швеи, полировщицы, музыканты. В последние годы запястный канал все больше страдает у программистов, которые регулярно нажимают на кнопки компьютерной клавиатуры.

Клинические проявления

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.
Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты. Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008]. Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля). Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту. Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

Болезнь имени Генри Форда, или Туннельный синдром

Как говорил Энгельс, труд сделал из обезьяны человека. А труд однообразный — тот самый, организация которого позволила Генри Форду с его конвейером стать весьма богатым человеком, — привел не только к росту производства, но и к возникновению специфических заболеваний.

Совсем неудивительно, что строители часто болеют артрозом плечевого сустава, хирурги, многие часы проводящие в напряжении у операционного стола, — варикозной болезнью, а офисные работники — синдромом запястного канала, который также известен под названием туннельный синдром.

Что такое туннельный синдром?

Ученые утверждают, что никакой особой связи между использованием мыши с клавиатурой и появлением характерных болей в кисти руки нет: мол, наряду с белыми воротничками синдромом запястного канала страдают и пианисты, и швеи, и даже сурдопереводчики. Тем не менее многочасовое стучание по клавишам, безусловно, здоровья не прибавляет.

Карпальный (кистевой) туннельный синдром возникает тогда, когда один из трех нервов, отвечающих за подвижность и чувствительность руки, — срединный — оказывается пережат в области запястья, с тыльной стороны ладони. Это возникает вследствие сочетания двух факторов — генетически обусловленной анатомической узости запястного канала и длительного пребывания кисти в неестественном положении.

«Обесточенная» рука

Всем нам знакома проблема вышедшего из строя проводка зарядки телефона или ноутбука: в один прекрасный день вы замечаете, что из-за постоянных перегибов у основания шнура лопнула оплетка, а значит, пора идти в магазин за новым или, вооружившись изолентой, пытаться временно отложить покупку.

Примерно та же ситуация происходит, когда вы год за годом методично сдавливаете срединный нерв во время работы: первым симптомом, как правило, становятся неприятные ощущения в подушечках большого, указательного и среднего пальца. Это может быть ноющая боль, покалывания, онемение или даже своеобразные «прострелы» — словно руку бьет током. Некоторые больные отмечают, что вокруг запястья словно сомкнули тугой браслет, который ограничивает подвижность кисти.

В периоды обострения человек испытывает проблемы с привычными действиями — не может удобно взять ложку во время еды, перекладывает мобильный телефон во время разговора в другую руку, отказывается от шитья, поскольку не получается вдеть нить в иглу. Временное облечение приносит встряхивание конечности, но через несколько минут или часов дискомфорт возвращается, иногда даже мешая уснуть.

В тяжелых случаях туннельный синдром способен привести к атрофии мышц большого пальца, вследствие чего невозможно будет хотя бы удержать предмет в больной руке. При этом заболевание поражает, как правило, ведущую руку — правую у правшей и левую у левшей.

Диагностика — дело тонкое

Даже если вы нашли у себя симптомы, характерные для синдрома запястного канала, — не спешите навешивать на себя ярлык «инвалид офисного труда» и отправляться на интернет-поиски быстрого лечения. Если затекают руки или мучают неприятные ощущения, — это может быть вызвано и другими заболеваниями, никак не связанными со сдавливанием срединного нерва. Например — воспалением лучезапястного сустава или опухолью. Поэтому при появлении боли и проблем с подвижностью и чувствительностью кисти важно как можно скорее записаться к неврологу.

И здесь мы сталкиваемся с популярной проблемой отечественной медицины: диагноз вам поставят без проблем (правда, оплатить электронейромиографию и МРТ сустава придется, скорее всего, самостоятельно), а вот перспективы лечения окажутся туманными.

И не то чтобы врачевать туннельный синдром неврологи не научились — просто мало кто из пациентов решается на кардинальную смену деятельности, пускай даже ради собственного здоровья. А поскольку к профессиональным вредностям эту патологию до сих пор так и не причислили, рассчитывать на официальный перевод на другую должность с сохранением прежней зарплаты не стоит.

Лечебные меры: радикальные и не очень

Если вы не готовы взять тайм-аут продолжительностью в несколько месяцев или переучиться в амбидекстера, то подходить к лечению нужно ответственно. Во-первых, разберитесь с неприятными симптомами: для этого помогут препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Они снимут воспалительный отек нерва и обезболят проблемную зону. Но не увлекайтесь ибупрофеном и ему подобными: это лишь временная мера помощи.

Важнее всего устранить причину «излома» нерва. Для этого нужно, чтобы во время работы кисть и предплечье находились в одной плоскости. То есть — либо подберите плоскую компьютерную мышь, либо примите за правило подкладывать под руку валик, выравнивающий положение конечности.

Кстати, хорошим ходом будет покупка ортеза, фиксирующего запястье в одном положении. Носить его круглосуточно не нужно — только во время работы, ставшей причиной туннельного синдрома. Физиотерапия и массаж также облегчат симптомы туннельного синдрома, однако помните, что прогревать запястье стоит только после одобрения врача и вне обострения недуга.

Для восстановления нервных волокон врач, возможно, пропишет вам инъекции препарата с витамином В6 в составе — не игнорируйте эту рекомендацию, ведь процесс восстановления срединного нерва займет не один месяц. Конечно, этого соединения много в крупах, грецких орехах, бананах и морепродуктах, но вряд ли коррекция рациона поможет сама по себе, хотя в совокупности с другими подходами наверняка окажется полезной.

Крайней мерой в лечении синдрома запястного канала является хирургическое вмешательство — в ходе операции врач рассекает ткани запястья у основания ладони, а следом — и поперечную связку запястья, что позволяет освободить нерв из анатомического «плена».

Несмотря на кажущуюся простоту такого решения, нужно быть готовым к длительному восстановительному периоду и возможным побочным эффектам: иногда после операции на кисти больные жалуются на хроническую слабость в руке, мешающую выполнять привычные действия с прежней ловкостью.

***

Напоследок — пара слов о профилактике. Идея ограничить пребывание за компьютером кажется кощунственной едва ли не каждому современному человеку, поэтому уместнее решать вопрос с укреплением связок и сухожилий рук. Подтягивания на турнике, прыжки на скакалке и столь популярное нынче упражнение «планка» помогут вам избежать неприятных последствий тоннельного синдрома. А еще ради развлечения можете попробовать использовать вместо мыши графический планшет — в конце концов, ученые уже давно доказали благотворное влияние письма от руки на работу мозга!

Ольга Кашубина

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: [product](ибупрофен), [product](нимесил), [product](нурофен), [product](пиридоксин)

Дифференциальная диагностика

Синдром карпального канала следует дифференцировать с артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца, шейной радикулопатией, диабетической полинейропатией. У пациентов с артритом будут обнаружены характерные изменения костей на рентгене. При шейной радикулопатии рефлекторные, сенсорные и двигательные изменения будут связаны с болью в шее, в то время как при синдроме карпального канала указанные изменения ограничиваются дистальными проявлениями. Диабе­тическая полиневропатия, как правило, является двусторонним, симметричным процессом, вовлекающим и другие нервы (не только срединный). В то же время не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете.

Лечение

В легких случаях при синдроме карпального канала помогают компрессы со льдом, уменьшение нагрузки. Если это не помогает, необходимо принять следующие меры: 1. Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования (рис. 1). Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде). 2. НПВП. Препараты из группы НПВП будут эффективными, если в механизме боли доминирует воспалительный процесс. 3. Если применение НПВП оказалось неэффективным, целесообразно сделать инъекцию новокаина с гидрокортизоном в зону запястья. Как правило, такая процедура весьма эффективна. 4. В поликлинических условиях можно проводить электрофорез с анестетиками и кортикостероидами. 5. Хирургическое лечение. При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи, прибегают к хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии .

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)

Ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора называют пронаторным синдромом. Этот синдром обычно начинает проявляться после значительной мышечной нагрузки в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов [Жулев Н.М., 2005]. Большое значение в развитии синдрома круглого пронатора имеет длительное сдавление ткани. Это может происходить, например, во время глубокого сна при длительном положении головы молодожена на предплечье или плече партнера. В этом случае компремируется срединный нерв в табакерке пронатора, либо сдавливается лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча (см. синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча). В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).
Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.

Локтевой туннельный синдром, часть I – описание

Сдавление нерва – распространённая причина боли и нарушений функционирования верхних конечностей. Чаще всего такие проблемы встречаются у людей, для которых руки являются рабочими инструментами – от офисного работника до массажиста. Особенности локтевого туннельного синдрома не так широко отражены в литературе, как особенности синдрома запястного канала, однако обе этих проблемы на практике встречаются практически с одинаковой частотой.

Локтевой туннельный синдром – вторая по распространённости разновидность компрессионной нейропатии периферических нервов. Возникает она при сдавлении локтевого нерва между двумя головками локтевого сгибателя запястья в задней части локтя, в области под названием «локтевой туннель».

Описание

Локтевой туннель располагается в задней части локтя и ограничен двумя головками локтевого сгибателя запястья. Одна из головок локтевого сгибателя запястья берёт своё начало от креплений общего сухожилия сгибателей у медиального надмыщелка плечевой кости. Вторая головка отходит от медиальной части локтевого отростка. Эти две головки в дальнейшем объединяются, формируя брюшко локтевого сгибателя запястья.

Нерв проходит между двумя головками мышцы. Пространство в локтевом туннеле может уменьшаться на 55 процентов при сгибании руки в локте, что повышает вероятность сдавления нерва. Кроме того, при сгибании руки в локте локтевой нерв растягивается, что может вызывать обострение симптоматики при уже имеющемся синдроме локтевого канала. Также при сгибании руки в локте возможно изменение положения локтевого нерва, что тоже может вызвать боль и другие синдромы невропатии.

Локтевой туннельный синдром может развиться в результате физического воздействия на локоть (чаще всего сдавления, как острого, так и хронического), вальгусной деформации локтевого сустава, наличия костных шпор, синовиальных кист, фиброза мышцы, а также механического сдавления нерва при сгибании руки в локте.

Самая распространённая причина локтевого тоннельного синдрома – гипертонус локтевого сгибателя запястья. Локтевой нерв на этом участке может быть более чувствителен к сдавлению при наличии других патологий, связанных с его сдавлением на более проксимальных участках, например, при компрессионном синдроме верхней апертуры грудной клетки.

Локтевой туннельный синдром обычно вызывает сложный невралгический симптомокомплекс, включающий в себя боль, ощущение жжения, покалывания или парестезии. Кроме того, могут проявляться и двигательные симптомы – атрофия и слабость, им обычно подвержены внутренние мышцы руки – при локтевом туннельном синдроме симптомы, описанные выше, локализуются в этих мышцах чаще, чем в других мышцах предплечья, иннервируемых локтевым нервом.

Уитни Лове

Клинические проявления

При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь. Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).
Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста). При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности, захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II–IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

Симптомы

Онемение на внутренней стороне предплечья, кисти, а также 4 и 5 пальцев является ранним и самым частым симптомом локтевого туннельного синдрома. Если травмирующие действие на нерв продолжается, то онемение сопровождается тянущей болью от внутреннего надмыщелка плеча по внутренней поверхности предплечья до кисти. Начинает страдать точность движений пальцев кисти и, особенно, первого пальца кисти, так как нерв отвечает за иннервацию мышц кисти. Проявления боли и онемения усугубляются при сгибании руки в локтевом суставе. В этом положении, как уже было сказано выше, нерв натягивается. Особенно вызывает обострение локтевого туннельного синдрома длительное сгибание руки в локтевом суставе, как, например, при разговоре по телефону или во время сна.

При нажатии или незначительном воздействии на область борозды локтевого нерва может появиться чувство покалывания или, даже прострела до мизинца. Это называется Симптом Тинеля.

Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)

В популяции в 0,5–1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпо­ра» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается (как тетива лука). Это делает его уязвимым к поражению. Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого). В диагностике синдрома супракондилярного от­ростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование. Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала. Синдром кубитального канала развивается по ряду причин. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому синдром кубитального канала относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования). Т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения. Прямая травма также может способствовать развитию синдрома кубитального канала, например, при опоре на локоть во время сидения. Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.

Возможности хирургии локтевого туннельного синдрома

Синдром относится к группе компрессионно-ишемических невропатий. Самыми первыми симптомами выступают болевые ощущения и проблемы с движением, так как нарушаются функции нерва. Сначала возникают расстройства, после чего проблема усугубляется снижением мышечной силы. Исходя из причин, двигательные и чувствительные нарушения могут наступить одновременно.

Синдромы бывают двух типов:

Синдром кубитального канала

Основными симптомами при этом синдроме являются:

• болевые ощущения в районе локтевой ямки, которые отдают в предплечье;
• жжения, покалывания, подергивания;
• боль усиливается ночью и при движении локтевого сустава;
• со временем болевые ощущения усиливаются; снижение чувствительности в области локтевого сустава;
• двигательные нарушения и мышечная слабость;
• кисть начинает худеть из-за атрофии мышц;
• происходит деформация кисти.

Синдром канала Гийона (локтевой синдром запястья)

Симптомы во многом схожи с предыдущем синдромом, но есть некоторые отличия в проявлении:

• болезненные ощущения в районе лучезапястного сустава;
• боли усиливаются при движении кисти;
• снижение чувствительности в районе безымянного пальца и мизинца;
• двигательные нарушения безымянного пальца и мизинца;
• кисть может приобретать вид «птичьей» лапки;
• мышечные атрофии кисти.

В случае игнорирования первичных симптомов проявления заболевания, симптомы могут комбинироваться и смешиваться из-за того, что нерв все более будет подвергаться сдавливанию. Наличие невропатии в области локтевого сустава можно определить простукиванием неврологического молоточка в том месте, где по мнению специалиста происходит его сдавливание.

Если основной причиной является постепенное сдавливание нерва, и симптомы появились недавно, тогда в первую очередь приступают к консервативным методам лечения (медикаменты, народная медицина) и только при отсутствии результата, приступают к хирургическому вмешательству в виду неэффективности консервативного лечения.

Клинические проявления

Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких–то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Перед тем, как лечить туннельный синдром локтевого нерва

Очень важно перед тем, как лечить локтевой туннельный синдром, провести полноценную дифференциальную диагностику. Все начинается с посещения опытного врача невролога. Он проводит функциональные диагностические тесты, пальпирует верхнюю конечность и находит точки компрессии нервного волокна. Затем доктор может назначать разные виды обследований. Чаще всего, перед тем, как лечить туннельный синдром локтевого нерва, используются электроневромиография, рентгенография, ультрасонография, магнитно-резонансная томография.

Эти обследования позволяют диагностировать синдром локтевого туннеля и выявить потенциальные причины его развития. После оценки состояния всех тканей врач начинает разрабатывать индивидуальный курс лечения.

Диагностика

На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца. При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты: Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка. Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце. Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем (рис. 5). Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону (не заходит в карман) (рис. 6).

Симптомы туннельного синдрома локтевого нерва

Первые клинические симптомы локтевого туннельного синдрома начинают проявляться сразу после развития патологии. Они могут включать в себя следующие признаки:

• боль, которая сопровождается онемением в локте, распространяющимся по предплечью и до плечевого сустава;
• ощущение покалываний, особенно сильно они ощущаются в безымянном пальце и мизинце;
• ослабление мышечных усилий в безымянном пальце и мизинце;
• сокращение способности сжимать сильно пальцы кисти;
• постепенно мышечная сила в кисти снижается и пациент утрачивает способность к самообслуживанию или мелким операциям;
• в запущенных клинических случаях наблюдается частичная или полная атрофия мышц руки;
• при отсутствии своевременного полноценного лечения начинается деформация кисти руки, обусловленная развитие анкилозов и контрактур.

Если у вас присутствуют симптомы туннельного синдрома локтевого нерва, срочно обратитесь к врачу неврологу. Специалист проведет обследование и поставит точный диагноз. Он сможет отыскать точную причину развития симптомов туннельного синдрома локтевого сустава и даст индивидуальные рекомендации, позволяющий устранить их воздействие.

Помните о том, что симптомы синдрома локтевого канала самостоятельно не пройдут. С течением времени патология будет продолжать развиваться. Клинические проявления будут только усугубляться. Настанет тот момент, когда для восстановления функций пораженной верхней конечности вам придется делать хирургическую операцию. Не доводите свое состояние до этого. Обращайтесь к врачу своевременно. Тем более, что в Москве есть прекрасная возможность совершенно бесплатно посетить прием врача невролога в нашей клинике мануальной терапии. Воспользуйтесь этой возможностью, запишитесь на прием с помощью специальной формы, которую вы найдете в конце этой страницы.

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д. Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.
Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Су­ществует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву. Туннельный синдром канала Гийона Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона. Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации. В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.

Оперативное лечение

Если достигнуть улучшения с помощью консервативного лечения не удаётся, то следует подумать об оперативном лечении. Это позволит избежать дальнейшей травматизации локтевого нерва. Целью операции при локтевом туннельном синдроме является снятие избыточного давления на нерв. Делается разрез по внутренней стороне локтевого сустава и предплечья в проекции внутреннего надмыщелка плеча.

Транспозиция локтевого нерва

Один из методов хирургического лечения называется транспозиция локтевого нерва. Во время данной операции хирург выделяет локтевой нерв и перемещает его на переднюю поверхность локтевого сустава. В дальнейшем нерв при разгибании руки не натягивается.

Медиальная эпикондилэктомия

При данном методе хирургического лечения производят экономную резекцию внутреннего надмыщелка плеча. Этот метод используется крайне редко. Он может быть рекомендован в тех случаях, когда в области внутреннего надмыщелка развиваются оссификаты (костные разрастания) или остеофиты (костные шпоры). Резецируются костные образования, сдавливающие локтевой нерв. Операция может быть выполнена как под общей анестезией (наркоз), так и под региональной анестезией. Региональная анестезия позволяет обезболить только верхнюю конечность целиком.

Синдром компрессии лучевого нерва

Можно выделить три варианта компрессионного поражения лучевого нерва: 1. Сдавление в области подмышечной впадины. Встречается редко. Возникает вследствие использования костыля («костыльный паралич»), при этом развивается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора. Ослаблено сгибание предплечья, угасает рефлекс с трехглавой мышцы. Чувстви­тель­ность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. 2. Компрессия на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»). Встречается значительно чаще. Лучевой нерв, выходящий из подмышечной области, огибает плечевую кость, где располагается в костной спиральной борозде (желобке), которая становится костно–мышечным туннелем, поскольку к этой борозде прикрепляются две головки трехглавой мышцы. В период сокращения этой мышцы нерв смещается вдоль плечевой кости и за счет этого может травмироваться при форсированных повторных движениях в плечевом и локетвом суставах. Но чаще всего компрессия возникает вследствие прижатия нерва на наружно–задней поверхности плеча. Это происходит, как правило, во время глубокого сна (часто крепкий сон возникает после употребления алкоголя, поэтому получил название «синдром субботней ночи»), при отсутствии мягкой постели («синдром парковой скамейки»). Прижатие нерва может быть обусловлено расположением головы партнера на наружной поверхности плеча. 3. Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсо­на–Ко­пелля, синдром «локтя теннисиста»). Теннисный локоть, локоть теннисиста или эпикондиллит наружного надмыщелка плечевой кости – это хроническое заболевание, вызванное дистрофическим процессом в области прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости. Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы–супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болью в мышцах–разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует боль. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте и верхней части предплечья.
Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безус­пешности консервативного лечения. Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.

В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.

Лечение туннельного синдрома локтевого нерва

В официальной медицине лечение локтевого туннельного синдрома осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Они временно устраняют воспалительную реакцию и отечность мягких тканей. Пациент испытывает облегчение. Однако спустя некоторое время все симптомы возвращаются. Также применяются сосудорасширяющие фармаколочгеиские препараты, которые усиливают микроциркуляцию крови и призваны обеспечить запуск процесса регенерации нервного волокна. С этой же целью назначаются витамины группы В в комплексе.

Более успешно лечение синдрома локтевого нерва может проводиться с помощью методов мануальной терапии. В этом случае лечение туннельного синдрома локтевого нерва проводится исключительно с целью устранения потенциальной причины его развития и полной регенерации поврежденного нервного волокна.

Для лечения синдрома локтевого канала в нашей клинике мануальной терапии применяются следующие методики воздействия:

• остеопатия для улучшения процессов микроциркуляции крови и лимфатической жидкости в очаге патологических изменений тканей;
• массаж для повышения эластичности и проницаемости всех мягких тканей;
• физиотерапия для ускорения клеточного обмена веществ и устранения отечности;
• лечебная гимнастика и кинезиотерапия для восстановления нормальной структуры и тонуса всех мягких тканей локтевого и запястного суставов, предплечья и всей верхней конечности в целом;
• рефлексотерапия (иглоукалывание) позволяет запустить процесс естественной регенерации за счет активации скрытых резервов человеческого тела.

Курс лечения всегда разрабатывается индивидуально. Учитываются особенности состояния здоровья пациента. Если вам требуется индивидуальная консультация врача невролога, то вы можете записаться на неё в нашей клинике мануальной терапии. Первый прием для всех пациентов проводится бесплатно.