Спинномозговая (спинальная) травма – симптомы, лечение, прогнозы

3 Январь 2021

21596

0

4 из 5

Травмы позвоночника сегодня, к огромному сожалению, далеко не редкость. На них приходится о 5,5% до 17,8% всех случаев повреждений опорно-двигательного аппарата. От них не застрахованы ни дети, ни взрослые, ни тем более пожилые люди. А последствия подобных несчастий, в особенности приведших к повреждению спинного мозга, могут быть крайне тяжелыми вплоть до инвалидности и смерти, особенно если пострадавший не получит квалифицированную медицинскую помощь в первые часы после происшествия. Только в самых легких случаях или при своевременно проведенной операции травмы позвоночника проходят бесследно и не сопряжены с риском возникновения осложнений. Поэтому они всегда требуют как можно более быстрой реакции и обращения к нейрохирургу или спинальному хирургу.

Виды травм позвоночника

В целом позвоночник состоит из 33 позвонков, между которыми располагаются хрящевые пластины (межпозвоночные диски). Практически все позвонки имеют костную дугу и отходящие от нее отростки. Между телом позвонка и дугой образуется отверстие, положение которого совпадает в каждом позвоночно-двигательном сегменте на протяжении всего позвоночного столба. Образованный таким образом канал называют позвоночным каналом, в котором расположена нежная нервная структура – спинной мозг. От него на уровне каждого позвонка отходит пара нервных корешков, которые в комплексе отвечают за иннервацию всего тела.

Каждая из этих анатомических структур может травмироваться. В результате различают:

• ушибы позвоночника – самые легкие повреждения, при которых наблюдается механическое травмирование мягких тканей, но целостность костных структур, межпозвоночных дисков и связок не нарушается;
• переломы тел позвонков – могут быть компрессионными, при которых позвонок сплющивается с одной стороны, и оскольчатыми, при которых образуются отдельные костные осколки;
• переломы отростков и/или дуг позвонков;
• вывихи позвонков – изменение положения образующих суставы позвоночника костей (иногда вывих может быть самовправившимся);
• переломо-вывихи позвонков;
• спондилолистез – смещение тела верхнего позвонка кпереди по отношению к нижнему, что также приводит к растяжению связок;
• частичный или полный разрыв связок позвоночно-двигательного сегмента (дисторсии) – нетяжелая травма, как правило, имеющая благоприятный исход;
• разрыв межпозвоночного диска – мгновенное формирование грыжи диска под действием травмирующего фактора;
• сотрясение спинного мозга – обратимое со временем изменение в состоянии спинного мозга;
• ушиб спинного мозга и/или его корешков – при быстром восстановлении кровотока и устранении компрессии последствия могут быть обратимыми;
• частичный или полный разрыв спинного мозга и/или его корешков – основная причина инвалидизации.

Все эти виды повреждения могут сочетаться между собой в разных комбинациях, поэтому можно выделить 3 типа травм позвоночника:

• неосложненная травма позвоночника – сопровождается нарушением целостности структур позвоночника без затрагивания спинного мозга;
• травма спинного мозга без повреждения позвоночника – заключается в повреждении спинного мозга;
• позвоночно-спинномозговая травма – сопровождается сочетанием повреждения позвоночного столба, спинного мозга и нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

У 40—60% пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой наблюдаются поражения внутренних органов и других тканей.

Как и другие травмы, повреждение позвоночника в зависимости от характера нарушения целостности кожи может быть закрытой, открытой и проникающей. Очень важно точно установить, сколько времени прошло после получения травмы. В зависимости от этого различают 5 периодов:

• острейший – до 8 часов;
• острый – 8—72 часа;
• ранний – от 3-х дней до 4 недель;
• промежуточный – 1—3 месяца;
• поздний – больше 3 месяцев.

Все травмы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные, что во многом влияет на характер необходимого лечения.

Точное определение вида травмы и периода, в котором сейчас находится пациент, крайне важно для правильной разработки тактики лечения. Поэтому после оказания больному неотложной помощи, всегда проводится комплексная диагностика.

Смертность

Самый высокий риск смертности отмечается в течение первого года после повреждения и остается высоким по сравнению с населением в целом. Вероятность того, что люди с повреждением спинного мозга могут умереть раньше, в 2-5 раз выше.

Риск смертности повышается с повышением уровня и тяжести повреждения и в значительной мере обусловлен наличием своевременной и качественной медицинской помощи. Важное значение имеют также такие факторы, как метод транспортировки в больницу после повреждения и время, прошедше6е до поступления в больницу.

Вторичные условия, которые можно предотвратить (например, инфекции в результате необработанных пролежневых язв), более не считаются ведущими причинами смерти людей с повреждением спинного мозга в странах с высоким уровнем доходов, однако эти условия все же остаются основными причинами смерти людей, получивших повреждение спинного мозга, в странах с низким уровнем доходов.

Причины

Травма позвоночника, как правило, является следствием приложения внешней силы. Наиболее часто она возникает в результате:

• падения с высоты, что называют кататравмой – 50%;
• дорожно-транспортных происшествий – 30%;
• ныряния головой вниз на мелководье – 10%.

Нередко это сопровождается поражением спинного мозга, т. е. изначально возникает позвоночно-спинномозговая травма. В таких ситуациях спинной мозг страдает из-за мгновенного или постепенно нарастающего сдавления костными структурами, смещения позвонков в нестабильном сегменте позвоночника. Также может наблюдаться его растяжение и разрыв, что приводит к инвалидизации.

Спинной мозг – чувствительная анатомическая структура, которая также может повреждаться, даже если изначально в момент получения травмы пострадал только позвоночник. В таких ситуациях травма спинного мозга является вторичной и становится следствием нарушения микроциркуляции, сильного отека окружающих мягких тканей, гипоксии (недостатка кислорода), нарушения электролитного обмена и действия ряда других факторов.

Тем не менее ситуация крайне серьезна в обоих случаях, независимо от того первичная или вторичная травма спинного мозга имеет место.

Реже причиной травмы позвоночника, а именно компрессионного перелома позвонка, становится остеопороз. Это заболевание наиболее характерно для пожилых людей, хотя может наблюдаться и в молодом возрасте не фоне длительного приема кортикостероидов и некоторых других препаратов. Для него характерно снижение плотности костной ткани, что приводит к тому, что тела позвонков становятся более хрупкими и могут сплюснуться, образуя клиновидную деформацию, даже в результате резкого движения, кашля, не говоря уже о падении или ударе.

Другими причинами получения травмы позвоночника без выраженного внешнего воздействия могут стать опухоли непосредственно позвоночника или образование в нем метастаз.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ проводит работу по всему спектру мер, начиная с первичной профилактики травматических и атравматических причин повреждения спинного мозга, улучшения травматологической помощи, укрепления медико-санитарных и реабилитационных услуг и оказания поддержки по включению людей с повреждениями спинного мозга в жизнь общества. ВОЗ выполняет следующие задачи:

• работает на межведомственной основе в партнерстве с национальными субъектами деятельности в самых разных секторах (например здравоохранение, правоприменение, транспорт, образование) в целях улучшения профилактики случаев повреждения спинного мозга, в том числе в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, актов насилия и дефектов нервных трубок;
• ориентирует и поддерживает государства-члены в работе по повышению осведомленности в вопросах инвалидности и содействует включению проблемы инвалидности в качестве одного из компонентов национальной политики и программ в области здравоохранения;
• содействует сбору и распространению информации и данных, связанных с инвалидностью;
• разрабатывает нормативные средства, включая руководства и примеры надлежащей практики в целях укрепления первичной профилактики (автомобильные аварии, падения и акты насилия), травматологической помощи, медико-санитарной помощи, реабилитации и поддержки, а также иной помощи;
• создает соответствующий потенциал среди директивных органов здравоохранения и поставщиков услуг;
• содействует расширению масштабов работы по реабилитации на местном уровне; и
• пропагандирует стратегии, имеющие целью добиться того, чтобы инвалиды были хорошо осведомлены о состоянии своего здоровья и чтобы медико-санитарный персонал поддерживал и охранял права и достоинство инвалидов.

Симптомы

Основными проявлениями повреждения позвоночника являются боли и ощущение жжения, отечность, покраснение в месте получения травмы. Также может наблюдаться гематома или даже открытая рана. Но клиническая картина во многом зависит от уровня поражения и его степени тяжести. Так, для травм шейного отдела характерно:

• нарушение чувствительности и подвижности рук вплоть до полного паралича (тетраплегии);
• возникновение сложностей с поворотом головой;
• нарушение дыхания, одышка, остановка дыхания.

Травмы шейного отдела позвоночника наиболее опасны с точки зрения инвалидизации и летального исхода.

Повреждения на уровне грудных и поясничных позвонков могут сопровождаться:

• снижением или потерей чувствительности в ногах;
• нарушениями мочеиспускания и дефекации;
• невозможностью поднять прямую ногу, лежа на спине;
• напряжением мышц спины.

Таким образом, о высокой опасности травмы свидетельствует появление нарушений чувствительности и двигательных функций.

Ошибки диагностики корешкового синдрома

Типичная ошибка заключается в том, что корешковый синдром часто путают с псевдокорешковым синдромом.

Псевдокорешковый синдром – это боль, вызванная не сдавливанием спинномозгового нерва, а болезнью мышц.

Существует заболевание мышц, которое называется миофасциальный синдром. На нашем сайте есть подробная статья о нём. А, если вкратце — при миофасциальном синдроме в мышцах появляются мелкие спазмированные участки — триггерные точки, которые вызывают очень сильную боль. Иногда зона миофасциальной боли может охватывать довольно обширные участки тела и напоминать поражение зоны сегментарной иннервации при корешковом синдроме. Например, боль из поясницы может распространяться вниз по ноге в бедро и голень. В таких случаях принято использовать термин «псевдокорешковый синдром». На рисунке ниже показаны зона корешкового синдрома L4 — выделена синим цветом и зона боли при миофасциальном синдроме малой ягодичной мышцы – красным цветом. Причём, локализация миофасциальной боли малой ягодичной мышцы может иметь два варианта.

Зоны боли. Корешковая — синяя. Миофасциальная — оранжевая

Не правда ли, зона корешковой боли L4 и зона миофасциальной боли малой ягодичной мышцы очень похожи друг на друга? Поэтому, в этом и многих других случаях, неопытные врачи часто путают проявления корешкового и псевдокорешкового (миофасциального) синдромов. Точно так же, как неопытный грибник рискует спутать настоящий и ложный опёнок.

Важно уметь отличать корешковый синдром от псевдокорешкового!

Запишитесь на диагностику Корешкового синдрома

• Выясним, чем вызваны симптомы — корешковым или «псевдокорешковым» миофасциальным синдромом, протестируем мышцы на наличие активных и латентных триггерных точек.
• Продолжительность диагностики — 30 минут. Это полноценное обследование, а не 2-х минутные «ощупывания» для галочки.
• Диагностику проводит лично доктор Власенко А.А., врач с 30-летним опытом, эксперт в области лечения миофасциального и корешкового синдромов.

Доктор Власенко Александр Адольфович, невролог, врач мануальной терапии

Записаться на диагностику

Диагностика

Диагностика травмы позвоночника всегда носит комплексный характер, поскольку малейшее упущение может иметь катастрофические последствия. Поэтому позвоночник всегда тщательно обследуется путем применения разных методов исследований.

Изначально проводится опрос самого пострадавшего или человека, ставшего свидетелем происшествия, предположительно приведшего к получению травмы позвоночника. Основной упор делается на выяснение механизма ее получения и времени. Если пациент в сознании и способен отвечать на вопросы стараются выяснить, где ощущаются боли и наблюдаются ли чувствительные или двигательные расстройства, а если да, то когда они возникли.

Дальнейший алгоритм проведения диагностики выглядит следующим образом:

• осмотр с применением методов пальпации;
• оценка неврологического состояния;
• проведение инструментальных диагностических процедур.

Также обязательно сразу же берется кровь для проведения общего и биохимического анализа. Кроме того, необходимо и выполнение общего анализа мочи.

Осмотр пациента

В рамках физикального обследования удается установить примерное расположение травмы, обнаружить видимые деформации и выяснить, какие уровни позвоночника следует обязательно обследовать с помощью рентгена с целью исключения наличия сочетанных повреждений. Поэтому пальпация и осмотр осуществляется всего тела пациента, но с большой осторожностью во избежание нанесения больному дополнительных повреждений.

Определение неврологического статуса

Обязательно также оценивается степень чувствительности и сохранения двигательных функций. При этом пользуются международной шкалой ASIA, подразумевающей 5 степеней повреждения спинного мозга (A, B, C, D, E), из которых А – наиболее тяжелая травма, сопровождающаяся полным отсутствием двигательных и чувствительных функций, а Е – норма.

При определении неврологического статуса внимание обращают на:

• мышечную силу;
• чувствительность к боли и касаниям (проверяется за счет касания ватой или специальным, напоминающим штангенциркуль инструментом, называемым волосками Фрея);
• рефлекторную активность в аногенитальной области.

Дополнительную информацию о состоянии больного может дать тест, в рамках которого выполняются пассивные движения пальцами кистей или стоп в зависимости от уровня поражения.

Инструментальная диагностика

Использование специального диагностического оборудования позволяет получить наиболее точную информацию о состоянии пациента, определить конкретный уровень поражения, степень травмирования спинного мозга, оценить характер изменений в состоянии позвоночника, определить наличие нестабильности и получить массу других важных для подбора оптимального метода лечения данных. На их основании принимается решение о необходимости проведения хирургического вмешательства, а также виде требующейся операции и ее объеме, или возможности лечения консервативным путем.

Таким образом, при диагностике травм позвоночника проводятся:

• Рентгенография – устаревший метод, от которого сегодня отказываются в пользу КТ, так как на рентгеновских снимках не всегда удается обнаружить все имеющиеся костные повреждения и точно определить вид перелома.
• Компьютерная томография (КТ) – основной метод диагностирования переломов и вывихов, дающий максимально полную и точную информацию о состоянии костных структур позвоночника и не требующий дополнительных перемещений больного на кушетке. С его помощью можно обнаружить переломы тел позвонков, дужек и отростков, точно установить протяженность линий переломов, оценить степень расхождения костных фрагментов, обнаружить сместившиеся отломки и т. д.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативное исследование, позволяющее точно оценить состояние спинного мозга, межпозвоночных дисков, связочного аппарата, наличие гематом и в целом мягкотканных образований.
• Миелография – дополнительный метод исследования, применяемый при наличии неврологических нарушений, но невозможности обнаружить их причины на КТ. С помощью миелографии определяется наличие нарушения проходимости субарахноидального пространства в спинном мозге и выявляется, на каком уровне произошла деформация, приведшая к сдавлению спинного мозга или разрыву его твердой оболочки.

Профилактика

Ведущими причинами повреждения спинного мозга являются автомобильные аварии, падения и акты насилия (включая попытки самоубийства). Существенная доля травматических повреждений спинного мозга обусловлена травмами, связанными с работой или спортом. Для предотвращения некоторых из основных причин повреждения спинного мозга в настоящее время существуют эффективные меры, включая улучшение состояния дорог, транспортных средств и поведения людей на дорогах, что позволяет избежать автомобильных аварий, оснащение окон защитными элементами, препятствующими выпадению, и меры на директивном уровне, имеющие целью предотвратить злоупотребление алкоголем и ограничить доступ к огнестрельному оружию в целях сокращения числа случаев насилия.

Первая помощь при травме позвоночника и выбор тактики лечения

Важно не перемещать или поднимать больного после получения удара или другого травмирующего воздействия и немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Ни в коем случае нельзя разрешать пострадавшему садиться или вставать, но стоит дать обезболивающее и предпринять попытки успокоить его. При отсутствии дыхания или сердцебиения следует выполнять реанимационные действия. Прибывшие на место специалисты осторожно иммобилизуют больного на месте происшествия за счет надежной фиксации на жестком щите с использованием жесткого головодержателя, а затем транспортируют до лечебного учреждения.

Любому пациенту, у которого предполагается наличие травмы позвоночника, немедленно назначается терапия по разработанному для лечения травм позвоночника протоколу до тех пор, пока не будет проведено полноценное исследование и не будет доказано отсутствие травмы.

Если наличие травмы подтверждено, выяснен ее вид и особенности, становится четко понятно, какое лечение показано в конкретном случае. Консервативная терапия проводится только в самых легких случаях при отсутствии признаков неврологического дефицита, когда наблюдается только нарушение анатомии костных структур без признаков и рисков развития осложнений, в частности компрессии спинного мозга. Оно обычно показано при легких степенях компрессионных переломов, вывихах, переломах отростков, дуг, тел позвонков без образования осколков.

Консервативное лечение заключается в:

• постельном режиме или иммобилизации пораженного отдела позвоночника;
• медикаментозной терапии, соответствующей ситуации;
• тракционной терапии (вытяжение позвоночника с помощью специального аппарата);
• физиотерапии;
• мануальной терапии.

При необходимости изначально выполняют вправление позвонка.

Но в подавляющем большинстве случаев при травмах позвоночника показана операция. Проведение хирургического вмешательства в экстренном порядке требуется при:

• наличии и при особенно усилении признаков неврологического дефицита;
• выраженной деформации позвоночного канала отломками костей, вывихнутыми позвонками или существенным искривлением;
• наличии крупной гематомы, образовавшейся в результате травмы грыжи межпозвонкового диска, травмировании желтой связки, присутствии инородного тела, угрожающих сдавлением спинного мозга;
• наличии изолированной гематомиелии, т. е. кровоизлияния в спинной мозг;
• сдавлении крупного кровеносного сосуда, питающего спинной мозг;
• выраженной компрессии спинномозговых корешков;
• нестабильности позвоночно-двигательных сегментов при создании угрозы их смещения и сдавления спинного мозга;
• присутствии в позвоночнике инородных тел;
• ликвореи, т. е. вытекании спинномозговой жидкости сквозь дефекты в основании черепа;
• травмах, полученных при огнестрельных или колото-резанных ранениях.

Но также существуют противопоказания для выполнения операции даже при наличии веских к тому показаний. В подобных ситуациях хирургическое вмешательство на позвоночнике откладывается до стабилизации состояния больного. Речь идет о:

• травматическом или геморрагическом шоке при нестабильной гемодинамике;
• наличии тяжелых поражений внутренних органов, приведши к внутреннему кровотечению, сопряженных с риском развития перитонита;
• крайне тяжелых черепно-мозговых травмах с признаками образования внутричерепной гематомы.

Тем не менее также возможно проведение операции в плановом порядке. Они требуются при неэффективности консервативной терапии, но позволяют тщательно подготовить пациента к предстоящему хирургическому вмешательству и подобрать подходящую ему тактику лечения.

Причины поражения корешков спинного мозга: компрессия или дегенерация

Поражение корешков спинного мозга может сопутствовать разным заболеваниям. Это может быть остеохондроз и постепенное разрушение межпозвоночного диска, защищающего нервное волокно от давления со стороны тел позвонков и их остистых отростков. В этом случае возникает компрессия корешков спинного мозга, приводящая к вторичному воспалительному процессу и радикулиту.

Другие причины поражения корешков спинного мозга могут включать в себя следующие факторы негативного влияния:

• дегенерация аксонов за счет дефицита в рационе питания некоторых микроэлементов (магния), витаминов (пиридоксина) и аминокислот;
• развитие склеротических изменений в мягких тканях, окружающих позвоночный столб;
• заболевания спинного мозга (миелит, полиомиелит, клещевой энцефалит и т.д.);
• травмы позвоночника и спинного мозга;
• боковой амиотрофический склероз, приводящий к стойкой инвалидности в сжатые сроки;
• спондилез и спондилоартроз;
• нестабильность положения тел позвонков на фоне деструкции связочного и сухожильного аппарата унковертебральных суставов;
• болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит и другие заболевания воспалительного генеза, обусловленные аутоиммунными изменениями в организме человека.

Поиск и устранение всех предположительных причин развития подобных патологий является неотъемлемым этапом эффективного и своевременного лечения.

Вы можете записаться на первичную бесплатную консультацию в нашу клинику мануальной терапии. Здесь вас осмотрит опытный врач высшей категории. Будет поставлен точный диагноз и рассказано о том, что нужно сделать прямо сейчас для начала движения к выздоровлению.

Операция при травме позвоночника

Целями хирургического лечения являются:

• быстрое и полное устранение фактора, приводящего к сдавлению спинного мозга и прочих нервно-сосудистых образований;
• восстановление правильной оси позвоночника;
• фиксация и стабилизация позвоночника, что позволит как можно раньше активизировать пациента и избежать деформации в дальнейшем.

Операцию при наличии признаков поражения спинного мозга рекомендовано выполнить как можно раньше, поскольку на первые часы после получения травмы приходится до 70% случаев развития всех необратимых изменений. Но существует довольного много видов операций, которые могут быть показаны при травмах позвоночника. Выбор конкретного осуществляется нейрохирургом в каждом случае индивидуально.

Галотракция

Галотракция – операция, показанная при осложненных или нестабильных травмах шейного отдела позвоночника. Она подразумевает динамическую репозицию и надежную фиксацию позвонков при сохранении физиологической активности пациента с помощью особого галоаппарата.

Он представляет собой устройство, часть которого надежно соединяет поврежденные позвонки с основанием черепа, а другая находится снаружи тела. Его конструктивные особенности позволяют постепенно выполнять тракцию, т. е. растягивание поврежденных позвоночно-двигательных сегментов до достижения полной репозиции позвонков.

В среднем галоаппарат снимают через 2,5—3 месяца. После этого назначается использование головодержателя в течение 3—4 недель.

Ламинэктомия

Ламинэктомия – декомпрессионная операция, широко применяющаяся при различных травмах позвоночника. Она позволяет устранить компрессию спинного мозга и его корешков различными анатомическими структурами за счет удаления дужек позвонков или только их отростков или же обеспечить доступ к спинному мозгу для удаления инородных тел или проведения других манипуляций на нем.

Нередко ситуация требует проведения дискэктомии, т. е. удаления межпозвоночного диска, а в отдельных случаях хирург вынужден удалять весь поврежденный позвонок полностью, т. е. выполнять корпорэктомию.

Проведение ламинэктомии требует дальнейшей установки стабилизирующих систем с целью достижения спондилодеза.

Дискэктомия

Дискэктомия – декомпрессионная операция, показанная при травматических повреждениях межпозвоночного диска, приведших к компрессии спинномозговых корешков или спинного мозга. Она заключается в удалении поврежденного межпозвоночного диска и может сочетаться с ламинэктомией.

Операция проводится через передне-боковой доступ (при травмах позвоночника шейного отдела) или задний (при повреждении дисков грудного или пояснично-крестцового отделов). Она выполняется под общим наркозом, а удаленный диск заменяют костным трансплантантом, синтетическим имплантом или добиваются спондилодеза.

В неосложненных серьезными повреждениями спинного мозга случаях может выполняться микродискэктомия. Эта операция предполагает выполнение значительно меньшего по величине разреза и может заключаться в удалении только сформировавшейся грыжи при сохранении диска. Альтернативой также может стать эндоскопическая операция, но травмы позвоночника редко ограничиваются изолированным поражением диска, поэтому зачастую дискэктомия выступает только одним из этапов хирургического вмешательства.

Спондилодез

Спондилодез – операция, основной целью которой является надежное сращение нескольких позвоночно-двигательных сегментов между собой, что приводит к их полному обездвиживанию, а значит и устранения риска смещения и последующего травмирования спинного мозга. Для этой цели может использоваться взятый у пациента фрагмент собственной кости (аутотрансплантант) или искусственная кость. Но чаще применяются специальные титановые конструкции, т. е. проводится транспедикулярная фиксация позвонков, поскольку эта методика сопряжена с меньшими рисками и более надежна.

Транспедикулярная фиксация подразумевает прочное соединение соседних позвонков с помощью специальных винтов и проводимых через их головки штанг. Титановые винты вкручиваются в точку пересечения поперечного отростка позвонка с верхним суставным отростком. При этом фиксировать приходится не менее 3-х позвонков даже при поражении только одного из них, поскольку в противном случае должной степени стабилизации позвоночника добиться не удастся.

Метод транспедикулярной фиксации – основной способ достижения стабилизации позвоночного столба при различных травмах позвоночника.

Спондилодез может выполняться изолировано или выступать одним из этапов хирургического лечения травмы позвоночника, например, проводиться после декомпрессии спинного мозга или его корешков. Операция может подразумевать также удаление межпозвоночного диска, что особенно актуально при его травматическом повреждении. В таком случае на место удаленного диска устанавливается современный, точно подобранный по размеру кейдж.

При необходимости изначального проведения декомпрессии спинномозговых структур эта задача может решаться через передний или задний доступ. Чаще всего операция проводится через задний доступ, поскольку это сопряжено с меньшими интраоперационными рисками и реже приводит к возникновению послеоперационных осложнений.

Вертебропластика и кифопластика

Вертебропластика и кифопластика – две сходных методики, которые могут применяться при компрессионных переломах позвонков. Их суть состоит в восстановлении прочности сломанного тела позвонка с помощью специально разработанного, быстро затвердевающего костного цемента.

Обе операции относятся к числу малоинвазивных и подразумевают введение в тело сломанного позвонка тонкой канюли, через которую и будет осуществляться восстановление его целостности за счет нагнетания в него только что замешанного костного цемента. Он заполнит собой все естественные костные поры и обеспечит высокую прочность позвонка уже через 10 минут, так как именно столько времени требуется для его полного застывания.

Но при выборе кифопластики предварительно в тело позвонка через ту же канюлю вводится специальный баллон, который наполняют жидкостью. В результате он раздувается и способствует восстановлению анатомии сломанного тела позвонка. После этого баллон спускают и удаляют, а образовавшееся пространство и все тело позвонка заполняют костным цементом. По окончании его застывания канюлю устраняют и закрывают оставшийся прокол стерильной повязкой.

Особенности этих двух методик чрескожной хирургии обуславливают особенности их применения. Так, вертебропластика показана при легких компрессионных переломах, когда высота тела позвонка уменьшается менее чем на 70%. В то же время кифопластика имеет более широкие возможности, поэтому может быть использована при тяжелых компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка более чем на 70%.

Таким образом, от травмы позвоночника не застрахован никто. Но если она случилась, важно не предпринимать попытки самостоятельно справиться с ситуацией, а немедленно вызывать бригаду скорой помощи, обеспечивая пострадавшему полную неподвижность. Прогноз травмы позвоночника во многом зависит как от ее вида, так и от скорости получения квалифицированной медицинской помощи. В легких, неосложненных случаях обычно наступает полное выздоровление, но при поражении спинного мозга существует высокий риск возникновения осложнений, вплоть до потери контроля над мочеиспусканием и дефекацией, инвалидности.

Травматическая болезнь спинного мозга

Учёные-медики выделяют следующие периоды травматической болезни спинного мозга (ТБСМ):

1. Острый период. Длится около 3-х суток. Как правило, в это время проявляются симптомы спинального шока, такие как потеря рефлексов сухожильных и висцеральных, потеря или нарушения движений, понижение тонуса мышц, потеря чувствительности;
2. Ранний период. Длится около 3-х недель. В этот период начинается постепенное восстановление рефлекторной возбудимости. Оно постепенно переходит в гиперрефлексию, также повышается тонус мышц и появляется клиническая активность;
3. Промежуточный период. Длиться около 2-3 месяцев. Началом периода считается время от момента получения травмы. Начинает формироваться преобладание разгибательного или сгибательного тонуса мышц. Также может появиться контрактура в суставах, спастичность и гипотрофия мышц;
4. Поздний период. Длится около года. В это время происходит постепенное однонаправленное ухудшение или улучшение состояния пациента;
5. Резидуальный период. Длится более года от момента получения травмы. В этот период проявляются последствия травмы и остаточные явления, а также формирование нового уровня неврологических функций, которые будут постоянными.

Большинство специалистов утверждает, что хирургические операции при травматической болезни позвоночника должны выполняться как можно быстрее. Оперативные вмешательства, выполненные больше, чем через трое суток после травмы, как правило, оказываются малоэффективными из-за того, что за этот период могут развиться необратимые изменения и их выполнение будет затруднено по ряду причин.

Любое хирургическое вмешательство, цель которого – декомпрессия спинного мозга, сопровождается ревизией спинного мозга с использованием оптического увеличения. Эта ревизия выявляет наличие внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний. Они сразу удаляются, иначе могут стать причиной образования кист и рубцов. Очень быстро образуются спайки, которые находятся между веществом спинного мозга, оболочками и нервными корешками. Это значительно усложняет операцию, так как требует применения сильного оптического увеличения и микроинструментов.

Хирургическое вмешательство невозможно при наличии травматического шока, сопутствующих повреждений внутренних органов, острой дыхательной недостаточности и ранних септических осложнениях болезни. При полном поражении спинного мозга основная цель лечении – улучшение сегментарных функций. Данный метод лечения имеет большие успехи в последнее время.

ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА

Травма позвоночника и спинного мозга встречается значительно реже травмы головного мозга и в мирное время составляет 1-4 % в структуре общего травматизма. В большинстве случаев это непрямая травма. Наиболее частой причиной является падение с высоты на ягодицы, спину, голову, сдавление согнутого туловища при обвалах, удар головой о дно при прыжке в воду и др.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на открытую (с нарушением целости кожи в месте повреждения) и закрытую (без нарушения целости кожи), последняя составляет большинство травм такого рода. По отношению к спинному мозгу травмы подразделяют на три группы: повреждение позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждение позвоночника с нарушением функций спинного мозга; повреждение спид-ного мозга без повреждения позвоночника.

По характеру повреждения спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга с частичным или полным его перерывом, гемато-миелию и травматический радикулит. Тяжелая травма спинного мозга и его элементов наблюдается при переломе, вывихе и переломовывихе. Чаще повреждаются XII грудной, I-II поясничные и V-VI шейные позвонки. Как правило, повреждается один позвонок, реже два и совсем редко три и больше. Наиболее часто происходит перелом тела позвонка, отломки могут выступать в просвет позвоночного канала, вызывая сдавление спинного мозга. При компрессионном переломе тела позвонка происходит сдавление клином Урбана — костным от-ломком клиновидной формы. Повреждение спинного мозга может возникнуть и при переломе дуг позвонка.

Травмы позвоночника без повреждения спинного мозга встречаются чаще. Они не представляют большой опасности для жизни и при правильном лечении наступает полное выздоровление.

Нейрохирургическому лечению подлежат травмы позвоночника, сочетающиеся с повреждением спинного мозга. Они относятся к одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных травм организма. Между степенью травмы позвоночника и спинного мозга нет строгого параллелизма: при незначительных поврежде

ниях позвоночника могут наблюдаться самые тяжелые, необратимые поражения спинного мозга, однако все же при более выраженной травме позвоночника и особенно со значительным сужением позвоночного канала часто та тяжелых повреждений мозга увеличивается.

Травма спинного мозга по механизму бывает весьма различной, что определяет динамику посттравматических изменений и прогноз заболевания, однако нередко мало сказывается на картине острого периода. Посттравматические изменения в спинном мозге (надрыв или полный перерыв) и возникающие в нем стойкие гемодина-мические нарушения являются необратимыми. Спинной мозг может дополнительно повреждаться в результате сдавления костными отломками, нарастающим кровоизлиянием, отеком-набуханием. Своевременное устранение этих патологических факторов может привести к регрессу вызванных ими нарушений и восстановлению функций спинного мозга в соответствии со степенью сохранности его структур. Необходимо учитывать, что все посттравматические изменения спинного мозга происходят в узком костном канале и при очаговом сдав-лении или патологическом увеличении (отек-набухание, гематомиелия) спинной мозг прижимается к стенкам канала. При этом происходит дополнительное сдавление всех его элементов, прежде всего сосудов, что вызывает в-юричные структурно-функциональные изменения.

Изучение патофизиологических механизмов сразу после травмы спинного мозга показывает, что на первый план выступают явления спинального шока. Под влиянием травмы наступают глубокие динамические нарушения в нервных клетках и сложных связях спинного мозга, что характеризуется временным угнетением всех функций нервной клетки, утратой проводимости нервного волокна, отсутствием рефлекторной деятельности спинного мозга. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести травмы. Однако в начальном периоде травмы картина тяжелого спинального шока оказывается идентичной картине полного анатомического перерыва спинного мозга, что резко затрудняет диагностику. Наиболее выражен спинальный шок в первые дни и недели после травмы. Затем признаки его

постепенно сглаживаются. Характер и тяжесть поражения спинного мозга определяются только после полного вы-

хода больного из состояния спинального шока (в среднем через 4-8 недель после травмы).

В клинической картине травмы позвоночника и спинного мозга, называемой еще осложненной травмой позвоночника, важно четко представлять, что в начальном периоде симптоматика бывает идентичной при самых различных видах и степенях повреждения спинного мозга. Обычно вслед за травмой возникает внезапное выпадение двигательной, чувствительной и рефлекторной функций ниже уровня повреждения. Больные жалуются на боль в области травмированного позвонка, которая усиливается при пассивных движениях в нем. В первые часы выявляются расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала, ощущение прохождения мочи и кала, отсутствие болезненности при сдав-ленпи яичек); наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения характерно снижение температуры кожи, расстройство потоотделения.

Сотрясение спинного мозга.

Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути. Регресс патологических симптомов наступает в ближайшие часы после травмы, иногда — в ближайшие дни или 2-3 недели.

Ушиб спинного мозга.

При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу, вслед за травмой. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2-3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга — паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала Затем могут присоединяться нейро-дистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония). Так называемый физиологический перерыв спинного мозга в первые дни и даже недели невозможно отличить от анатомического.

В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови; проходимость подпаутинного пространства не нарушена.

Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2-5 недель. Исчезают явления спинального шока, восстанавливаются сухожильные, а затем и кожные рефлексы, тонус мышц, возникают патологические рефлексы, активные движения вначале появляются в наиболее массивных группах мышц, а затем в стопах и пальцах и, наконец, больной начинает самостоятельно передвигаться. Опускается верхняя граница анестезии, анестезия сменяется гипестезией, постепенно нормализуется функция тазовых органов Сроки и степень восстановления функций прямо пропорциональны тяжести ушиба. При ушибе тяжелой степени восстановление движений, чувствительности и функций тазовых органов наступает в течение нескольких месяцев, длительное время сохраняются выраженные остаточные явления в виде парезов отдельных групп мышц, особенно в конечностях, гипестезии, парестезий, трофических расстройств.

Сдавление спинного мозга

обычно сочетается с его ушибом или размозженном Само по себе сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением отломков в сторону позвоночного канала. Перелом дуги влечет за собой преимущественно заднее сдавление, при переломе тел позвонков наступает переднее сдавление клином Урбана. Костные отломки, внедрившиеся в позвоночный канал, не только сдавливают спинной мозг, но и повреждают его

Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы. Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства ассимметрич-ны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При грубом сдавлении спинного мозга клиническая картина напоминает клинику анатомического перерыва мозга.

При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпи-ДУрального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто

характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движений в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений. Кровотечение из эпидуральных вен, имеющих небольшой диаметр, останавливается самостоятельно, кроме того, из-за отсутствия тенденции к ограничению скопления крови сдавление сравнительно редко приводит к полному поперечному нарушению проводимости спинного мозга. Однако возникшее частичное нарушение проводимости не всегда восстанавливается и является причиной инвалидности.

Размозжение спинного мозга

является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе.

При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Гематомиелия

— кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере нарастания кровотечения могут прогрессировать в течение нескольких часов. Одним из важных симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности — сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении перед

них рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа. В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Повреждения корешков спинного мозга.

Различают первичные повреждения, возникающие в результате воздействия непосредственно ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом могут иметь место ушиб корешков с внутристволо-вым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо- или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.).

Клиника и топическая диагностика повреждений спинного мозга.

Верхнюю границу повреждения спинного мозга определяют преимущественно по данным исследования кожной чувствительности, нижнюю — по сухожильным рефлексам, защитным движениям, на основании рефлекторного дермографизма. Необходимо подчеркнуть, что определение нижней границы повреждения возможно только после исчезновения явлений спиналь-ного шока. Кроме того, спинальный шок, усугубляемый гемодинамическими расстройствами и отеком, который распространяется на отделы спинного мозга выше травмы, в остром периоде не всегда позволяет правильно определить и верхнюю границу повреждения. Спинальный шок затрудняет определение степени повреждения спинного мозга и часто имитирует клинику полного его перерыва.

Повреждение на уровне шейного отдела.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (Ci-Civ) характерны тетраплегия по центральному типу, выпадение всех видов чувствительности ниже уровня повре-

ждения, корешковая боль в области шен, иррадиирую-щая в затылочную область, расстройство функций тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала). При повреждении сегмента Civ происходит разрушение центра иннервации диафрагмы, возникает дыхательная недостаточность: больной ловит ртом воздух, мышцы шеи напряжены, выдох происходит пассивно, отмечается цианоз кожи и слизистой оболочки вследствие гипоксии. При распространении отека на стволовые отделы головного мозга развиваются бульбарные симптомы, еще больше усугубляются расстройства дыхания и кровообращения, появляются рвота, икота, нарушение глотания, голос становится тихий. Обычно больные погибают в первые сутки или недели после травмы.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (Cv-Cvin) наблюдаются периферический вялый паралич верхних конечностей и центральный спастический паралич нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковая боль в верхних конечностях, поверхностное дыхание вследствие паралича межреберных мышц; вдох происходит активно, благодаря сохранности иннервации диафрагмы, лестничных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Расстройство функций тазовых органов по центральному типу.

При нырянии в воду и ударе головой о дно наиболее часто возникает переломовывих VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга на уровне одноименного сегмента. В этом случае наблюдается центральный паралич нижних конечностей и туловища при частичной сохранности движений в верхних конечностях, а именно в плечевых суставах и сгибательных движений в локтевых суставах. При осмотре руки пострадавшего согнуты в локтевых суставах, обычно лежат на груди, мелкие мышцы кисти и пальцев парализованы.

В результате повреждения спинного мозга на уровне сегментов Cvin-Ti в процесс вовлекается реснично-спин-номозговой центр с одной или обеих сторон, нарушается симпатическая иннервация глаза с развитием одно- или двустороннего синдрома Горнера.

При полном анатомическом перерыве спинного мозга на уровне шейного отдела больные обычно погибают.

Повреждение на уровне грудного отдела.

При повреждении спинного мозга на уровне грудных сегментов на

блюдается центральная параплегия нижних конечностей;

повреждение на уровне Ti-Туп вызывает, кроме того, паралич межреберных мышц, вследствие чего нарушается дыхание. Соответственно уровню повреждения выпадает чувствительность. При повреждении на уровне сегмента Ту потеря чувствительности определяется по линии сосков, Туш — реберных дуг, Тх — на уровне пупка и Тхп — на уровне паховой связки. На уровне повреждения может возникать корешковая боль. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу.

Повреждение на уровне поясничного утолщения

(Li-
Sn)-
Отмечается периферический паралич нижних конечностей с выраженными атрофией и атонией мышц. Кремастерный, коленный, пяточный рефлексы отсутствуют, выпадают все виды чувствительности ниже уровня паховой связки и в области промежности. Часто рано развиваются трофический цистит с гематурией, пролежни. Иногда может симулироваться картина острого живота. Функции тазовых органов нарушаются по центральному типу, но возможно присоединение периферических расстройств, при которых задержка мочи и кала сменяется недержанием.

Повреждение на уровне мозгового конуса

(Sin-
Sy).
Характерны выпадение всех видов чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), атрофия ягодичных мышц. Функции тазовых органов нарушаются по периферическому типу, обычно имеют место истинное недержание мочи и кала, половая слабость. Нижние конечности не страдают. Изолированное повреждение мозгового конуса встречается редко.

Повреждение конского хвоста

возникает при переломе поясничных позвонков (чаще III и IV). Симметричность клинических проявлений не характерна, так как редко все корешки страдают в одинаковой степени. При тяжелом повреждении всех элементов конского хвоста отмечается периферический паралич нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и атрофией мышц, выпадение всех видов чувствительности в соответствующих зонах иннервации, недержание мочи и кала. Кроме того, характерна постоянная, иногда чрезвычайно интенсивная боль, которая возникает сразу вслед за травмой или спустя некоторое время и локализуется в области нижних конечностей, промежности, половых органов, часто — в зоне полного отсутствия чувствительности.

При неполном повреждении конского хвоста параплегии не наблюдается, в нижних конечностях сохраняются отдельные виды движений. Отмечается неравномерное расстройство чувствительности, когда участки анестезии чередуются с участками гипестезии или нормальной чувствительности.

При повреждении только крестцовых корешков,

которое возникает при травме III-V крестцовых позвонков, двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях отсутствуют. Основными признаками являются выпадение чувствительности в области промежности, боль, нередко интенсивная, в области ягодиц, в прямой кишке, половом члене или влагалище, расстройство функции тазовых органов по периферическому типу (синдром крестцовой елочки).

При диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга обязательной является рентгенография минимум в двух проекциях — переднезадней и боковой. Наличие перелома, особенно со смещением позвонков и их отломков, четкие клинические проявления часто делают дальнейшее уточнение диагноза необязательным. Если рентгенологически перелом не выявляется, необходимо исследование спинномозговой жидкости и обязательное проведение ликвородинамических проб, поскольку от их результатов зависит тактика лечения.

Осложнения при травме спинного мозга.

Одним из ранних и тяжелых осложнений являются
травматический шок
и
коллапс,
возникающие, как правило, при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга.

Ниже уровня повреждения спинного мозга заметно страдает трофика тканей и внутренних органов. К числу частых и серьезных осложнений такого рода относятся пролежни и мацерации.

Они развиваются обычно в области костных выступов (крестец, большой вертел, пятка, локтевой сустав, лопатка и др.). Пролежни, как правило, образуются у больных, продолжительное время находящихся в постели в одном положении. Способствуют развитию пролежней загрязнение постели мочой и калом, несоблюдение правил гигиены. Быстрее пролежни развиваются в случаях грубого повреждения спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве, при травмах в грудном и поясничном отделах спинного мозга и реже при повреждениях шейного отдела.

Развитие пролежней начинается с покраснения и отечности кожи, образования пузырей с быстрым присоединением очагов некроза кожи и подкожной клетчатки, который постепенно распространяется на мышцы и даже кости, происходит отторжение распавшихся тканей. Пролежни нередко достигают весьма больших размеров. У больных с пролежнями через раневую поверхность теряется большое количество белка, возникает гипопротеи-немия, что заметно снижает реактивность организма. В ряде случаев пролежни быстро инфицируются, иногда образуются гнойные затеки, которые могут послужить источником развития сепсиса.

Клиника сепсиса характеризуется ремиттирующей температурой тела, ознобом, обильным потоотделением, может возникать рвота, часто присоединяется истеричность склер и кожи, в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Нередко с сепсисом постепенно нарастает кахексия.

На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи в стенке пузыря развиваются нейроди-строфические и воспалительные изменения, возникает катаральный, геморрагический или язвенный цистит.

К нему присоединяются
пиелит, пиелонефрит.
В дальнейшем это может привести к развитию уросепсиса.

При травмах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга нередко возникают острые трофические расстройства в легких и в виде бронхопневмонии, плевропневмонии

с быстрым переходом в
отек легких.
Предпосылкой этого в раннем периоде после травмы являются не только нейродистрофические изменения в самой легочной ткани, но и расстройства внешнего дыхания в результате нарушения иннервации диафрагмы и межреберных мышц. Развитию пневмонии способствует также аспирация слизи из верхних дыхательных путей, рвотных масс, пищи. Повреждение спинного мозга и его корешков на уровне tiv-Ту в ряде случаев служит причиной нарушения деятельности сердца и сосудов.

Нейротрофические нарушения в органах брюшной полости наиболее выражены при травмах нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга и проявляются расстройством функций желудка

и
кишок, поджелудочной железы, надпочечников.
Паралич кишок, дискине-зия, стаз, нарушение процессов пищеварения иногда дают картину острого живота.

При травмах спинного мозга всегда нарушаются функции тазовых органов:

страдают мочеиспускание и дефекация, половая функция. Эти нарушения обычно возникают сразу после травмы. В зависимости от уровня повреждения спинного мозга различают расстройство мочеиспускания по проводниковому (центральному) типу, когда очаг поражения находится выше спинальных центров (Sin-Sv), регулирующих мочеиспускание, и по периферическому-в случаях повреждения самих спинальных центров и их корешков. При центральном типе расстройства мочеиспускания, возникающего вследствие двустороннего выключения корково-спинномозговых двигательных путей, проходящих в боковых канатиках, в результате повышения рефлекторной возбудимости наступает задержка мочи. При неполном выключении корково-спинномозговых путей характерны императивные позывы: мочеиспускание осуществляется часто и малыми порциями. При поражении мозгового конуса и его корешков наступает вялый паралич мышцы, выталкивающий мочу, и моча, не задерживаясь в мочевом пузыре, выделяется наружу, возникает недержание мочи (периферический тип расстройства мочеиспускания). Однако вначале наблюдается задержка. Повреждение спинного мозга выше спинального центра приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, обусловливающему задержку стула, иногда весьма стойкую. При поражении спинального центра наблюдаются недержание кала и непроизвольное отхождение газов.

Первичные центры эрекции расположены на уровне сегментов Si-Sn и повреждение спинного мозга выше этих центров приводит к непроизвольному полнокровию пещеристых тел полового члена, который длительное время может находиться в состоянии эрекции. При повреждении самого центра эрекция не возникает. Отсутствие эякуляции наблюдается при повреждении первичных центров, расположенных в мозговом конусе.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга очень стойкие и в ряде случаев не восстанавливаются многие годы.

Лечение. Выбор лечебных мероприятий определяется видом травматического поражения спинного мозга, характером развившихся осложнений, временем, прошедшим после травмы.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в

первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щитах в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного, желательно с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника. Госпитализируют без промежуточных этапов непосредственно в нейрохирургический или травматологический стационар.

Главным является правильная организация и четкое проведение лечения в остром посттравматическом периоде.

Лечебная тактика, т. е. проведение только консервативной терапии или сочетание последней с хирургическим вмешательством, определяется единственным критерием — наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, лучше всего в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшение его функционального состояния, как правило, не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в тех случаях, когда имеется полный анатомический перерыв спинного мозга. Однако заведомо решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде обычно невозможно.

Отказ от операции может быть оправдан только наличием противопоказаний, но не диагностическими сомнениями. Проведение операции у больного с полным размозжением мозга не ухудшит его состояния, а неустранение компрессии при частичном поражении мозга лишает возможности добиться известного улучшения.

Техника операции при переломе позвоночника обычная, но с учетом сохранения физиологической оси позвоночника. При скелетировании остистых отростков (рис. 78) и дуг необходимо соблюдать осторожность, так как можно усугубить травмирование мозга костными от-ломками. Затем производят ламинэктомию, как правило, скусыванию подлежат дуги трех позвонков — поврежденного, выше- и нижележащего (рис. 79). Осуществляют тщательный гемостаз. Линейным разрезом по средней линии вскрывают твердую оболочку (рис. 80) и производят ревизию спинного мозга. Осторожно ватными шариками Удаляют сгустки крови, при повреждении вещества мозга производят отмывание мозгового детрита изотоническим раствором натрия хлорида и отсасывание его аспиратором с тонким наконечником через ватную полоску.

При полном перерыве спинного мозга удаляют все свободные ткани и некротизированные участки. При разрыве корешков конского хвоста последние по возможности сшивают с применением увеличительной оптики и микрохирургической техники. Обязательно резецируют смещенную часть тела позвонка (клин Урбана) в сторону позвоночного канала и удаляют поврежденный межпозвоночный диск. Твердую оболочку герметически ушивают и только в случаях выраженного отека спинного мозга на нее накладывают наводящие швы. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом (рис. 81), что обеспечивает фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждает вторичное смещение позвонков — нестабильный перелом переводят в стабильный. Для спон-дилодеза используют ауто- или аллотрансплантаты (лиофилизированная или замороженная кость), а также проволоку, лавсан, металлические фиксаторы, пластмассы.

Стабилизация позвоночника позволяет после операции свободно менять точки опоры и поворачивать больного. Вывих позвоночника вправляют оперативным путем с обязательной фиксацией позвонков.

При компрессионном переломе тел шейных позвонков рекомендуется передний доступ. Разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10-12 см. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию. Тупым путем выделяют влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят кнаружи, трахею с пищеводом отводят в противоположную сторону.

Следующим этапом вкрывают среднюю фасцию и тупым путем расслаивают ткани до предпозвоночной фасции. Затем эту фасцию продольно рассекают, после чего обнажаются передняя продольная связка, тело позвонка и межпозвоночный диск. Последний вместе с костными отломками удаляют, дефект замещают костным трансплантатом. Рану ушивают послойно в обратной последовательности.

При подвывихе в шейном отделе позвоночника, а также при переломе, который сопровождается общим тяже-

лым состоянием больного, осуществляют вытяжение за теменные бугры (рис. 82) или скуловые дуги, в дальнейшем проводят оперативное лечение и накладывают воротник Шанца. Под вытяжением возможны повороты больного в постели.

В остром периоде необходимо обеспечить правильную укладку больного в постели. Требование неподвижности не может быть приемлемо из-за возможности формирования пролежней. Больного укладывают на функциональную кровать или обычную кровать со щитом Матрацы должны быть ватными или из поролона, т. е. хорошо пропускать воздух, простыни — сухими и гладкими. Воздушные и водяные резиновые матрацы, подкладные круги непригодны. Под лопатки, крестец и пятки подкладывают специальные мешочки, заполненные зернами льна, проса, или ватные валики Изменение точек опоры и положения больного в постели (на спине, животе, на боку) производят в первые недели строго через каждые 2 ч, в это время проводят массаж кожи, обрабатывают ее с применением дубящих средств (одеколон, водный раствор танина и др.). Участки мацерации обрабатывают концентрированным раствором калия пер-манганата.

Необходимо оберегать область крестца от загрязнения каловыми массами, мочой

Первоочередной задачей при уходе за больными с травмой спинного мозга является обеспечение систематического и своевременного опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки. Опорожнение мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, которую периодически сменяют более рациональным способом выведения мочи — системой Монро Антисептический раствор (этакри-дина лактат — риванол, фурацилин 1 5000) из резервуара через

капельницу, трубку и катетер медленными каплями поступает в мочевой пузырь. Учитывая, что в норме пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод ст., отводящий конец тройника приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лобка), чем удерживается в нем нужное давление В первое время после травмы происходит чисто механическое вымывание мочи. Под влиянием постоянного раздражения мышцы, выталкивающей мочу, начинают возникать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Это способствует тренировке мышцы и сохранению нормальной емкости пузыря, что облегчает нормализацию акта мочеиспускания при восстановлении функции спинного мозга, а при необратимом процессе — выработку автоматизма В этих случаях смену катетера целесообразно производить один раз в неделю при соблюдении строжайшей асептики.

Высокое сечение мочевого пузыря производится только в исключительных случаях — при разрушении мозгового конуса, переломе костей таза и разрыве мочевого пузыря, так как приводит к резкому уменьшению емкости пузыря и препятствует выработке пузырного рефлекса.

Большое внимание уделяется организации режима питания. Пища должна легко усваиваться, быть высокой энергетической ценности, богатой в первое время углеводами. С целью улучшения пищеварения назначают хло-ристоводородную (соляную) кислоту, желудочный сок. Для стимулирования мотороки кишок наиболее эффективны внутривенные введения гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, физостигмина, высокие клизмы со скипидаром, глицерином. Рекомендуются переливание крови, плазмы, альбумина, белковые гидро-лизаты, аминокислоты. При пролежнях, помимо лекарственных средств, применяют ультрафиолетовое облучение, повязки с антисептиками и антибиотиками, гипертоническими растворами, мазевые повязки. Хирургическое лечение заключается в иссечении некротических тканей

В комплекс лечебных мероприятий включают симптоматическую терапию, принимают меры по предупреждению осложнений.

Профилактика пневмонии заключается в проведении дыхательной гимнастики, ЛФК, массажа. При отдельных видах травм требуется специальное дополнительное лечение.

В случаях сотрясения или легкого ушиба спинного мозга без повреждения позвоночника назначают лекарственные препараты, повышающие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного мозга (амина-

лон, пармидин — продектин, галантамин, кислота глута-миновая, дибазол, пирацетам — ноотропил, пиридитол — энцефабол, прозерин и др.), рассасывающие средства (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, лидаза, пирогенал, препараты йода). Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (гальванизация вдоль позвоночника, ионо-форез иода, прозерина, при боли — новокаина).

Через 3-4 месяца больных переводят в отделение реабилитации. Первый подготовительный период медицинской реабилитации продолжается 3-6 месяцев и считается законченным тогда, когда больной самостоятельно обслуживает себя в постели. В дальнейшем больного обучают ходьбе в лечебных гипсожелатиновых туторах, а через 2-3 месяца — умению пользоваться фиксирующими шинно-гильзовыми аппаратами. Параллельно с медицинской реабилитацией проводится и трудовая реадаптация. Больных обучают труду, выполняемому в положении сидя. Через каждые 2-3 года их госпитализируют для повторного обследования и контроля трудовой реадаптации. Лица, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму, подлежат диспансерному наблюдению.

Оглавление

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Исход лечения и прогноз для пациента зависят от тяжести и локализации травмы, возраста больного, своевременного оказания первой медицинской помощи и адекватного лечения. Нередко прогноз для здоровья и жизни больного становится известным после интраоперационного контроля спинного мозга. Тем не менее, макроскопически нормальный спинной мозг не всегда свидетельствует о возможности обратного развития патологического процесса и выздоровления пациента. Если после травмирования позвоночника синдром полного нарушения проводимости спинного мозга сохраняется в течение двух суток, а также не наблюдается минимальный регресс чувствительных и двигательных расстройств, шансы восстановления пациента минимальные.

Статистика позвоночно-спинномозговых травм неутешительная. Не меньше 37% всех пострадавших погибают до того, как была оказана медицинская помощь. Еще 13% пострадавших погибают уже в стационаре. После проведения операции летальность составляет 4-5%. Если сдавление спинного мозга сочетается с его ушибом, показатель летальности возрастает до 15-70% в зависимости от тяжести травмы. Полное выздоровление пациентов после резаных и колотых травм наблюдается в 8-20% всех случаев. Для огнестрельных ранений этот показатель равен 2-3%. Все осложнения, возникающие в процессе лечения травмы позвоночника, снижают шансы полного выздоровления больного и увеличивают риск летального исхода.

Благоприятного течения заболевания можно достичь, если максимально полно и рационально устранить деформацию позвоночника и сдавление спинного мозга, назначить действенную профилактику урологических осложнений и пролежней. Своевременная и комплексная реабилитация после лечения травмы позволит пациентам полностью восстановить нарушенные функции.

Повысить шансы больного на выздоровление сможет проведение полноценной хирургической декомпрессии спинного мозга на ранних этапах. Улучшение также наблюдается после оперативного вмешательства при лечении травм шейного, поясничного и нижнегрудного отделов спинного мозга. Благодаря импалантированию в позвоночник инновационных систем фиксации, пациенты получают возможность как можно раньше приступить к реабилитации, что позволяет предотвратить пролежни и другие опасные осложнения.

Периоды травм

Повреждения подразделяют на периоды:

• Первые 2-3 суток длится острый этап. В это время сложно делать выводы о форме ранения, так как признаки спинального шока выражены наиболее ярко.
• Две-три недели после повреждения — ранний период. Он характеризуется нарушениями рефлекторной деятельности и проводимости. Ближе к завершению этого этапа спинальный шок ослабевает.
• Истинную картину нарушений демонстрирует промежуточный период. Его длительность несколько месяцев. При отсутствии повреждений второго двигательного нейрона в поясничном и шейном утолщениях восстанавливаются рефлексы, повышается мышечный тонус.
• Заключительный период продолжается на протяжении всей жизни. Постепенно организм восстанавливает естественные функции, неврологическая картина стабилизируется.

Первое время после лечения важны реабилитационные мероприятия как медицинского, так и социально-бытового характера. Особенно для пострадавших, получивших статус инвалида.

© tatomm — stock.adobe.com

Симптоматика в разных случаях

Симптомы спинальных травм медленно развиваются и имеют свойство изменяться с течением временем. Это связано с тем, что происходит частичное отмирание нервных клеток в остром периоде, позднее могут происходить массовые разрушения. Их провоцируют следующие факторы: самоуничтожение дефектных тканей, нехватка питательных компонентов, слабое насыщение кислородом, интоксикация.

Течение болезни характеризуется определенными изменениями и делится на периоды:

• острый — 3 суток после повреждения;
• ранний — не более 30 дней;
• промежуточный — 90 дней;
• поздний — 2-3 года после несчастного случая;
• резидуальный — последствия спустя долгие годы.

Первые стадии характеризуются симптомами с выраженными неврологическими проявлениями: потеря чувствительности, паралич. Более поздние периоды выражаются в органических изменениях: некрозы, дистрофии.

Клиническая картина зависит от места повреждения и тяжести нарушений. Учитывают также факторы возникновения той или иной травмы. Все это следует рассматривать систематизировано.

Для всех видов спинальных травм характерны свои симптомы и в каждом отделе позвоночника они проявляют себя по-разному (шейном, грудном и поясничном). Это мы и рассмотрим в таблицах ниже.

Травмы корешков спинного мозга

Шейный	Грудной	Поясничный
Боль в верхней части спины, от нижнего края лопаток и выше. Чувство онемения. Скованность в движениях верхних конечностей.	Боль в области спины и ребер, которая усиливается при выполнении каких-либо действий. Острая сильная боль, отдающая в область сердца.	Боли в области поясницы, бедер и ягодиц из-за защемления седалищного нерва. Парез ног и рук. Половая дисфункция, нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.

Ушибы спинного мозга

Шейный	Грудной	Поясничный
Отек поврежденной области. Потеря чувствительности шеи, плеч и верхних конечностей. Нарушение моторики шеи и рук. В тяжелых случаях потеря памяти, зрительные и слуховые дисфункции.	Отек поврежденной области. Болевые ощущения в спине и в области сердца. Дисбаланс дыхательной, пищеварительной, мочеиспускательной системы.	Онемение зоны травмы. Боли в стоячем и сидячем положении. Дисфункции нижних конечностей.

Сотрясения в области позвоночника

Сотрясения в области позвоночника чреваты следующими проявлениями:

Шейный	Грудной	Поясничный
Общая слабость, парез верхних конечностей.	Затрудненное дыхание.	Парез нижних конечностей. Нарушение мочеиспускания.

Практически все травмы позвоночника связаны с тем, что в месте повреждения сразу пропадает чувствительность. Такое состояние сохраняется, в зависимости от степени тяжести нарушений, от пары часов до нескольких суток.

Сдавливания

При сдавливании симптомы будут одинаковы независимо от локации травмы:

• Частичная потеря чувствительности.
• Боли.
• Эффект жжения.
• Слабость.
• Спазмы.
• Двигательная дисфункция.

Контузия

При контузиях пациент ощущает временную потерю двигательных функций, рефлекторный дисбаланс, слабость в мышцах, все признаки проявляют себя быстро, уже в первые часы.

Переломы позвоночника

При переломах симптоматика выглядит следующим образом:

Шейный отдел	Грудной отдел
Спазм мышц. Затруднение поворота головы. Частичная потеря чувствительности. Слабость. Спастический паралич.	Боли: в области ранения; опоясывающие; при движении; в животе.

Переломы характеризуются тотальным дисбалансом деятельности организма, пропадает чувствительность, снижаются возможности двигательной активности нижних конечностей.

Вывихи

Вывихи характеризуются следующими симптомами:

Шейный	Грудной	Поясничный
Неестественное положение головы. Боли в области травмы и в голове. Слабость и головокружение. Снижение чувствительности и парез	Боль, отдающая в межреберье. Общая слабость. Обездвиживание ног. Дисфункции пищеварения и дыхания.	Боли в ногах, ягодицах, животе. Слабость или паралич в мышцах нижних конечностей. Потеря чувствительности.

Разрыв спинного мозга

Редкая и сложная патология — разрыв спинного мозга, характеризуется следующей симптоматикой:

• Острая боль в месте травмы, чаще нестерпимая.
• Потери чувствительности и полный паралич как необратимые явления в области, расположенной ниже разрыва.