Тромболизис при ишемическом инсульте

Абсолютные противопоказания

Анамнестические

Серьёзная травма головы или инсульт в предыдущие три месяца.
Перенесённое ранее внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, травматическая гематома).
Внутричерепное новообразование; артериовенозная мальформация или аневризма сосудов головного мозга.
Внутричерепное или интраспинальное вмешательство в последние 6 месяцев.
Пункция некомпремируемой артерии в последние 7 дней.

Клинические

Симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние.
Стойкое повышение артериального давления (систолического ≥185 мм рт.ст. или диастолического ≥110 мм рт.ст.).
Глюкоза крови <2.8 ммоль/л.
Продолжающееся внутреннее кровотечение.
Острый геморрагический диатез, включая состояния, которые определяются как «гематологические», но не ограничиваясь ими.

Гематологические

Тромбоциты <100 Г/л*.
Приём антикоагулянтов на настоящее время с МНО >1.7 или ПВ (протромбиновое время) >15 секунд*.
Введение гепарина в предыдущие 48 часов в сочетании с повышением АЧТВ*.
Приём прямых ингибиторов тромбина или прямых ингибиторов фактора свёртываемости Xa в сочетании с признаками их антикоагулянтного действия по данным лабораторных тестов, таких как АЧТВ, МНО, ЕСТ, ТВ или адекватная оценка активности Xa.

КТ головного мозга

Признаки кровоизлияния.
Признаки вовлечения нескольких долей головного мозга, снижение рентгеновской плотности распространяется >33 процента полушария головного мозга.

Собственные результаты

Ниже приведены данные, характеризующие опыт одного врача. Подсчет примененных тромболитических процедур начат в июне 2021 г. (рис. 1). Всего с июня по декабрь 2021 г. проведено 44 процедуры ТЛТ, с января по июль 2021 г. — 37, таким образом, суммарно за рассматриваемый период эту процедуру выполнили 81 раз.

Анализ возможностей использования, эффективности ТЛТ выполнен на основе данных, полученных за период с января по июль 2021 г.

Заметим, что применить ТЛТ для оказания помощи пациентам с ИИ нам удалось лишь в 30% случаев. Какие же факторы ограничили применение ТЛТ?

По мнению исследователей данной проблемы [3], такими факторами являются:

время начала проведения терапии;

наличие и размер области мозга с потенциально обратимыми изменениями;

особенности системной и локальной гемодинамики;

факторы гемостаза;

чувствительность вещества головного мозга к ишемии;

степень повреждения гематоэнцефалического барьера [3].

Временной фактор, стоящий в этом перечне на первом месте, определяется наличием/отсутствием окна терапевтических возможностей (4,5 ч от момента начала развития инсульта). Наши наблюдения подтверждают его значимость среди всех препятствий, ограничивающих применение ТЛТ: из 103 больных, госпитализированных нами с диагнозом ИИ, 52 (50,5%) находились вне терапевтического окна (табл. 1). Однако в большинстве случаев даже при наличии окна терапевтических возможностей действовать приходилось в условиях крайнего срока, поскольку в реальных условиях мы часто сталкиваемся с одновременным поступлением сразу нескольких больных, требующих немедленного осмотра и диагностических процедур. Связанные с этим объективные затруднения приводят к неизбежным потерям и без того строго ограниченного времени. Быстрота и слаженность действий медперсонала, участвующего в процедуре ТЛТ, бесперебойная работа диагностического оборудования имеют при этом большое, часто решающее значение. В таблице 1 приводятся данные, иллюстрирующие соотношение между фактором времени и другими факторами, препятствующими проведению ТЛТ. Так, невозможность проведения тромболизиса в 17,5% случаев оказалась связана с наличием у пациентов таких противопоказаний, как неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушение трофики в суставах и конечностях, проблемы свертываемости крови. Примерно в 2% случаев мы столкнулись с отказом пациентов от ТЛТ.

Помимо временного фактора, наличия противопоказаний, согласия больного и его родственников при проведении ТЛТ важно учитывать и возраст пациентов. Согласно инструкции по применению препарата альтеплазы, рекомендациям Европейской организации по борьбе с инсультом (European Stroke Organisation), Российским клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте [5] больным моложе 18 лет проводить ТЛТ не следует, а пациентам старше 80 лет —

проводить с особой осторожностью. Большинство исследователей сходятся во мнении, что проведение ТЛТ у лиц старше 80 лет не ассоциировано с увеличением осложнений, например геморрагической трансформацией очага поражения головного мозга, и, следовательно, не приводит к увеличению смертности [6]. Хорошая степень восстановления нарушенных неврологических функций (26–30%) служит доказательством того, что проведение тромболизиса у пациентов как в возрасте 80–89 лет, так и в возрасте 90–99 лет одинаково безопасно и эффективно [6].

Относительно пациентов молодого возраста (до 45 лет) приводятся данные, свидетельствующие о более благоприятном исходе заболевания с низкой частотой симптомной геморрагической трансформации и лучшей степенью восстановления нарушенных неврологических функций [6]. На этом основании делается вывод о том, что ТЛТ эффективна и безопасна во всех возрастных группах. Однако чем старше больные, тем выше количество функционально неблагоприятных исходов и смертей [6].

Далее в нашей работе мы постарались проследить взаимосвязь эффективности и безопасности ТЛТ с полом и возрастом пациентов. Результаты ТЛТ оценивались следующим образом:

положительная динамика — регресс неврологического дефицита при успешности реканализации и реперфузии;

отсутствие динамики — не наблюдается каких-либо изменений вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге поражения;

отрицательная динамика — клиническое ухудшение (проявляется развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реокклюзии или реэмболии или нарастанием отека головного мозга в случае незначительного эффекта ТЛТ).

В таблице 2 представлены данные, позволяющие проследить взаимосвязь эффективности ТЛТ и пола и возраста пациентов. Мы разделили наших пациентов на 6 возрастных групп: 1-ю (20–49 лет), 2-ю (50–59 лет), 3-ю (60–69 лет), 4-ю (70–79 лет); 5-ю (80–89 лет), 6-ю (90 и более лет). Оценка эффективности и безопасности ТЛТ (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика, отсутствие/наличие аллергических реакций) выполнена по результатам суточного наблюдения. Согласно Российским клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте в течение суток необходимо контролировать динамику неврологического статуса; положительная динамика в течение первых 24 ч после проведения ТЛТ, как правило, позволяет прогнозировать последующее хорошее восстановление [5].

Обобщая наши наблюдения, можно привести следующие данные.

Общее количество пациентов, перенесших процедуру ТЛТ, — 37. Случаев аллергической реакции не установлено.

Количество мужчин и женщин среди наших пациентов оказалось почти равным (19 и 18 человек соответственно).

Самая старшая возрастная группа (90–99 лет) представлена единственным пациентом — женщиной 92 лет, у которой в результате ТЛТ отмечена положительная динамика (восстановление нарушений мимики и речи).

Самая многочисленная группа (10 человек) — пациенты 60–69 лет, число мужчин и женщин одинаковое. Результаты ТЛТ в каждой из подгрупп совпали: у 4 мужчин и 4 женщин отмечено полное или частичное восстановление нарушенных функций (положительная динамика); у 1 мужчины и 1 женщины динамика отсутствовала (не произошло каких-либо изменений); показатель эффективности ТЛТ в этой группе самый высокий — 82%; отрицательная динамика у представителей этой группы не наблюдалась.

По эффективности тромболитической процедуры возрастные группы могут быть ранжированы следующим образом:

60–69 лет — 82%;

20–49 лет — 80%;

50–59 лет — 75%;

70–79 лет — 43%;

80–89 лет — 33%.

(Группа 90–99 лет, состоящая из 1 человека, в рейтинг не включена.)

Случаи отрицательной динамики с летальным исходом отмечены в 2 группах (70–79 лет и 80–89 лет): у женщины 79 лет и мужчины 84 лет. Однако в обоих случаях, по данным патолого-анатомического исследования, непосредственная связь летального исхода с перенесенной процедурой ТЛТ не установлена. В возрастной группе 80–89 лет отмечен 1 случай геморрагической трансформации (у мужчины 88 лет).

Общее количество женщин, у которых после ТЛТ отмечено полное или частичное восстановление нарушенных функций (14 человек, 58%), превышает количество мужчин с положительной динамикой (10 человек, 42%).

Общий показатель эффективности ТЛТ довольно высок и составляет 64,9% (24 человека из 37) против 8,1% (3 человека) случаев отрицательного эффекта и 27% (10 человек) — отсутствия какого-либо эффекта данной процедуры.

Во всем мире ишемический инсульт (ИИ) остается проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации. Современные технологии лечения ИИ включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 часа от начала развития заболевания [1, 2].

Проведение ТЛТ больным ИИ стало возможным благодаря внедрению компьютерной томографии (КТ) в клиническую практику, что позволило надежно диагностировать характер инсульта [3], хотя отдельные сообщения о введении пациентам таких фибринолитиков, как стрептокиназа и урокиназа, только на основании клинической картины ИИ отмечались и раньше [4, 5].

Первым тромболитиком, безопасность и эффективность которого изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях при ИИ, была стрептокиназа. Исследования (MAST-I, MAST-E, AST), в которых для проведения тромболизиса использовался данный препарат, были остановлены досрочно по этическим соображениям – из-за высокой частоты развития симптомных геморрагических трансформаций (СГТ) [6–8].

Алтеплаза быстро выводится из циркулирующей плазмы, скорость этого процесса составляет 550–680 мл/мин [9]. Фармакокинетика алтеплазы изучена на здоровых добровольцах, а также на пациентах с инфарктом миокарда [10]. Данные исследования показывают, что препарат быстро выводится из плазмы, начальный период полувыведения составляет менее 5 минут (аналогично естественному тканевому активатору плазминогена). Доза алтеплазы, используемая в настоящее время для лечения ИИ, была подобрана в ходе двух открытых дозопоисковых исследований безопасности препарата [11, 12].

Исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) было первым многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA в первые три часа от начала развития заболевания [13]. В последующих рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях – ECASS I (European Cooperative Stroke Study) и ECASS II [14, 15] – оценивали безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (ECASS I – 1,1 мг/кг; ECASS II – 0,9 мг/кг) в период до 6 часов от начала развития инсульта. Результаты исследований ECASS I и ECASS II, касающиеся безопасности применения rt-PA, были сопоставимыми с таковыми, полученными в исследовании NINDS, однако в отношении эффективности не было выявлено достоверных различий между основной группой и группой плацебо. Две части исследования ATLANTIS (А и В) проведены с целью оценки безопасности и эффективности применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 часов от начала развития заболевания. При этом не было выявлено существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо [16].

В исследовании ECASS III [17] была продемонстрирована безопасность и эффективность системного тромболизиса в пределах 4,5 часа от начала развития симптоматики, что привело к пересмотру Европейских и Американских рекомендаций по лечению ИИ с увеличением продолжительности терапевтического окна при проведении системного тромболизиса до 4,5 часа [1, 2]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкции к препарату алтеплаза были внесены 25.05.2011, согласно которым выполнение системной ТЛТ стало возможно в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.

В исследовании IST III, наиболее крупном, проведенном при инсульте с использованием ТЛТ [18], оценивали безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA при ИИ в первые 6 часов от начала развития заболевания. Результаты исследования также признаны нейтральными, поскольку не была достигнута первичная конечная точка – преобладание лиц с хорошим восстановлением нарушенных функций по Оксфордской шкале в группе больных, получавших ТЛТ. Таким образом, в настоящее время положительная доказательная база применения алтеплазы пациентами с ИИ представлена результатами двух крупных исследований – NINDS и ECASS III.

Возможные варианты клинического течения заболевания и исходов при проведении реперфузионной терапии: регресс неврологического дефицита при достижении реканализации и реперфузии, отсутствие каких-либо изменений (вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге), а также клиническое ухудшение, связанное с развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реоклюзии или реэмболии, или нарастанием отека головного мозга в случае незначительного эффекта ТЛТ. Таким образом, на безопасность и клиническую эффективность (или отсутствие таковой) реперфузионной терапии больных ИИ может оказывать влияние множество факторов, связанных со временем начала ее проведения, наличием и размерами области мозга с потенциально обратимыми изменениями, особенностями системной и локальной гемодинамики, факторами гемостаза, индивидуальной чувствительностью вещества головного мозга к ишемии, степенью повреждения гематоэнцефалического барьера.

Зависимость эффективности фибринолитической терапии, ее безопасности от фактора времени была продемонстрирована в ряде крупных исследований. При объединенном анализе исследований NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS, включившем 2775 больных, было показано, что отношение шансов (ОШ) благоприятного исхода заболевания при начале тромболизиса в первые 90 минут инсульта равнялось 2,81 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,75–4,5), тогда как в случае введения алтеплазы в период от 90 до 180 минут – 1,55 (1,12–2,15). При дальнейшем увеличении времени от начала заболевания до проведения терапии показатель ОШ значительно снижался: 1,40 (1,05–1,85) при начале ТЛТ в период от 181 до 270 минут и 1,15 (0,90–1,47) в случае введения rt-PA через 271–360 минут [19].

Таким образом, фактор времени – наиболее очевидное и важное условие, влияющее на исход заболевания при проведении ТЛТ [20]. Во всех рекомендациях к лечению больных инсультом подчеркивается чрезвычайная значимость сокращения всех задержек, связанных с началом фибринолитической терапии [1, 2].

Существуют также определенные возрастные ограничения при проведении ТЛТ. Согласно инструкции к препарату алтеплаза и рекомендациям Европейской инсультной организации, имеют место определенные возрастные ограничения к применению данного препарата – ее использование не показано больным инсультом младше 18 лет, а лицам старше 80 лет проводить ТЛТ следует с особой осторожностью [1].

Если мировой опыт применения rt-PA у детей и подростков с ИИ ограничен и насчитывает несколько описаний серий случаев [21], то тромболизис у пациентов старшей возрастной группы (от 80 лет и старше) считается в настоящее время рутинной практикой как в США, так и в ряде европейских клиник [22, 23]. Большинство исследователей сходятся во мнении, согласно которому проведение ТЛТ лицам старше 80 лет не ассоциировано с увеличением осложнений, таких как геморрагическая трансформация (ГТ) очага поражения головного мозга, следовательно, не приводит к увеличению летальности [22]. Однако в целом в данной возрастной группе наблюдаются более высокие показатели летальности и инвалидизации по сравнению с пациентами до 80 лет, поскольку возраст служит независимым фактором увеличения летальности при инсульте [24].

В работе F. Mateen и соавт. были отдельно проанализированы результаты ТЛТ пациентов в возрастных группах от 80 до 89 и от 90 до 99 лет на основании канадского регистра ТЛТ [23]. Обе группы больных характеризовались преобладанием лиц женского пола (61% в группе 80–89 лет и 77% в группе 90–99 лет) и исходно тяжелым инсультом (по шкале инсульта NIH более 15 баллов у 52 и 58% соответственно). Полученные результаты показали, что в обеих группах отмечена сходная частота СГТ (4 и 7% соответственно), 3-месячной летальности (33 и 52% соответственно) и хорошей степени функционального восстановления нарушенных неврологических функций (26 и 30% соответственно). Таким образом, проведение тромболизиса как у восьмидесятилетних, так и у девяностолетних пациентов с инсультом характеризуется сходными показателями безопасности и эффективности.

Тем не менее, несмотря на, казалось бы, убедительные и многочисленные данные о безопасности ТЛТ для лиц старше 80 лет, в кокрейновском мета-анализе системного тромболизиса от 2010 г., включившем 7152 больных инсультом из 26 рандомизированных контролируемых исследований, было показано, что в настоящее время недостаточно убедительных данных для увеличения верхней возрастной границы при выполнении фибринолитической терапии [25]. Данный результат был связан с весьма небольшим числом пациентов старше 80 лет (приблизительно 1%), включенных в мета-анализ.

Безопасность и эффективность ТЛТ для больных инсультом молодого возраста (менее 45 лет) были отдельно проанализированы в ряде исследований [26, 27]. Действительно, результаты данного метода лечения молодых пациентов представляют особый интерес вследствие иного соотношения факторов риска и патогенетических вариантов ИИ в этой возрастной группе по сравнению с больными старше 45 лет.

В подгрупповом анализе результатов регистра SITS-MOST было показано, что у больных молодого возраста после проведенной ТЛТ наблюдается более благоприятный исход заболевания с низкой частотой СГТ [26]. В исследовании J. Putaala и соавт. также была продемонстрирована лучшая степень функционального восстановления нарушенных неврологических функций у лиц до 45 лет (40% по сравнению с 22% в группе больных старше 45 лет); частота ГТ значимо не различалась при сравнении данных групп [27]. Таким образом, результаты вышеупомянутых исследований свидетельствуют: метод ТЛТ эффективен и безопасен вне зависимости от возрастной группы, хотя в целом с увеличением возраста отмечается большее число функционально неблагоприятных исходов и рост летальности.

ГТ очага поражения головного мозга при ИИ является серьезным осложнением, особенно при проведении ТЛТ. M. Pessin и соавт. впервые предложили ввести различия между геморрагическим инфарктом и паренхиматозными гематомами, основываясь на данных КТ [28]. Исследования с использованием КТ и магнитно-резонансной томографии позволили установить, что ГТ по типу петехиальных кровоизлияний происходит у 15–45% пациентов [29], а с образованием симптомной паренхиматозной гематомы – у 5% [30].

В исследовании NINDS были четко сформулированы различия между типами ГТ. Геморрагический инфаркт определялся как зона гиподенсивности с гиперденсивными точечными включениями с нечеткими контурами в пределах зоны ишемии. Паренхиматозные гематомы определялись как типичные гомогенные гиперденсивные образования с четкими контурами с наличием или без масс-эффекта [31]. Исследовательская группа ECASS внесла свои поправки в классификацию ГТ [32]. Было предложено различать геморрагический инфаркт 1-го и 2-го типов, а также паренхиматозные гематомы 1-го и 2-го типов. Геморрагический инфаркт определен как петехиальное пропитывание зоны ишемического повреждения без объемного эффекта. В свою очередь геморрагический инфаркт 1-го типа определен как небольшие петехии в области ишемии, 2-го типа – сливающиеся петехиальные кровоизлияния в зоне ишемии. Паренхиматозные гематомы были определены как кровоизлияния с масс-эффектом. Гематомы 1-го и 2-го типов определены как гематомы, занимающие <30% от объема ишемии с незначительным масс-эффектом и >30% от объема ишемии со значительным масс-эффектом соответственно. В отдельную группу были выделены геморрагии на удалении (мультифокальные или единичные) от очага ишемического повреждения.

В исследовании NINDS данное осложнение наблюдалось у 1,3% пациентов. В исследованиях ECASS I и ECASS II гематомы на удалении от очага ишемии встречались у 23 (3,7%) из 620 и у 16 (2,0%) из 800 пациентов соответственно.

Любые факторы, приводящие к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, могут быть причиной возникновения ГТ при проведении ТЛТ. В исследовании T. Neumann-Haefelin и соавт. [33] оценивали влияние степени выраженности лейкоареоза на развитие ГТ при проведении ТЛТ пациентам с ИИ. Симптомные внутричерепные кровоизлияния значительно чаще встречались среди пациентов, балл по шкале лейкоареоза Fazekas был равен 2 или 3 (у 12 из 114 пациентов; 10,5%) по сравнению с пациентами с незначительным лейкоареозом (у 13 из 335; 3,8%) (ОШ=2,9; 95% ДИ – 1,29–6,59; р=0,015). Логистический регрессионный анализ показал, что лейкоареоз является независимым прогностическим фактором развития СГТ при проведении ТЛТ пациентам с ИИ.

Ранние признаки ишемии на КТ головного мозга (гиподенсивные изменения вещества мозга, утрата контраста между серым и белым веществом в области конвекситальной коры и признаки набухания вещества головного мозга – сглаженность борозд и компрессию желудочков мозга) также ассоциировались с увеличением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при ТЛТ [34, 35].

Объем гиподенсивных изменений вещества головного мозга остается фактором риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при проведении ТЛТ пациентам с ИИ. Для оценки объема ишемического повреждения рекомендуется использование критериев ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) [36]. Было показано, что низкий балл по шкале ASPECTS (<7) ассоциировался с повышением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний [37].

Проведение ТЛТ пациентам с ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС) имеет существенные особенности [38–40]. Одним из наиболее дискутируемых вопросов, принципиально влияющих на тактику реперфузии в зависимости от пораженного бассейна, является продолжительность терапевтического окна, в течение которого ТЛТ безопасна и целесообразна. Существует ряд особенностей структур ствола и мозжечка, а также их кровоснабжения, определяющих особенности проведения реперфузионной терапии больным ИИ в ВБС.

Несмотря на многочисленные описания серий случаев проведения реперфузионной терапии больным с поражением сосудов ВБС, преимущественно основной артерии (ОА), к настоящему времени не было проведено ни одного крупного рандомизированного исследования с оценкой безопасности и эффективности ТЛТ в зависимости от пораженного бассейна.

Вопрос о выборе тактики проведения реперфузионной терапии при поражении ОА (системный тромболизис или эндоваскулярные вмешательства) до сих пор остается открытым. Наиболее крупным в настоящее время проспективным исследованием, в котором сравниваются различные схемы реперфузии при поражении ОА, является регистр BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study) [41]. Проведено сравнение трех вариантов терапии: антитромбоцитарной и антикоагулянтной, системной и внутриартериальной ТЛТ, тромбоэмболэктомии и стентирования в различных комбинациях. Из 592 пациентов, включенных в исследование, в 68% (402) наблюдался плохой исход (4–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина или смерть). Было выявлено, что у пациентов с симптоматикой легкой и средней тяжести в случае терапии антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами риск неблагоприятного исхода приблизительно такой же, как у пациентов с системной ТЛТ и внутриартериальной терапией. В то время как у пациентов с тяжелым инсультом риск неблагоприятного исхода был ниже при применении реперфузионной терапии по сравнению с антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами. При этом достоверных различий в исходах между разными вариантами реперфузионной терапии показано не было.

Таким образом, с учетом отсутствия значимых отличий в исходах при проведении системной и селективной ТЛТ пациентам с окклюзией ОА актуален вопрос о целесообразности увеличения времени от начала заболевания до проведения реперфузионной терапии, в связи с чем наиболее оптимальным вариантом может быть комбинированная реперфузионная терапия. Такой подход позволил бы начать лечение в более короткий промежуток времени и использовать преимущества обоих методов реперфузии. Внутривенный тромболизис как наиболее быстрый и технически простой метод может быть проведен на первом этапе терапии в клиниках, не оснащенных рентгенхирургической службой, с последующей транспортировкой больного в специализированный центр для эндоваскулярного вмешательства в случае отсутствия эффекта от внутривенного введения тромболитика. Опубликованы результаты работ, демонстрирующие возможность реализации и безопасность подобной схемы (drip, ship, retrieve) для пациентов с ИИ [42]. С учетом возможности проведения реперфузионной терапии пациентам с вертербрально-базилярным инсультом в более широком терапевтическом окне подобная организационная схема с многоэтапной терапией могла бы стать предпочтительной для данной патологии. Т. Pfefferkorn и соавт. (Германия) провели анализ различных схем транспортировки пациентов для реперфузионной терапии при окклюзии ОА [43, 44]. Одна схема предполагала транспортировку больных с верифицированной при помощи КТ-ангиографии окклюзией ОА из первичного инсультного центра в специализированный с целью дальнейшего проведения селективной ТЛТ. В рамках другой схемы пациент транспортировался в специализированный центр после системной ТЛТ препаратом rt-PA в стандартной дозе (0,9 мг rt-PA/кг). В специализированном центре после выполнения экстренной КТ-ангиографии в случае сохранения окклюзии ОА производилась механическая тромбоэмболэктомия (МТЭ) с помощью устройств MERCI retriever, AngioJet и Penumbra. При сравнении данных подходов различий между ними по частоте реканализации выявлено не было. В группе с внутриартериальным тромболизисом частота реканализации ОА составила 92% (24 из 26); в группе со схемой внутривенной ТЛТ–МТЭ – 85% (22 из 26). При этом в 38% случаев реканализация достигалась после внутривенного введения rt-PA, и в дальнейшем не требовалось проведения МТЭ. А в случае неэффективной системной ТЛТ ОА была реканализована методами МТЭ в 75% случаев. Разницы в эффективности разных устройств для МТЭ при окклюзии ОА обнаружено не было. Несмотря на то что существенных различий в частоте реканализации ОА при использовании этих двух схем выявлено не было, группы достоверно различались по функциональному исходу к 3-му месяцу от начала заболевания (4,7 балла по модифицированной шкале Рэнкина в группе внутриартериальной ТЛТ и 3,4 – при применении системной ТЛТ с последующей МТЭ).

Комбинация внутривенного тромболизиса и тромбоэмболэктомии в небольших исследованиях показала себя как наиболее перспективная схема реперфузионной терапии при окклюзии ОА. Возможно, применение в схеме внутривенный тромболизис–тромбоэмболэктомия фибринолитиков III поколения (рекомбинантная проурокиназа, тенектеплаза) с большим периодом полувыведения позволило бы упростить первый этап реперфузионной терапии до однократного болюсного введения препарата без необходимости дальнейшей инфузии, что сократило бы время до начала интервенционного пособия, однако, в настоящее время данные препараты не могут использоваться в повседневной практике и находятся на стадии проведения клинических исследований.

Таким образом, проведение ТЛТ с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения, данных дополнительных методов исследования (в первую очередь нейровизуализации), выявления предикторов геморрагических осложнений будет способствовать более безопасному и эффективному применению данного метода лечения пациентов с ИИ.