Разновидности
Нарушения чувствительности подразделяются на две группы – повышенная или сниженная.
К сниженной относится аналгезия, гипестезия, терманестезия. При аналгезии человек не чувствует боли, может проявляться при многих заболеваниях и травмах нервной системы. Гипестезия проявляется снижением тактильной чувствительности, больной не реагирует на прокол кожи, на ползающих насекомых по телу. Для терманестезии характерно нарушение восприятия температурных режимов (теплых и холодных воздействий).
Повышенная чувствительность выделяет такие термины, как гипералгезия, гиперестезия и гиперпатия. Гипералгезия – это патологически повышенное восприятие боли, резкое или усиленное восприятие раздражителей называют гиперпатией. При этом состоянии неприятные ощущения продолжаются достаточно длительно, больной не может определить точное место локализации и ощущения раздражения продолжаются дольше, чем происходит контакт с раздражителем. Гиперестезия – это повышенное восприятие раздражителей, но при этом пациент способен ощущать верно место действия раздражителя и какой вид воздействия.
Нарушения, при которых больной воспринимает единичное воздействие как множественное, называют полиестезия. Аллохейрия – состояние, при котором больной ощущает раздражение не в месте его воздействия, а на тех же участках с противоположной стороны тела. При дизестезии наблюдается извращенное восприятие раздражителей, то есть их путаница. При болевом воздействии больной может ощущать тепло, при воздействии низких температур – покалывание. Парестезия – это спонтанно проявляющиеся и кратковременные ощущения онемения, жжения и чувства «ползающих мурашек».
Публикации в СМИ
Чувствительные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология • Дерматом — зона иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга • Анестезия — отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.) •• Диссоциированная — отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот •• Истерическая — анестезия у больных истерией, характеризующаяся отсутствием органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы и распространяющаяся обычно на области тела, границы которых не соответствуют зонам иннервации определённых корешков или нервов •• Корешковая — анестезия в зоне иннервации определённого заднего корешка спинного мозга •• Парциальная — отсутствие одного или нескольких видов чувствительности при сохранении остальных •• Сегментарная — диссоциированная или тотальная анестезия в зоне иннервации определённого сегмента спинного мозга •• Тотальная — отсутствие всех видов чувствительности •• Травматическая — анестезия, возникающая в результате повреждения чувствительных нервов и (или) центров нервной системы • Гипестезия — понижение поверхностной чувствительности • Гиперестезия — повышение чувствительности • Гипалгезия — снижение болевой чувствительности •
Гипералгезия — повышение болевой чувствительности • Парестезия — спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т.п. • Дизестезия — извращение чувствительности (например, тепло воспринимается как боль или холод) • Онемение — необычное ощущение, заключающееся в ухудшении кожного восприятия (чувствительности) • Гиперпатия — извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, наклонностью к иррадиации, длительным последействием; возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга • Полиестезия — нарушение поверхностной чувствительности, при котором раздражение одной точки воспринимается как раздражение многих точек • Аллохейрия — расстройство чувствительности, при котором наносимое на определённые участки конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности • Синестезия — возникновение при раздражении органа чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, ощущение цвета при слушании музыки) • Батианестезия — отсутствие проприоцептивной чувствительности.
Этиология • Зоны гипестезии во всех конечностях по типу носков и перчаток характерны для полиневропатии • Вовлечение одной конечности или одной стороны тела предполагает центральное поражение • Поражение отдельных нервов (множественная мононевропатия) • Поражение нервных корешков (радикулопатия) • Поражение спинного мозга (нарушения чувствительности ниже определённого уровня) • Поражение головного мозга (гемигипестезия) • Гиперпатия возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга • Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно для поражения задних рогов, передней спайки спинного мозга и для очагов в мозговом стволе. Клиническая картина
• Типы чувствительных расстройств •• Периферический •• Сегментарный — нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации •• Проводниковый — нарушение чувствительности на всём протяжении ниже уровня поражения •• Корковый — локальное выпадение чувствительности; определяется поражением определённого участка коры.
• Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников •• Наиболее частый признак раздражения чувствительных нейронов — боль ••• Виды боли: местная (локальная) — возникает в области нанесения раздражения; проекционная — при раздражении нервного ствола; проецируется в кожную зону, иннервируемую данным нервом; иррадиирующая — возникает в зоне иннервации одной из ветвей нерва при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва; отражённая — при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина–Хеда; каузалгия (см. Синдром каузалгии); фантомная — наблюдают после ампутации конечностей ••• Болевые ощущения могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими и т.п. •••
При поражении нервных корешков, осуществляющих преимущественно соматическую иннервацию, возникают соматалгии, локализованные в зоне разветвления спинномозговых корешков или периферических нервов. По характеру пароксизмальные или постоянные ••• При поражении волокон преимущественно симпатической нервной системы развиваются симпаталгии (вегеталгии). Боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, постоянные или пароксизмальные. Часто сопровождаются спазмом периферических сосудов, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами ••• Гипералгезии •• Симптомы выпадения — утрата чувствительности (любого вида поверхностной и глубокой): анестезия, гипестезия, аналгезия, гипалгезия •• Извращение чувствительности — гиперпатия.
• Качественные нарушения поверхностной чувствительности: полиестезия, аллохейрия, синестезия, дизестезия, батианестезия. Исследование чувствительности • Болевая чувствительность — при помощи булавки обследуют симметричные участки кожи. При обнаружении разницы проверяют в тех же областях температурную чувствительность с помощью пробирок с тёплой и холодной водой • Суставно-мышечное чувство — пассивные движения концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх или вниз при закрытых глазах пациента. Если пациент затрудняется точно указать, в каком суставе врач производит пассивные движения, необходимо исследовать более проксимальные суставы • Вибрационная чувствительность — проверяют с помощью камертона с частотой 64 или 128 Гц •
Тактильное чувство определяют с помощью кусочка ваты • Если выявлены расстройства чувствительности, необходимо установить анатомическую локализацию поражений, т.е. поставить топический диагноз.
Диагностика • Важный критерий диагностики — совпадение двигательных и чувствительных расстройств, изменение рефлексов • Рентгенография позвоночника • КТ, МРТ • Поясничная пункция • Электромиография.
МКБ-10 • F44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия • G46.6* Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60-I67+) • R20 Нарушение кожной чувствительности • R43 Нарушения обоняния и вкусовой чувствительности • R94.1 Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований периферической нервной системы и отдельных органов чувств
Лечение нарушений чувствительности
Терапия зависит от болезни, которая стала причиной патологии. К примеру, если диагностика выявила остеохондроз, в Клинике профессора Горбакова в Красногорске назначают:
- медикаменты – противовоспалительные препараты, противоотечные и ангиопротекторные;
- мануальную терапию, массаж и другие местные воздействия;
- физиотерапию – «магниты», УВТ, лазер;
- ЛФК;
- иглорефлексотерапию, вакуум-терапию.
Если нарушение кожной чувствительности возникло на фоне грыжи или протрузии, назначают хондропротекторы для укрепления тканей межпозвонковых дисков.
Выбор физиотерапевтических методов в клинике также осуществляют в зависимости от первопричины. К примеру, при сахарном диабете показан электрофорез никотиновой кислоты и цинка на подвздошную область, а при рассеянном склерозе – магнитолазерное облучение, криотерапия и массаж. Очень часто лечить нарушение чувствительности кожи врачи рекомендуют пополнением рациона витамином В12 и фолиевой кислотой, дефицит которых вызывает синдром.
Типы онемения
В зависимости от заболевания, спровоцировавшего синдром, онемение может охватывать разные участки тела:
- Если причина – в патологии головного мозга, нарушение чувствительности коснется конечностей с противоположной стороны. Так, при повреждениях правого полушария будет страдать левая нога или рука.
- При болезнях спинного мозга онемение возникает на участке, расположенном ниже.
- Полинейропатия провоцирует синдром «перчаток и носков».
- Если виной всему – периферический нерв, человек почувствует нарушение чувствительности пальца – например, мизинца на ступне, или большого пальца – в области иннервации.
Словарь
Нарушения чувствительности часто наблюдаются при различных заболеваниях нервной системы и, как правило, используются для уточнения тонического диагноза, а также для контроля за динамикой патологического процесса под влиянием лечения больного. Различают количественные и качественные нарушения чувствительности Количественными являются уменьшение интенсивности ощущения — гипестезия или полная утрата чувствительности — анестезия. Это относится ко всем видам чувствительности: гипалгезия, аналгезия — понижение или отсутствие болевой чувствительности, термогипестезия, термоанестезия — понижение или отсутствие температурной чувствительности, топогипестезия, топанестезия — снижение или утрата способности локализовать раздражения и др. Повышение чувствительности — гиперестезия связана со снижением порога восприятия того или иного раздражения. К качественным нарушениям чувствительности относится извращение восприятия внешних раздражений, например: возникновение ощущения боли при холодовом или тепловом раздражении — термалгия, ощущение большей величины ощупываемого предмета — макроестезия, ощущение множества предметов вместо одного — полиестезия, ощущение боли в другой зоне по отношению к месту укола — синалгия, ощущение раздражения не в месте его нанесения — аллоестезия, ощущение раздражения в симметричном участке с другой стороны — аллохейрия, неадекватное восприятие различных раздражений — дизестезия. Особую форму качественного изменения чувствительности представляет гиперпатия — своеобразное болезненное восприятие различных резких раздражений. При гиперпатии повышается порог возбудимости (легкие раздражения воспринимаются в зоне гиперпатии менее ясно, чем в норме, а интенсивные раздражения — резко болезненны, крайне неприятны, мучительны), раздражения плохо локализуются больным, отмечается длительное их последействие. К расстройствам чувствительности относят парестезии — не связанные с каким-либо внешним воздействием разнообразные ощущения — бегание мурашек, онемения, покалывания, одеревенения участков кожи, боли в корнях волос (трихалгия), ощущение влажности кожи, движения по ней капель жидкости (гигропарестезия). Особенно часто разнообразные парестезии наблюдаются при спинной сухотке, фуникулярном миелозе и других заболеваниях нервной системы, при которых в процесс вовлекаются задние канатики спинного мозга и задние корешки. К симптомам раздражения чувствительных проводников относится боль, в т.ч. в ампутированных конечностях и при каузалгии часто сочетающейся с симптомом гигромании (влечение к влажному). Санаторно-курортное лечение рекомендуется при нарушениях чувствительности в санаториях с медицинским профилем: лечение заболеваний нервной системы.
Клиническая диагностика в неврологии
1.8. Основные положения теории механизмов боли по Р. Мелзаку
Канадские ученые R. Melzack и P. D. Wall в 1965 г. предложили теорию контроля афферентного потока на входе, или теорию входных ворот. Суть ее сводится к тому, что болевая афферентация идет от рецепторов по миелинизированным и немиелинизированным волокнам к чувствительным клеткам спинного мозга (V пластина Рекседа). Эти волокна отдают коллатерали к клеткам заднего студенистого вещества (substancia gelatinosa)
, расположенного во II – III пластинах. Заднее студенистое вещество (желатинозная субстанция Роланда) выделяется в составе заднего рога и наподобие полулуния прилегает к его заднему концу. Студенистое вещество наиболее мощно развито в области ядер тройничного нерва и верхнешейном отделе. В каудальном направлении оно присутствует на всем протяжении задних рогов спинного мозга. Его количество увеличивается соответственно уровням отхождения корешков и нервных окончаний.
Волокна болевой и температурной чувствительности задних корешков в задних рогах заканчиваются не только у собственных ядер задних рогов, но и в желатинозной субстанции. При этом импульсы с миелинизированных волокон активизируют нейроны субстанции Роланда, с немиелинизированных – тормозят их деятельность. Студенистое вещество, тесно связанное с чувствительными клетками заднего рога спинного мозга, является по отношению к ним тормозной системой. В этой связи возбуждение субстанции Роланда оказывает пресинаптическое тормозящее действие на окончания аксонов первых чувствительных нейронов или постсинаптическое тормозящее действие на спинномозговые чувствительные клетки, в результате уменьшается поток болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы – ворота для боли закрываются. При торможении студенистого вещества возникает обратный эффект: облегчается передача ноцицептивного возбуждения – ворота для боли открываются.
Таким образом, под влиянием импульсов от вышележащих структур (центральное серое околоводопроводное вещество, ядра шва, хвостатое и красное ядра, парагигантоклеточное ядро ретикулярной формации, паравентрикулярные и передние отделы гипоталамуса, некоторые ядра таламуса и коры больших полушарий), проходящих по толстым миелиновым волокнам, студенистое вещество активно функционирует и ингибирует передачу импульсов, поступающих с периферии, т. е. «закрывает ворота». При этом в вышележащие отделы поступает ограниченное число отобранных сигналов, однако достаточное для проведения необходимой информации. Под воздействием импульсов, проводящихся по волокнам малого диаметра (немиелинизированным), происходит торможение функционирования субстанции Роланда, она утрачивает контроль над потоком афферентных сигналов, который, значительно превосходя необходимый информационный поток, устремляется через «передаточные» пункты к вышележащим сенсорным центрам.
В 1998 г. Р. Мелзак предложил новую – нейроматриксную – теорию боли. Автор полагает, что существует физическое и фантомное тело. Физическое тело ощущается благодаря сенсорным раздражениям с периферии. Фантомное тело может существовать и в отсутствие периферической импульсации. Ощущение собственного тела запрограммировано генетически и возникает в нейрональных цепях ЦНС (в лимбической системе). Болевое ощущение продуцируется паттерном нервных импульсов, генерируемых нейроматриксом (под воздействием сенсорных импульсов или самостоятельно, в соответствии с генетической программой).
1.9. Периферический вариант расстройств чувствительности
Под вариантом расстройств чувствительности понимают совокупность чувствительных расстройств определенного вида и их локализацию при поражении проводящего пути чувствительности на различных уровнях. Принято выделять следующие варианты чувствительных расстройств: периферический, спинальный, церебральный и функциональный.
Рис. 1.3.
Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам (по П. Дуусу)
Перечисленные варианты, за исключением функционального, можно, в свою очередь, разделить по локализации на несколько типов, а некоторые типы (например, проводниковый церебральный тип) – на подтипы.
Периферический вариант характеризуется расстройствами чувствительности, возникающими при поражении чувствительных путей в пределах периферической нервной системы (периферические нервы, сплетения, корешки) (рис. 1.3).
Типы периферических расстройств чувствительности
1. Невральный тип расстройств чувствительности.
Возникает при поражении чувствительных или смешанных нервов (его основного ствола или чувствительных ветвей). Чувствительные расстройства при невритах (воспалительных процессах) и невропатиях – невоспалительных поражениях (компрессионно-ишемические, травматические, токсические и др. – см. гл. 11) принципиально не различаются по топической локализации чувствительных расстройств и характеризуются следующими основными признаками:
– расстройства чувствительности могут иметь характер симптомов раздражения (боли, парестезии, гиперпатия, болезненность нервного ствола при пальпации, положительные симптомы натяжения, болезненность точек выхода нерва) и (или) симптомов выпадения (анестезия, гипестезия и др.);
– симптомы выпадения и раздражения наиболее выражены в зоне автономной иннервации. Чаще преобладают симптомы раздражения. Следует учитывать, что при некоторых болевых синдромах (например, на реперкуссионной стадии каузалгии) боли могут возникать также вне зоны иннервации пораженного нерва;
– для болей при раздражении нерва типичен особый характер: стреляющие, жгучие, «раздирающие», вызываются или усиливаются пальпацией или натяжением нерва, им сопутствуют выраженные вегетативно-трофические расстройства. Подобные боли в сочетании с другими симптомами раздражения без симптомов выпадения определяют клиническую картину невралгии, а наличие симптомов выпадения (в сочетании с симптомами раздражения или без них) уже позволяет говорить о неврите (невропатии).
– патологический процесс, приводящий к невральному типу чувствительных расстройств, может ограничиваться одним или захватывать несколько нервов (моно-, мульти-, множественные невриты или невропатии – см. подраздел 2.16).
Основными причинами невралгии являются раздражение нерва вследствие его частичного сдавления, что чаще всего обусловлено туннельным синдромом – сдавлением пораженного нерва в костном или фиброзном канале (невралгия тройничного нерва и др.), а также другими местными патологическими процессами (опухоли, метастазы, гематомы, спаечный процесс и др.).
Развитие невропатий с преимущественно чувствительными расстройствами наблюдается при сотрясении нерва (невропраксия), а также при некоторых туннельных невропатиях и рефлекторно-дистрофических синдромах (каузалгия). При других формах вышеуказанной патологии смешанных нервов чувствительные расстройства также отмечаются, но они обычно сочетаются с невральным типом двигательных расстройств либо значительно уступают последним по выраженности.
2. Полиневритический тип расстройств чувствительности.
Возникает вследствие воспалительного (полиневриты) или невоспалительного (полиневропатии) поражения преимущественно дистальных отделов периферических нервов. Расстройства чувствительности характеризуются следующими признаками:
– локализация преимущественно в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и (или) «носков», симметричность, отсутствие четкой границы чувствительных расстройств;
– среди чувствительных расстройств могут наблюдаться симптомы раздражения – боли, парестезии, гиперестезии, гиперпатия, болезненность нервных стволов при пальпации и натяжении и (или) симптомы выпадения – гипестезия, анестезия;
– симптомы выпадения и (или) раздражения затрагивают, как правило, все виды чувствительности, хотя их выраженность может варьироваться в зависимости от характера патологического процесса и стадии заболевания;
– часто выявляются специфические симптомы, возникающие вследствие расстройств глубокой чувствительности: в ногах – сенситивная атаксия, в руках – псевдоатетоз и (или) ложный астереогноз;
– вышеописанные расстройства чувствительности часто сочетаются с вегетативно-трофическими расстройствами преимущественно дистальной локализации.
Наличие и характер чувствительных расстройств, а также их выраженность определяются в первую очередь этиологическими факторами полиневрита или полиневропатии. Полиневриты с чисто сенсорным вариантом полиневритического синдрома достоверно чаще встречаются лишь при туберкулезе, раннем нейросифилисе, сыпном тифе. К полиневропатиям с преимущественно чувствительными расстройствами относятся: алкогольная, диабетическая, а также полиневропатии при дефиците фолиевой кислоты, эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, патология гипофиза), медикаментозных интоксикациях (изониазид, ПАСК и др.), опухолях внутренних органов. С полиневритических чувствительных расстройств может начинаться острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена – Барре, хотя в дальнейшем развиваются и преобладают двигательные полиневритические расстройства.
3. Корешковый тип расстройств чувствительности.
Для этого типа периферического варианта характерны нарушение всех видов чувствительности и корешковые боли в виде полос, которые на туловище являются поперечными, а на конечностях – продольными (рис. 1.4).
Рис. 1.4.
Сегментарная иннервация кожи (по Hansen-Schliack)
Они могут возникать при патологии заднего корешка, корешкового нерва Бабинского – Нажотта (часть корешка от твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия), спинномозгового ганглия, спинального канатика Сикара
(образуется в результате слияния двигательного и чувствительного корешков). Этиологические факторы их поражения разнообразны: инфекционно-токсические, инфекционно-аллергические, компрессионно-ишемические, травматические, токсические, дисметаболические, наследственные (см. подраздел 11.4).
Среди них доминирующей по частоте является патология спиномозгового канатика невоспалительной природы (фуникулопатия), которая в отечественной литературе традиционно обозначается как радикулит. Клиническая картина корешкового синдрома характеризуется при этом следующими симптомами:
– корешковые расстройства чувствительности, корешковые боли и парестезии в области соответствующего дерматома;
– симптомы натяжения корешков в сочетании с реактивными болями;
– мышечно-тонические синдромы;
– локальная болезненность в области выхода корешков из межпозвоночных отверстий (точки Валле);
– сочетание корешковых чувствительных и корешковых двигательных расстройств различной степени выраженности;
– при вовлечении в патологический процесс спинномозгового ганглия (герпетический ганглионит) вышеперечисленные клинические симптомы, свойственные корешковому типу расстройств чувствительности, дополняются герпетическими высыпаниями.
При установлении нозологии корешкового типа чувствительных расстройств следует иметь в виду, что в большинстве случаев к его развитию может приводить различная вертеброгенная патология:
– вертеброгенная патология преимущественно дегенеративно-дистрофической природы (основными являются патология межпозвоночных дисков, деформирующий спондилез, спондилоартроз, оссифицирующий лигаментоз, синдром узкого позвоночного канала);
– воспалительные поражения тел позвонков (спондилиты гнойные, туберкулезные, бруцеллезные, грибковые и др.);
– опухоли тел позвонков (первичные доброкачественные и злокачественные, метастатические опухоли, миеломная болезнь);
– аномалии развития позвоночника (spina bifida
, дополнительный шейный позвонок, аномалии краниовертебрального стыка и др.);
– дисплазии позвоночника (фиброзная дисплазия, болезнь Шейерманна – Мау, болезнь Педжета, ахондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия);
– эндокринно-метаболические остеодистрофии (чаще при гиперпаратиреозе, гипотиреозе, сахарном диабете);
– травматические поражения позвоночника (ушиб мягких тканей, растяжение, разрыв связок, переломы тел, дужек, отростков, травматические грыжи).
В отличие от корешковых синдромов пояснично-крестцового и шейного отделов корешковые синдромы грудного уровня крайне редко являются следствием дегенеративно-дистрофических процессов в грудном отделе позвоночника. Развитие корешковых торакалгий обычно связано с воспалительными (спондилиты), системными (болезнь Бехтерева) и метастатическими поражениями. Следует также учитывать, что корешковые боли шейного и грудного уровня могут иметь отраженный характер вследствие патологии органов грудной или брюшной полости.
1.10. Спинальный вариант расстройств чувствительности
Спинальный вариант расстройств чувствительности может быть обусловлен поражением заднего рога и проводящих чувствительных путей в спинном мозге (соответственно сегментарный и проводниковый типы).
1. Сегментарный спинальный тип.
Возникает при поражении заднего рога спинного мозга и передней белой спайки. При поражении заднего рога проявляется расстройствами только болевой и температурной чувствительности в зоне соответствующих дерматомов, которые по локализации аналогичны входящему корешку (корешково-сегментарные зоны чувствительных расстройств) с сохранением глубокой и в значительной мере тактильной чувствительности – диссоциированное расстройство поверхностной чувствительности в соответствующих сегментах. Парестезии не характерны. Моторные расстройства отсутствуют. Сегментарный тип расстройств чувствительности имеет, как правило, верхний и нижний уровни (границы). Преобладают тупые и ноющие заднероговые боли. Сегментарный вариант чувствительных расстройств, обусловленный поражением заднего рога, наблюдается при сирингомиелии и сирингомиелитическом синдроме другой этиологии (см. подраздел 3.6). В случаях поражения передней белой спайки расстройства чувствительности имеют диссоциированный характер, являются симметричными («бабочка»).
2. Проводниковый спинальный тип при поражении боковых и задних канатиков
. Обусловлен поражением латерального спиноталамического пути в боковых канатиках, тонкого пучка (Голля) и клиновидного пучка (Бурдаха) в задних канатиках. При поперечном поражении спинного мозга проводниковый тип характеризуется нарушением глубокой чувствительности с уровня поражения на его стороне, нарушением поверхностной чувствительности на два сегмента ниже очага поражения на стороне, контралатеральной очагу поражения. Встречается при спинальных инсультах, травмах и опухолях спинного мозга, демиелинизирующих заболеваниях, изолированных поражениях задних канатиков (нейросифилис, фуникулярный миелоз, атаксия Фридрейха, болезнь Русси – Леви, атипичные формы невральных амиотрофий с преимущественными расстройствами глубокой чувствительности и др.).
3. Проводниковый спинальный тип при поражении передней белой спайки
. Клинически отличается от сегментарного типа симметричностью (с обеих сторон) диссоциированных чувствительных расстройств.
Чувствительные расстройства являются важнейшей составной частью синдромов поражения спинного мозга: синдрома Броун-Секара, синдрома полного поперечного поражения спинного мозга и др. (см. гл. 3).
1.11. Церебральный вариант расстройств чувствительности
Может возникать при поражении чувствительных ядер черепных нервов (ядерный тип), церебральных структур, проводящих путей общей чувствительности на различных уровнях (продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг, зрительный бугор, внутренняя капсула, лучистый венец) и коры головного мозга – соответственно проводниковый церебральный и корковый типы. Общим признаком проводниковых церебральных расстройств чувствительности является то, что они локализуются на стороне тела, противоположной очагу поражения (гемианестезия, иногда альтернирующая).
1. Поражение проводящих путей общей чувствительности в стволе мозга ниже зрительного бугра.
Характеризуется в первую очередь возникновением альтернирующих синдромов: на стороне поражения выявляется дефектность определенного черепного нерва (нервов), а на противоположной стороне – изолированные расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу (гемианестезия или гемигипостезия) или в сочетании с другими гемирасстройствами: пирамидными, мозжечковыми и др.
2. Поражение зрительного бугра.
При этом проводниковые чувствительные расстройства обычно входят в синдром «трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Часто при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела – гемиалгии. Они воспринимаются как мучительное чувство холода или жжения, с трудом описываются больным и плохо им локализуются.
3. Поражение внутренней капсулы.
Чувствительные расстройства возникают вследствие повреждения волокон третьих нейронов чувствительности в задней трети заднего бедра внутренней капсулы. Характеризуются гемианестезией или глубокой гемигипостезией всех видов чувствительности на контралатеральной очагу поражения стороне тела без убедительной разницы их выраженности в руке и ноге. Чувствительные расстройства обычно входят в синдром «трех геми»: гемианестезия, гемиплегия, гемианопсия.
4. Поражение лучистого венца.
Характеризуется более ограниченными по протяженности чувствительными расстройствами, которые захватывают преимущественно верхнюю (брахиофациальная локализация) или нижнюю конечность. При обширном поражении лучистого венца чувствительные расстройства могут сочетаться с гемипарезом и характеризуются, в отличие от капсулярного, неравномерностью распределения в руке или ноге, вплоть до монопареза и моногипостезии конечности.
5. Поражение коры.
Корковые расстройства чувствительности могут быть обусловлены поражением задней центральной извилины и париетопостцентральных отделов, а также верхней теменной дольки.
Поражение задней центральной извилины и париетопостцентральных отделов может проявляться симптомами выпадения и (или) раздражения.
Симптомы выпадения
. Локализация чувствительных расстройств соответствует соматотопической локализации патологического очага (половина лица, рука, нога), а их выраженность является наибольшей в дистальных отделах руки или ноги – псевдополиневритический тип в виде одной «перчатки» или «носка». Страдают преимущественно глубокие и сложные виды чувствительности. Возможен ряд специфических симптомов: афферентный парез, афферентная (кинестетическая) апраксия, оральная апраксия, афферентная моторная афазия, ложный астереогноз.
Симптомы раздражения
обычно проявляются как парестезии, локализованные или распространяющиеся по половине тела (соответственно без «марша» и с «маршем» – чувствительный вариант джексоновской эпилепсии).
Поражение верхней теменной дольки. При симптомах выпадения чувствительность расстраивается на всей половине тела без асимметрии в руке или ноге, характерен истинный астереогноз в одной или обеих руках, часто отмечается афферентный парез. Симптомы раздражения в виде парестезий возникают одновременно на всей половине тела (гемипарестезии), могут также проявляться адверсивными припадками за счет поражения заднего адверсивного поля.
1.12. Функциональный вариант расстройств чувствительности
Распределение чувствительных расстройств не соответствует ни одному из органических типов и определяется личными представлениями пациента о характере чувствительных расстройств. Признаки функциональных расстройств чувствительности:
– границы чувствительных расстройств меняются от исследования к исследованию;
– обычно пациенты, предъявляя гемианестезию, указывают ее границы строго по средней линии. При органическом поражении на туловище этого не может быть, так как граница чувствительных расстройств в этом случае всегда смещена в сторону последних;
– если провести исследование чувствительности в исходном состоянии, а затем сместить складку кожи живота в сторону, т. е. искусственно сделать новую среднюю линию, то пациент в обоих случаях будет предъявлять жалобы на расстройства чувствительности по средней линии (при органическом поражении граница расстройств сместится вместе с кожей);
– нарушения чувствительности нередко распределены по анатомическому принципу (до локтевой или подмышечной складки и т. п.).
Функциональный вариант чувствительных расстройств может возникать у людей с неврозами, психопатиями, эндогенными психическими заболеваниями.
