Дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Причины развития миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана — это всегда генетически передающийся порок. Ключевой причиной его развития считается нарушение в гене DMPK, размещенном в девятнадцатой хромосоме. Тяжесть течения заболевания прямо пропорциональна количеству тринуклеотидных CTG. В норме этот показатель приблизительно равен 5-37, при 50-80 наблюдается мягкая форма заболевания, при 100-500 — поздняя тяжелая форма.

Под влиянием нарушения DMPK-гена в организме происходит изменение миотонинпротеинкиназы — белка, локализующегося в скелетной и мышечной ткани, в миокарде, ЦНС и др., что провоцирует появление миотонических спазмов, сочетающихся с атрофией мышц лица, шеи и конечностей в дистальных зонах. По сути, происходит гипертрофия одних волокон мышц с одновременной атрофией других. В результате часть этих волокон замещается либо другими волокнами, либо жировыми или соединительными тканями.

Причины заболевания

В основе миотонии Томсена лежит мутация гена в хромосомном участке, который отвечает за работу белковых ионных каналов хлора
Механизм развития данного феномена связывают с нарушением проницаемости мембраны мышечного волокна, что влечет за собой возникновение повторных разрядов в мышце с последующими сериями сокращений (спазмы). Нестабильность клеточной мембраны объясняется нарушением ионного обмена между клетками и внеклеточной средой в результате генетического сбоя.

В основе патологии миотонии Томсена лежит мутация гена в хромосомном участке, который отвечает за работу белковых ионных каналов хлора. У здорового человека хлор, проникая в клетки скелетной мускулатуры, приводит к расслаблению волокон и снижению возбудимости клеточной мембраны. Нарушение транспортировки ионов хлора через клеточную мембрану влечет за собой возникновение серии мышечных сокращений (вместо одного) и препятствует нормальному расслаблению мышцы в результате электрической нестабильности.

Симптомы и признаки классической миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Самые первые признаки миотонии могут проявляться уже в возрасте 6-7 лет, но чаще всего становятся хорошо заметны в подростковом и молодом возрасте от 10 до 20 лет. В перечне данных признаков присутствует миопатия, катаракта, поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения.

Основной симптом — наличие мышечных спазмов, при которых главным образом затрагивается жевательная лицевая мышца и мышца-сгибатель кисти. Также специалисты всегда отмечают атрофию различных мышц, включая дистальные отделы всех конечностей, височные, грудино-ключично-сосцевидные, мимические. Наблюдается миопатический парез гортани с затруднением дыхания, изменениями голоса, ухудшением вентиляции легких, патологиями сна и аспирационной и застойной пневмонией. Из-за изменений в мышечных тканях и преждевременного угасания рефлексов сухожилий у большинства пациентов происходит изменение походки.

Примерно в 50% случаев больные жалуются на такой симптом, как аритмия, наряду с которой могут наблюдаться блокада ножек пучка Гиса, а также гипертрофия левого сердечного желудочка.

Со стороны СНС заболевание вызывает гиперсомнию, снижение интеллектуальных способностей, нередки случаи, когда у больных отмечалась легкая форма дебильности. Из-за патологий эндокринной системы, происходят нарушения половой сферы. У молодых женщин изменения состоят в проявлении гирсутизма, сбоях менструального цикла и раннем климаксе, у молодых людей — в снижении или отсутствии влечения и импотенции, крипторхизме и гипогонадизме.

У представителей обоих полов имеется общий симптом миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана — это изменения структуры волос с их последующей потерей. У мужчин облысение происходит в зоне висков и лба, у женщин проявляется местное очаговое или диффузное нарушение.

Этиология и патогенез миотонии Томсена

Наследственное заболевание обусловлено мутацией гена CLCN1. В этиопатогенезе отмечаются наруше­ния мионевральной проводимости и патология внутриклеточных мембран, вызванные снижением проницаемости плазмолеммы для ионов хлора в мышечные волокна. Дефект провоцирует ионный дисбаланс: ионы хлора скапливаются на поверхности микрофибриллы, не проникая внутрь, что приводит к биоэлектрической нестабильности в мышечной мембране.

В мышцах больных миотонией Томсена повышен уровень ацетилхолина, а в спинномозговой жидкости и крови наблюдается снижение активности фермента, участвующего в регуляции возбудимости и сократимости мышечных волокон.

Патоморфология не обнаруживает изменения в мышечных волокнах, присущих только этому заболеванию. Дефект ткани является типичным для разного рода миотоний. Световая микроскопия выявляет гипертрофию отдельных мышечных волокон. Гистохимия определяет уменьшение мышечной ткани ІІ типа. Электронная микроскопия обнаруживает умеренную гипертрофию саркоплазматического ретикулума мышечных клеток, увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы поперечнополосатых мышц.

Симптомы миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана врожденного типа

Врожденный тип миотонии может быть заметен специалистом еще в период пребывания в материнской утробе. Такой плод не проявляет повышенной двигательной активности. Поэтому если беременная женщина замечает подобное поведение малыша в животе, ей следует в обязательном порядке пройти УЗИ в последние три месяца перед родами.

Признаки миотонии присутствуют и у новорожденных. Это гипотония мимических, жевательных мышц, дистальных зон конечностей, глазных яблок. Кроме того, нередки и расстройства дыхания. Немного позже проявляются такие симптомы, как олигофрения и задержка моторного развития. Прогрессирование этих патологий может происходить с разной скоростью. При быстрых темпах их развития смерть пациента от заболевания может постичь его уже в самом раннем возрасте.

3.Симптомы и диагностика

Как правило, болезнь Лейдена-Томсена манифестирует и поддается диагностической идентификации в допубертатном или раннем пубертатном возрасте. Специфическим симптомом выступает остаточное напряжение (спастический тонус) каких-либо мышечных групп, которые были напряжены произвольно и адекватно ситуации, после чего должны расслабиться – и не расслабляются. Чаще всего такие тонические мышечные спазмы наблюдаются в пальцах рук, кистях, ногах, круговых мышцах глаза, мастикаторных (жевательных) мышцах. Соответственно, больной подолгу, в течение десятков секунд не может, например, открыть глаза или рот, повернуть голову, пошевелить конечностями, раскрыть ладонь, изменить выражение лица и т.п.

Характерной особенностью является нередко наблюдаемое противоречие между атлетической гипертрофией, ригидностью, рельефностью спазмированных мышечных групп и реально сниженной мышечной силой.

Рефлексологическое исследование с помощью неврологического молотка легко выявляет тонико-спастические реакции пальцев, языка и т.п. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным является электромиография. Обязательно назначается консультация медицинского генетика, собирается и в сопоставлении с клинической картиной изучается подробный семейный анамнез.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Диагностика миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Подозрения специалиста на данное заболевание может вызвать сочетание любых миотонических проявлений и дистрофических изменений в тканях мышц, происходящих одновременно с отставанием в интеллектуальном развитии, нарушениями деятельности эндокринной и сердечно-сосудистой системы. Наличие у больного всех этих признаков требует подтверждения диагноза в виде результатов проведения генеалогического анализа, результаты которого говорят об аутосомно-доминантном типе генетического наследования. Кроме них для точного диагностирования следует получить данные анализа ДНК. Необходимы также дополнительные исследования: электромиография, электронейрография, электрокардиограмма, анализ гормонального фона.

Выяснение точного диагноза при подозрении на наличие миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана требует всестороннего изучения состояния пациента и работы практически всех его органов. Поэтому к процессу диагностирования могут быть привлечены специалисты по генетике, кардиологии, гинекологии, андрологии и эндокринологи.

При диагностировании нужно обращать внимание не только на те изменения, которые проявляются внешне и являются характерными для миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана, но и на данные по биопсии мышц и электромиографическому исследованию.

Во время проведения биохимического анализа изучается мышечный фермент и его уровень в тканях, который при данном заболевании всегда повышен. Обязательным условием постановки точного диагноза является проведение антенатальной диагностики миотонии методом амниоцентеза.

Миотония Томсена/Беккера у подростка, занимающегося спортом

Миотония (miotonia от греч. mio малый + tonia тонус — малый тонус) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся наличием мышечной гипертрофии и миотонического феномена — замедленной релаксацией мышцы после её сокращения (сократившаяся мышца долгое время не расслабляется и затем расслабление происходит крайне медленно) [1]. Выраженных морфологических изменений в нервной и мышечной тканях при миотонии нет. Заболевание развивается медленно, ухудшение состояния часто наступает после переохлаждения, психического перенапряжения, переутомления.

Данное расстройство было впервые описано в 1876 году датским врачом Юлиусом Томсеном. В 1971 году немецкий врач Эмиль Питер Беккер описал вариант врождённой миотонии, которая отличается более тяжелыми симптомами и другим порядком наследования. Поэтому другие названия врождённой миотонии — болезнь Беккера, или болезнь Томсена.

Заболевание относится к числу редких. По данным J. Waiton, F. Nattruss (1974), оно встречается с частотой 0,3:100 000, по данным P. Becker (1972) — 0,7:100 000. Распространённость миотоний Томсена и Беккера в Европе оценивается как 1:100 000 семей, в странах Скандинавии — 1:10 000 [2,9,10]. Обе миотонии (Томсена и Беккера) являются аллельными вариантами, обусловлены мутациями в гене хлорного канала скелетных мышц CLCN1. Ген CLCN1 кодирует один из хлорных каналов скелетных мышц Clc1 и расположен на длинном плече седьмой хромосомы (7q35). В гене CLCN1 описано более 150 мутаций, большинство из которых представлены миссенс мутациями [3,4,8].

Миотония может наследоваться по аутосомно-доминантному типу (болезнь Томсена) и по аутосомно-рецессивному типу (болезнь Беккера). Данные формы заболевания имеют схожую клинику, но миотония Беккера характеризуется ранней манифестацией и более тяжелыми клиническими проявлениями [6].

Патологическое нарушение расслабления мышц при миотонии обусловлено снижением проницаемости плазмолеммы мышечных волокон для ионов хлора, сдвигом ионного равновесия и нарушением медиаторного обмена. Это приводит к нарушению сократительной функции миофибрилл и гипервозбудимости мышечных волокон, следовательно, к затруднению релаксации мышцы после сокращения. Это обуславливает мышечную гипертрофию наиболее ярко выраженную у мужчин, так как их мышечная масса развита больше, чем у женщин. Поэтому больные миотонией часто выглядят хорошо атлетически сложенными и успешно выполняют статичные силовые упражнения [1,7].

Минимальными диагностическими признаками являются клинические и электромиографические признаки миотонии [5].

Миотония выявляется при перкуссии скелетной мускулатуры в виде коротких (длительностью несколько секунд) подергиваний или спазмов мускулатуры. Чаще всего в процесс вовлекаются только нижние конечности, иногда — мышцы глазных яблок и кистей. Наиболее характерна генерализованная безболезненная скованность, усиливающаяся в покое и уменьшающаяся при работе. Движения медленные, при повторении ускоряются. Обычно наблюдается диффузная гипертрофия мышц бедра, предплечья, плеча, которая может распространяться на жевательную мускулатуру и мышцы шеи.

Подросток, 1999 года рождения, занимался на протяжении 7 лет хоккеем с шайбой в детской юношеской спортивной школе. Тренировки в течение недели составляли 6 раз от 1 часа 30 минут до 2 часов в день.

При прохождении ежегодного медицинского осмотра в условиях ГАУЗ Республиканского врачебно-физкультурного диспансера в 2013 году неврологом были выявлены клинико-анамнестические данные миотонии (в 14 лет, и на 6 году занятий спортом).

На осмотре у невролога спортсмен предъявлял жалобы на напряжение мышц верхних и нижних конечностей на фоне физической нагрузке, а также на невозможность разжать кисти рук. Отмечается изменение голоса в виде «скрежета».

Объективно отмечалось гипертрофия мышц верхних и нижних конечностей. При пальпации мышцы уплотнены. Перкуссия миотонических мышц вызвала образование длительного миотонического валика. Сухожильные рефлексы нормальные. Сила мышц 5 баллов.

С целью консультации был направлен в медико-генетическую консультацию (Республиканский перинатальный центр) с целью проведения игольчатой электромиографии (ЭМГ). На игольчатой ЭМГ: m. tib. ant. — спонтанная активность ПФ, ПОВ в виде миотонических разрядов; m. ext. dig. brevis — спонтанная активность ПФ, ПОВ в виде миотонических разрядов. Полученные данные игольчатой ЭМГ соответсвуют миотонии Томсена.

Учитывая, анамнез, физикальные и инструментальные данные генетиком выставлен диагноз: Миотония Томсена/Беккера, миотонический феномен умеренной степени. АР? или АД? (у родителей подростка клинических симптом не выявлено).

По данным углубленного медицинского осмотра на электрокардиограмме с нагрузкой отмечался предсердный ритм 59 уд/мин, брадикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. После нагрузки — предсердный ритм с ЧСС 74 уд/мин.

По результатам Эхо-кардиографии выявлена дополнительная хорда левого желудочка, пролапс митрального клапана I степени (до 0,41 см), аортальная регургитация гемодинамически незначимая. ФВ 68 %, УО 73 %.

По данным литературы данный случай миотонии Томсена/Беккера у подростка, занимающегося спортом типичный.

Таблица 1

Признаки миотонии Томсена/Беккера у подростка, занимающегося спортом

Некоторые признаки заболевания у подростка, занимающегося спортом, можно отнести к проявлению тренированности, такие как атлетическое телосложение и гипертрофия мышц верхних и нижних конечностей. Но при тщательном объективном обследовании и инструментальных данных подтверждается миотония Томсена/Беккера.

На наш взгляд большая физическая нагрузка могла ухудшить клинические проявления миотонии, но при проведении ежегодного углубленного медицинского осмотра спортсменов заболевание выявлено при минимальных проявлениях.

После определения диагноза генетиком было назначено наблюдение невролога по месту жительства и симптоматическое лечение. Состояние подростка удовлетворительное.

Учитывая, объективные данные, отсутствия выраженных клинических проявлений и наблюдение невролога, врача по спортивной медицине, а также то, что с возрастом миотония уменьшается, мышечная сила не снижается, подросток перешел из спортивной школы по хоккею с шайбой в группу общей физической подготовки в секцию по тайскому боксу. Занятия проходят по 3 раза в неделю, по 1 часу в день. Тренировки проводятся по индивидуальному плану, под наблюдением спазмов мышц верхних и нижних конечностей.

Литература:

1. Бадалян Л. О. Детская неврология. Учебник 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 576 с.

2. Иванова Е. А., Полякова А. В. Популяционная частота и причины распространённости у населения России мутации p.ARG894* в гене CLCN1, контролирующем развитие миотоний Томсена и Беккера//Генетика, 2013, том 49, № 9, С.1–9.

3. Иванова Е. А., Федотов В. П., Дадали Е. Л., Руденская Г. Е., Курбатов С. А., Поляков А. В. Молекулярно-генетический анализ причин недистрофических миотоний//Материал VI-го съезда Российского общества медицинских генетиков, Медицинская генетика, приложение к № 5, 2010, С.72.

4. Иванова Е. А., Федотов В. П., Курбатов С. А., Поляков А. В. Молекулярно-генетический анализ причин наследственной миотонии Томсена-Беккера//Медицинская генетика, Том 8, № 12(90), 2009 г., С.38.

5. Козлова С. И., Демикова Н. С., Семанова Е., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-справочник. Изд. 2-е дополн. — М.: Практика, 1996. — 416 стр. С. 163.

6. Курбатов С. А., Федотов В. П., Иванова Е. А., Галева Н. М. Фено-генетические корреляции наследственных миотонических синдромов//Материалы VI-го съезда Российского общества медицинских генетиков, Медицинская генетика, приложение к № 5, 2010, С.99.

7. Руденская Г. Е., Иванова Е. А., Галева Н. М. Случай миотонии Беккера с эквинной деформацией стоп//Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012.-№ 8.- С. 70–71.

8. Ivanova E., Fedotov V., Dadali E., Rudenskaya G., Kurbatov S., Myotonia congenital (MC) in Russia: the two frequent mutations in CLCN1gene allows to reveal 14,0 % mutant chromosomes of patients with MC.//European journal of Human Genetic, Volume 18 Supplement 1 June 2010. P. 87–88.

9. Koch M., Harley H., Sarfarazi M. et al. Myotonia congenital (Thomsen’s disease) excluded from the region of the myotonic dystrophy locus on chromosome 19. — Hum. Genet., 1989, v. 82, p. 163–166.

10. Torbergsen T. A family with dominant hereditary myotonia, muscular hypertrophy and increased muscular irritability, distinct from myotonia congenita Thomsen. — Acta Neurol. Scand., 1975, v. 51, p. 225–232.

Дифференциальный диагноз миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Необходимо дифференцировать миотонию Россолимо-Штейнерта-Куршмана от прочих известных видов миотонии, которые в ряде ситуаций могут иметь схожие признаки и течение. Атрофия мышечных тканей характерна исключительно для этого заболевания и позволяет быстро отличить его от миотонии Томсена, признаком которой является гипертрофия мышц. Раннее поражение лицевых мышц и доминантное наследование отличают его от миотонии Беккера. Помимо указанных состояний, необходимо дифференцировать заболевание Россолимо-Штейнерта-Куршмана от БАС и амиотрофии Шарко-Мари-Тута.

Лечение миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

В современной медицинской практике в настоящее время нет терапии, предназначенной для полного излечения людей от миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана. Пациентам, у которых обнаружено это заболевание, назначают диету, основу которой составляют продукты с минимальным уровнем содержания калия или вовсе без него. Людям, страдающим данной миотонией, не следует переохлаждаться, так как низкие температуры могут в любом момент спровоцировать спазмы.

Для уменьшения риска их внезапного появления и улучшения общего состояния больного, ему назначают следующие препараты: хинин, новокаинамид, дифенин одновременно с диакарбом. К этим медикаментам специалисты рекомендуют добавить обязательный прием анаболических стероидов: неробола, ретаболила, метиландростендиола. Необходимо также включить в список обязательных для приема веществ небольшие дозы АТФ и витамины группы В.

Указанные выше препараты оказывают хороший эффект как при классическом, так и при врожденном типе заболевания. Все перечисленные меры позволяют снизить негативные влияния заболевания на организм пациента и продлить срок его жизни, однако они никак не способны полностью избавить его от миотонии и снова сделать абсолютно здоровым человеком.