Заболевания гипофиза: кисты, аденомы гипофиза

Аденома гипофиза – опухоль передней доли этой железы внутренней секреции. Болезнь чаще поражают людей в возрасте 40-45 лет. Среди всех опухолей мозга треть случаев приходится на аденому гипофиза. Микроаденома гипофиза представляет собой доброкачественное новообразование, произрастающее из железистых клеток органа, размеры которого не превышают 10 мм.

Ввиду маленьких размеров опухоли симптомы болезни при аденоме гипофиза долго отсутствуют. Врачи Юсуповской больницы выявляют опухоль с помощью современных методов исследования. Ранняя диагностика и адекватное лечение аденомы гипофиза позволяет пациентам избавиться от болезни.

Аденома гипофиза головного мозга — что это такое

Аденома гипофиза головного мозга что это такое? Аденома гипофиза – это доброкачественная опухоль, которая образуется из клеток передней доли железы внутренней секреции, играющей огромную роль в поддержании нормального гормонального баланса организма. Новообразование не имеет морфологических признаков злокачественности, но способно к прорастанию и механическому сдавливанию близлежащих к гипофизу структур головного мозга.

Болезнь аденома гипофиза проявляется зрительными, неврологическими и эндокринными нарушениями. Симптомы аденомы гипофиза головного мозга связаны с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры головы, которые расположены в области турецкого седла.

Если аденома гипофиза является гормонально активной, в клинической картине на первый план выходит эндокринно-обменный синдром. В этом случае изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой избыточной секрецией гипофизом тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера аденомы гипофиза головы.

Аденома гипофиза головного мозга может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма. Он развивается при разрушении тканей гипофиза растущей опухолью. Разнообразие симптомов заболевания усложняет диагностику аденомы гипофиза на ранних этапах патологического процесса.

Виды аденомы гипофиза

В Международном классификаторе болезней аденома гипофиза имеет код по МКБ-10 D35.2. По размерам опухоли различают микроаденомы гипофиза, размер которых не превышает 1см и макроаденомы. В зависимости от гормонообразующей функции опухоли выделяют гормонально активные и неактивные аденомы гипофиза. Существует несколько разновидностей активных в гормональном отношении аденом:

• Кортикотропинома – вырабатывает адренокортикотропный гормон АКТГ;
• Соматотропинома – продуцирует соматотропный гормон СТГ;
• Пролактинома – синтезирует пролактин;
• Тиротропиномой – участвует в экскреции тиреотропного гормона;
• Гонадотропинома – может продуцировать такие гормоны как фолликулостимулирующий (ФСГ) или лютеинизирующий (ЛТГ).

Онкоцитома и хромофобная аденома гипофиза относятся к гормонально неактивным новообразованиям. В зависимости от гистологического строения тканей различают следующие виды аденом гипофиза: гипофизааденокарцинома, хромофобная, базофильная, ацидофильная, ацидобазофильная или смешанная опухоль. Эндоселлярная аденома гипофиза располагается внутри турецкого седла, эндосупраселлярная – выходит на верхушку турецкого седла, эндоинфраселлярная – спускается вниз из турецкого седла, эндолатероселлярная – прорастает через боковую стенку турецкого седла. Кистозная форма аденомы гипофиза является осложнением новообразования.

Диагностика

После операции больного подключают к монитору. Следят за его давлением, пульсом, кардиограммой, частотой дыхания, регулярно измеряют температуру, диурез. Малейшие изменения основных жизненных функций должны вызывать подозрения и являются поводом для дальнейшей диагностики. Особенности продукции гормонов показывают тесты. Их делают после операции, если есть явные признаки падения уровня гормонов. Без них – через 4-6 недель. Определяют:

• Кортизол, АКТГ
• Т4
• Пролактин
• АД
• Соматотропин
• IGF-1
• Тесты на гипогликемию
• Глюкагон

Тестирование не только помогает вовремя выявить осложнения, но и проследить за эффективностью лечения. Ведь аденомы гипофиза имеют склонность к рецидивированию. Лабораторные обследования:

• Электролиты и сахар крови
• Посев ликвора
• Общий анализ и белки крови
• Суточный диурез и исследование мочи

Инструментальные методики:

• КТ
• МРТ
• Рентгенография груди (при подозрении на пневмонию)

Все после транссфеноидальных операций должны осматриваться ЛОРом и окулистом.

Причины аденомы гипофиза

Различают следующие причины развития аденомы гипофиза:

• Перенесенные или развивающиеся инфекционные заболевания головного мозга (нейросифилис, полиомиелит, менингит, энцефалит);
• Внутриутробные аномалии развития плода;
• Последствия черепно-мозговых травм.

Людей, страдающих этими заболеваниями, относят к группе риска по возможности появления у них аденомы гипофиза. К группе риска можно отнести мужчин и женщин в возрасте от тридцати до сорока пяти лет. У подростков и маленьких детей аденома гипофиза не возникает. Длительное применение оральных контрацептивов может спровоцировать развитие аденомы гипофиза у женщин.

В некоторых случаях причиной аденомы гипофиза является отягощённая наследственность. Пациентам, чьи родственники страдали этим заболеванием, нейрохирурги рекомендуют периодически проходить профилактические осмотры. Аденома гипофиза не развивается под воздействием специфических факторов риска. Возникновение опухоли не связано с условиями окружающей среды образом жизни и спецификой работы.

Симптомы аденомы гипофиза

Симптомы аденомы гипофиза они наиболее часто наблюдаются у лиц молодого и трудоспособного возраста. Заболевание нередко приводят к инвалидизации пациентов. Среди клинических симптомов аденом гипофиза встречаются:

• Снижение остроты зрения;
• Слепота;
• Головные боли;
• Вегетативные кризы;
• Гипофизарная недостаточность.

Симптомом аденомы гипофиза у женщин является аменорея. У мужчин и женщин, страдающих аденомой гипофиза, может развиться нарушение либидо или репродуктивной функции. При гормонально неактивных аденомах гипофиза первые симптомы заболевания возникают по достижении больным среднего возраста. У пациентов старших возрастных групп заболевание начинается со зрительных и неврологических нарушений. У женщин до 50 лет и мужчин до 55 лет первыми симптомами аденомы гипофиза могут быть половые нарушения. У женщин внезапно развивается аменорея или нарушения менструального цикла. У мужчин первым симптомом аденомы гипофиза может быть эректильная дисфункция.

Половые нарушения преимущественно предшествуют зрительным, которые присоединяются в сроки от нескольких месяцев до 2-3 лет. Основные жалобы у пациентов, страдающих гормонально зависимой аденомой гипофиза, объединяют в 4 группы:

• Зрительные (снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, двоение в глазах, слепота, слезотечение, жжение в глазных яблоках);
• Половые (отсутствие менструаций и нарушение менструального цикла у женщин, половые расстройства у мужчин);
• Неврологические (нарушение сна, головные боли, головокружение, снижение памяти);
• Жалобы общего характера (утомляемость, слабость, жажда, сонливость, вегетативные кризы, снижение или увеличение массы тела).

При неактивной аденоме гипофиза у 75 % пациентов имеется недостаточность экскреции тропных гормонов гипофиза. В 30% случаев определяется гипотиреоидизм, в 25% – адреналовая недостаточность. Симптомами гипогонадизма вследствие аденомы гипофиза у мужчин являются снижение либидо, эректильная дисфункция, у женщин – аменорея и бесплодие. Гипотиреоидизм проявляется следующими симптомами:

• Головной болью;
• Депрессией;
• Снижением ментальных функций;
• Запорами;
• Увеличением массы тела.

При дефиците гормона роста у взрослых пациентов снижается общая сопротивляемость, возникает ожирение, снижение минеральной плотности костей с повышенным риском переломов, появляется тревожность, беспокойство, частая смена настроения. АКТГ-недостаточность проявляется следующими признаками:

• Общей слабостью;
• Утомляемостью;
• Болями в мышцах и суставах;
• Симптомами поражения органов пищеварения;
• Нарушением сознания при вставании с постели.

Гормонально активные аденомы гипофиза выявляют в 75% пациентов. Избыточная секреция того или иного гормона в кровь приводит к развитию соответствующего клинического синдрома.

Пролактин при аденоме гипофиза повышается у пациентов, страдающих пролактиномой. Этот вид аденомы гипофиза встречается у 30 % женщин с галактореей (выделением молока из сосков) и аменореей. У мужчин пролактиномы встречаются значительно реже. Аденома гипофиза, при которой повышается уровень пролактина, проявляется определёнными клиническими симптомами: импотенцией и бесплодием у мужчин, аменореей и бесплодием у женщин. У мужчин ведущим симптомом аденомы в данном случае является снижение либидо и потенции. Затем развивается бесплодие по причине олигоспермии и остеопения. Редкими проявлениями пролактином у мужчин являются галакторея и гинекомастия (набухание грудных желез).

Соматотропинома характеризуется повышенным уровнем соматотропного гормона в крови. Такая аденома гипофиза вызывает прогрессирующее характерное изменение внешности. У пациентов увеличиваются кисти рук, стопы, укрупняются черты лица, увеличивается язык. Это может вызывать нарушение проходимости верхних дыхательных путей, синдром «ночного апноэ» – остановки дыхания во сне. При нарушении обмена веществ развивается сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Соматотропиномы могут приводить к утолщению мышечного слоя желудочков сердца, артериальной гипертензии, аритмии, эндотелиальной дисфункции с развитием сердечной недостаточности.

Основными симптомами тиреотропиномы являются:

• Гипертиреоидизм;
• Головная боль;
• Дефекты полей зрения.

Тиреотоксикоз проявляется следующими симптомами:

• Тахикардией (учащением сердцебиения);
• Тремором (дрожанием рук);
• Повышением температуры тела;
• Экзофтальмом (пучеглазием);
• Диареей (поносом).

Кортикотропинома вызывает вторичный адреналовый гиперкортицизм, который известен как болезнь Кушинга. У пациентов лицо становится лунообразным, происходит скопление жировой ткани по задней поверхности шеи и над ключицами. Кожа истончается, появляются точечные кровоизлияния и красно-бардовые растяжки на туловище. Развивается мышечная дистрофия, миопатия, остеопороз, кифоз. У пациентов возникают патологические переломы, развивается катаракта и сахарный диабет. Вследствие иммунологических нарушений происходит грибковое поражение, возникают акне, раны долго не заживают. Вследствие развития гормональных нарушений у мужчин снижается либидо, возникает эректильная дисфункция, олигоспермия. Частыми симптомами этого вида аденомы гипофиза у женщин являются олигорея или аменорея, гирсутизм (усиленное оволосение лица и конечностей), акне.

Лечение

Медикаментозное лечение: 1) Пролактиномы: Большинство этих опухолей чувствительны к агонистам допаминовых рецепторов. Исправление полей зрения, разрешение симптомов, ассоциированных с гипопролактинемией и видимое уменьшение опухоли в размерах могут быть достигнуты в результате подобного лечения. 2) Акромегалия: аналоги соматостатина (октреотид) могут быть использованы для лечения повышенного уровня соматотропного гормона в послеоперационном периоде. В некоторых случаях опухоль может значительно уменьшиться в размерах. Частым осложнением такого лечения являются камни желчного пузыря.

Хирургическое лечение Транссфеноидальный доступ – лучший хирургический доступ для удаления опухолей гипофиза. При больших размерах опухоли может быть использован трансфронтальный доступ для лучшей декомпрессии зрительных нервов. Основным осложнением транссфеноидальной хирургии (с точки зрения эндокринного статуса) является гипопитуитаризм.

Диагностика аденомы гипофиза

Диагноз «аденома гипофиза» врачи Юсуповской больницы устанавливают на основании:

• Жалоб пациента;
• Осмотра;
• Данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Точная диагностика имеет большое значение для выбора тактики лечения. Онкологи Юсуповской больницы учитывают возрастные изменения референтных значений уровня гормонов гипофиза. В 11-19 лет нормальная концентрация соматотропного гормона варьирует от 0,6 до 11,2 мМЕ/л у женщин и от 2,5 до 12,2 мМЕ/л у мужчин. После 19 лет референтные значения меньше 10 мМЕ/л у представителей обоих полов.

Референтное значение соматомедина С в возрасте 30-35 лет находится в пределах 125–311 нг/мл, а после 60 лет – от 93–224 нг/мл. Концентрация фолликулостимулирующего гормона у мужчин после 21 года равна 0,95–11,95 мЕд/мл, у женщин зависит от фазы менструального цикла. У детей старше 14 лет референтные значения тиреотропного гормона находятся в диапазоне 0,4–4,0 мМЕ/л. Комплексная точная диагностика аденомы гипофиза позволяет врачам Юсуповской больницы быстро идентифицировать заболевание и начать эффективную терапию.

Лабораторная диагностика при аденоме гипофиза

Лабораторную диагностику проводят с помощью качественных реактивов и современных методик исследования. Она необходима для определения гормональной активности аденомы гипофиза, постановки диагноза и последующего контроля проводимого лечения. Пациентам определяют уровень следующих гормонов:

• Пролактина;
• Соматотропина;
• Адренокортикотропина;
• Лютеинизирующего и фолликулостимулирующего;
• Тиреотропного;
• Кортизола, тироксина, тестостерона, эстрадиола.

Обязательным исследованием является определение инсулиноподобного фактора роста-1.

Методы инструментальной диагностики аденом гипофиза

Диагностику аденом гипофиза в Юсуповской больнице проводят с помощью современных инструментальных методов:

• Краниографии;
• Компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• Мультиспиральной томографии;
• Других методов лучевой диагностики;
• Исследования полей зрения.

Визуализация аденом гипофиза проводится с помощью лучевых методов диагностики. Врачи определяют размеры и структуру гипофиза, величину, состояние стенок «турецкого седла» и окружающих тканей. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, в Юсуповской больницы перед тем, как сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), выполняют краниографию. Томографию осуществляют с применением методики «усиления». В трудных диагностических случаях КТ или МРТ проводят в динамике.

С помощью краниографии определяют размеры и состояние стенок «турецкого седла» (структуру, толщину, двухконтурность, распространённость изменений). Ведущим методом диагностики аденом гипофиза является магнитно-резонансная томография. МРТ не позволяет отличить различные гормонально активные аденомы друг от друга и от гормонально неактивных.

Во время КТ-исследования при микроаденомах гипофиза врачи Юсуповской больницы используют методику «усиления» изображения. С помощью компьютерной томографии проводят дифференциальную диагностику аденом гипофиза с образованиями, которые содержат кальцинаты или гиперостозы. Использование спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества по сосудистой программе позволяет врачам Юсуповской больницы изучать сосудистую сеть селлярной и параселлярной области. При нативных томографических исследованиях аденом гипофиза с супраселлярным ростом проводят дигитальную субтракционную ангиографию сосудов головного мозга или спиральную компьютерную томографию. Для выявления хиазмального синдрома определяют поля зрения.

Послеоперационный период

В первые несколько дней после операции пациенту вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы защитить простату и производить отток мочи. Рекомендуется пить много жидкости. Обычно наблюдаются кровяные сгустки в моче, боль при мочеиспусканиях и частые позывы в туалет. Чтобы у пациента не развились инфекции, ему назначают антибиотики.

Если человек быстро восстанавливается, то его выписывают и отпускают домой. Доктора рекомендуют выполнять следующие действия:

• обильное питье чистой воды;
• половое воздержание от 1 до 2 месяцев;
• в течение месяца исключить резкие движения подъем тяжелых предметов;
• во время похода в туалет не напрягаться;
• правильное рациональное питание без острой, жирной, соленой и копченой пищи;
• ванная и баня запрещена, только душ в течении одного месяца;
• гулять на улице не менее одного часа в день.

Если вы будете придерживаться этих рекомендаций, то у вас не возникнет проблем с осложнениями и восстановлением после операции.

Лечение аденомы

Как лечить аденому гипофиза? Пациентов, страдающих аденомой гипофиза, в Юсуповской больнице находятся под наблюдением эндокринолога и нейрохирурга. Они коллегиально определяют тактику лечения. Сложные случаи аденомы обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. В настоящее время применяют консервативные и оперативные методы лечения заболевания.

Для лечения аденом гипофиза лучевая терапия применяется в качестве вспомогательным методом. Основными установками, которые применяют для удаления опухоли, являются:

• Гамма-нож;
• Линейный ускоритель;
• Кибер-нож;
• Протонный ускоритель.

Если выявлена аденома гипофиза у женщин, лечение проводят совместно с гинекологом и репродуктологом. Мужчин консультирует андролог.

Медикаментозная терапия аденом гипофиза

Основными препаратами для лечения пролактином и гиперпролактинемического синдрома является бромокриптин (парлодел) и каберголин. Эти препараты активно влияют на кругооборот дофамина и норадреналина в центральной нервной системе уменьшают выделение серотонина. Бромокриптин оказывает стимулирующее действие на дофаминовые рецепторы гипоталамуса. Он тормозит секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно соматотропина и пролактина и соматотропина.

Внутренний дофамин тормозит выработку этих гормонов. Синтеза пролактина бромокриптин не нарушает. Препарат способствует обратному развитию аденом гипофиза различных размеров, уменьшает продукцию пролактина. Бромокриптин применяют для лечения пролактином различных размеров и в качестве предоперационной терапии.

При малосимптомном течении соматотропином у пациентов пожилого возраста проводят лекарственную терапию препаратами, которые являются аналогами соматостатина (октреотидом) и антагонистами соматотропиновых рецепторов (пегвизомантом). Если пациенту по показаниям выполнено удаление аденомы гипофиза и после операции сохраняется высокая концентрация соматотропного гормона, возникает рецидив опухоли, после лучевой терапии продолжают приём лекарственного препарата. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству по поводу аденомы гипофиза проводят облучение и лекарственную терапию.

Целью медикаментозного лечения кортикотропином является нормализация уровня гормонов коры надпочечников в крови. Это достигают применением препаратов, которые тормозят продукцию кортизола. Также проводится симптоматическое лечение, которое направлено на коррекцию нарушений белкового и углеводного обмена, лечение сердечной недостаточности, нормализацию уровня артериального давления. Облучение аденомы гипофиза применяют для лечения кортикотропином как дополнение к оперативному вмешательству, так и в качестве первично-лучевого лечения.

Операция по удалению аденомы гипофиза

При тиреотропиноме (аденоме гипофиза головного мозга) операция является основным методом лечения. Медикаментозная терапия ограничивается поддержанием нормального уровня гормонов после операции. При болезни Кушинга выполняют хирургическое удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах эффективность хирургического лечения достигает 70-90 %, при макроаденомах — 50-60 %. Операцию по поводу гонадотропиномы выполняют при выраженных клинических проявлениях заболевания.

В настоящее время хирургическое лечение аденом гипофиза осуществляется основными доступами: трансназосфеноидальным (трансназальным, транссфеноидальным) и транскраниальным (интрадуральным и экстрадуральным). Нейрохирурги используют эти доступы в качестве двух последовательных этапов. Трансназальное удаление аденомы проводится через нос. Методом выбора при лечении аденом гипофиза являются транссфеноидальные хирургические вмешательства. Транскраниальный метод используют при невозможности применения транссфеноидального.

Врачи Юсуповской больницы применяют микрохирургический и эндоскопический транссфеноидальный доступ. Применяют методику микроскопического удаления аденом гипофиза со вспомогательным эндоскопическим контролем, используя такие преимущества эндоскопии:

• Мощное освещение;
• Феномен эндомикроскопии;
• Наличие бокового обзора.

Это позволяет хирургу во время операции определить границы аденомы гипофиза, оценить локализацию и размеры оставшихся неудаленных фрагментов опухоли. Боковой обзор эндоскопа позволяет удалить опухоль с оптимальной стороны, избежать повреждения головного мозга, содержимого кавернозных синусов. При истечении спинномозговой жидкости её устанавливают и ликвидируют по ходу операции. Прогноз в этом случае хороший. Стоимость операции аденомы гипофиза зависит от метода оперативного вмешательства, необходимого лекарственного сопровождения дооперационного и послеоперационного периода.

Клиническая картина гиперкортицизма:

• Артериальная гипертония
• Диспластическое ожирение
• Трофические изменения кожи
• Гирсутизм
• Системный остеопороз
• Энцефалопатия
• Вторичный гипогонадизм
• Вторичный иммунодефицит
• Миопатия
• Нефролитиаз
• Стрии
• Отёки
• Симптоматический сахарный диабет
• Акне

Исходя из того, что бывают опухоли гормонально активные, существуют частные показания к операции.

Для кортикотропином, про которые я только что сказал, это болезнь Иценко-Кушинга.

Соматотропиномы — это синдром акромегалии, в качестве первого этапа, иногда при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Но хирургия все-таки является помощью первой линии.

Пролактинома — при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, при непереносимости препаратов, аллергической реакции, например, на них. Все-таки мы считаем, что первая линия лечения — это медикаментозное лечение. Иногда бывают случаи, когда очень поздно выявили пролактиному у пациента. Она большого или гигантского размера. Очень сильно сдавила окружающие структуры мозга, вызвала, например, нарушение зрения, называется хиазмальный синдром. В этом случае совместно с эндокринологом проводится консилиум и в определенных ситуациях мы отказываемся от медикаментозной терапии, по крайней мере дооперационной, и берем сразу на операцию.

Тиреотропиномы и гонадотропиномы — это редкий вариант опухоли. Их не будем пока обсуждать.

Клиническая картина гормонально неактивных аденом

состоит из воздействия массы опухоли на окружающие структуры.

Так как опухоли не выделяют гормоны, пациенты начинают чувствовать, или почувствуют ее намного позже, чем гормонально активные опухоли.

При этом возникает так называемый хиазмальный синдром

. Это сужение полей зрения. Снижение остроты зрения. То есть возникают зрительные нарушения. Опухоль преодолевает пустое пространство между аденомой и зрительными нервами, между гипофизом и зрительными нервами и вызывает их сдавление. Может быть нарушение глазодвигательных нервов, то есть нервов, отвечающих за движение глаз. Иногда возможен экзофтальм — выбухание глаза наружу.

Половые нарушения

: аменорея, олигоопсоменорея, лакторея, бесплодие, эректильная дисфункция у мужчин.

Также возможны разного рода неврологические нарушения

. Цефалгический синдром — это головная боль, выраженная головная боль.

Также больших размеров образования, и чаще всего это именно неактивные аденомы, могут вызывать окклюзию желудочковой системы мозга

. Что это такое: у человека в голове есть специальная полость, желудочки мозга, в них вырабатывается ликвор — это такая прозрачная жидкость, вырабатывается там, всасывается она в позвоночном канале. При больших опухолях эти узлы могут перекрывать пути оттока жидкости. Жидкость вырабатывается, а оттекать ей некуда. Возникает такое состояние, называется гидроцефалия, или попросту водянка головного мозга. Что, конечно, требует какой-то срочной операции.

Гипопитуитарные нарушения

: вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз.

Также иногда бывает такое показание, как назальная ликворея

. Что это такое: назальное — это через нос, ликворея — это тот же самый ликвор, вот эта жидкость, которая стекает из носа. Большие опухоли с инфраселлярным ростом, я вам показывал ранее, которые растут в сторону вниз, в сторону полости носа, могут разрушать структуры основания черепа, которые я вам показывал (стенки, основные пазухи) и тогда эта жидкость может спокойно вытекать из носа. Что чревато тем, что микробы через полость носа (а это не самое чистое место все-таки у человека) могут попадать в полость черепа и вызывать, соответственно, такую симптоматику, как воспаление. Например, менингит — воспаление оболочек мозга, что чревато всякими опасными осложнениями.

Абсолютное показание к операции — это:

• снижение остроты зрения и сужение полей зрения,
• нарушение функции глазодвигательных нервов,
• нарушение оттока ликвора, гидроцефалия, о чем я сказал ранее,
• назальная ликворея,
• продолженный рост опухоли, несмотря на консервативное лечение — иногда такое, к сожалению, бывает — или, как я уже говорил, в некоторых случаях растёт пролактинома, хотя это не так часто,
• питуитарная апоплексия. Что это такое? Иногда бывает, особенно к этому склонны именно пролактиномы, к сожалению, в толще опухоли происходит кровоизлияние, и опухоль может резко увеличиться в размерах. При этом человек может резко вдруг потерять зрение. Это тоже может являться каким-то показанием к каким-то неотложным хирургическим мероприятиям.

Доступы существуют разные.

В основном мы делим их на транскраниальные, то есть через череп, через трепанацию черепа — через лобную кость, через височную кость. И трансназальные.

Рис. 11 Трансназальный доступ (угол хирургического действия)

В мире сейчас оперируют трансназальными доступами где-то процентов 90 опухолей

, поэтому будем говорить только про это.

Транскраниальные доступы нужны только в отдельно взятых случаях и это обсуждается отдельно с пациентами.

Как я уже говорил, доступ осуществляется через полость носа. Это основная пазуха, воздухоносоная, основная кость, в которой находится вот такая полость. Осуществляется трепанация передней стенки пазухи и задней стенки пазухи. И мы попадаем вот в этот костный кармашек, который называется турецкое седло, где лежит гипофиз, из которого могут развиваться большие опухоли. Стрелками показано, что даже через полость носа можно убирать большие опухоли, которые могут далеко выходить за полость турецкого седла. Это угол хирургического действия, который позволяет нам широко удалять большие опухоли с различными вариантами роста.

Очень много говорить, конечно же, про хирургическую технику

, я думаю, не стоит, но основное выделю.

То есть существуют некоторые методики, которые позволяют нам удалять распространенные сложные опухоли, большие, например, или те, которые имеют какой-то интересный рост в сторону: вправо, влево, вверх, вниз, которые не видны обычным взглядом, например, через микроскоп.

Для этого существует эндоскопическая техника

. Самое главное — это возможность заглянуть за угол. Не так часто опухоль находится строго посередине. Чаще всего они все-таки отклонены от средней линии и эндоскоп позволяет нам удалить их из-за угла. Хирург менее травматично удаляет эти опухоли у пациента, более безопасно для пациента.

Рис. 11. Применение эндоскопической техники

Также существует система, которая называется операционная нейронавигация

. Суть этой системы в том, что до операции пациенту делают снимки МРТ, загружают его снимки в компьютер, и во время операции хирург практически в реальном времени может оценить как проходит удаление опухоли, какие структуры встречаются, чтобы это было более безопасно для пациента.

В данном случае, если вы видите, то зелененькое сверху — это хиазма, то есть зрительные нервы, а красненькое — это сонные артерии. И на нижнем снимке видно, как хирург удаляет часть опухоли. И видно, что это происходит около сонной артерии и он тут должен быть внимательным, собранным, чтобы не повредить данный сосуд. И также это позволяет увидеть часть инструментов, которые могут быть зарегистрированы этой операционной системой, нейронавигацией. Хирург знает, где они расположены. Это очень важный момент.

12 и 13 Использование операционной нейронавигации

Рис. 14. Использование операционной нейронавигации

Применение нейроэндоскопии, системы операционной нейронавигации позволяют:

— Свободно ориентироваться в условиях узкой и глубокой операционной раны (мы говорим про трансназальную хирургию).

— Позволяет оперировать сложные и большие опухоли, я имею в виду крупные опухоли, которые раньше мы могли оперировать только транскраниальным доступом, теперь, при помощи этих систем, всё это можно оперировать спокойно через нос, в том числе опухоли со сложными вариантами роста, которые растут в разные стороны. Теперь при помощи эндоскопа и навигации их можно так же удалять.

— Хирургия при этом становится более безопасной для пациента и удобной для хирурга, уменьшается операционная травма для пациента.

— Также, как я вам уже говорил, образуется костный дефект в стенках основной пазухи. Эти системы позволяют его четко визуализировать и закрыть в конце операции. Это крайне необходимо, чтобы не было вот этой назальной ликвореи, о которой я вам говорил раньше, потому что это может приводить ко всевозможным осложнениям.

— Эта система, все вместе — позволяет улучшить общее состояние пациента после операции и как можно быстрее пациент возвращается к обычной жизни и быстрее выписывается из стационара. Что, мне кажется, является очень важным для пациента.

Некоторые клинические случаи

я вам покажу.

1. Вот, например, (Рисунок 15) в красном кружочке — это гигантская аденома гипофиза
   . В данном случае это была пролактинома с супраселлярным ростом кверху и с инфраселлярным ростом книзу. Верхние — это до операции, нижние — это после операции. Но, как видите, опухоль удалена полностью. Пациентка наблюдается уже несколько лет и все хорошо. Операция выполнена в одну сессию, через нос.

Рис. 15 Клинический случай, гигантская аденома гипофиза

1. То же самое. Пациентка, которую я оперировал, она приехала из Узбекистана. (Рисунок 16) Пациентка, у которой случилась питуитарная апоплексия
   . Резко пациентка ослепла, практически ослепла, было только светоощущение. Вот это до операции, и в послеоперационном периоде. Опухоли нет. К пациентке зрение вернулось. Такие чудеса тоже случаются. Питуитарная апоплексия — это вот. То есть гематома находится в толще опухоли, расширяет капсулу опухоли. Опухоль становится значительно большего размера.

Рис. 16 Клинический случай, питуитарная апоплексия

1. Также покажу небольшие образования
   (рисунок 17). Они не менее важны. Это гормонально активная соматотропинома, то есть опухоль, выделяющая гормон роста. Не знаю, видите ли вы или нет, вот это вот опухоль, а гипофиз — вот тут небольшая беленькая часть, кусочек остался. Эта опухоль имеет рост в сторону, черные точки — это сонные артерии. Она как бы обрастает сонную артерию. И снимки после операции. То есть это рост латероселлярный (вправо или влево). И удалось удалить, в том числе вокруг сонной артерии. Все благополучно, пациент живет спокойно дальше.

Рис. 17. Клинический случай, небольшие образования

1. Также не менее актуальной является хирургия микроаденом гипофиза
   (рисунок 18). Для чего, кстати, очень важна система нейронавигации, которая позволяет точно визуализировать, где находится опухоль. Стрелкой показано, вот эта вот точечка. Это микроаденома, которая находится в толще нормального гипофиза. А снизу — как она удалена. Гипофиз сохранился, человек выздоровел, живет хорошо дальше. Это была кортикотропинома.

Рис. 18 Клинический случай, микроаденома (кортикотропинома)

Среднее пребывание в палате реанимации у пациентов в основном не более суток.

Пациент прооперирован, на следующий день переводится в свою палату. На 3-6 сутки он может быть выписан.

Фотография сделана на третьи сутки после операции. Это типичные пациенты с акромегалией, у которых были удалены опухоли, выделяющие гормон роста, соматотропиномы.

Послеоперационный период — в среднем это 3-5 суток в стационаре

. Конечно же, это зависит от множества различных факторов.

Производится в это время:

• санация носовой полости, при необходимости консультация лор-врача.
• консультация эндокринолога, гормональный профиль после операции, через 2-3 месяца, через полгода и через год.
• МРТ головного мозга с контрастным усилением через 3-6 месяцев,
• консультация нейрохирурга.

У многих пациентов возникает вопрос, по крайней мере, ко мне так пациенты обращались. Вот посмотрите, гигантская аденома до операции, после операции, непосредственно снимок сделан на вторые сутки, и через год. На вторые сутки после операции тут стоит вопросик. Что это значит. Если посмотреть, врачи-рентгенологи могут описать этот снимок как неудаленная опухоль или неполностью удаленная опухоль (Рисунок 19)

. И у пациента, и у хирурга сразу возникает вопрос, так ли это на самом деле. Посмотрите, что через год. Через год никакой опухоли нет. Более того, то, что образовался синдром пустого седла, это бывает. В данном случае, он не привел ни к каким патологическим результатам. Что это значит? Дело в том, что метод МРТ — это самый лучший метод для определения опухоли гипофиза.
Но в послеоперационном периоде, когда в ране операционной возникает отек, когда хирург во время операции ставит внутрь раны специальный материал, называется гемостатический материал, чтобы остановить кровотечение внутри, и чтобы заклеить вот эти дефекты костные. Этот материал набухает от крови, от ликвора и в послеоперационном периоде может выглядеть на снимке так (как неудаленная опухоль)
. Необходимо, чтобы пациенты это знали и не волновались. То есть это момент, на мой взгляд очень важный. Поэтому есть стандарт, который принят во всем мире, это делается минимум через месяц, полтора-два после операции.

Рис. 19 Снимки МРТ до операции, сразу после и через год

Также применительно к гормонально активным опухолям. Я беру пациентку с соматотропиномой, это было апрель 2007 года. Пациентка сама мне прислала вот такой вот интересный график (Рисунок 20), где она показала, как у нее снижался гормон роста СТГ и ИфР-1. Гормон роста упал практически сразу. А ИФР не падал очень-очень долго

. И в конечном итоге нормализовался, получается, сентябрь 2010 года. Пациентке при этом постоянно выполнялись МРТ головного мозга с контрастом. Опухоли не было. Но ИФР не падал. Пациентка продолжала лечиться соответствующими препаратами, о которых вам уже говорили. И в 2010 году она была снята с терапии, сейчас наблюдается. И нормальные показатели ИФР и СТГ, и при МРТ ничего нет. Это говорит о том, что
биохимические показатели не всегда могут сразу снижаться,
это тоже имеет значение для пациентов.

Рис. 20 Динамика СТГ, ИРФ-1 после операции

Хотелось бы такой промежуточный вывод: что для успешной операции
необходим достаточный опыт хирурга
. Сейчас считается в мире, что у хирурга, который оперирует эти опухоли трансназальным доступом, должен быть опыт примерно 200-300 пациентов. И приблизительно от 30 до 50 пациентов в год. Тогда считается, что у пациентов бывает наименьшее количество осложнений и наиболее радикальное удаление с наименьшим процентом каких-то неблагополучных результатов.

Также я считаю, что необходим хороший контакт пациента с хирургом

, это крайне важно, потому что пациент должен понимать, для чего он все это делает, как ему вести себя в послеоперационном периоде, что у него будет выполнено во время операции. Считаю, что это очень важный момент.

Нужна отличная диагностика

, МРТ. Иногда, как я уже говорил ранее, для визуализации костных структур, это КТ. Иногда, в некоторых случаях, когда МРТ сделать нельзя, оперируют по КТ. Например: у пациента стоит кардиостимулятор. МРТ выполнить невозможно. Тогда приходится оперировать по КТ.

Конечно же, это командная работа

: то есть это офтальмолог, невролог, эндокринолог, нейрохирург, рентгенолог, лор-врач, иногда радиотерапевт, если будет требоваться лучевая терапия.

Конечно, то, что я говорил ранее. Современная хирургическая техника

, инструменты, специальные гемостатические материалы.

В некоторых случаях мы пациентов облучаем

, это бывает на самом деле не так часто, потому что считается, что при облучении может пострадать гипофиз. А нам совсем не нужно, чтобы у пациента возникали нарушения — называются гипопитуитарные нарушения, то есть нарушения работы, нормальной функции гипофиза.

Опасность и прогнозы

При аденоме гипофиза прогноз зависит от размера опухоли, возможности радикального удаления и ее гормональной активности. При своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания выздоровление наступает более чем у 85 % пациентов. Если продолжительность болезни небольшая, вероятность полного восстановления зрительной функции довольно высока.

При кровоизлиянии в опухоль лишь немедленное вмешательство хирурга может спасти ситуацию. Чем быстрее пациент обратится в Юсуповскую больницу и получить специализированную медицинскую помощь, тем больше вероятность удачного излечения.

Трансскраниальное удаление

Потребность во вскрытии черепной коробки возникает приблизительно у 1% заболевших. Трансскраниальные вмешательства показаны при новообразованиях по диаметру превышающих 4-5 см, проникающих за пределы костного ложа, прорастающих соседние структуры. Разновидности нейрохирургических доступов:

• Транссфрональный
• Трансскавернозный
• Транссмандибулярный

Трансфронтальный

Является самым распространенным при объемных процессах. При нем обеспечивается лучшая визуализация. Нередко назначается после неудачных транссфентоиальных операциях или рецидивах заболевания.

Часть фронтальной кости снимается. Опухоль удаляется, проводится ревизия синусов. При операции есть риск поражения лобной доли, что провоцирует ухудшение памяти, судороги, потерю обоняния. Осложнения бывают со стороны зрительных нервов и магистральных артерий, но не чаще, чем в 5% случаев.

Трансскавернозный

Показан при инвазии в решетчатую кость (кавернозные пазухи). Долго операция считалась невозможной, так как в данной области проходят важные артерии и нервы. Их повреждение могло спровоцировать тяжелую инвалидизацию и даже смерть.

Череп вскрывается на стороне поврежденного синуса, в районе лобной и височной костей. Твердая мозговая оболочка вскрывается и делается резекция. Если патологическое образование большое, его высекают по кускам. Дефект костей закрывается титановой пластиной.

Транссмадибулярный

Подход оптимальный, если макроаденома разрастается в клиновидном синусе, затрудняя носовой доступ. Половина верхней челюсти вместе с зубами удаляется. Резекцию проводят сквозь стенку носоглотки. После завершения челюстную кость вставляют на место, прикручивают титановыми шурупами крепят пластинами. Осложнения метода – вытекание спинномозговой жидкости, менингит, повреждение шестой пары черепно-мозговых нервов (двоение в глазах), неправильный прикус. В единичных случаях наблюдаются тромбозы глубоких вен с нарушенным кровообращением мозга. При транскраниальных вмешательствах хирург всегда больше рискует, чем при эндоскопии. Стоимость такой операции при аденоме гипофиза выше. Поэтому она назначается только в ситуациях, когда другие методы недоступны. Решение принимается с учетом индивидуальных особенностей.

Аденома гипофиза – лечение в Москве

Сколько стоит удаление аденомы гипофиза в Москве? Операцию удаления аденомы гипофиза по приемлемой цене выполняют в Юсуповской больницы. Хирурги в совершенстве владеют всеми методиками оперативных вмешательств на гипофизе. Стоимость трансназального удаления аденомы гипофиза в Москве от 14000 до 120000рублей.

В Юсуповской больницы врачи проведут комплексное обследование, установят точный диагноз, определят оптимальный метод лечения аденомы гипофиза. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний выполняют операцию с использованием новейшей аппаратуры ведущих европейских и американских фирм. Стоимость операции удаления аденомы гипофиза узнавайте по телефону.