Постгерпетическая невралгия: причины, признаки, симптомы и лечение

Описание и причины постгерпетической боли

Постгерпетическая боль (или постгерпетическая невралгия) возникает в результате перенесенной инфекции опоясывающего лишая, вызванного вирусом Herpes Zoster. Когда вирус попадает в организм впервые, он вызывает ветряную оспу, но после выздоровления не исчезает, а циркулирует в организме пожизненно и может реактивироваться при ослаблении иммунитета (ВИЧ инфекция, прием иммунодепрессантов, старение организма).
ирус поражает спинальные ганглии и черепно-мозговые нервы. Клинически болезнь проявляется болью вдоль пораженного дерматома (участка кожи, иннервируемого инфицированным нервом), нарушением чувствительности, пузырьковыми высыпаниями на эритематозном фоне. Чаще всего боль проходит после стихания болезни, но в некоторых случаях сохраняется персистентно.

Боль может быть разного характера:

• постоянная, не стихающая, жгучая, тянущая, давящая,
• «стреляющая»,
• жжение, возникающее при прикосновении к пораженному участку.

Постгерпетическая невралгия

Ветряная оспа

Герпес

2634 17 Сентября

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Постгерпетическая невралгия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Постгерпетическая невралгия — это боль или аномальные чувствительные ощущения, связанные с поражением нервной системы вирусом ветряной оспы.

Причины постгерпетической невралгии

После перенесенной ветряной оспы (ветрянки) вирус герпеса человека 3-го типа – вирус Варицелла Зостер (
Varicella zoster
) — из высыпаний на коже и слизистых может перемещаться в чувствительные ганглии (узлы, состоящие из скопления нейронов) спинномозговых нервов грудного, поясничного уровней или тройничного нерва. Там вирус в течение десятилетий способен оставаться в латентном (неактивном) состоянии. При снижении иммунитета (например, на фоне вирусных заболеваний, химиотерапии, онкологических заболеваний, терапии глюкокортикостероидными гормонами системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней)) вирус может активироваться и вызывать развитие опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая,
Herpes zoster
) или невралгии тройничного нерва.

Заболевание начинается с односторонней боли, чувства жжения, повышенной кожной чувствительности, после чего, иногда спустя 1-2 недели появляется покраснение, а затем — пузырьковые высыпания на коже. У 50% больных высыпания локализуются на туловище (как правило, вдоль межреберных промежутков на уровне грудного отдела позвоночника, иногда – в области поясницы, крестца), у 20% — на голове (при поражении тройничного нерва, возможно поражение глаз, ушей), у 15% — на руках, и у 15% — на ногах. В большинстве случаев с течением времени боль проходит самостоятельно — выздоровление происходит через 2-3 недели, но иногда (примерно у 20% больных) развивается осложнение опоясывающего герпеса — постгерпетическая невралгия.

Постгерпетическая невралгия редко наблюдается у детей и молодых людей, но ее частота значительно увеличивается в пожилом возрасте.

Реальная распространенность постгерпетической невралгии неизвестна, поскольку нет единой точки зрения на временной промежуток между высыпаниями, появлением боли и продолжительностью болевого синдрома.

Классификация постгерпетической невралгии

Ряд авторов предлагают различать три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster

.

1. Острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи.
2. Подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся 30-120 дней после возникновения сыпи.
3. Постгерпетическая невралгия, при которой боль сохраняется более 120 дней после возникновения сыпи.

Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение одного года после манифестации болевого синдрома, однако у некоторых болевые ощущения сохраняются годами.
Симптомы постгерпетической невралгии

Основной жалобой пациентов является боль. Она характеризуется различной интенсивностью и частотой – от легкой до крайне мучительной, от кратковременной до постоянной. При опоясывающем герпесе болевые ощущения могут распространяться за пределы локализации высыпаний. В клинической картине постгерпетической невралгии можно выделить следующие типы боли:

• постоянная боль, которую пациенты описывают как тупую, давящую или жгучую;
• пароксизмальная (приступообразная) боль, которая возникает внезапно, острая, стреляющая, пронзающая;
• аллодиния – боль, возникающая в ответ даже на очень слабые раздражители, которые при обычных обстоятельствах боль не вызывают, – например, на легкое прикосновение холодной рукой.

Часто больные отмечают постоянную усталость, отсутствие аппетита, снижение настроения, нарушения сна.
Некоторые пациенты жалуются на интенсивный зуд, который локализуется, как правило, в области головы и шеи.
Диагностика постгерпетической невралгии
В начале заболевания опоясывающим герпесом, когда пациентов беспокоит только боль, врач может подозревать заболевание сердца, межреберную невралгию, остеохондроз. Однако с появлением высыпаний диагноз становится очевидным.

Сохранение болевого синдрома после разрешения высыпаний говорит о постгерпетической невралгии.

Инструментальная и лабораторная диагностика, как правило, не проводятся.

В нетипичных случаях может быть назначен серологический тест 256 в комплексе с тестом № 257 (IgM антитела) для диагностики ветряной оспы. Кроме того, эти исследования могут потребоваться для оценки иммунитета к вирусу.

Диагностика боли

Диагноз постгерпетической невралгии ставится на основании жалоб пациента, анамнеза и клинической картины. Для подтверждения проводится ПЦР для обнаружения ДНК вируса герпеса.

Лечение боли при постгерпетической невралгии производится по следующим направлениям:

Боль при постгерпетической невралгии изматывает пациентов и снижает качество жизни. Длительно существующий болевой синдром становится причиной депрессии, тревоги, снижения концентрации внимания, снижения массы тела, ограничения физической и социальной активности. Необходимо не терпеть боль, а своевременно и эффективно лечить ее.

Описание заболевания

Болезнь характеризуется тем, что возникает даже тогда, когда сам опоясывающий лишай уже был вылечен, и может появляться даже в тех местах, где не было герпесных поражений. Чаще всего этой патологией страдают люди в возрасте 60 лет.
Заболевание считается вторичной патологией и возникает вследствие провоцирующих факторов, которым являются:

• преклонный возраст – на эту болезнь страдают в основном люди старше 60 лет и только 10% пациентов после лишайных поражений сталкиваются с невралгией;
• ослабленная иммунная физиология;
• герпесные высыпания;
• болезненность кожи – чем она выше при лишае, тем с большей вероятностью проявится постгерпетическая невралгия;
• запоздалый прием медикаментов для лечения герпесных высыпаний.

Причины и факторы риска

Этиологическим фактором, приводящим к развитию постгерпетической невралгии, является вирус герпеса– varicellazoster. Механизм появления болей до конца неизвестен. Одна из теорий – возникновение иммуно-опосредованной реакции, в результате которой организм агрессивно реагирует на клетки собственного организма, воспринимая их как чужеродные агенты.

В результате происходит раздражение, отек нервных волокон, изменяется работа болевых рецепторов. Все это дает характерные приступы нейропатических болей – их легко можно описать емким, звучным словом, например, «жгучие», «колющие». Это свойственно именно поражениям нервов.

Точно установленным фактором риска развития постгерпетической невралгии является пожилой возраст. У таких пациентов болевой синдром наблюдается еще до появления высыпаний, носит настолько выраженный характер, что врачу приходится исключать инфаркт, почечную колику, приступ желчекаменной болезни.

Также увеличивают риск появления постгерпетической невралгии иммунодефицит, сахарный диабет, онкологические заболевания, большая площадь герпетических высыпаний, женский пол.

Обследование

При подозрении на постгерпетическую невралгию целесообразно обратиться к неврологу.

Диагноз не вызывает затруднений в случаях, когда болевой синдром возникает после появления либо угасания везикул. Сложность представляют пациенты, у которых боли развились до кожных проявлений герпеса. При осмотре врач-невролог (в случае его отсутствия – терапевт) отмечает у больного следующие отклонения:

• гипералгезия – чрезмерная болезненность при небольшом воздействии – надавливании, собирании кожи в складку;
• аллодиния – появление боли от контакта с раздражителями, в норме ее не вызывающих (касание одежды, похлопывание ладонью);
• гипестезия – снижение всех видов чувствительности по ходу нервного волокна.

Лабораторные и инструментальные исследования назначаются довольно редко. С целью подтверждения ПГП проводят 2 основных исследования:

• Тест Тцанка – соскоб с везикулы, помещение содержимого на предметное стекло с последующим окрашиванием. При этом выявляются многоядерные гигантские клетки.
• Исследование крови на антитела к возбудителю – HerpesZoster.

Меньшую информативность несут общий анализ крови, указывающий на вирусную природу заболевания и биохимическое исследование, определяющее повышение острофазовых белков воспаления.

Герпесвирусная инфекция не всегда проявляется высыпаниями. В таких случаях, с целью исключения других неврологических патологий, больной может направляться на ЭНМГ – исследование, позволяющее выявить нарушение проводимости по нервным волокнам, изменение отклика при воздействии раздражителя.

Лечение

Постгерпетическую невралгию лечит невролог, при его отсутствии – терапевт. На 9 конгрессе EFNS (Европейской федерации неврологических обществ) были приняты рекомендации по лечению постгерпетической, невропатической периферической и диабетической болей, затем были разработаны российские протоколы лечения герпеса и ПГН.

Основные препараты:

• Антиконвульсанты – препараты первой линии, поскольку имеют способность уменьшать нейропатические боли. Оптимальный вариант – габапентин. Также используются ламотриждин, вальпроат. Часто назначаемый ранее карбамазепин не подтвердил свою эффективность в клинических испытаниях, к тому же отличается набором побочных эффектов.
• Местное воздействие. С анальгетической и отвлекающей целями используются мази, гели, в том числе – с анестезином, лидокаином, капсаицином.
• Антидепрессанты. Это флуоксетин, пароксетин, амитриптилин. Назначаются строго лечащим врачом, отпускаются по рецепту.
• Блокаторы NMDA-рецепторов. Для снятия острой боли препарат выбора – амантадина сульфат.
• Глюкокортикостероиды (например, преднизолон) – назначаются с целью торможения воспалительного процесса, уменьшения отека вокруг нерва.
• Агонисты ГАМК-эргических рецепторов. Используется баклофен. Он блокирует передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга, за счет чего снимает либо уменьшает неприятные ощущения.
• Противовирусные – действуют на вирус герпеса, циркулирующий в крови, но не достигают патогенов, спящих в нервных ганглиях спинного мозга. Назначаются в острый период или при обострении. Применяются валцикловир (относительное новое средство в лечении постгерпетической невралгии), пенцикловир, ацикловир, фамцикловир, ганцикловир.
• Как альтернативная терапия при сильных болях назначаются опиаты, трамадол, реже – противовоспалительные средства.

Постгерпетическую невралгиюможно вылечить, особенно при раннем обращении. Но в отдельных ситуациях даже на фоне терапии патология переходит в хроническую форму.

Длительность лечения:

• антиконвульсанты, антидепрессанты – сроки определяются длительностью болевого синдрома;
• иммуностимуляторы – в зависимости от схемы, которая индивидуальна для каждого средства, сроки колеблются от 5 дней до 2 месяцев;
• противовирусными препаратами – до 3 недель, также зависит от конкретного лекарства.

С течением времени постгерпетическая невралгия может пройти сама, но терпеть болевой синдром в большинстве случаев сложно, поэтому больные обращаются за медицинской помощью.

Примерные сроки лечения определяются продолжительностью болевого синдрома, составляют от месяца и более. Восстановление и реабилитация занимает до полугода, у пожилыхбольных эти периоды нередко затягиваются, что связано со снижением общих возможностей организма.

Физиопроцедуры при постгерпетической невралгии вместе с основной терапией помогают снять боль. Назначается воздействие магнитным полем интенсивностью 1,6 Тл и частотой 1 Гц, зарубцевавшиеся элементы облучают лазером.

Не вошли в рекомендации по лечению, но могут назначаться дополнительно иглоукалывание, вибрационный массаж, блокады с глюкокортикостероидами, введение ботулотоксина.