Миастения: причины, симптомы и лечение в статье невролога Попович А. М.

Симптомы Миастении

Симптомы при миастении очень разнообразны, что нередко приводит к несвоевременной диагностике заболевания и ошибочным диагнозам.

Опущение верхнего века (птоз)

Часто первыми проявлениями заболевания является именно птоз. Он может быть как односторонний, так и двусторонний. Может быть асимметричным и меняться в течение суток. Чаще по утрам и после отдыха менее выражен, а к вечеру и после нагрузки усиливается. Может быть то с одной, то, с другой стороны.

Двоение –может возникать периодически при ухудшении состояния, а может быть и постоянным при тяжелом течении болезни. Также усиливается при любой физической нагрузке, ярком свете, жаре. Уменьшается утром и после отдыха.

Слабость мышц лица — один из самых частых симптомов заболевания. Больше всего поражаются мышцы верхней половины лица, что приводит к затруднению при зажмуривании, иногда больные при тяжелых нарушениях не могут даже полностью закрыть глаза. Также бывает трудно надуть щеки, меняется мимика и улыбка. При попытке улыбнуться вверх поднимается только верхняя губа, а нижняя и углы рта остаются неподвижными. Могут быть затруднения при жевании, особенно твердой пищи, иногда пациентам приходиться подпирать во время еды челюсть рукой.

Нарушение глотания и изменение голоса – также достаточно часто наблюдающиеся симптомы, голос становится тихим, с носовым оттенком, могут возникать затруднения при произношении звуков «р», «б», «п», «д» и «т», возникают поперхивание при приеме пищи. Выраженность симптомов также может меняться, при нагрузке усиливаются, после отдыха уменьшаются. Прием горячей пищи нередко приводит к ухудшению состояния. Выраженные нарушения могут приводить к изменениям аппетита и уменьшению массы тела. А при тяжелых поражениях мышц гортани пациенты говорят практически шепотом. Иногда при ухудшении состояния приходится прибегать к зондовому питанию, если больной не может глотать самостоятельно.

Слабость мышц шеи и конечностей – весьма часто встречающиеся симптомы при генерализованной форме. Причем больше страдают группы мышц, которые отвечают за разгибание конечностей. Слабость усиливается на ранних стадиях при длительной статической нагрузке и повторяющихся мелких движениях (расчесывание и укладка волос, стирка, вязание, работа на конвеере). При более тяжелом течении заболевания, даже при однократных движениях. Больным бывает трудно самостоятельно одеться, умыться, встать со стула, затруднен подъем по лестнице. Слабость мышц шеи может быть настолько выраженной, что голова свисает и больному трудно ее поднять. Часто при тяжелом течении требуется посторонняя помощь.

Нарушения дыхания – наиболее грозный и опасный симптом миастении. Больному трудно сделать вдох, может быть скопление густой и вязкой слюны, которую трудно сплюнуть и проглотить. Одышка может наблюдаться при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое.

При миастении наблюдаются некоторые закономерности:

преимущественно повреждаются отдельные мышцы;
изменение степени выраженности симптомов (все симптомы могут сильно меняться в течение нескольких дней, часов; состояние может ухудшаться при нагрузках, менструации, сопутствующих заболеваниях, изменении погодных условий);
улучшение состояния после отдыха и приема препаратов улучшающих проведение нервных импульсов.

Иногда у больных состояние может внезапно резко ухудшаться – возникает криз. При кризе наблюдается выраженная слабость мышц, нарушается глотание и дыхание. Такое состояние требует оказания неотложной помощи.

Выделяют 3 вида кризов: миастенический, холинергический и смешанный.

Миастенический — является по сути выраженным усилением симптомов миастении. Нарастают двигательные нарушения, отмечаются нарушения дыхания различной степени выраженности. Развивается такой вид криза при неадекватном лечении миастении, недостаточных дозах препаратов, чрезмерной физической нагрузке.

Холинергический — связан с передозировкой препаратов, применяемых в лечении заболевания (Калимин, прозерин). Проявляется также усилением мышечной слабости, нарушениями дыхания, глотания, образованием большого количества жидкой слюны.

Смешанный — чаще всего на практике встречается именно этот вид, так как при ухудшении состояния пациенты самостоятельно увеличивают дозу препаратов, что приводит к их передозировке и ухудшению состояния. Симптомы аналогичны: значительное усиление мышечной слабости, нарушения глотания, дыхания.

Для лечения кризов используется плазмоферез, глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина.

Тяжелые нарушения дыхания часто требуют проведения искусственной вентиляции легких, когда пациент не может самостоятельно дышать, за него это делает аппарат.

Для того чтобы избежать столь тяжелых осложнений очень важно точно соблюдать назначенные врачом дозы препаратов и интервалы между их приемом.

Причины заболевания

Скелетные мышцы начинают работать при получении нервного импульса. Передача импульсов с нерва на мышцу происходит в особом образовании-синапсе. Синапс имеет рецепторы, к которым присоединяется ацетилхолин-это особое вещество, которое выделяется в синапсе при получении нервного импульса. Соединение ацетилхолина с рецепторами служит сигналом к сокращению мышцы. Так происходит в норме.

При миастении количество активных рецепторов сокращается, мышца не может нормально работать, возникает утомление. Повреждение и инактивацию рецепторов вызывают антитела, которые вырабатываются иммунной системой больного. В норме иммунная система вырабатывает антитела для защиты против чужеродных клеток, но при миастении этот механизм нарушается, и иммунитет вместо защиты начинает атаковать собственные ткани. Точные причины сбоя в работе иммунной системы до сих пор не известны. Предположительно первопричиной может быть инфекция, нарушения обмена веществ, стресс, беременность и роды и т.д. Миастения может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями. Миастения не передается по наследству.

Причины возникновения

В настоящее время врачи и ученые не смогли найти точную причину развития миастении. Среди наиболее распространенных теорий, объясняющих биомеханизм развития заболевания, популярностью пользуется тимогенная. Считается, что антитела вырабатываются в тимусе (вилочковой железе). Она играет важную роль в формировании детского иммунитета, но по мере взросления подвергается обратному развитию вплоть до полной атрофии. У многих больных с миастенией обнаруживается увеличение вилочковой железы или опухоль в ее ткани, что говорит о высокой вероятности связи между этими патологиями.

Существует ряд факторов риска, которые повышают вероятность развития миастении:

наследственная склонность;
различные генетические мутации;
некоторые виды инфекций (особенно вирусного происхождения);
острый или хронический стресс;
наличие других аутоиммунных заболеваний;
опухоли внутренних органов (печени, почек, легких и т.п.);
частое физическое перенапряжение;
постоянное и длительное воздействие высоких температур (например, пребывание в жаркой стране);
эндокринные патологии.

Формы Миастении

Существуют различные классификации миастении.

По типу течения различают:

Миастенические эпизоды;
Миастенические состояния;
Прогрессирующую;
Злокачественную;

По распространенности процесса:

Глазную, при которой поражаются исключительно глазные мышцы.
Бульбарную- проявляющуюся нарушениями голоса и глотания.
Генерализованную, при которой поражаются различные группы мышц и она в свою очередь подразделяется на различные формы: без бульбарных нарушений, с бульбарными нарушениями, с нарушениями дыхания.

По тяжести нарушений:

Легкая;
Средней тяжести;
Тяжелая;

Диагностика

В постановке диагноза миастении, большое значение имеет наличие у пациента в прошлом эпизодов слабости и утомляемости, которые полностью или частично проходили самостоятельно или при неспецифическом лечении. Чаще всего страдают глазные мышцы-возникает двоение, опускаются веки; мышцы лица- меняется мимика, улыбка. Реже наблюдается нарушение глотания, голоса и слабость мышц конечностей и шеи.

Также имеет значение наличие опухоли средостения, которое иногда выявляется случайно при рентгенографии, КТ или МРТ. Хотя сам факт наличия опухоли не подтверждает диагноз миастении. Для постановки диагноза врач-невролог обязательно проводит полный осмотр. Оценивается сила мышц, чувствительность, координация движений, глотание, голос и т.д. Проводятся специальные пробы для выявления утомления мышц. При легких нарушениях слабость мышц выявляется при повторении определенных движений, в тяжелых случаях наличие слабости можно увидеть даже без нагрузки.

Прозериновая проба

Один из наиболее важных критериев постановки диагноза, является проба с Прозерином. Препарат вводится подкожно или внутримышечно в дозе от 1мл до 2мл в зависимости от массы тела пациента. Результат оценивается через 40-90 минут после введения препарата.

Полное восстановление силы мышц наблюдается у небольшого количества пациентов, у большинства отмечается неполное улучшение, это расценивается как положительная проба. При незначительном улучшении – проба считается сомнительной, а при отсутствии эффекта — отрицательной.

Анализ крови

Всем пациентам с подозрением на миастению необходимо определение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору в сыворотке крови. Для этого берется кровь из вены. Этот показатель очень важен для постановки диагноза и оценки эффективности лечения. В норме уровень антител не превышает 0,45 нмоль/л. В специализированных центрах также проводится определение антител к мышечно неспецифической тирозинкиназе, титину и рианодиновым рецепторам, которые нередко выявляются в крови пациентов с опухолью вилочковой железы. Но встречаются и серонегативные формы, когда антитела в крови не выявляются

Электромиография

Очень важным методом в диагностике миастении является электромиография, с помощью которой выявляется нарушение проведения импульсов с нерва на мышцу. Врач накладывает электроды на мышцу и стимулирует ее электрическими импульсами, это позволяет выявить мышечное утомление.

Формы миастении очень разнообразны, поэтому при проведении обследования у каждого пациента врач индивидуально выбирает какие мышцы исследовать. Выбирается наиболее пораженная мышца. Не имеет смысла, например, при нарушении движения глаз исследовать мышцы рук. Обследование рекомендуется проводить не на фоне приема препаратов, так как результат может быть недостоверным. Данный метод обследования часто сочетают с проведением прозериновой пробы.

Компьютерная или магнито-резонансная томография средостения

В развитии миастении значительную роль играет состояние вилочковой железы, нередко выявляется ее увеличение или даже опухоли. Поэтому пациентам с миастенией обязательно назначается КТ или МРТ средостения.

В некоторых случаях для более точной диагностики исследуется уровень гормонов щитовидной железы, гликозилированный гемоглобин. Так как при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете могут наблюдаться симптомы, напоминающие миастению.

Симптомы

Мышечная слабость вызванная миастенией увеличивается в больных мышцах при повторных нагрузках на эти мышцы. Так как симптомы обычно уменьшаются после отдыха, мышечная слабость может появляться и исчезать. Симптомы миастении прогрессируют с течением времени и, как правило, наибольшего пика достигают через несколько лет после дебюта заболевания. Несмотря на то, что миастения может поразить любые из поперечно-полосатых мышц, определенные группы мышц вовлекаются в процесс чаще, чем другие.

Глазные мышцы

У более чем половины пациентов, у которых развилась миастения, первые симптомы связаны со зрением:

Опускание одного или обоих век (птоз)
двоение в глазах (диплопия), которое может быть горизонтальными или вертикальными

Примерно у 15 процентов пациентов с миастенией, первые симптомы затрагивают мышцы лица, и гортани что будет проявляться:

Изменением речи. Речь становится тихой или же через нос в зависимости от того, какие мышцы затронуты заболеванием.
Нарушенное глотание. Пациент легко может подавиться во время приема пищи или воды, лекарств. В некоторых случаях возможно выход воды из носа во время питья воды.
Нарушение жевания. Мышцы, участвующие в процессе жевания могут прекратить работу во время еды, особенно когда необходима нагрузка на эти мышцы (например, жевание стейка).
Бедная мимика лица. Окружающие могут обратить внимание, что у пациента исчезла улыбка и нет мимической реакции на эмоции – это происходит когда повреждаются мышцы лица.

Мышцы конечностей и шеи

Миастения может вызвать слабость в шее, руках и ногах, но обычно бывает в сочетании с мышечной слабостью и в других частях тела — таких, как глаза, лицо или горло. Заболевание обычно поражает руки чаще, чем ноги. В том случае если вовлекаются ноги, походка становится вразвалку. Если же вовлечена шея, то пациенту трудно удержать прямо голову. Поэтому если появляются симптомы, такие как нарушение дыхания глотания, слабость в конечностях нарушения зрения то обязательно необходимо обратиться к врачу.

Лечение Миастении

В лечении миастении используются различные препараты и методы лечения. Выбор терапии зависит от формы и тяжести заболевания.

Использование препаратов блокирующих фермент холинэстеразу ( Прозерин, Калимин, Пиридостигмина бромид) направлено на улучшение проведения импульсов с нерва на мышцу и соответственно уменьшение мышечной слабости. Прозерин действует всего 2-4 часа, поэтому используется для проведения проб и в случаях, когда необходимо быстрое начало действия лекарства. Калимин (Пиридостигмина бромид) начинает действовать только через 45-60 минут, но эффект может сохраняться до 6-8 часов. Поэтому для постоянного приема чаще используется калимин. Интервал между приемами препарата должен быть не менее 5-6 часов, более частый прием может привести к передозировке. Передозировка проявляется слюнотечением, подергиванием мышц, головокружением и т.д.

Дозы всех препаратов подбираются индивидуально на консультации с врачом.

Эти препараты помогают на время улучшить состояние, но при этом не действуют на причину заболевания. Поэтому их используют в более легких случаях болезни.

Если эффект от приема Калимина недостаточен или состояние ухудшается, особенно при наличии нарушений глотания и дыхания, назначаются препараты влияющие на работу иммунной системы и уменьшающие выработку антител (глюкокортикоиды и цитостатики).

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон) эффективны у большинства больных, поэтому они считаются самыми основными препаратами при лечении тяжелых форм с нарушениями глотания, дыхания и при глазной форме. Их использование позволяет добиться быстрого эффекта.

Доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/(кг/сут). Препарат принимают один раз в день утром, ежедневно или через день. Эффект оценивается через несколько дней. По мере улучшения состояния дозу преднизолона постепенно уменьшают, до поддерживающей, которую иногда приходиться принимать длительное время.

Если эффект от гормональных препаратов недостаточен или наблюдаются выраженные побочные действия: повышение артериального давления, сахара крови язвенные поражения желудка и кишечника и т.д., назначаются цитостатики (Азатиоприн, Сандиммун и т.д.). Дозы этих препаратов подбираются индивидуально под контролем анализа крови.

Препараты калия

Калий участвует в проведении нервных импульсов и позволяет улучшать состояние больных миастенией. Применяется в виде порошка или таблеток хлорида калия по 1 гр 3 раза в день во время еды. (Калинор ретард, Калий нормин, Калипоз). Для повышения уровня калия в крови используются также калийсберегающие диуретики: Спиронолактон(Верошпирон).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — обычно, проводится пожилым пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями, при которых нельзя проводить операцию.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ чаще всего проводится весной и осенью, когда обычно возникают обострения, курсами по 2-3 месяца. Лечение способствует улучшению работы нервной системы и повышению сопротивляемости организма. Включает в себя медикаментозное лечение и аппаратные методы (ВЛОК, озонирование крови и др.), полный спектр которых представлен в клинике «Первая неврология».

Лечение

Врачи используют различные методы лечения, по отдельности или в комбинации, чтобы уменьшить симптомы миастении.

Лекарственные препараты

Ингибиторы холинэстеразы. Лекарства, такие как пиридостигмин (Местинон) улучшают взаимодействие между нервами и мышцами. Эти препараты не лечат причину заболевания, но они могут улучшить состояние мышц и мышечной силы. Возможные побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства, повышенное слюноотделение и слезотечение, частое мочеиспускание.
Кортикостероиды. Эти препараты оказывают подавляющее действие на иммунную систему, уменьшая выработку антител. Но необходимо учитывать, что длительное применение кортикостероидов может привести к серьезным побочным эффектам, таким как истончение костей, увеличение веса, диабет, повышенный риск некоторых инфекций, увеличение и перераспределение жира в организме.
Иммунодепрессанты. Врач может также назначить другие препараты, которые оказывают подавляющее действие на иммунную систему, такие как азатиоприн (Imuran), циклоспорин (Sandimmune, Neoral) или микофенолат (Селлсепта). Побочные эффекты от иммунодепрессантов могут быть серьезными и могут включать в себя повышенный риск инфекций, повреждения печени, бесплодие и повышенный риск развития рака.
Плазмаферез. В этой процедуре используется процесс фильтрации, похожий на диализ. Кровь проходит через аппарат, который удаляет антитела, блокирующие передачу сигналов от нервных окончаний на рецепторы мышц. Тем не менее, положительный эффект от плазмафереза обычно длится всего несколько недель. Повторные процедуры могут привести к затруднению доступа к вене, что иногда требует катетеризации в подключичную вену. Кроме того, существует риск падения АД после этой процедуры, а также кровотечения из-за того, что во время процедуры используются антикоагулянты.
Внутривенное введение иммуноглобулина. Эта процедура обеспечивает тело нормальными антителами, которые изменяют нарушенную реакцию иммунной системы. Эта процедура имеет более низкий риск побочных эффектов, чем плазмаферез и иммунно подавляющей терапии, но эффект от нее может начаться только через неделю или две и длиться не более 1-2 месяцев. Побочные эффекты, которые обычно являются небольшими, могут включать в себя озноб, головокружение, головная боль и отечность.

Хирургическое лечение

У 15 процентов людей, у которых есть миастения, также отмечается наличие опухоли в вилочковой железе. В таких случаях рекомендуется оперативное лечение и удаление опухоли. Для пациентов с миастенией, у которых нет опухоли в вилочковой железе, удаление железы является достаточно спорным методом лечения.

Хирургическое вмешательство не рекомендуется большинством врачей, если:

Симптомы слабо выражены
Симптомы связаны только с глазами
Возраст старше 60 лет

Образ жизни

Необходимо принимать пищу, когда есть хорошая мышечная сила. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями и необходимо избегать вязкой пищи и отдавать предпочтение мягкой пище. Желательно делать перерывы при жевании пищи.
Необходимо использовать меры предосторожности дома. Надо установить поручни и перила в местах, где может потребоваться поддержка, например, рядом с ванной.
Использование электроприборов и электроинструмента. Там где можно берегите мышечную силу и пользуйтесь электроприборами
Необходимо планировать дела в зависимости от мышечной силы и при необходимости прибегать к помощи других людей.

Беременность при Миастении

Беременность при миастении не противопоказана. Пациентки с миастенией способны благополучно выносить беременность. Ограничением для беременности при миастении является только недостаточно компенсированное состояние с выраженными симптомами.

У 1/3 пациенток может наблюдаться ухудшение состояния, чаще в 1-ом триместре и первый месяц после родов.

Прием препаратов необходимо продолжать и во время беременности (Калимин и Глюкокортикоиды). За исключением цитостатиков(Азатиоприн, Сандиммун и др.), нежелательно наступление беременности на фоне их приема.

Желательно планирование беременности в период ремиссии. Во время беременности пациентки должны обязательно наблюдаться неврологом для своевременной коррекции лечения.

Искусственное прерывание беременности при миастении противопоказано, так как практически всегда приводит к обострению заболевания.

Роды при отсутствии акушерских показаний, предпочтительнее через естественные родовые пути. Иногда во время родов требуется дополнительное введение Калимина( Прозерина) и Окситоцина. Если есть показания к кесареву сечению, предпочтение отдается перидуральной анестезии.

У 20 % новорожденных могут наблюдаться симптомы миастении, это связано с передачей антител от матери. Симптомы: вялость ребенка, слабый крик, птоз, нарушения дыхания, как правило, могут сохраняться от 2-х до 4-х недель и проходят по мере разрушения антител. Это требует внимательного наблюдения за новорожденным, в некоторых случаях требуется применение препаратов (Калимина).

Профилактика

Специфической профилактики возникновения заболевания не существуют. Основные профилактические меры рассчитаны, в первую очередь, на людей, у которых уже имеется миастения, и направлены на предотвращение ухудшения. Необходимо следовать следующим правилам:

обеспечить полноценное и сбалансированное питание;
не допускать тяжелой физической нагрузки в быту или на работе;
исключить все вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков;
не допускать воздействия ультрафиолета: избегать длительного пребывания на открытом солнце, пользоваться кремами с высоким фильтром SPF, носить закрытую одежду, не посещать солярии;
максимально устранить стрессы и умственное перенапряжение;
обеспечить себе полноценный сон не менее 8 часов в сутки;
своевременно обращаться к врачу при любых заболеваниях, в том числе инфекционных;
категорически исключить препараты, содержащие магний.

О причинах

В настоящее время причины развития миастении изучены не до конца. Иногда нельзя однозначно сказать, почему у того или иного пациента возникло заболевание. Принято считать, что весомую роль играют следующие факторы:

Семейная предрасположенность. Очень часто выясняется, что диагноз миастения уже ставили близким родственникам пациента.
Частые стрессы, нарушения в иммунной системе, пагубное влияние вирусов, бактерий и других микроорганизмов. Эти факторы «расшатывают» иммунную систему, и в организме начинают синтезироваться антитела против своих собственных тканей, в частности, против белков-рецепторов постсинаптической мембраны. Это приводит к задержке передачи сигналов от нервов к мышцам, вплоть до блокирования импульсов.
Миастения может быть следствием некоторых заболеваний. Например, при разрастании вилочковой железы (тимуса) так же начинают вырабатываться антитела к рецепторам синапсов.

При появлении злокачественных новообразований в яичниках, в органах дыхания или в молочных железах говорят о миастеническом синдроме Ламберта-Итона. Мышечная слабость, иногда принимаемая за миастению, возникает при болезни Шарко-Мари, при дерматомиозите (разрушении соединительной ткани), различных формах миопатий, синдроме БАС (боковой амиотрофический склероз) и многих других патологиях.

МРТ мягких тканей

Стоимость: 6 000 руб.

Подробнее

Сложность диагностики состоит в том, что у пациентов с миастенией в начале заболевания может не быть каких-либо четких жалоб и симптоматики. При нейровизуализации ( или МРТ) нет значимых отклонений в структурах центральной нервной системы. Только у 30% заболевших тимус увеличивается, либо в нем выявляются новообразования. Мышцы при осмотре так же никак не изменены, патология может выявляться только при микроскопическом исследовании.