Основные неврологические синдромы: когда нужно направить пациента к неврологу

Сегодня большинство пациентов врачей общей практики — это больные с сосудистой патологией, включающей неврологические проблемы. Но современные терапевты плохо знают неврологию, да и времени для качественного опроса, осмотра и анализа клинических данных у терапевта недостаточно. Следовательно, врач поликлиники должен уметь выделять ситуации, когда не нужно заниматься пациентом самостоятельно, а, не теряя времени, направить его к неврологу.

Выдающийся невролог современности академик Александр Моисеевич Вейн говорил, что нужно заниматься междисциплинарной медицинской практикой, а не делить человека по частям, попадающим в поле зрения узких специалистов. Сегодня нет болезней узкого профиля, болезней какого-то отдельного органа или системы. Человек един и представляет собой сложный организм, все части которого взаимосвязаны, поэтому для лечения необходим системный, целостный подход.

Эти мысли воплотились в жизнь: появились врачи общей практики, они занимаются коморбидными пациентами, большинство которых представлено больными с сосудистой патологией, включающей неврологические проблемы. Однако, как отметил выдающийся интернист академик РАН В. С. Моисеев, на сегодняшний день сложилась такая ситуация, что «современные терапевты плохо знают неврологию по той причине, что она дистанцировалась, отдалилась от терапии, пустившись в самостоятельное плавание».

Часто в поликлинике можно видеть больных, посещающих один кабинет за другим в надежде получить необходимую помощь, и врачей, которые, испытывая диагностические трудности, не знают, куда им направить пациентов и с чего начать. Среди причин сложившейся ситуации можно выделить отсутствие достаточного времени для качественного опроса, осмотра и анализа клинических данных, невозможность в силу объективных обстоятельств обсуждения проблем с коллегами.

Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко ненужных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время постановки правильного диагноза. Следовательно, врач поликлиники должен уметь выделять ситуации, когда не нужно заниматься пациентом самостоятельно, а, не теряя времени, направить его к неврологу.

Выделяют 15 основных неврологических синдромов, при выявлении которых терапевту следует направить пациента к неврологу:

• ✅ Боль в спине
• ✅ Временная потеря сознания
• ✅ Внезапное головокружение
• ✅ Острый вестибулярный синдром
• ✅ Внезапная слабость в конечности или асимметрия лица
• ✅ Нарушения речи
• ✅ Боль и онемение в лице
• ✅ Неустойчивость, пошатывание
• ✅ Нарушения памяти
• ✅ Онемение
• ✅ Нарушения сна
• ✅ Нарушения позы головы или шеи
• ✅ Затруднения при письме
• ✅ Непроизвольные движения
• ✅ Тремор

БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в спине — одна из самых частых ситуаций на приеме у врача. В России с этой жалобой пациенты традиционно обращаются к терапевтам, врачам общей практики и неврологам. В зарубежных странах существует другая статистика, так как боль в спине в подавляющем числе случаев не является неврологической проблемой. На рис. 1 представлен алгоритм, который отражает необходимые действия врача при данном синдроме. Согласно алгоритму, когда на прием приходит пациент с болью в спине, в первую очередь нужно исключить так называемые «красные флаги», представляющие угрозу здоровью и жизни больного, что требует срочно направить пациента к профильному специалисту для оказания специализированной медицинской помощи.

«Красные флаги»:

• ✅ связь боли в спине с предшествующей травмой;
• ✅ иррадиация боли в ногу, ощущение онемения пальцев стопы, слабости конечности, появление недержания мочи и кала;
• ✅ сочетание боли с лихорадкой, лейкоцитозом, лимфаденопатией, ускорением СОЭ, повышением уровня С-реактивного белка;
• ✅ немотивированное похудение, анемия, лихорадка;
• ✅ появление боли в молодом возрасте, ее продолжительность и воспалительный характер: усиление в покое, особенно ночью и под утро, уменьшение при физической нагрузке (разминке);
• ✅ наличие в анамнезе заболеваний, которые также могут сопровождаться острой болью в спине.

Необходимо очень внимательно подходить к диагностике основного заболевания, и начинать ее нужно не с рентгенологического исследования, не с установки диагноза «остеохондроз», а с оценки имеющихся клинических симптомов.

Например, боль только в ночное время, повышение температуры тела, анемия, ускорение СОЭ — проявления опасных заболеваний, часто приводящих к летальным исходам. Тщательное изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента в сочетании с данными стандартных лабораторных тестов — клинического анализа крови, включая обязательное определение СОЭ, и анализа мочи — остаются основой стартовой диагностики пациента с болью в спине.

В случае если «красные флаги» исключены, предложен «мультидоменный скрининговый подход», подразумевающий проведение оценки боли и состояния пациента для создания персонифицированной программы терапии, основанной на биопсихосоциальном анализе. В этом случае для успешной диагностики причины хронической или рецидивирующей боли недостаточно ограничиться выполнением рентгенологического исследования, МРТ или анализа крови, а необходимо провести углубленный анализ боли и особенностей социального статуса каждого конкретного пациента.

Помочь врачу поликлиники быстро справиться с поставленной задачей в сжатые сроки амбулаторного приема призваны домены, разработанные на кафедре нервных болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Это система коротких вопросов и тестов, характеризующих рисунок боли, что в конечном итоге способствует подбору адекватной терапии.

В настоящее время для проведения программы персонифицированной терапии предложено 10 доменов: 5 для оценки фенотипа боли и 5 — для оценки социального статуса пациента.

Для правильного выбора препарата или комбинации лекарственных средств задачей врача является уточнение участия («вклада») каждого домена в формировании ощущения боли.

Например, если мы приходим к выводу, что:

1. Боль связана с воспалением, то препараты выбора — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), потому что именно они действуют на механизмы воспаления, особенно острого.
2. При хроническом воспалении на первый план выходят хондропротекторы, действующие на цитокины, активирующиеся при хронической боли.
3. При мышечном спазме необходимы миорелаксанты.
4. При миофасциальном синдроме показан комплекс мероприятий: блокада триггерных точек, сухая пункция, тейпирование, массаж, мануальная терапия.
5. Центральная сенситизация имеет очень сложный механизм и представляет собой гиперчувствительность центральных сенсорных нейронов (аллогения, гипералгезия, гиперпатия). В фармакотерапии этого домена используют такие препараты, как прегабалин, габапентин, которые закрывают кальциевые каналы, уменьшают выброс медиаторов боли, снижают возбудимость центральных сенсорных нейронов.
6. Нейропатический домен (радикулопатия) представлен болью, связанной с компрессией/повреждением нервных волокон.

Для диагностики этого домена важно наличие определенной клинической картины в сочетании с объективными симптомами, выявляемыми при осмотре.

Характеристика боли, ассоциированной с радикулопатией:

• ✅ жгучая, простреливающего характера, напоминающая «удар током», с иррадиацией в стопу;
• ✅ сочетание боли с другими неврологическими симптомами (например, ощущением покалывания, онемением, слабостью мышц);
• ✅ характерно распространение боли по соответствующим дерматомам.

Объективные признаки, выявляемые при осмотре пациента:

• ✅ неврологические симптомы: гипестезия (снижение различных видов чувствительности: температурной, болевой, тактильной и др.);
• ✅ провокация боли с помощью двигательных тестов (например, симптом Ласега, который считается положительным в случае возникновения болезненности при медленном подъеме вытянутой ноги в положении больного на спине, связанной с натяжением седалищного нерва).

Оценка составляющих домена социального статуса пациента, таких как психосоциальные факторы, продолжительность и качество ночного сна, физическая активность, когнитивные функции, наличие коморбидной патологии, особенно в случае их коррекции, также помогает ликвидации хронического болевого синдрома.

Таким образом, персонифицированная программа лечения боли предусматривает индивидуальный подход.

Астено-невротический синдром: диагностика

Астено-невротический синдром может развиваться как у детей, так и у взрослых. Обычно очень трудно диагностируется в связи с наличием соматических жалоб, которые выходят на первый план. Подростки часто жалуются на головную боль, боли в области сердца, усталость, сонливость.

У взрослых, симптомы астении обычно выражены значительно ярче и разнообразнее. Проявления заболевания обычно наблюдаются интенсивнее во второй половине дня, а к вечеру достигают максимума. Отмечаются слабость и апатия, отсутствие желания выполнять какую-либо работу и снижение концентрации внимания. При выполнении упражнений, требующих умственных усилий, отмечают трудности в принятии решений, рассеянность, раздражительность, нарушение памяти.

Эмоциональное напряжение приводит к усилению симптоматики, что в конечном итоге может спровоцировать развитие депрессии, неврозов, неврастении.

Помимо основной симптоматики на первый план может выходить нарушения вегетативной нервной системы, такие как:

• тахикардия, сердцебиение, перебои;
• скачки артериального давления;
• повышенное потоотделение, чувство озноба и жара;
• снижение аппетита, нарушение функции пищеварения;
• головная боль, головокружение;
• снижение либидо.

Дифференциальный диагноз

Астено-невротический синдром не редко сопровождает начальные стадии таких соматических заболеваний как: Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, стенокардия; нарушения мозгового кровообращения; атеросклероз и другие.

Поэтому мы проводим дифференцированную диагностику для исключения соматической патологии.

Если вы заметили у себя вышеуказанные симптомы, то не стоит затягивать. Запишитесь на прием к нашему специалисту и пройдите дифференциальную диагностику. Диагностика астении включает комплексное обследование, цель которого — выявить патологию, послужившую причиной возникновения заболевания.

ВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ

Кратковременная потеря сознания может быть обусловлена множеством причин, которые находятся в компетенции разных специалистов: кардиологов, терапевтов, неврологов, эндокринологов, гинекологов и др., однако частой причиной обмороков могут быть неврологические заболевания.

Так, обязательным показанием к консультации невролога являются приступы потери сознания, сопровождающиеся признаками, характерными для эпилепсии (внезапное начало, судороги, прикус языка, упускание мочи, дезориентация).

Кратковременной потерей сознания может проявляться транзиторная ишемическая атака (ТИА). Следует отметить, что судорожные подергивания могут быть у больных с вазовагальными обмороками, возникающими на фоне эмоционального стресса, ортостатической нагрузки. Такие больные в консультации невролога не нуждаются.

Учитывая факт, что потеря сознания до выяснения ее причины представляет угрозу жизни пациента, необходима обязательная консультация невролога.

Наиболее частые причины обращения к детскому неврологу

Неврологическое наблюдение за ребенком осуществляется сразу после рождения: уже в первый месяц младенца осматривает врач, который собирает данные о характере протекания беременности, проверяет основные рефлексы, оценивает мышечный тонус, размер родничков и т.д. В месячном возрасте также выполняется нейросонография (УЗИ головного мозга ребенка).

Далее невролог консультирует ребенка в 3, 6, 9 и 12 месяцев, оценивая динамику его развития. После года ребенок проходит консультацию невролога не так часто, но рекомендуется посещать врача в 3, 6, 7, 10, 14 лет и далее до достижения 18 лет.

Наиболее частые жалобы, с которыми родители обращаются к неврологу, это:

• плохой сон: ребенок тяжело засыпает, легко и часто просыпается, сон прерывистый, беспокойный
• повышенный тонус рук или ног
• тремор — у ребенка периодически дрожит подбородок или конечности
• частые и обильные срыгивания
• судороги при повышении температуры и так называемые афебрильные судороги (при нормальной или незначительно повышенной температуре тела)
• повышенная возбудимость ребенка
• частые головные боли, раздражительность, утомляемость
• сниженное внимание, память, плохая успеваемость в школе
• нервные тики, нарушения координации
• острые боли (например, в спине)
• задержки в развитии разного характера
• отсутствие нормальной социализации ребенка (например, в школе с ним никто не общается)
• плохой сон у детей старше 1 года и т.д.

ВНЕЗАПНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Направление к неврологу требует внезапно возникающее головокружение в сочетании с очаговыми неврологическими нарушениями, такими как атаксия, глухота, вертикальный или вращательный нистагм и др., что может быть проявлением ТИА или инсульта.

Следует отметить, что изолированное головокружение без перечисленных неврологических нарушений является симптомом более 80 заболеваний и представляет собой междисциплинарную проблему, которой занимаются врачи самых разных специальностей: терапевты, отоларингологи, отоневрологи, нейрохирурги и др. Это связано еще и с тем, что под словом «головокружение» пациент часто понимает совсем другие ощущения, например пошатывание и неустойчивость.

ОСТРЫЙ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ

Как правило, является проявлением периферического головокружения и связан с вестибулярным нейронитом, однако в редких случаях этот синдром (головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость походки (дисбазия)) может быть проявлением инсульта.

Поэтому у взрослых с внезапно возникшим острым вестибулярным синдромом следует выполнить тест HINTS, не пытаясь самостоятельно назначать какие-либо симптоматические лекарственные препараты. Если он окажется положительным, требуется немедленное проведение нейровизуализации и консультация невролога для исключения инсульта.

ВНЕЗАПНАЯ СЛАБОСТЬ В КОНЕЧНОСТИ И АСИММЕТРИЯ ЛИЦА

Внезапно возникшая или нарастающая асимметрия лица в сочетании со слабостью в руке и нарушением речи в первую очередь требуют исключить инсульт. Для подтверждения диагноза при выявлении самых ранних признаков болезни достаточно провести очень простые тесты:

• ❗ Лицо выглядит необычно? — Попросите больного улыбнуться.
• ❗ Речь звучит странно? — Попросите больного повторить фразу.
• ❗ Одна рука падает вниз? — Попросите больного поднять обе руки.

При подозрении на инсульт необходимо срочно направить больного на нейровизуализацию и к неврологу.

Асимметрия одной половины лица может наблюдаться при поражении лицевого нерва (невропатия), которое возникает внезапно и может сопровождаться другими симптомами: глазная щель на пораженной стороне не закрывается, вода и жидкая пища выливаются изо рта, наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса.

Очень важно немедленно направить больного к неврологу, потому что лечение, начатое позднее 3-х суток от начала заболевания, может быть неэффективным, что грозит не только асимметрией лица, но и офтальмологическими проблемами (конъюнктивитами, кератитами и даже утратой зрения). Медленно прогрессирующее поражение лицевого нерва наблюдается при онкологическом поражении головного мозга (например, при опухоли мостомозжечкового угла).

Основные неврологические патологии у детей

Гипервозбудимость — комплекс симптомов, которые включают двигательные расстройства, нарушения сна, тремор (дрожание), повышенный мышечный тонус, частые срыгивания и т.д. Считается, что гипервозбудимость является следствием перинатальной патологии ЦНС или перенесенных заболеваний. Нередко родители могут считать, что ребенок просто капризничает, не уделить должного внимания проявлениям гипервозбудимости. Патология нуждается в лечении (массаж, ЛФК, физиотерапия), так как в будущем может привести к негативным последствиям.

Задержка психо-речевого развития (ЗПРР) — дети, отстающие от своих сверстников в речевом и эмоциональном развитии, должны наблюдаться у специалиста. Часто ребенок не понимает слова, обращенные к нему, неадекватно на них реагирует, не может обучаться в школе. ЗПРР может возникать у детей, которые родились очень быстро (молниеносные роды), провели в процессе родов длительный безводный период, у детей с гидроцефалией и т.д. Дети с ЗПРР нуждаются в специальных занятиях с педагогами.

Нарушения речевого развития, к котором относятся алалия (несформированность речи в результате поражения структур головного мозга), дизартрия (нарушение, в результате которого речь становится малопонятной), дислексия (нарушение письменной речи), заикание и т.д. Дети направляются на занятия с логопедом и психологом, в большинстве случаев им показано обучение по специальным программам.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — дети, страдающие этим синдромом, очень возбудимы, активны, им сложно сосредоточиться и сконцентрироваться на чем-то, испытывают сложности с обучением. Точные причины формирования СДВГ до сих пор не ясны, считается, что свою роль играет наследственный фактор, может иметь значение поражение ЦНС. Замечено, что мозг гиперактивных детей продуктивно работает около 15 минут, а затем «накапливает энергию» на протяжении примерно 3-7 минут. Для корректировки СДВГ применяются методы психотерапии, в ряде случаев рекомендовано давать препараты, улучшающие работу мозга.

Эпилепсия — заболевание головного мозга, при котором в его клетках возникают «вспышки», повышенная активность нейронов. В результате у человека начинается эпилептический припадок, который сопровождается судорогами, потерей сознания и т.д. К сожалению, эпилепсия не поддается полному излечению, однако состояние ребенка можно заметно улучшить за счет подбора сбалансированной медикаментозной терапии. Также рекомендуется скорректировать питание, иногда детям назначают массаж.

Мигрень — сильные головные боли, которые локализуются в определенной области головы. Большую роль в возникновении мигреней у детей играет наследственный фактор, также влияет стресс, длительное пребывание за компьютером, перенапряжение, голодание и т.д. Лечение состоит в снятии боли (медикаментозно), а также в устранении причины боли. С ребенком может работать психотерапевт, рефлексотерапевт и другие специалисты.

НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Могут иметь разные проявления: афазия, алалия, брадилалия, дизартрия, дизорфография, дисграфия, дислексия, дислалия и др. У взрослых они практически всегда свидетельствуют о различных неврологических заболеваниях. Так, внезапное нарушение речи может быть связано с транзиторной ишемической атакой или являться ранним признаком инсульта, а прогрессирующее — проявлением бокового амиотрофического склероза. Поэтому в случае этого серьезного неврологического синдрома требуется обязательно направить больного к неврологу.

БОЛЬ И ОНЕМЕНИЕ В ЛИЦЕ

Если боль в лице интенсивная, проявляется в виде приступов длительностью от 3 до 30 секунд, возникает при разговоре или провоцируется прикосновением, то вероятный диагноз — невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия).

Эта самостоятельная неврологическая проблема часто связана с компрессией сосудов корешка тройничного нерва. У пожилых пациентов при гиперчувствительности кожи в височной области, нарушениях жевания и ускорении СОЭ можно заподозрить височный артериит, который часто путают с мигренью. Необходимо выполнить анализ крови с оценкой СОЭ и направить больного к неврологу для исключения этой патологии.

Следует отметить, что нормальная СОЭ не исключает диагноза «гигантоклеточный артериит». Боль и онемение в лице в сочетании c другими неврологическими нарушениями (асимметрия лица, нарушения движения глаз и др.) требуют проведения срочной нейровизуализации с целью исключения онкологического заболевания.

ДЕТСКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся проблемы в состоянии здоровья нервной системы, которые может диагностировать детский невролог.

Синдром повышенной нервно–рефлекторной возбудимости

Он проявляется в повышенном беспокойстве ребенка, нарушении цикла «сон – бодрствование», когда ребенок беспокоен ночью и сонлив днем. Про это раньше бабушки так говорили: «перепутал день с ночью». Может наблюдаться выраженный тремор ручек, ножек, подбородка, могут появиться даже вздрагивания при длительном плаче. При осмотре детский невролог также обратит внимание на оживление у малыша рефлексов в неврологическом статусе.

Синдром общего угнетения

Такой ребенок наоборот «очень спокойный», но чаще из–за вялости и слабости, объем движений общих у него снижен, он мало реагирует на окружающее, много спит, плохо сосет, часто не добирает в весе, плач его слабый, к кормлению часто приходится будить. Такой синдром чаще наблюдается у недоношенных детей, и должен обязательно приниматься во внимание родителями и детским неврологом. Чаще он протекает сложнее, чем предыдущий синдром.

Гипертензионно–гидроцефальный синдром

Обусловлен повышением внутричерепного давления ликвора. Это серьезная неврологическая проблема, ей свойственны определенные жалобы и клинический проявления.

Ребенок становится беспокойным, плохо спит, большой родничок выбухает, напряжен, расширены и становятся заметными в виде сетки подкожные вены головы, может появиться рвота, в том числе фонтаном, увеличивается размер окружности головы, расходятся швы. Если родители заподозрят подобные симптомы у малыша, нужно незамедлительно обращаться к неврологу, и, вероятно, даже к нейрохирургу, что может потребовать проведение оперативного вмешательства.

Гидроцефальный синдром без ликворной гипертензии

Он возникает при сообщающейся (наружной) гидроцефалии, когда давление ликвора в череп не повышается. Он также проявляется увеличением прироста окружности головы больше средневозрастных норм, расхождением швов, увеличением родничков, их выбуханием, появлением симптома Грефе (когда ребенок как бы «таращит глазки»), расширяются подкожные вены и их можно увидеть на лице в области глаз, переносицы, на лбу как сеточку синеватого цвета, когда ребенок плачет — вены набухают и сильнее просвечиваются. Врач детский невролог может зафиксировать у ребенка нистагм, косоглазие, так называемые «пирамидные знаки». Уточнить диагноз помогут дополнительные методы исследования, такие как: исследование глазного дна у окулиста, нейросонограмма, компьютерная томограмма головного мозга, которые сможет назначить детский невролог при необходимости.

Судорожный синдром

Это достаточно серьезная проблема в состоянии здоровья ребенка, которая проявляется приступами непроизвольных движений в мышцах лица, конечностей, замиранием в определенных позах или фиксацией взгляда и отсутствием реакции на окружающее, и т.д., в том числе может происходить потеря сознания, останавливаться дыхание и сердцебиение ребенка. Это жизнеугрожающее состояние, оно требует вызова скорой медицинской помощи, неотложных мероприятий и, как правило, стационарного лечения. Даже если приступы короткие и ребенок после них очень быстро приходит в обычный свой ритм жизни – эти состояния не являются нормой, они требуют выявления причины, а иногда и длительного лечения. Нужно понимать, что приступы судорог, даже кратковременные, разрушают нейроны( клетки головного мозга), которые должны обеспечивать малышу рост и развитие. Любые подозрения на приступы или сами приступы нужно фиксировать, если возможно – снимать на видео и показывать врачу детскому неврологу.

В возрасте, начиная с 4–х месяцев, у детей могут детским неврологом выявляться следующие синдромы, так называемого, восстановительного периода.

Цереброастенический синдром

Если на фоне нормального физического и нервно – психического развития ребенок становится эмоционально беспокоен, его настроение меняется часто и немотивированно, может появиться двигательное беспокойство, трудности при засыпании, вздрагивания при засыпании, периодически тремор ручек, ножек, сон становится поверхностным, уменьшается его продолжительность — это проявления данного синдрома. Он может возникнуть у ребенка и после перенесенного серьезного острого заболевания или травмы.

Синдром вегето–висцеральных нарушений

Не секрет, что все функции организма человека контролируются работой центральной нервной системы. За работу внутренних органов отвечает вегетативная нервная система, путем так называемых вегетативно – висцеральных реакций. У детей при рождении она сформирована, но еще не созрела, поэтому часть реакций вегетативного контроля нарушается.

Это проявляется расстройствами терморегуляции (неустойчивой температурой тела), появлением дисфункции работы желудочно–кишечного тракта в виде срыгиваний, урчания в животе, учащением или, наоборот, урежением частоты отхождения стула, плохим отхождением газов, может отмечаться изменение цвета кожных покровов с появлением цианоза, вегетативных сосудистых пятен, может отмечаться лабильность сердечно – сосудистой и дыхательной системы (родители могут зафиксировать нарушение ритма сердца, или ритма дыхания с эпизодами нарушения дыхания в виде его остановки кратковременной, что особенно бывает выражено во время сна). Вы, как родители, обязательно должны поставить в известность педиатра и детского невролога обо всех подобных жалобах, даже если вам это только кажется.

Ведь лучше вашего ребенка кроме вас никто не знает, а разбираться в них придется специалистам. Подобные жалобы могут с одной стороны свидетельствовать о незрелости вегетативной нервной системы, которая «созреет» с возрастом, а с другой стороны, с таких жалоб могут начинаться заболевания разных органов, которые серьезно нарушат состояние здоровья малыша и только врач может провести эту дифференцировку.

Синдром двигательных нарушений

Он характеризуется нарушением мышечного тонуса, мышечной силы и, как следствие, задержкой этапов психомоторного и речевого развития.

За формирование движений в организме отвечают: пирамидная система, экстрапирамидная система, мозжечок, подкорковые структуры и определенный участок коры головного мозга, как высший координатор. Мышечный тонус ребенка может нарушаться как в сторону его повышения, так и понижения или формирования мышечной дистонии. Также, параллельно с мышечным тонусом, могут изменяться и рефлексы в сторону их повышения или снижения, но при этом обязательно снижается мышечная сила.

Измененный мышечный тонус, сниженная мышечная сила и измененные рефлексы у ребенка нарушают естественный ход нервно – психического и моторного развития, поэтому он начинает отставать от сверстников.

Помня, что состояние мышечного тонуса, мышечную силу и рефлексы (их очень много) оценить может именно детский невролог. Только после этого, а также после проведения необходимого комплекса обследования, он сможет правильно поставить диагноз и назначить вашему малышу комплексное лечение.

Нарушения мышечного тонуса и изменения сухожильных рефлексов могут быть незначительными и при правильно составленной индивидуальной программе реабилитации восстановиться , даже если при этом потребуется не один курс восстановительного лечения. Главное — это то, что ребенок продолжит развиваться. Но существуют и более серьезные нарушения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, которые всегда являются следствием глубокого повреждения головного мозга и являются маркерами такого серьезного заболевания, как детский церебральный паралич

.

Обычно, диагноз детского церебрального паралича выставляется детским неврологом в 1 год

, а до это, он идет под маской того же самого диагноза, как синдром двигательных нарушений, но невролог может добавить фразу, что ребенок угрожаемый по детскому церебральному параличу.

Записаться на консультацию и узнать подробнее Вы можете у администратора по телефону 8 (495) 356-30-03.

НЕУСТОЙЧИВОСТЬ, ПОШАТЫВАНИЕ (ДИСБАЗИЯ)

Внезапно возникшие и нарастающие неустойчивость и пошатывание — опасный сигнал, который может свидетельствовать о ТИА или инсульте, в связи с чем требуется срочно направить пациента к неврологу.

К неврологическим симптомам относится также постепенно нарастающая неустойчивая походка, свидетельствующая об алкогольной полинейропатии, В 12 -дефицитной анемии и нормотензивной гидроцефалии. Такие больные также нуждаются в консультации соответствующего специалиста. При жалобах на неустойчивость рекомендован тест на постуральную реакцию после коротких толчков.

ОНЕМЕНИЕ

Как правило, жалоба на онемение конечностей не вызывает серьезного беспокойства врача, однако этот симптом может быть проявлением следующих неврологических заболеваний:

• ✅ эпилепсии (при повторяющихся эпизодах кратковременного онемения длительностью до 2 минут);
• ✅ туннельного синдрома (при постоянном онемении в сочетании с болью в одном месте);
• ✅ полинейропатии (при постоянном онемении в ногах и руках по типу «носков» и «перчаток»), в том числе полиневропатии Гийена — Барре в случае нарастающего онемения в ногах (часы — дни) в сочетании со слабостью.

Таким образом, при жалобах на онемение больного обязательно требуется направить к неврологу.

Как проявляется постковидный синдром?

Признаки постковидного синдрома можно разделить на несколько групп. Рассмотрим каждую из них подробно.

Симптомы нарушения общего самочувствия

К основным признакам нарушения общего самочувствия после коронавируса относятся:

• приступы слабости. Слабость может быть настолько выраженной, что человек в течение нескольких недель вынужден соблюдать постельный режим;
• резкое снижение толерантности к физической нагрузке. Даже небольшая активность приводит к полному истощению физических сил;
• нарушение ритмов жизнедеятельности. Могут развиваться бессонница, избыточная сонливость, инверсия сна (бодрствование ночью, сон днем);
• боли в мышцах. При коронавирусной инфекции любой формы всегда идет значительное снижение белковой массы, что отрицательно влияет на состояние мышц.

Психоэмоциональные проблемы

Уже сегодня можно сделать выводы о том, что коронавирус отрицательно влияет на психоэмоциональное здоровье людей. При постковидном синдроме могут наблюдаться:

• депрессивное настроение. Практически все пациенты, перенесшие коронавирус, находятся в минорном настроении. У них развиваются уныние, подавленность, меланхолия. В отдельных случаях депрессивное настроение может приводить к суицидальным мыслям;
• неустойчивое эмоциональное состояние. Проявляется резкими перепадами настроения, низким самоконтролем поведения;
• панические атаки. У людей возникают приступы тяжелой тревоги в сочетании с другими признаками: повышенным артериальным давлением, удушьем, тошнотой, головокружением.

В настоящее время известны случаи, когда тяжелое нарушение психоэмоционального состояния после коронавируса заканчивалось суицидальным исходом.

Симптомы, связанные с осложнениями дыхательной системы

Подобные признаки могут возникнуть даже в том случае, если во время острой фазы коронавируса не было поражения органов дыхания. К ним относятся:

• чувство нехватки воздуха;
• скованность в груди, невозможность глубоко вдохнуть;
• бронхоспазмы.

Бронхоспазмы характеризуются уменьшением просвета бронхов. При таком осложнении развивается гипоксия — нехватка кислорода в организме.

Симптоматика, связанная осложнениями дыхательной системы, может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Неврологические проявления

Коронавирус способен проникать в центральную нервную систему, поражая нейроны и глиальные (вспомогательные) клетки. К основным неврологическим проявлениям постковидного синдрома относятся:

• интенсивные головные боли. Болевой синдром может быть постоянным или в виде мигрени — приступообразной, периодически возникающей головной боли;
• нарушение терморегуляции. У одних людей после COVID-19 длительное время сохраняется субфебрильная температура (37–37,5 градусов), у других — пониженная (до 36 градусов);
• озноб, особенно по вечерам. Сопровождается ощущением холода, мышечной дрожью. При этом температура тела может оставаться нормальной;
• нарушение зрения. У человека могут появляться черные пятна перед глазами, затуманенность зрения, светобоязнь;
• парестезия — расстройство чувствительности. Проявляется ощущением жжения, покалывания, ползания мурашек на поверхности кожи;
• нарушение обоняния, вкуса. Такие симптомы могут наблюдаться до нескольких месяцев.

Также распространенное осложнение — сбой в работе вестибулярного аппарата, который отвечает за способность ориентироваться в пространстве и держать равновесие. При нарушении системы координации походка становится шатающейся, человек может врезаться в любое препятствие или падать на ровном месте.

Симптомы, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы

Отличительной чертой COVID-19 является выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему. У каждого пятого пациента инфекция становится причиной аритмии, острой или хронической сердечной недостаточности.

При потсковидном синдроме могут наблюдаться:

• нарушение артериального давления. Может формироваться как высокое артериальное давление, так и затяжная гипотония. Кроме этого, нередко развивается ортостатический коллапс. Состояние характеризуется недостаточным притоком крови к головному мозгу при резком изменении положения тела. При ортостатическом коллапсе у человека быстро падает давление, темнеет в глазах, возникают головокружение, обморок;
• полиморфный дермальный ангиит. Обусловлен воспалительным процессом, который развивается в стенках сосудов. Проявляется образованием на коже узелков, волдырей, бляшек, кровоизлияний, пузырьков, синяков, темных пятен. Полиморфный дермальный ангиит — одно из осложнений тромбоваскулита;
• нарушение сердечного ритма. После коронавируса у человека может длительное время наблюдаться аритмия, тахикардия, замедленный сердечный ритм.

Многие пациенты с постковидным синдромом отмечают, что при длительном нахождении в вертикальном положении у них возникает слабость, головокружение, выступает холодный пот. Такие признаки являются следствием падения артериального давления.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Последствиями COVID-19 часто становятся нарушения работы пищеварительной системы:

• снижение перистальтики кишечника, при котором замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту;
• нарушение стула. Могут развиваться как запоры, так и диарея;
• ухудшение аппетита.

Эта триада симптомов нередко становится причиной дисбиоза — изменения состава нормальной микрофлоры кишечника. В запущенном состоянии дисбиоз может приводить к снижению иммунитета, выраженной анемии, аллергическим реакциям.

Симптомы, связанные с нарушением работы других органов и систем

Кроме перечисленных патологических признаков, последствиями COVID-19 могут быть:

• снижение иммунитета;
• воспалительные процессы мочевыделительной системы;
• сбой в работе половой сферы. У женщин нередко возникает нарушение менструального цикла;
• эндокринные заболевания;
• аллергические реакции.

Доказано, что в первую очередь коронавирус поражает органы пораженные хроническими заболеваниями.

При этом во время постковидного синдрома нередко обостряются скрытые болезни, о которых человек даже не подозревал. Поэтому людям, переболевшим коронавирусной инфекцией, нужно очень внимательно

относиться к своему здоровью и при любых непривычных симптомах незамедлительно обращаться к специалисту.

НАРУШЕНИЯ ПОЗЫ ГОЛОВЫ ИЛИ ШЕИ

Нарушения позы головы и шеи, затруднения при письме и непроизвольные движения, не связанные с травмами и/или мышечно-скелетной патологией — синдромы проявления дистоний. Эта очень интересная группа заболеваний, связанных с поражением центральной нервной системы, характеризуется непрерывными непроизвольными мышечными сокращениями, часто вызывающими «скручивание» пораженной части тела и формированием патологических поз. Еще совсем недавно больным с кривошеей (форма фокальных дистоний) устанавливался диагноз «остеохондроз» с последующим назначением соответствующей неэффективной терапии. В настоящее время эта патология поддается коррекции, поэтому пациенты с дистониями обязательно должны быть направлены к неврологу.

Лечение посткоронавирусного синдрома

Пациентам с респираторными проявлениями посткоронавирусного синдрома назначается следующая терапия:

• глюкокортикостероиды — при развитии организующей пневмонии, сохранении выраженных системных воспалительных изменений;
• противокашлевые препараты периферического и центрального действия — при наличии упорного хронического сухого кашля;
• антибактериальные, муколитические препараты — при развитии вторичных бактериальных осложнений.

В ряде случаев, после дообследования по показаниям, может назначаться ингаляторная терапия.

Важную роль в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов группы высокого риска играет назначение профилактической антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами или низкомолекулярными гепаринами.

Значимую роль при выработке тактики ведения пациентов с посткоронавирусным синдромом играет комплексная реабилитация, которая включает:

• реабилитацию респираторной функции (дыхательная гимнастика, упражнения с использованием дыхательных тренажеров);
• реабилитацию мышечной дисфункции (дозированные физические нагрузки);
• реабилитацию неврологических, психологических и когнитивных функций (психотерапия, медикаментозное лечение);
• нутритивную реабилитацию;
• профилактику обострений сопутствующих заболеваний.

Как происходит лечение посткоронавирусного синдрома в клинке Рассвет

В клинике Рассвет пациентам с диагнозом посткоронавирусный синдром проводится комплексное обследование для определения оптимальной тактики лечения как основного заболевания, так и сопутствующих патологий. По результатам диагностики разрабатывается план лечения, включающий медикаментозную терапию, диетические рекомендации, дыхательную гимнастику, план физических нагрузок.

На фоне лечения проводится регулярная оценка его эффективности с исследованием клинико-лабораторных и (по показаниям) рентгенологических данных.

Автор:

Акулкина Лариса Анатольевна пульмонолог

ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ПИСЬМЕ

Затруднения при письме — «писчий спазм» — еще одна из форм фокальной дистонии. «Писчий спазм» возникает только при активном письме, после написания нескольких слов или строчек. При этом пальцы сковываются и принимают необычную позу, письмо становится невозможным. Нарушение может ограничиваться только одной рукой. Аналогичная патология встречается и при печатании. Сегодня это сложнейшее центральное регуляторное расстройство поддается лечению. Затруднения при письме также характерны для болезни Паркинсона.

Таким образом, к неврологу направляются пациенты, у которых нарушение положения руки при письме и нарушение почерка не связано с мышечно-скелетной патологией.

ТРЕМОР

Тремор — это ритмические, быстрые сокращения мышц туловища или конечностей непроизвольного характера. Возникает тремор при нарушении вегетативного обеспечения, нарушениях метаболизма и при поражении центральной нервной системы. Следует различать эссенциальный («автономный») тремор, который в клинической практике встречается чаще, и тремор при болезни Паркинсона.

Эссенциальный тремор усиливается при движении, а тремор при болезни Паркинсона, наоборот, сильнее в покое и исчезает (либо значительно уменьшается) с началом действий. Кроме этого, при болезни Паркинсона тремор вначале может казаться изолированным симптомом и, как правило, начинается с рук. Позже присоединяется тремор головы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих состояний, так как они имеют разную природу и, соответственно, разные подходы к лечению. Тремор может возникать у практически здоровых людей при волнении, эмоциональном и физическом перенапряжении. Направить к неврологу следует пациента, у которого есть постоянный тремор в руках и/или ногах.

Таким образом, структурированы и изложены основные неврологические синдромы и скрининговые тесты, имеющие высокое диагностическое значение, которые помогут провести грамотную маршрутизацию больного к профильному специалисту, что значительно сократит время пребывания пациента в коридорах поликлиники и время, необходимое врачу для постановки правильного диагноза и назначения адекватной терапии.

Это также будет способствовать осуществлению мечты А. М. Вейна: «Я бы хотел, чтобы лозунгом медицины стало повышение качества жизни».

Поясничная пункция является диагностической, а иногда и терапевтической процедурой, выполняемой с целью забора ЦСЖ для биохимического, микробиологического и цитологического анализов или, что реже, для уменьшения внутричерепного давления. Процедура часто выполняется при острых состояниях, для того чтобы исключить наличие опасных заболеваний, таких как менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, или в терапевтических целях в случае псевдотуморозного синдрома или при синдроме повышения внутричерепного давления.

Еще во II веке н.э. греческий врач Гален выдвинул гипотезу o существовании желудочков головного мозга, содержащих газ, — так называемую душевную пневму. Только в XIX веке F. Magendie (Мажанди) [1] наглядно продемонстрировал существование ЦСЖ, пропунктировав большую цистерну головного мозга у животных, тем самым доказав существование субарахноидального пространства, которое соединяется с IV желудочком. В 1891 г. Квинке [цит. по 2] выполнил первую поясничную пункцию у человека, а в 1898 г. A. Bier [3] впервые описал постпункционный синдром (ППС).

ППС может осложнить все типы пункции твердой мозговой оболочки (поясничная пункция, рахианестезия или эпидуральная анестезия). Он чаще встречается у молодых лиц [4], женщин [5, 6] с низкой или нормальной массой тела [7], у пациентов, имевших ранее в анамнезе первичные головные боли (мигрень, головная боль напряжения) [5, 8], а также тревожные состояния [9]. Частота диагностической поясничной пункции составляет 15—40%, рахианестезии — 7,5%, и эта процедура чаще используется в акушерской практике или по другим показаниям [7]. Частота случайной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии составляет от 0—2,6%, тогда как частота ППС доходит до 70% [10, 11].

Клинический случай.

Пациентка 33 лет поступила в Центр головной боли (Париж) 28.01.14 с головной болью, возникшей с 30.12.13. Женщина происхождением из Шри-Ланки, мать 3 детей, последние роды 30.12.13 естественным путем с эпидуральной анестезией. Сразу после родов пациентка стала предъявлять жалобы на сильную сдавливающего характера головную боль, локализованную в лобной области, с иррадиацией в затылочную и шейную области. В начале отмечала уменьшение головной боли в положении лежа. Предложенные гинекологом методы лечения обезболивающими средствами (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) и триптанами давали незначительный эффект, больная была выписана домой под наблюдение семейного врача.

В дальнейшем головная боль стала постоянной, потеряв ортостатический компонент, что привело к бессоннице с частыми пробуждениями из-за боли. По этой причине больная обратилась в Центр головной боли парижской клиники Ларибуазьер (практически через 1 мес от дебюта головной боли). Интенсивность головной боли по визуальной аналоговой шкале боли достигала 8/10 баллов. Боли были диффузными, иррадиирующими в шейный отдел. Температура тела и артериальное давление пациентки были нормальными, общий и данные неврологического осмотра — в пределах нормы, без менингеальных знаков. Пациентка не предъявляла жалоб на шум в ушах, гипоакузию или «заложенность в ушах».

Были выполнены КТ головного мозга без и с контрастированием (рис. 1),

Рис. 1. КТ головного мозга без контраста (слева) и с артериовенозным контрастированием (справа). Аксиальный срез. Стрелки указывают на субдуральные гематомы толщиной 3—4 мм. ангио-КТ сосудов головного мозга и шеи, венозных синусов, которые выявили субдуральные гематомы с двух сторон толщиной до 3 мм слева и 4 мм справа.

При МРТ головного мозга после болюсного введения гадолиниевого контрастного вещества (рис. 2)

Рис. 2. МРТ головного мозга с болюсным гадолиниевым контрастированием. Аксиальный срез. Стрелки указывают на следующее: а — пахименингеальное накопление контраста (верхняя стрелка), боковые желудочки малого размера (стрелка посередине); сагиттальный синус расширен и хорошо виден (нижняя стрелка); б — двусторонние субдуральные гематомы (слева и справа). выявлены двусторонние субдуральные гематомы и пахименингеальное накопление контраста как следствие гипотензии ЦСЖ. Венозные синусы были проницаемы и без признаков тромбоза, а цистерны основания мозга не увеличены, сагиттальный синус расширен и хорошо визуализируется.

С учетом клинической картины постпункционной внутричерепной гипотензии вследствие эпидуральной анестезии, осложненной двусторонними субдуральными гематомами, пациентка была госпитализирована в отделение неврологии. Больная сохраняла горизонтальное положение в течение 48 ч, ей было предложено лечение кофеином, которое оказалось неэффективным.

Через 2 дня, 30.01.14, больной было проведено пломбирование эпидурального пространства аутокровью (ПЭПА) объемом 30 мл на уровне LII—LIII. Введение было приостановлено при появлении головной боли и боли в спине, что указывает на достаточный объем введенной крови в перидуральное пространство. В дальнейшем пациентка оставалась в положении лежа на спине в течение 3 ч. При переходе в вертикальное положение больная не предъявляла жалоб на головную боль, была выписана с рекомендациями продолжить лечение на дому, в частности прием комбинации парацетамола с кофеином 2—3 г/сут.

Еще через 1 мес, 03.02.14, больная снова вернулась в Центр головной боли из-за рецидива диффузных головных болей, иррадиирующих в затылок, шума в ушах, фонофобии, уменьшающихся в положении лежа, а также из-за появления болей в спине. Неврологический статус был без особенностей. На компьютерных томограммах головного мозга и ангиограммах, выполненных 03.02.14, отмечалась частичная резорбция субдуральных скоплений, без тромбоза мозговых вен. МРТ спинного мозга больной — без особенностей.

Принимая во внимание, что больная является матерью 3 малолетних детей и ей, видимо, было достаточно сложно соблюдать в полной мере рекомендации по профилактике ППС, мы предположили, что произошло новое истечение ЦСЖ. Ввиду этого было принято решение выполнить вторую процедуру пломбирования эпидурального пространства аутокровью объемом 15 мл на уровне LII—LIII. После процедуры состояние больной улучшилось. С учетом того, что у больной наблюдались сопутствующие проявления тревожно-депрессивного синдрома, в течение 3 дней были проведены капельницы с амитриптилином в дозировке 75 мг/сут. Течение заболевания было благоприятным, с исчезновением головной боли и других сопутствующих симптомов. Таким образом, больной был выставлен следующий клинический диагноз: 7.2.1. Головная боль в рамках постпункционного синдрома, осложненного двусторонними субдуральными гематомами.

Позднее, 06.05.14, через 3 мес, на контрольном осмотре больная не предъявляла жалоб на головные боли, а по данным контрольной МРТ головного мозга после болюсного введения гадолиниевого контрастного вещества (рис. 3)

Рис. 3. МРТ с гадолиниевым контрастированием. Аксиальный срез. Картина МРТ без особенностей. патологические проявления отсутствовали, отмечалось исчезновение субдуральных скоплений и контрастирования мозговых оболочек.

Патофизиология ППС.

Циркуляция ЦСЖ осуществляется от хориоидального сплетения боковых желудочков по направлению к субарахноидальному пространству через цистерны основания и конвекситальные борозды, резорбируется в венозную систему на уровне грануляций паутинной оболочки (пахионовы грануляции) через механизм клапанной системы. Очень небольшое количество ЦСЖ резорбируется в сосудах головного мозга с помощью механизма диффузии.

Отверстие в твердой мозговой оболочке, образованное иглой, в случае медленного рубцевания ведет к вытеканию ЦСЖ в эпидуральное пространство [12]. Эта утечка может спровоцировать дисбаланс между количеством продуцируемой и утерянной ЦСЖ, индуцируя внутричерепную гипотензию [13].

Внутричерепная гипотензия проявляется ортостатической головной болью, которая уменьшается в положении лежа. Боль вызвана опущением структур головного мозга, сопровождаемым ассоциированным натяжением структур, чувствительных к боли (оболочки головного мозга, венозные сплетения и артерии основания черепа) и расширением венозных сплетений для компенсации утраченного объема ЦСЖ. Согласно теории Монро—Келли [14] объемы полости черепа и головного мозга не изменяются и гиповолемия ЦСЖ компенсируется увеличением обьема сосудистого компонента [15]. Отек ствола мозга (вазогенный отек) связан с уменьшением венозного оттока из-за «стеноза» синуса (ампулы Галена, или правого синуса). Кохлеовестибулярные симптомы (шум в ушах, гипоакузия, головокружение) можно объяснить изменением давления эндолимфы, зависимой от объема, давления ЦСЖ [16]. Вовлечение черепных нервов, включая VI, обусловлено смещением головного мозга вниз [10].

Клиническая картина.

Основным проявлением ППС служит необычная головная боль, которая устанавливается в первые 5 дней после пункции твердой мозговой оболочки [10, 17, 18]. Характер дебюта головной боли прогрессирующий или острый, иногда взрывного типа, как при громоподобной головной боли, что, однако, встречается реже. Локализация вариабельная, чаще затылочная, лобная, височная или орбитальная, может изменяться в процессе развития головной боли (у >50% больных) [6, 10]. Пациенты могут оставаться в вертикальном положении не более нескольких минут, а движения головы или проба Вальсальвы, кашель, дефекация, зевание, вероятнее всего, будут усиливать головную боль [19]. В 70—85% случаев головная боль ассоциирована с другими признаками или симптомами, непроизвольно усиливающимися в вертикальном положении пациента и уменьшающимися в положении лежа [10] (табл. 1).

Таблица 1. Клинические симптомы ППС и их патофизиологические механизмы [11]
Изменение характера первичных головных болей, особенно потеря ортостатического компонента с развитием нарушений сознания, очагового дефицита или судорог, может быть вызвано сдавлением промежуточного мозга, обусловленным птозом мозжечка, гематомой или церебральным венозным тромбозом. Частота развития тяжелых осложнений при ППС остается неопределенной [10].

Критерии диагностики головной боли при ППС согласно Международной классификации головных болей ICHD-3 (2013) [18]:

A. Все головные боли, соответствующие критерию C.

B. Проведение пункции твердой мозговой оболочки.

C. Возникновение головной боли в первые 5 дней после проведения пункции.

D. Головная боль не соответствует другим диагностическим критериям ICHD-3.

Радиологическая клиническая картина.

В случае ортостатической головной боли важно провести МРТ головного мозга или/и спинного мозга с болюсным контрастированием гадолинием для выявления осложнений ППС, ассоциированного с прямыми признаками внутричерепной гипотензии: вытекание ЦСЖ через отверстие в твердой мозговой оболочке [20], контрастирование мозговых оболочек, краниокаудальное смещение головного мозга, дающее эффект псевдо-Киари, субдуральная гематома или гигрома, уменьшение объема желудочков и расширение венозных синусов. Существует очень мало публикаций, посвященных МРТ при ППС, поэтому длительность возникновения и исчезновения осложнений в соответствии с клиническими проявлениями до сих пор не известна. R. Gordon и соавт. [20] сообщают об исчезновении накопления контрастного вещества в течение 2 нед после лечения ППС. Сканирование головного мозга с болюсным контрастированием не подтверждает ППС, но может выявить субдуральные накопления: субдуральная гематома, гигрома или тромбоз вен головного мозга (табл. 2).

Таблица 2. Радиологические признаки гипотензии ЦСЖ при МРТ с болюсным контрастированием [20]
Неблагоприятные факторы и профилактика ППС.

Риск развития ППС преобладает у подростков и молодых людей; частота его развития в 3—4 раза выше у пациентов в возрасте 20—29 лет, чем в возрасте 50—59 лет [10]. Как исключение ППС встречается у пожилых людей (<4% в возрасте >60 лет) [22], а также у детей [23].

Наличие в анамнезе эпизода ППС считается фактором риска (ФР) повторного его появления после поясничной пункции [22]. ППС в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, особенно при наличии тревожных расстройств [9], низкой массе тела (ожирение является защитным фактором) [5, 24] и прешествующих первичных головных болях [8].

Стало очевидно, что определенные механические параметры инструментария и процедуры проведения поясничной пункции остаются очень важными и их несоблюдение может привести к возникновению ППС: большой калибр иглы марки G20/22, «острая» форма кончика, извлечение иглы без введения мандрена, большой объем эвакуированной жидкости и др. (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска возникновения ППС согласно рекомендациям Американской академии неврологии [30, 31] Примечание. 1 — как минимум одно рандомизированное контролируемое исследование; 2 — как минимум одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации или хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование. Наш опыт свидетельствует, что использование иглы G25/26, с «конической» формой и направлением 30° по отношению к оси позвоночного столба значительно уменьшает риск появления ППС [10].

В 1902 г. были опубликованы первые методы профилактики ППС, которые заключались в вынужденном положении пациента лежа первые 24 ч после проведения пункции [24, 25]. Этот факт вынужденного положения был опровергнут результатами контрольного исследования 1981 г., продемонстрировавшего полную неэффективность такого подхода [26].

Лечение ППС.

По данным разных авторов, без специфического лечения 72% больных с ППС восстанавливаются в течение 7 дней без какого-либо вмешательствa [7], а по данным другим авторов, 82% больных — в течение 6 мес [27].

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью (ПЭПА) или «пломбирование дуральной бреши» в настоящее время является самым эффективным методом лечения в случае неудачного консервативного лечения ППС. Его эффективность по сравнению с консервативным лечением продемонстрирована в ходе многих рандомизированных исследований [28, 29]. Эффективность ПЭПА варьирует, согласно проведенным исследованиям, в пределах 77—96%, а в случае неудачного проведенного первого ПЭПА (<10% случаев) [30] можно повторить процедуру еще несколько раз. Некоторые исследователи предлагают проводить ПЭПА в качестве профилактики после предшествующей поясничной пункции или спинальной анестезии, а именно в первые 48—72 ч с целью предупреждения осложнений [31—33].

ППС является ятрогенным заболеванием в большинстве случаев, но его можно избежать, используя такие профилактические меры, как применение тонких двойных игл (G25 или G26) типа «карандаш» с мандреном [10]. Во многих ситуациях использование двойных игл (G25 или G26) запрещено врачам, не имеющим специализированной подготовки, так как отсутствие необходимых навыков создает риск возможных осложнений.

Необходимо наблюдение за больными с ППС для предотвращения его хронизации и своевременного лечения. Пломбирование эпидурального пространства аутокровью остается единственным эффективным методом лечения, которое проводится спустя 48 ч после пункции твердой мозговой оболочки, в том числе при тяжелых осложнениях (субдуральная гематома, гигрома или тромбоз вен головного мозга).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail https://orcid.org/0000-0001-5192-1350