Негативные психопатологические симптомы при шизофрении

Неврозоподобная шизофрения – это хроническое заболевание с колебаниями в интенсивности, которое ближе всего находится к шизотипическому расстройству личности (код мкб-10 F21.3). В клинической картине присутствуют психопатологические проявления, схожие с невротическими.

В зарубежных источниках медленно и сравнительно благоприятно развивающиеся психозы эндогенного происхождения называли по-разному. Такая шизофрения имела следующие синонимичные названия:

• мягкая;
• санаторная;
• псевдоневротическая;
• вялотекущая.

Согласно американским классификаторам (DSM), симптоматика не отвечает в полной мере критериям классической шизофрении. Заболевание относят к пограничным расстройствам личности, то есть патологий характера.

Факторы риска и причины развития

Вопрос раннего выявления пограничных нарушений остается открытым, так как нельзя выделить определенные причины развития. Доминируют такие факторы риска:

• наследственность – наличие заболевания шизофренического спектра у ближайших родственников;
• выявленные другие психические расстройства у родных, в том числе синдром зависимости (преимущественно от алкоголя) и маниакально-депрессивный психоз;
• спонтанные мутации генома у определенного индивида;
• нарушение баланса между работой нейромедиаторных систем в головном мозге;
• нарушение психомоторного развития человека в раннем детском возрасте и/или патологии беременности у матери;
• дисгармоничные социально-психологические условия, в которых проходит взросление ребенка, включая сиротство;
• мужской пол и молодой возраст – более сомнительные факторы, так как развитие патологии может приходиться на любой период жизни.

Большая часть пациентов обращается за помощью в возрасте до 35 лет, так как симптомы мешают повседневной жизни и снижают трудоспособность. Около 65% больных имеют высшее образование .

Вандыш М.В. О некоторых клинико-социальных особенностях больных с псевдоневротической шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2008. №2.

Диагностика и лечение

В ходе первичной диагностики врач осматривает пациента и ведет с ним беседу. После этого могут быть опрошены родственники. Психиатр должен увидеть картину с разных сторон, а не только со слов больного, который может быть при обострении неадекватным. Также необходимо выяснить, есть ли у человека генетическая предрасположенность к подобным расстройствам. Для этого выясняется, были ли в роду шизофреники и психически больные люди.

Диагностика включает в себя стандартные лабораторные и инструментальные процедуры, включая МРТ, КТ, ЭЭГ, анализы и пр. Также назначаются различные психотерапевтические тесты. Чтобы точно поставить диагноз, нужно дифференцировать его от схожих расстройств. Для этого может потребоваться не один месяц наблюдений за пациентом.

Лечение основано на психо- и медикаментозной терапии. Пациент приходит на индивидуальные и групповые сеансы к психиатру, а также принимает антипсихотические препараты. Дозировка и вид лекарства определяются состоянием больного. Обычно назначают атипичные нейролептики. Также на консультацию к психотерапевту приходят родственники больного, которым придется научиться взаимодействовать с шизофреником.

Особенности псевдоневротической шизофрении

Симптоматика появляется спонтанно без четкой связи с внешними факторами. С течением времени проявления могут нарастать или самостоятельно исчезать. Клиническая картина неоднозначна, так как может соответствовать другим заболеваниям. Верифицировать состояние может только врач-психиатр.

Поведение

Интенсивность проявлений варьируется в зависимости от тяжести течения расстройства у конкретного человека. Несмотря на индивидуальные отличия, поведение больных может иметь такие общие признаки:

1. Обсессивные (навязчивые) действия высокой силы. Люди длительно совершают свойственные для них ритуалы, не обращая внимания на окружающих людей. Например, трехкратное мытье рук – обязательное условие для выхода из дома.
2. Отстранение от социума – аутизация личностных установок. Круг общения ограничивается родственниками или единичными друзьями. Общение проходит скорее из надобности, что при этом не делает больных несчастными.
3. Странноватая манера речи с использованием абстрактных фраз.
4. Нетипичный стиль в одежде. Нередко просто неопрятный, указывающий на полное безразличие к мнению других людей.
5. Игнорирование условностей, правил поведения, этикета.
6. Сужение круга интересов.
7. Отказ от пищи вплоть до анорексии или причудливые диетические наклонности. К примеру, человек начинает употреблять в пищу только травы или сырые продукты. Мотивационные причины для подобных ухищрений нелогичны – «хочу, чтобы лицо стало похожим на кошачью морду».
8. Монотонная астения – нервно-психическая слабость, не уменьшающаяся после отдыха.

Любое беспокойство выступает в роли катализатора тревожно-фобических синдромов. Человеку становится трудно адекватно реагировать в простых социальных ситуациях. Любые изменения психоэмоционального статуса отражаются на поведении.

Психоэмоциональные и невротические проявления

Неврозоподобные симптомы возникают на стойко измененном психопатологическом фоне. Для периодов обострения характерны такие симптомы:

• суточные колебания настроения без причины;
• тревожность и беспокойство, усиливаются в незнакомых условиях или местах скопления людей;
• склонность к рефлексии;
• навязчивые сомнения и обсессии с контрастным содержанием;
• несколько разных эмоций проявляются вместе или слишком быстро сменяют друг друга, причем их окрас так же непредсказуемо меняется;
• реакции на обычные стимулы непостоянны или вообще инертны;
• чувства вины, гнева, страха искажены, но справиться с ними крайне трудно;
• ангедония – снижение способности получать удовольствие;
• выраженные непреодолимые фобии странного содержания, например, страх красного цвета или буквы «О»;
• чувственно-эмоциональные переживания могут восприниматься человеком как проявление слабости, поэтому он старается отказаться от них;
• ипохондрия – чрезмерная обеспокоенность своим здоровьем, которая проявляется в виде вычурных жалоб («кости крошатся», «кровь переливается из одной руки в другую»).

При тяжелом течении расстройства обсессивно-фобические переживания достигают такой силы, что некоторые пациенты начинают проявлять признаки суицидального поведения. Первые изменения можно заметить еще в юношестве, так как навязчивости обычно остаются теми же, но их выраженность усугубляется.

ФИНК Геннадий Фишельевич. ВЯЛОТЕКУЩАЯ НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (КЛИНИКО-СИСТЕМНОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сенсомоторное восприятие

Меняется восприятие человеком собственного тела, обычно в негативную сторону. Среди симптомов преобладают такие изменения:

• деперсонализация – нарушение самовосприятия личности, в тяжелом случае – чувство потери собственного «Я»;
• дисморфомания– болезненная убежденность в наличии физиологических дефектов или недостатков, достигающее уровня бредовых расстройств;
• патологическая убежденность в (мнимом) уродстве становится преградой для социального взаимодействия;
• предполагаемые недостатки и дефекты маскируют с помощью одежды, духов, необоснованных оперативных вмешательств.

Вялотекущая шизофрения имеет тенденцию к прогрессированию, трансформации в более тяжелое течение. В подростковом возрасте такие личности могут страдать от расстройств пищевого поведения (булимия, анорексия) на фоне необоснованного отвращения к своему телу.

Мышление

Симптомы группируются в единую клиническую картину, сопутствуя друг другу. При более детальной диагностике врач выявляет также расстройства мышления:

• недостаточная концентрация внимания;
• тонкая грань между восприятием реального и вымышленного;
• невозможность долго держать в себе целенаправленные мысли;
• между сходными по эмоциональному окрасу или содержанию мыслями человек не видит разницы;
• ослабление способности адекватно понимать любые концепции;
• изменение самовосприятия;
• постоянное присутствие «побуждающей» установки, что запускает неостановимую последовательность навязчивых мыслей;
• пациент не распознает антисоциальное поведение, поэтому их действия часто вызывают недоумение у окружающих.

Чрезмерная озабоченность собственным здоровьем или внешностью находит отражение в мышлении, которое становится патологическим. При этом больной не понимает глубину проблемы.

Симптомы и признаки

Симптоматика шизофрении проявляется в виде галлюцинаций и бреда. Больной может слышать звуки и голоса, не слышимые другим, в связи с отсутствием таковых, вера в то, что его поступками и мыслями управляет некая неведомая сила извне. Больной зачастую уверен, что он сам является великой, известной личностью.Шизофрения симптомы и признаки так же проявляется в выражении неуместных эмоций, например, человек может смеяться, при этом получив трагические известия, больной становится подавленным или абсолютно безразличным к окружающему миру.

Как отличить невроз от шизофрении

Главные различия заключаются в самой этиологии заболеваний. Невроз обычно проявляется после затяжного беспокойства или же стресса. Также «активатором» может послужить смерть кого-либо из близких людей.

Основное отличие невроза от шизофрении — в сохранении личности больного. Он понимает свою болезнь, стремится выздороветь, посещает врачей. При этом невроз обычно легко вылечивается и длится весьма ограниченное время, тогда как шизофрения может затянуться на всю жизнь.

Симптомы обоих расстройств похожи только на начальном этапе. А затем они начинают сильно дифференцироваться, так как даже в самой легкой форме шизофрения оставляет на личности след и может сильно ее деформировать.

Диагноз F 20.3 Недифференцированная шизофрения

Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.

Антипичная шизофрения

Исключены:

• острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
• хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5)
• постшизофреническая депрессия (F20.4)

Диагноз F 20.2 Кататоническая шизофрения

В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

Кататонический ступор

Шизофреническая:

• каталепсия
• кататония
• восковая гибкость

Депрессия

С начала ХХ века принято считать, что такое аффективное расстройство, как депрессия достаточно часто встречается при шизофрении. В то же время известна точка зрения E. Kraepelin (1896) о существовании противоречия между «ранним слабоумием» и «маниакальной депрессией», относительной дихотомии, предполагающей патогенетическую противоположность этих патологических состояний. E. Bleuler (1911), напротив, включал симптомы депрессии, в частности, ангедонию, в ряд основных проявлений шизофрении. Еще более усложнила ситуацию гипотеза J. Kasanin (1933) о существовании «шизоаффективных психозов», в клинической картине которых как бы смешивались проявления шизофрении и аффективного психоза, однако, отметим, что термин «шизоаффективное расстройство» в большей степени использовался при сочетании признаков шизофрении с маниакальными состояниями.

В настоящее время вопрос о том, следует ли считать депрессию составной частью процесса шизофрении или она самостоятельное психическое расстройство, — своего рода условно независимый от шизофрении феномен, остается открытым. Однако, по мнению большинства авторов, депрессия при шизофрении все же не имеет специфической этиологии (Burrows G., Norman T., 2001).

В последнее время частота депрессий при шизофрении нередко объясняется общим ростом больных депрессией в популяции населения (Rendon M. et al., 2000).

Почти в 50% случаев у больных шизофренией, находящихся в острой фазе заболевания, обнаруживаются отчетливые симптомы депрессии, которые ослабевают в своей выраженности по мере выхода из психоза. Депрессия как доманифестное расстройство отмечается у 40% больных шизофренией, как продромальное-у 20-60%. При хроническом течении шизофрении депрессия регистрируется у 25% пациентов, при тимопатических ремиссиях — у 20% (Иванов М.В., 2007).

Частота встречаемости депрессии на различных этапах течения шизофрении

1. Продромальная фаза — 40%
2. Острая фаза — 50%
3. Этап становления ремиссии — 40%
4. Ремиссия — 20%

Прогностическое значение депрессии при шизофрении неясно, с одной стороны, выраженные аффективные нарушения при шизофрении отчасти говорят о благоприятном прогнозе ее течения и отчасти свидетельствуют о неглубоком поражении структур мозга, с другой — депрессия при шизофрении нередко сопровождается суицидальными мыслями. Кроме того, она может способствовать резистентному течению болезни, ее частым рецидивам и пролонгировать сроки госпитализации. Не вызывает сомнения, что для прогноза течения шизофрении большую роль играет психопатологическая структура депрессии.

Депрессивные расстройства, возникающие по мере течения шизофрении, по структуре клинических проявлений крайне вариабельны. Однако их следует отличать, от проявлений седативного эффекта антипсихотиков и негативной симптоматики шизофрении. Ведь симптомы депрессии и проявления негативной симптоматики во многом сходны между собой, и там и там отмечается ангедония, сниженное настроение, анергия, моторная заторможенность, бедность речи, плохая концентрация внимания, стремление к одиночеству и социальной изоляции. Кроме того, депрессия может быть следствием реакции на такую позитивную психотическую симптоматику, как бред и галлюцинации, или сопровождать акатизию и акинезию, развившившиеся на фоне приема антипсихотиков. Отметим, что акатизия усиливает выраженность суицидальных тенденций и имеет своеобразную нерезко выраженную дисфорическую окраску симптоматики депрессии.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что для депрессивного эпизода более, чем для шизофрении, характерны чувство вины, низкая самооценка, дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и своеобразное нарушение сна.

Современные взгляды на роль депрессии при шизофрении

• Депрессия — проявление основного патологического процесса, характерного для шизофрении;
• Депрессия — следствия цикличности течения шизофрении, периодичности ее обострений;
• Депрессия — признак относительно благоприятного течения шизофрении, результат перехода симптоматики с параноидного регистра на более «мягкий» аффективный;
• Депрессия утяжеляет течение психоза и задерживает становление фазы ремиссии;
• Депрессия коморбидна и «косиндромальна» шизофрении;
• Постпсихотическая депресия — патологическая защитная реакция личности, следствие осознания психического расстройства, социальных проблем и ограничений, обусловленных шизофренией (психодинамическая теория);
• Депрессия — причина суицида при шизофрении;
• Постпсихотическая депрессия-биологическая реакция на психоз, истощающий организм;
• Депрессия — следствие седативного эффекта антипсихотиков, гиперпролактинемии и экстрапирамидной симптоматики;
• Депрессия — результат лекарственного патоморфоза.

В преморбидном периоде, и особенно во время продрома шизофрении, выраженность депрессии в ряде случаев сопоставима с достаточно тяжелым аффективным расстройством.

По мере усиления манифестации шизофрении, в депрессии все в большей степени начинают проявляться признаки апатии и дисфории (Вовин Р.Я., 1995). Вообще, апатия, психомоторная заторможенность, чувство слабости и беспомощности, ипохондричность, своеобразная психическая анестезия характерны для шизофрении. Возможно, реже депрессия при этом заболевании проявляется дисфорией.

Почти в 60% случаев в депрессивном состоянии больных шизофренией можно выявить компонент бессодержательной угрозы, ощущение надвигающейся неопределенной катастрофы, не имеющей четкой фабулы.

По мнению S. Siris (1991), антипсихотики не могут спровоцировать возникновение выраженной депрессии, поскольку клинический опыт показывает, что по мере купирования позитивной психотической симптоматики отмечается и ослабление выраженности симптомов депрессии. В подтверждении своей гипотезы автор также приводит факт отсутствия корреляции между концентрацией антипсихотика в плазме крови и тяжестью проявлений депрессии. Сторонники противоположной точки зрения указывают, что депрессия, развившаяся в результате приема антипсихотиков, — результат своеобразного влияния последних на систему дофамина (Harrow M. et al., 1994).

Депрессия при шизофрении увеличивает риск суицида. От 10 до 15% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством и около 40% совершают попытки суицида. В ряде исследований была обнаружена корреляция между выраженностью дистресса, чувством безнадежности, пониманием тяжести возникшего психического расстройства и готовностью к суициду (Kim Y. Et al., 1997; Сaroll A. et al., 1999).

Наиболее высок риск суицида в первые 5-10 лет течения болезни, первые дни госпитализации (50% суицидов совершается в стационаре), после первой выписки из больницы; 20-40% больных совершают попытки самоубийства импульсивно, причем чувство безнадежности в большей степени чем симптомы психоза, сопутствует завершенному суициду,

На суицидальную готовность пациента оказывают влияние завышенные ожидания больных и переоценка ими своих возможностей (Гофман А.Г., Понизовский П.А., 2006).

Особенно опасна в плане суицида так называемая постпсихотическая депрессия, проявляющая себя в течение 6 месяцев после первого психотического эпизода. Эта достаточно стойкая депрессия регистрируется в 25-50% случаев, а по отдельным источникам, даже у 80% больных (Иванов М.В., 2007).

В клинической картине постпсихотической депрессии обращает на себя внимание своеобразная «заторможенность» больных, типичны жалобы на чувство тоски, «недостаток эмоций». У пациентов в то же время теряется интерес к общению.

Среди причин постпсихотической депрессии следует обратить внимание на стигму болезни, плохие отношения в семье пациента, ограниченность интерперсональных связей и трудности, возникающие в процессе учебы или работы, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами.

Как правило, постпсихотическая депрессия носит затяжной характер и резистента по отношению к медикаментозной терапии.

Как отмечалось выше, лечение расстройств депрессивного спектра при шизофрении представляет собой достаточно трудную задачу.

Контролируемые клинические испытания показали, что присоединение к антипсихотикам трициклических антидепрессантов не оказывает влияния на выраженность депрессии (Rifkin A., Siris S., 1987). Более того, в отдельных работах конца ХХ века авторы писали о способности антидепрессантов вызывать обострение психоза и появление выраженной депрессии после выхода из него (Levinson D. et al., 1999). Некоторые ученые полагают, что назначение антидепрессантов может быть оправдано только на определенном этапе терапии антипсихотиками: в момент острого психоза оно нецелесообразно, напротив, на этапе постпсихотической депрессии — правомерно. Во всех случаях терапия депрессивных состояний у больных шизофренией требует комплексного подхода, включающего в себя помимо медикаментозной терапии и адекватную психотерапевтическую помощь.

Механизмы антидепрессивного эффекта атипичных антипсихотиков

• Позитивное влияние на серотонинергическую систему
• Уменьшение выраженности когнитивных нарушений
• Ослабление выраженности влечения к алкоголю и ряду психоактивных веществ
• Отсутствие выраженной экстрапирамидной симптоматики
• Позитивное влияние на психосоциальный статус больного
• Комплайенс с пациентом

По данным некоторых авторов, ряд современных атипичных антипсихотиков, например, рисперидон, оланзапин, зипразидон и, особенно, арипипразол, обладают эффектом антидепрессанта. В то же время отдельные исследователи говорят о неоднозначности действия этих препаратов на проявления депрессии, предполагая в данном случае возможность возникновения различных вариантов ее динамики: «гармоничная», «демаскированная» и «постприступная» депрессия.

Прогнозы

Болезнь имеет благоприятный прогноз лечения. Большинство пациентов достигают состояния стойкой ремиссии, которая может длиться годами. Благодаря фармако- и психотерапии пациент избавляется от фобий, восстанавливает, насколько это возможно, мыслительные функции, волевую и эмоциональную сферу, налаживает социальные связи, возвращается в общество и в семью. Тем не менее, для профилактики срывов и рецидива, необходимо продолжать прием препаратов и выполнять все рекомендации лечащего врача.

Причины шизофрении у женщин

О причинах шизофрении и путях ее развития на данный момент нет достаточных данных, но как нами уже проговаривалось ранее, большое количество специалистов психиатрии и психоанализа придают главное значение в ее возникновении наследственности больного. Также характер и протекание заболевания во многом зависит от пола пациента. Причинами этого является цикличность нейроэндокринных процессов, связанных с менструальной функцией, беременность, роды, но, прогноз, в общем, также считается благоприятным. Главные причины шизофрении у женщин кроются чаще всего в детском или подростковом возрасте – в этот период развиваются злокачественные формы шизофрении.

Диагноз F 20.5 Остаточная шизофрения

Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) «негативными» симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий.

Хроническая недифференцированная шизофрения

Резидуальное шизофреническое состояние

Причины возникновения шизофрении

Выделено несколько теоретических предположений:

• Неблагоприятные наследственные аспекты. Доказано, что люди, у которых имеются родственники, страдающие шизофренией, чаще подвержены этому заболеванию. Однако пока не получилось точно установить, в чем суть предрасположенности к шизофрении;
• Определенные нарушения в воспитательном процессе. Некоторые примеры, которые можно считать достаточным подтверждением данного предположения, имеются в психоаналитической литературе. Вместе с этим серьезных лабораторно-клинических и научных исследований и конкретной статистики в пользу этого предположения практически нет. ;
• Факторы шока и стресса. Приверженцы этой гипотезы утверждают, что пусковым механизмом в данной ситуации может стать выраженная психическая или физиологическая стрессовая ситуация;
• Роль возрастных кризисов. Продвижение этого теоретического предположения связано в первую очередь с появлением работ известного психоаналитика Эрика Хомбургера Эриксона о возрастных кризисных периодах и о том, какое влияние они оказывают на человеческую личность. В пользу этого гипотетического предположения свидетельствует то, что недуг часто манифестирует в период отхода от родительской опеки и начала отдельной жизнедеятельности — в семнадцать — девятнадцать лет. В условиях, диктуемых современным цивилизованным социумом, возможно, и в возрасте: двадцать – двадцать пять лет.

Возможно ли, что невроз перейдет в шизофрению?

В некоторых сложных случаях, из-за смазанности первичных симптомов, сразу поставить верный диагноз не получается. Постепенные проявления вялотекущей шизофрении, на начальной стадии заболевания, могут быть очень похожими на невроз.

Невроз и шизофрения — совершенно разные заболевания. И поэтому одно не сможет перейти в другое.

После правильного лечения, неврозы проходят, тогда как для шизофрении характерен хронический характер. Нельзя сказать, что невроз переходит в шизофрению, можно лишь предположить, что первоначальный диагноз был поставлен неверно.

Иногда шизофрения осложняется обсессивно-компульсивным расстройством — неврозом навязчивых состояний, но также могут присутствовать и признаки других патологий.