История
В 1841 году английский педиатр Ульям Джеймс Вест (1793–1848) написал письмо главному редактору британского журнала The Lancet, где оно и было опубликовано. Письмо было озаглавлено: «О специфической форме младенческих пароксизмов». Непонятной болезнью с четырехмесячного возраста страдал сын Уильяма.
В письме доктор Вест описывал происходившие с сыном приступы как «наклоны». Ребенок наклонял голову до колен, а затем его тело полностью расслаблялось. Приступ мог длиться до 2–3 минут и включать до 20 «наклонов», интервалы между ними длились всего несколько секунд. Такие приступы доктор наблюдал у мальчика до 3 раз в день. В своем письме педиатр обращался к коллегам за помощью. В момент написания письма мальчику было около года, и он уже не мог приобретать новые навыки и не знал, как двигать конечностями, никогда не плакал и не смеялся, выглядел безучастным, не мог поддерживать тело в вертикальном положении и самостоятельно удерживать голову. К 11 месяцам приступы у мальчика стали напоминать генерализованные тонические.
В течение следующих 100 лет эпилептологи описывали схожие с описаниями Веста синдромы у детей, и к середине прошлого века в мировой литературе накопилось около 70 подобных случаев. В начале 60 х неврологи впервые описали ЭЭГ-паттерн у детей с пароксизмами: гипсаритмию, то есть беспорядочные высокоамплитудные несинхронные спайки и медленноволновую активность. В 1964 году впервые появился термин «синдром Веста».
Итак, что это за болезнь? Синдром Веста (СВ) — это эпилептическая энцефалопатия у детей, проявляющаяся триадой:
- Инфантильные спазмы (ИС). Это короткие сильные сокращения мышц, соединяющих голову с позвоночником, и мышц, расположенных вдоль позвоночника (сгибательные, разгибательные или смешанные).
- Гипсаритмия — межприступные изменения на ЭЭГ.
- Прогрессирующее нарушение когнитивных, поведенческих и неврологических функций.
СВ встречается в 2–6 случаях на 10 000 новорожденных и составляет до 9 % эпилептических синдромов раннего детского возраста. От синдрома Веста чаще страдают мальчики — до 60 % от общего числа больных.
Формы
Официально СВ разделяют на симптоматическую (до 85 %), а также криптогенную и идиопатическую формы (вместе до 20 %). Но с клинической точки зрения у заболевания только 2 формы, так как различия между криптогенной и идиопатической формами практически отсутствуют. К симптоматической форме синдрома Веста относят случаи заболевания на фоне уже имеющейся патологии головного мозга или нарушений развития. У половины детей с симптоматической формой в анамнезе было осложненное течение внутриутробного периода: инфекции, метаболические расстройства, генетические и хромосомные дефекты (синдром Дауна и др.), а также нарушение внутриматочного кровообращения у матери. Реже наблюдается патология родового периода. Это гипоксически-ишемическое поражение мозга, травмы и другие осложнения в родах. К постнатальным причинам СВ относятся инфекции, травмы, гипоксически-ишемические инсульты и опухоли.
Криптогенную, или идиопатическую, форму заболевания диагностируют у детей с эпилепсией синдрома Веста без видимых причин, с нормальным психомоторным развитием и без повреждения головного мозга до возникновения заболевания. Это более благоприятная форма СВ.
Патогенез синдрома Веста в настоящее время неизвестен. У пациентов укорочена фаза REM-сна (фаза быстрого движения глаз), во время которой происходит нормализация ЭЭГ и снижение частоты спазмов. В связи с этим есть версия, что при СВ в стволе головного мозга имеет место дисфункция серотонинергических нейронов, участвующих в формировании циклов сна. Существуют и другие гипотезы, подразумевающие генетические и иммунные нарушения у маленьких пациентов.
Клиническая картина
Чаще всего синдром дебютирует у детей в возрасте 4–6 месяцев, причем более ранние симптомы— неблагоприятный прогностический фактор. Инфантильные спазмы синдрома Веста могут проявляться с высокой частотой и быть крайне разнообразными — сгибания туловища, вертикальные движения глазных яблок, или движения глаз, похожие на нистагм, а также «вскидывание» ручек по типу восточного приветствия и др. Один спазм длится доли секунды, спазмы группируются в серии — до 50 приступов в серии, количество серий в сутках — от одной до нескольких десятков. Часто приступы развиваются при пробуждении и засыпании, могут сопровождаться отведением головы или глаз в сторону. В спазм может быть вовлечена только половина тела. Появление приступов эпилепсии означает остановку психомоторного развития малыша, и часто — регресс приобретенных навыков. В 1–2 % случаев возможно спонтанное самоизлечение.
Обращение к немецкой медицине
Анна (мама пациента): «Мы с мужем поняли, что терять время для нас неприемлемо. Я изучила кучу информации по поводу лечения эпилепсии. И в итоге мы решили поехать в Германию.
В интернете, пересмотрев много предложений по лечению эпилепсии, я нашла компанию GLORISMED, чему мы сейчас несказанно рады. После первого запроса с нами связались. Что очень нам понравилось — взяли наш случай в работу сразу. После этого мы созванивались с сотрудниками GLORISMED каждый день, пересылали им необходимые медицинские документы, которые сразу же попадали к немецким врачам».
Мы получили для семьи ответы из нескольких немецких клиник детской неврологии. Т.к. случай Артема был довольно тяжелым, с ежедневными эпилептическими приступами, родители Артема остановили свой выбор на узкопрофильном центре лечения эпилепсии у детей, расположенном в Берлине.
Лечение
Важнейшая задача терапии — полное прекращение или снижение частоты приступов и подавление гипсаритмии, которая делает невозможным нормальное развитие ребенка. Противоэпилептические средства в этом случае малоэффективны. Так возможно ли излечение от синдрома Веста?
В 1958 году в Европейском журнале о неврологии (European Journal of Neurology) была опубликована важнейшая работа по эпилепсии и эффективности введения кортикотропина при инфантильных спазмах (авторы Л. Сорель и A. A. Дюшан-Бойоль). АКТГ помогал в 50–90 % случаев, причем лечению лучше поддавалась криптогенная форма, чем симптоматическая. В большом финском исследовании 1980 года летальные осложнения при терапии кортикотропином достигали 5 %, а частота серьезных побочных эффектов составила 37 %. Высокий риск осложнений и низкая эффективность кортикотропина при симптоматической форме СВ привели к необходимости дальнейшего поиска препаратов для купирования спазмов.
Сейчас используются и другие гормональные средства — преднизолон, дексаметазон и тетракозактид. Последний препарат — это синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного кортикотропина и дающий меньше осложнений, чем сам кортикотропин. В течение последних 20 лет зарекомендовал себя противоэпилептический препарат вигабатрин. Восприимчивость к терапии составляет 23–68 %. До сих пор не определены оптимальные дозы и продолжительность лечения ни для вигабатрина, ни для кортикотропина и тетракозактида.
Кроме того, при лечении синдрома Веста назначают вальпроаты и бензодиазепины. Однако полное исчезновение инфантильных спазмов на фоне приема этих препаратов наступает позже, чем при лечении стероидами и вигабатрином. При локализованном очаге эпилептоидной активности возможно хирургическое лечение, однако эффективно оно далеко не во всех случаях.
Динамика обязательно оценивается ЭЭГ-мониторингом, поскольку на фоне терапии спазмы могут перейти в субклинические, которые трудно распознать без ЭЭГ. В ремиссии (месяц без приступов) гипсаритмия может полностью исчезнуть, сменяясь нормальным вариантом ЭЭГ. Но в 23–50 % случаев синдрома Веста прогноз не очень хороший — заболевание трансформируется в другие формы эпилепсии, которые иногда могут проявить себя только в пубертатном периоде.
Медикаментозное лечение эпилепсии в Берлине
Анна (мама пациента): «В немецкой клинике Артему было проведено МРТ головного мозга, заключение которого очень отличалось от того, которое было в Казани. Сделали анализ ликвора (спинномозговой жидкости), ЭЭГ и ряд других обследований. По результатам диагностики был подтвержден диагноз «инфантильные спазмы» и рекомендована медикаментозная терапия.
Подбор медикаментов начался прямо в клинике. Каждый день с утра приходил наш лечащий врач – замечательный специалист, главный врач центра лечения детской эпилепсии. Он узнавал новости, справлялся о самочувствии и корректировал лечение.
Каждые три дня у сына брали кровь и мочу для анализа эффективности и корректировки лечения. Если в России Артема могли месяцами держать на одном препарате, который в принципе не подходил ребенку, то в немецкой клинике абсолютно другой подход — идет подбор препарата с регулярной оценкой эффективности по лабораторным исследованиям.
Во время первого этапа лечения эпилепсии в Германии специалисты в течение 2 недель повышали дозировку назначенного медикамента — и приступы ушли!»
Через неделю после прекращения эпилептических приступов у ребенка Артема и его маму выписали из клиники. Однако семья осталась в Берлине для дальнейшего амбулаторного наблюдения в немецкой клинике.
Прогноз
Со времени письма Уильяма Веста в The Lancet прогноз для «вестиков», несомненно, улучшился, но всё еще остается крайне серьезным. К сожалению, летальность от самого заболевания или осложнений его лечения в течение первых 3 лет жизни доходит до 11 % и за последние 40 лет она остается неизменной. Нормальное интеллектуальное развитие сохраняется у 9–28 % детей. Нормальный или близкий к нормальному интеллект при криптогенной и идиопатической формах сохраняется чаще — в 38–78 % случаях, тогда как при симптоматической форме — только у 2–18 % детей. Прогноз каждого ребенка с синдромом Веста крайне индивидуален — качество и продолжительность жизни зависит как от формы самого заболевания, так и от своевременности и эффективности лечения.
Источники
- Холин А. А., Мухин К. Ю. Синдром Веста. Этиология, электро-клинические характеристики и дифференциальный диагноз // Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Холин А. А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М.: Арт-Сервис Лтд (2011): 95–133.
- Гапонова О. В., Белоусова Е. Д. Прогностические критерии инфантильных спазмов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния 3.3 (2011).
- Темин П. А. и др. Инфантильные спазмы и синдром Веста //Диагностика и лечение эпилепсии у детей. М.: Можайск-Терра. (1997): 287–354.
Медицинские интернет-конференции
Актуальность. Синдром Веста является частым (9% среди всех форм эпилепсий у детей), инвалидизирующим возрастзависимым эпилептическим синдромом у детей раннего возраста. С момента использования в лечении синдрома Веста гормональных препаратов (особенно адренокортикотропного гормона) появилась возможность быстрого и полного купирования фармакорезистентных инфантильных спазмов, однако многие клиницисты весьма сдержанно относятся к лечению гормонами из-за выраженных побочных эффектов. Появление в последние десятилетия целого ряда новых противоэпилептических препаратов позволило использовать их в клинической практике для лечения синдрома Веста.
Вместе с тем, имеющиеся в настоящее время многочисленные исследования по изучению эффективности и безопасности фармакотерапии синдрома Веста имеют ограниченную ценность из-за небольшого числа пациентов, короткого периода наблюдения, отсутствия унифицированных схем лечения и отсутствия сравнительного анализа эффективности лечения синдрома Веста при долгосрочном наблюдении.
Цель исследования: ретроспективная оценка долгосрочных результатов комбинированной терапии Синдрома Веста с включением тетракозактида в сравнении с другими противоэпилептическими средствами (ПЭС).
Материал и методы. В исследование включено 150 детей с подтвержденным диагнозом синдром Веста, получавшим лечение в ДГБ № 8 г.Казани в 2000-2015 гг. Показатели отношения рисков (ОР), их доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с использованием программы Revman 5.0 Softwarе.
Результаты. Все дети с синдромом Веста разделены на 2 группы: группа I — дети, получавшие в качестве терапии тетракозактид в сочетании с другими противоэпилептическими средствами — 90 человек (60% от общего числа пациентов); группа II –дети, получавшие любые варианты противоэпилептических средств, исключая тетракозактид – 60 человек (40% от общего числа пациентов). Дети в обеих группах были сравнимы по возрасту, полу, неврологическому статусу, тяжести заболевания. Долгосрочные результаты лечения (благоприятный исход – полная клиническая ремиссия, длящаяся 3 года) не имели достоверного различия в обеих группах: 59 из 90 пациентов (66%) в группе I и 37 из 60 пациента (62%) группе II. Показатель отношения рисков для долгосрочных исходов был ОР=1,12; 95% ДИ [0,88 – 1,42], P=0,37.
Заключение. Долгосрочные результаты лечения (при наблюдении 3 и более лет) детей, получавших тетракозактид и детей, получавших другие противоэпилептические средства, но не получавших тетракозактид для лечения синдрома Веста, сравнимы.
