Миртазапин: исследования в лаборатории KDLmed

Миртазапин

Миртазапин – тетрациклический антидепрессант, который применяется при депрессии, тревожности, бессоннице, снижении аппетита, болевых синдромах.

Для чего используется этот анализ?

Для мониторинга концентрации препарата в крови.

Когда назначается анализ?

При терапии миртазапином (особенно если нарушена функция печени и почек).

Синонимы русские

«Ремерон», «Миртазонал», «Мирзатен», «Аванза», «Зиспин».

Синонимы английские

Mirtazapine («Remeron», «Mirtazonal», «Mirzaten», «Avanza», «Zispin»).

Метод исследования

Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА).

Единицы измерения

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 2-3 часов до анализа, можно пить чистую негазированную воду.
Не курить в течение 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Согласно научным гипотезам, депрессивные расстройства наступают при дефиците норадреналина и/или серотонина в некоторых структурах головного мозга. В целях лечения данных патологий применяются препараты, стабилизирующие настроение, – тимолептики.

Миртазапин – это антидепрессант, который может применяться в качестве успокоительного, снотворного, стимулирующего аппетит, противорвотного и антигистаминного средства. Препарат классифицируется как центральный агонист альфа-2-адренорецепторов, однако известно его влияние и на серотониновые, дофаминовые, гистаминовые и некоторые другие рецепторы. В основном он применяется в лечении депрессий, но он также эффективен и при тревожных расстройствах, обсессивно-компульсивных нарушениях, панических атаках, посттравматических стрессовых расстройствах, анорексии, бессоннице, головной боли и мигрени.

Миртазапин быстро всасывается (биодоступность составляет около 50 %), достигая максимальной концентрации в плазме крови примерно через 2 часа. До 85 % препарата связывается с белками плазмы. При использовании 15-45 мг миртазапина в день стабильная концентрация вещества в плазме достигается к пятому дню регулярного приема. В терапевтических дозах показатели метаболизма миртазапина имеют линейную зависимость от введенного количества препарата. Средний период его полувыведения составляет 20-40 часов. Иногда, особенно у лиц пожилого возраста, отмечается и более длительный период полувыведения (до 65 ч.), а у молодых – более короткий. Длительный период полувыведения миртазапина позволяет принимать препарат 1 раз в сутки (на ночь). Основными путями его метаболизма являются деметилирование и окисление с последующей конъюгацией. Некоторые метаболиты миртазапина фармакологически активны и оказывает такое же фармакологическое действие, как и исходное вещество. Полностью препарат выводится примерно через 4 дня после прекращения приема, причем 85 % экскретируется с мочой, а 15 % – через желудочно-кишечный тракт. Около 4 % препарата может выделяться с мочой в неизмененном виде.

Миртазапин оказывает сравнительное быстрое наступление антидепрессивного эффекта, незначительное седативное действие, уменьшает тревожность, улучшает память и показатели внимания, имеет снотворный эффект, стимулирует аппетит. Он может применяться не только при депрессиях, но и при абстинентных синдромах в наркологии, для уменьшения болевого синдрома в онкологии, для коррекции нарушений настроения при психосоматических расстройствах. Препарат хорошо переносится у пациентов с соматическими (сердечно-сосудистыми, онкологическими, иммунодефицитными) и неврологическими (эпилепсия, болезнь Альцгеймера) заболеваниями. Миртазапин обладает выраженным противоболевым действием при лечении депрессии с алгическим компонентом, мигрени и хронической головной боли напряжения и может быть использован в комплексной терапии у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью.

Побочными эффектами от приема миртазапина могут быть сонливость, сухость во рту, увеличение массы тела, повышение аппетита, запоры, головокружение и повышенная утомляемость. В очень редких случаях возможны аллергические реакции, обмороки, миелодисплазия и агранулоцитоз. Не исключено возникновение суицидальных мыслей. Зарегистрированы единичные случаи передозировки препарата в сочетании с другими лекарствами, которые закончились летальным исходом. Лечение миртазапином, как и другими антидепрессантами, должно осуществляться под строгим наблюдением врача.

Определение концентрации миртазапина в крови не является обязательным при использовании препарата, однако позволяет контролировать терапевтически эффективную в каждом конкретном случае дозу лекарства, степень его взаимодействия с другими одновременно принимаемыми препаратами.

Для чего используется исследование?

Мониторинг концентрации препарата в крови;
оптимизация контроля за лечением с помощью коррекции дозы;
оценка лекарственного взаимодействия нескольких перпаратов;
диагностика передозировки;
выявление нарушений режима приема препарата.

Когда назначается исследование?

При монотерапии миртазапином или в комбинации с другими препаратами (в том числе связанными с сопутствующими заболеваниями и состояниями);
при наблюдении за пациентами с нарушением функции печени и почек, принимающими миртазапин;
при недостаточной эффективности применяемого препарата и решении вопроса о коррекции дозы;
при подозрении на несоблюдение пациентом режима приема препарата;
при подозрении на передозировку миртазапина (заторможенность, дезориентация, сонливость, галлюцинации, тахикардия, гипо- или гипертензия).

Что означают результаты?

Референсные значения: 5 — 100 нг/мл.

Результаты исследования анализируются лечащим врачом с учетом дозы миртазапина, режима его приема, возраста и пола пациента, клиники заболевания, сопутствующей патологии и наличия или отсутствия нежелательных явлений.

Что может влиять на результат?

Уровень миртазапина в крови снижают карбамазепин, фенитоин, рифампицин.
Повышают уровень миртазапина ингибиторы ВИЧ-протеазы, азольные противогрибковые средства, эритромицин, циметидин и нефазодон.
При печеночной и/или почечной недостаточности концентрация препарата в крови увеличивается в связи с нарушением его метаболизма и выведения.

Важные замечания

Миртазапин в дозе 30 мг 1 раз в сутки вызывает небольшое увеличение международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, которых лечили варфарином. В связи с этим желательно контролировать его в случае сопутствующего применения варфарина с миртазапином.
Пациентам, принимающим миртазапин, рекомендовано регулярно проверять уровень натрия в крови и показатели функции печени и почек.
Недопустимо корректировать дозу и режим приема препарата самостоятельно, без участия врача.

Также рекомендуется

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
Билирубин общий
Натрий в сыворотке
Креатинин в сыворотке
Дулоксетин
Флуоксетин

Кто назначает исследование?

Психиатр, клинический фармаколог.

Литература

Anttila SA, Leinonen EV (2001). «A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine». CNS Drug Reviews — 7 (3): 249–64.
Shams M, Hiemke C, Härtter S. Therapeutic drug monitoring of the antidepressant mirtazapine and its N-demethylated metabolite in human serum. Ther Drug Monit. 2004 Feb;26(1):78-84.
Timmer CJ, Sitsen JM, Delbressine LP. Clinical pharmacokinetics of mirtazapine. ClinPharmacokinet 2000 Jun; 38(6):461-74.
Медведев В. Э. Миртазонал (миртазапин) в психиатрической практике: забытые и новые возможности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева № 4. – 2011.

Миртазапин Канон (Mirtazapine Canon)

Суицид /суицидальные мысли или клиническое ухудшение течения заболевания

. У молодых людей (младше 24 лет) с депрессией и другими психическими нарушениями, антидепрессанты, по сравнению с плацебо, повышают риск возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения, поэтому при назначении препарата Миртазапин Канон таким пациентам следует соотнести риск суицида и пользу от применения препарата. В краткосрочных исследованиях у людей старше 24 лет риск суицида не повышался, а у пациентов старше 65 лет — несколько снижался.

Любое депрессивное расстройство само по себе увеличивает риск суицида, поэтому во время лечения за пациентом должно быть установлено наблюдение с целью выявления нарушений или изменений поведения, а также суицидальных наклонностей. С учетом возможности суицида, особенно в начале лечения, следует назначать пациенту наименьшее количество таблеток препарата с целью снижения риска передозировки.

Угнетение функций костного мозга

. Угнетение функций костного мозга, обычно проявляющееся в виде гранулоцитопении или агранулоцитоза, редко наблюдается при применении миртазапина, появляется большей частью после 4-6 недель лечения и обратимо после прекращения лечения. Врачу следует внимательно отнестись (и проинформировать пациента) к таким симптомам, как повышение температуры тела, боли в горле, стоматит и другим признакам гриппоподобного синдрома. При появлении таких симптомов необходимо прекратить лечение и сделать анализ крови.

Желтуха

. При появлении признаков желтухи лечение препаратом Миртазапин Канон следует прервать.

Состояния, требующие наблюдения врача

. Следует назначать препарат с осторожностью, а также осуществлять регулярное и тщательное наблюдение за пациентами при следующих состояниях:

— Эпилепсия и органические поражения головного мозга

. Хотя клинический опыт показывает, что эпилептические приступы возникают редко как при лечении миртазапином, так и при лечении другими антидепрессантами, препарат Миртазапин Канон следует применять с осторожностью у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе.

— Печеночная недостаточность.

При пероральном приеме миртазапина в дозе 15 мг клиренс миртазапина уменьшался приблизительно на 35% у пациентов с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличивалась приблизительно на 55%.

— Почечная недостаточность.

При пероральном приеме миртазапина в дозе 15 мг у пациентов с почечной недостаточностью средней (клиренс креатинина 10-40 мл/мин) или тяжелой степени (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) клиренс миртазапина уменьшался приблизительно на 30% и 50%, соответственно, по сравнению со здоровыми пациентами. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличивалась на 55% и 115%, соответственно. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (клиренс креатинина 40-80 мл/мин) значительных отличий по сравнению с контрольной группой не наблюдалось.

— Заболевания сердца, такие как нарушение проводимости, стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда.

В данных случаях необходимы обычные меры предосторожности при назначении препарата Миртазапин Канон и сопутствующей терапии.

-Снижение артериального давления.

— Сахарный диабет.

У пациентов с сахарным диабетом антидепрессанты могут влиять на уровень глюкозы крови. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или дозы пероральных гипогликемических препаратов. Рекомендуется тщательное наблюдение.

Как и при применении других антидепрессантов, при применении препарата Миртазапин Канон могут иметь место следующие состояния:

— Ухудшение психотических симптомов может происходить при применении антидепрессантов для лечения пациентов с шизофренией или другими психическими нарушениями. Могут усилиться параноидные идеи.

— Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства на фоне лечения может трансформироваться в маниакальную фазу.

— Несмотря на то, что антидепрессанты не вызывают привыкания, исходя из пострегистрационного опыта, оказалось, что резкая отмена терапии после продолжительного применения может стать причиной симптомов «оооотмены», следует понимать, что эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием. Рекомендуется прекращать лечение препаратом Миртазапин Канон постепенно.

— Препарат Миртазапин Канон следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением мочеиспускания, в т.ч. при гипертрофии предстательной железы, а также пациентам с острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением (однако маловероятно негативное влияние препарата в связи с тем, что антихолинергическая активность миртазапина очень слабо выражена).

— Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение антидепрессантов связано с развитием акатизии, которая характеризуется субъективно неприятным или тревожным возбуждением с повышенной двигательной активностью. Наиболее вероятно появление таких симптомов в течение первых нескольких недель лечения. Увеличение дозы в данном случае может оказать негативное влияние на состояние здоровья пациента.

— Гипонатриемия. При применении миртазапина описаны крайне редкие случаи гипонатриемии. Пациентам из группы риска (пожилым или пациентам, принимающим препараты, которые могут вызывать гипонатриемию) препарат Миртазапин Канон следует назначать с осторожностью.

— Серотониновый синдром. При одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других серотонинергических препаратов может возникнуть серотониновый синдром. Симптомами серотонинового синдрома могут быть: лихорадка, ригидность, миоклонус, расстройство вегетативной нервной системы с возможными быстрыми колебаниями жизненно важных показателей функционального состояния организма, изменение психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и сильное возбуждение, прогрессирующее расстройство сознания и кому. Следует соблюдать осторожность и осуществлять тщательный клинический контроль при одновременном приеме этих препаратов с миртазапином. При появлении подобных симптомов следует прекратить лечение препаратом Миртазапин Канон и начать симптоматическое лечение. Исходя из пострегистрационного опыта, оказалось, что серотониновый синдром возникает очень редко у пациентов, которые получают монотерапию миртазапином.

— Применение у пожилых пациентов. Пациенты пожилого возраста обычно более чувствительны, особенно в отношении побочных эффектов. В клинических исследованиях не отмечалось, что у пациентов пожилого возраста побочные эффекты бывают чаще, чем в других возрастных группах, но они могут быть более выражены, однако данные до сих пор ограничены.

— Пациентам рекомендуют избегать применения алкоголя при лечении препаратом Миртазапин Канон.

— Следует соблюдать осторожность, назначая бензодиазепины одновременно с миртазапином.

Миртазапин — антидепрессант нового поколения

С.Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Резюме

В статье описывается механизм действия антидепрессанта нового поколения — Миртазапина, проводится сравнительная характеристика эффектов этого препарата с другими антидепрессантами, широко применяемыми в клинической практике. Отдельно рассматриваются применение Миртазапина в гериатрической практике и вопросы безопасности препарата.

Ключевые слова

депрессивные расстройства, Миртазапин.

Одной из ведущих проблем современной психиатрии являются депрессивные расстройства, учитывая как частоту их развития в современной популяции (до 10 %), так и их социальное, экономическое и психологическое значение, а также роль в инвалидизации населения. Соответственно, особенно актуальным в этой связи становится поиск высокоэффективных инструментов фармакотерапии депрессий — новых препаратов группы антидепрессантов.

Антидепрессанты в настоящее время являются одной из наиболее интенсивно разрабатываемых групп психотропных средств. Так, например, в США они занимают первое место как по количеству изучаемых новых соединений, так и по объему капиталовложений в создание новых препаратов [19].

Учитывая значимость депрессивных расстройств с точки зрения их колоссальной роли в структуре заболеваемости, инвалидизации, экономических затрат на них в развитых странах, особую актуальность приобретает эволюция клинической картины депрессий, наблюдаемая за последние десятилетия, а именно:

увеличение числа атипичных, стертых, коморбидных клинических форм;
увеличение частоты и тяжести рецидивов;
повышение резистентности к проводимой терапии конвенционными препаратами группы антидепрессантов — трициклическими (ТАД) и ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Кроме того, отдельно необходимо выделить тенденцию к учащению полипрагмазии при лечении депрессий за счет увеличения количества параллельно принимаемых психо- и соматотропных средств, а также к ухудшению переносимости многих препаратов первого поколения, особенно ТАД [4, 31].

В связи с этим в психофармакологии возникла необходимость разработки новых антидепрессантов, с одной стороны, с расширенным механизмом действия, включающим влияние на различные нейромедиаторные системы, и, соответственно, с более широким спектром клинико-фармакологических эффектов, а с другой — сохраняющих выраженную селективность воздействия на отдельные звенья синаптической структурно-функциональной организации и, следовательно, характеризующихся высоким уровнем безопасности.

В этом плане особого внимания заслуживают препараты группы антидепрессантов с принципиально иным механизмом действия по сравнению с представителями первых поколений, т.е. препараты с влиянием не на систему обратного захвата моноаминов, а на различные рецепторные структуры. Одним из таких препаратов является миртазапин — четырехциклическое производное, норадренергический и селективный серотонинергический антидепрессант (НаССА), создание которого ознаменовало собой новый этап в развитии фармакологии этих средств.

Миртазапин — антидепрессант с уникальным механизмом действия. В отличие от препаратов ТАД и СИОЗС он не влияет на обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Данный препарат избирательно блокирует альфа-2-ауто- и гетероадренорецепторы, а также серотониновые 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы.

Чем же интересен такой механизм действия с точки зрения фармакотерапии депрессий?

Как известно, активация альфа-2-аутоадренорецепторов, располагающихся на пресинаптических терминалях адренергических нейронов, благодаря механизму обратной связи способствует уменьшению выделения норадреналина из синаптического нервного окончания и, соответственно, торможению реализации адренергических процессов в мозге. В то же время альфа-2-гетероадренорецепторы расположены на терминалях серотонинергических нейронов, а их активация также ослабляет серотонинергические влияния в ЦНС. Таким образом, блокада обоих типов упомянутых рецепторов способствует активации как серотонин-, так и адренергических процессов, т.е. обеспечивает механизм реализации антидепрессивного эффекта [7, 16, 26].

Кроме того, миртазапин блокирует 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы, с активацией которых связываны нежелательные побочные эффекты ТАД и СИОЗС, в том числе серотониновый синдром, ажитация, беспокойство, сексуальная дисфункция, диспептические расстройства, головная боль и др. [27]. В то же время миртазапин стимулирует 5-НТ-1-рецепторы, через которые реализуется собственно антидепрессивное и анксиолитическое действие серотонина [8, 12].

Таким образом, миртазапин характеризуется высокой степенью селективности в отношении влияния на серотонин- и адренергические процессы в мозге. Важно подчеркнуть, что эта селективность проявляется не только на рецепторном, но и на системном уровне, способствуя активации серотонин- и адренергических реакций, наиболее значимых с точки зрения фармакотерапии депрессий.

Кроме того, миртазапин обладает свойствами центрального блокатора гистаминергических Н1-рецепторов, в незначительной степени проявляет антихолинергические свойства и практически не влияет на дофаминергические процессы [16, 24].

В итоге, клинико-фармакологический спектр действия миртазапина характеризуется следующими основными особенностями:

наличие выраженного тимоаналептического и анксиолитического действия;
максимально быстрое наступление клинического эффекта (уже на 1-й неделе лечения);
наличие седативного действия и нормализация сна.

В клинической практике наиболее эффективным оказалось применение миртазапина при тревожно-депрессивных расстройствах, в том числе у пациентов с выраженной ажитацией, тревогой, нарушениями сна [2, 6, 7, 18, 21]. Особенно важно подчеркнуть эффективность миртазапина при тяжелой депрессии, а также при клинических формах, резистентных к конвенционной терапии (ТАД и СИОЗС) [5, 7, 16, 29]. Кроме того, учитывая низкий потенциал межлекарственного взаимодействия миртазапина, в ряде случаев при тяжелых резистентных депрессиях целесообразно сочетание миртазапина и венлафаксина как препаратов, эффективно дополняющих друг друга с фармакологической и клинической точки зрения [17].

Одним из ведущих клинических преимуществ миртазапина является раннее начало тимоаналептического и анксиолитического действия. При проведении различных исследований эффективности миртазапина по сравнению с пароксетином, циталопрамом, флуоксетином была выявлена достоверно более выраженная эффективность миртазапина на 1-4-й неделе лечения, а также более высокие показатели ответа на терапию [7, 16, 34]. При сравнении с амитриптилином миртазапин проявляет сопоставимую эффективность, однако у пациентов, получавших миртазапин, число рецидивов (в 2-летнем исследовании) было меньше, а устойчивость ремиссии больше, чем при лечении амитриптилином [33].

Важно подчеркнуть, что в спектре клинических эффектов миртазапина присутствует позитивное воздействие на симптомы депрессии, крайне трудно поддающиеся коррекции другими антидепрессантами, — ангедонию, психомоторную ретардацию, а также на циклотимические расстройства.

Таким образом, миртазапин проявил себя в качестве эффективного антидепрессанта как при лечении острого депрессивного эпизода, так и в рамках поддерживающей терапии. Помимо анксиолитического профиля действия препарата, особо следует отметить его нормализующее влияние на сон.

Нарушения сна при депрессиях — один из наиболее типичных диагностических признаков данной патологии, отраженный в DSM-IV [13] и наблюдающийся у 80-90 % депрессивных пациентов. Они включают нарушения засыпания и пробуждения, а также дезорганизацию структуры сна. В большинстве случаев наблюдается отчетливая корреляция между выраженностью аффективного компонента и тяжестью инсомнии [9]. При этом нарушения сна могут предшествовать, сопровождать и/или серьезно ухудшать течение патологического процесса, а также повышать вероятность возникновения рецидива [14].

Таким образом, лечебная стратегия, направленная на нормализацию структуры сна у пациентов с депрессиями, может рассматриваться не столько как симптоматическая, а скорее как патогенетическая терапия. В этом отношении миртазапин является одним из немногих антидепрессантов с доказанной эффективностью в отношении коррекции инсомнических нарушений у больных с депрессиями [16].

Еще одной актуальной сферой применения миртазапина следует назвать гериатрическую практику. Данный препарат является одним из лучших с точки зрения как эффективности, так и переносимости в пожилом и старческом возрасте [20, 28]. Учитывая, что такие симптомы депрессии, как сопутствующая тревожность, нарушения сна, ангедония и другие особенно часты именно в старости, а также то обстоятельство, что препараты ТАД не рекомендуются для применения в данной возрастной группе [1], миртазапин следует рассматривать как препарат выбора в геронтопсихиатрии для лечения всех форм депрессивных расстройств.

Наконец, своеобразным и весьма ценным свойством миртазапина является возможность коррекции с его помощью сексуальных расстройств (снижение либидо, аноргазмия, ускоренная эякуляция и др.), которые, с одной стороны, нередко являются одним из сопутствующих клинических проявлений депрессий, а с другой — часто развиваются как осложнение терапии препаратами СИОЗС [7, 11]. Возможность безопасного переключения терапии с препаратов СИОЗС на миртазапин, а также доказанная эффективность комбинированной терапии (миртазапин + СИОЗС) [30] позволяет в ряде случаев не только повысить эффективность лечения, но и предупредить развитие сексуальной дисфункции — одной из наиболее частых причин отказа от продолжения приема СИОЗС.

Миртазапин является одним из наиболее безопасных препаратов группы антидепрессантов. В отличие от ТАД, он лишен кардиотоксичности, не обладает способностью вызывать серотониновый синдром, в незначительной степени проявляет антихолинергические свойства (сухость во рту, диспепсия). Препарат может иногда в начале лечения вызывать повышенную седацию, головокружение, сонливость, которые, впрочем, редко достигают клинически значимой выраженности и обычно проходят в процессе дальнейшего лечения. Более существенным побочным эффектом миртазапина считается повышение аппетита и увеличение массы тела, которые, однако, также чаще отмечаются в начале лечения и лишь в отдельных случаях могут служить причиной отмены препарата [15, 25].

Миртазапин в рамках прямых сравнительных исследований оказался достоверно более безопасным антидепрессантом, чем амитриптилин, а по сравнению с препаратами СИОЗС реже вызывал желудочно-кишечные расстройства. Также миртазапин оказывал благоприятное влияние на сексуальную сферу [23, 25].

Таким образом, на примере миртазапина можно убедиться в эффективности антидепрессантов нового поколения с двойным рецепторным механизмом действия (НаССА) [3, 22, 32]. Возможность применения препаратов, сочетающих в своем механизме действия влияние на различные нейромедиаторные системы и высокую селективность этого влияния, позволяет:

расширить возможности фармакотерапии при различных клинических формах депрессивных расстройств;
обеспечить максимально раннее проявление клинического эффекта;
проводить эффективную и безопасную терапию депрессивных расстройств в различных возрастных группах;
существенно снизить показатели резистентности при лечении антидепрессантами.

Кроме того, была доказана более высокая экономическая эффективность лечения миртазапином по сравнению с амитриптилином и флуоксетином при суммарной оценке прямых и непрямых затрат [10].

Из препаратов миртазапина на отечественном фармацевтическом рынке слудет отметить появление препарата Миртазапин Гексал (Германия), сочетающего высокий уровень качества в соответствии с европейскими стандартами и экономическую доступность. Миртазапин Гексал выпускается в виде таблеток по 15, 30 и 45 мг, что позволяет эффективно комбинировать различные дозовые режимы и схемы и проводить титрование дозы в зависимости от особенностей клинической картины, переносимости лечения и сопутствующей фармакотерапии у конкретного больного.

Дальнейшее расширение опыта применения миртазапина может способствовать оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств и совершенствованию стратегии и тактики применения новых поколений антидепрессантов.

Литература 1. Бурчинский С.Г. Новые подходы к оптимизации фармакотерапии депрессий в пожилом и старческом возрасте // Укр. вісник психоневрол. — 2006. — Т.14, вип. 1. — С. 62-66. 2. Колюцкая Е.В., Ястребов Д.В. Использование миртазапина при лечении депрессий // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 2, № 2-3. — С. 50-52. 3. Морозова М.А. Эффективность терапии миртазапином у больных с депрессией и аффективными расстройствами 4. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Рос. мед. журн. — 2002. — Т. 10, № 12-13. — С. 64-68. 5. Паламарчук С.А. Ремерон (миртазапин) — антидепрессант нового поколения. Использование при тяжелой депрессии (обзор литературы) // Таврич. журн. психиат. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 51-54. 6. Петрюк П.Т., Петрюк А.П. Клинические аспекты применения миртазапина (Ремерона) в психиатрической практике // Психічне здоров’я. — 2005. — № 3. — С. 54-60. 7. Ремерон (миртазапин) — антидепрессант нового поколения 8. Фармакотерапия депрессий: четвертое поколение антидепрессантов 9. Abad V.C., Guilleminault C. Sleep and psychiatry // Dialogues Clin. Neurosci. — 2005. — Vol. 7. — P. 291-303. 10. Brown M.C.J., Nimmerrichter F., Guest J.P. Economic impact of using mitrazapine in the management of moderate and severe depression in France // Eur. Neuropsychopharmacol. — 1998. — Vol. 8, Suppl. 2. — P. S150. 11. Clayton A.H., Montejo A.L. Major depressive disorder, antidepressants and sexual dysfunction // J. Clin. Psychiat. — 2006. — Vol. 67, Suppl. 6. — P. 33-37. 12. Davis R., Wild M.I. Mitrazapine: a review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of major deprression // CNS Drugs. — 1996. — Vol. 5. — P. 389-402. 13. Fuchs E., Simon M., Schmelting B. Pharmacology of a new antidepressant: benefit of the implication of the melatonergic system // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2006. — Vol. 21, Suppl. 1. — P. S17-S20. 14. Gillin J.C. Are sleep disturbances risk factors for anxiety, depressive and addictive disorders? // Acta Psychiat. Scand. — 1998. — Vol. 98, Suppl. 393. — P. 39-43. 15. Gillman P.K. A systematic review of the serotonergic effects of mirtazapine in humans: implications for its dual action status // Hum. Psychopharmacol. — 2006. — Vol. 21. — P. 117-125. 16. Gorman J.M. Mirtazapine: clinical overview // J. Clin. Psychiat. — 1999. — Vol. 60, Suppl. 17. — P. 9-13. 17. Hannan N., Hamzah Z., Omeniyi A. et al. Venlafaxine — mirtazapine combination in the treatment of persistent depressive illness // J. Psychopharmacol. — 2006. — Vol. 19. — P. 43-49. 18. Holm K.J., Markham A. Mirtazapine: a review of its use in major depression // Adis. Drug Eval. — 1999. — Vol. 57. — P. 607-631. 19. Holmer A.F. Survey finds 103 medicines in clinical testing for mental disorders // New Med. Develop. Mental Illnesses. — 2000. — № 6. — P. 1-16. 20. Hoyberg O.J., Maragakis B., Mullin J. et al. A double-blind multicentre comparison of mirtazapine and amitriptiline in elderly depressed patients // Acta Psychiat. Scand. — 1996. — Vol. 93. — P. 184-190. 21. Lakatos L., Rihmer Z. 1×1 or 2×1? Another form of dual antidepressive mechanism of action // Neuropsychopharmacol. Hung. — 2005. — Vol. 7. — P. 118-124. 22. Millan M.J. Serotonin 5-HT-2C-receptors as a target for the treatment of depressive and anxious states: focus on novel therapeutic strategies // Therapie. — 2005. — Vol. 60. — P. 441-460. 23. Montgomery S.A. Safety of mitrazapine: a review // Int. Clin. Psychopharmacol. — 1995. — Vol. 10, Suppl. 4. — P. 37-45. 24. Nutt D.J. Mirtazapne: pharmacology in relation to adverse effects // Acta Psychiat. Scand. — 1997. — Vol. 96, Suppl. 39. — P. 34-37. 25. Nutt D.J. Tolerability and safety aspects of mirtazapine // Hum. Psychopharmacol. — 2002. — Vol. 17, Suppl. 1. — P. S37-41. 26. Pacher P., Kecskemeti V. Trends in the development of new antidepressants. Is there a light at the end of the tunnel? // Curr. Med. Chem. — 2004. — Vol. 11. — P. 925-943. 27. Pinder R.M. The pharmacologic rationale for the clinical use of antidepressants // J. Clin. Psychiat. — 1997. — Vol. 58. — P. 501-508. 28. Rabheru K. Special issues in the management of depression in older patients // Can. J. Psychiat. — 2004. — Vol. 49, Suppl. 1. — P. 41S-50S. 29. Richelson E. The pharmacologic rationale behind antidepressant efficacy in severe depression // J. Clin. Psychiat. — 1996. — Vol. 57. — P. 559-560. 30. Rojo J.E., Ros S., Aguera L. et al. Combined antidepressants: clinical experience // Acta Psychiat. Scand. — 2005. — Suppl. 428. — P. 25-31. 31. Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. Textbook of Psychopharmacology. — Washington: Amer. Psychiat. Press, 1998. — 598 p. 32. Stahl S.M. Are two antidepressant mechanisms better than one? // J. Clin. Psychiat. — 1997. — Vol. 58. — P. 339-340. 33. Stahl S.M., Zivkov M., Reimitz P.E. et al. Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, efficacy and safety studies of mirtazapine versus amitriptyline in major depression // Acta Psychiat. Scand. — 1997. — Vol. 96, Suppl. 391. — P. 22-30. 34. Wheatley D.P., van Moffaert M., Timmerman L. et al. Mirtazapine: efficacy and tolerability in comparison with fluoxetine in patients with moderate to severe major depressive disorder // J. Clin. Psychiat. — 1998. — Vol. 59. — P. 306-312.