Психологическая реабилитация и сопровождение больных после инсульта

Наряду с речевыми и когнитивными нарушениями у пациентов, перенесших инсульт, нередко развиваются различного рода психоэмоциональные расстройства. Пальма первенства принадлежит депрессии, тревожности, астении, апатии, аспонтанности, негативизму. Реже фиксируется эйфория и благодушие.

Постинсультные психоэмоциональные расстройства вызывают снижение эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, отдаляя перспективу возвратиться в естественную социальную среду. Развитие нарушений психической сферы угнетающе действует на больных и их опекунов, значительно снижает их качество жизни.

Процесс психологической реабилитации направлен на возможно полное и раннее возвращение больного к труду и полноценной жизни, преодоление психоэмоциональных последствий болезни. Это последовательная системная деятельность, нацеленная на восстановление личного и социального статуса больного.

Психоэмоциональные расстройства как последствия инсульта

Значительное количество людей сталкивается с психологическими трудностями, психоэмоциональными проблемами и депрессией после инсульта. Многие из больных нуждаются в восстановлении психического здоровья и устранения депрессии, тревоги, разочарования или гнева.

Согласно данным статистики психоэмоциональные расстройства после перенесенного ОНМК возникают у большинства больных – в 30–65% случаев. Доминирующие позиции занимают сбои депрессивного и тревожного спектра (у 20–45% пациентов). Эти сопутствующие невротические и психотические заболевания оказывают сильное негативное влияние как на качество жизни, так и на функциональные способности организма.

В выборке из более чем 50 000 пациентов с инсультом те больные, у которых была диагностирована депрессия или другие проблемы с психическим здоровьем, имели повышенный в 3 раза риск смерти в течение 10 лет после первого эпизода, даже после того, как влияние других отрицательных хронических состояний было статистически контролируемым.

Постинсультная депрессия

Установлено, что примерно у трети всех людей, перенесших ОНМК, развивается клиническая депрессия. Женщины подвержены более высокому риску развитию депрессии, чем мужчины. Депрессия после инсульта обусловлена как физическими, так и психологическими причинами. Люди, у которых были депрессивные эпизоды до инсульта, с большей вероятностью будут переживать симптомы заболевания после сбоя в кровообращении головного мозга. Депрессивное расстройство находится в тесной связи с имеющимися когнитивными нарушениями после инсульта, поэтому эти две проблемы должны быть рассмотрены в решены в комплексе.

Мрачное настроение, печаль и грусть оказывают огромное негативное влияние на жизнь людей после инсульта и тех, кто за ними ухаживает. Лица, привыкшие жить самостоятельно, внезапно становятся зависимыми от ухаживающих за ними особ. Инсульт приводит к значительным физическим, психологическим и финансовым изменениям, которые человек должен внести в свою повседневную жизнь. Психотерапия и другие формы психологического консультирования могут помочь восстановить должный уровень независимости и постепенно приспособиться к изменениям, вызванным инсультом.

Некоторые факторы влияют на риск развития и тяжесть депрессивного расстройства.

В их числе:

• область мозга, пострадавшая в результате инсульта;
• личный и семейный анамнез расстройств настроения или патологической тревоги;
• уровень социальной изоляции до инсульта.

Расстройство диагностируется, если классическая депрессивная триада симптомов обнаруживалась более двух недель.

Типичные признаки и предупреждающие знаки включают в себя:

• глубокая всеохватывающая грусть;
• беспричинное беспокойство;
• потеря интереса к деятельности, которая когда-то была приятной;
• отсутствие мотивации к деятельности;
• трудности в принятии решений;
• плохая концентрация внимания;
• трудности с запоминанием деталей;
• низкая самооценка;
• чувство бесполезности, беспомощности;
• проблемы с качеством сна, трудности с засыпанием;
• переедание или потеря аппетита.

Некоторые люди, которые находятся в депрессии, могут быть неспособны верно модулировать свои эмоции. Они могут смеяться или плакать без причины, стать эмоционально неустойчивыми. Могут всплыть или обостриться существующие проблемы с наркотиками или алкоголем, что значительно затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.

Восстановление от депрессии требует времени и последовательной врачебной работы, но грамотно проведенное лечение обеспечивает полное выздоровление пациента. В настоящее время специалисты содружества реабилитологов и психологов Ираклия Пожариского используют самые распространенные и эффективные методы психотерапевтического лечения депрессии.

Люди быстрее выздоравливают после инсульта, если получают хорошую поддержку и всестороннюю помощь. Больные восстанавливаются скорее, если их лечение хорошо организовано, а слаженная команда помощников выявляет и удовлетворяет потребности по мере их возникновения. Реабилитационный период после инсульта также требует, чтобы индивидуум был высоко мотивирован, чтобы придерживаться плана помощи. Ранняя идентификация депрессии гарантирует, что пациенты получат поддержку и понимание, необходимые для адаптации к внезапным изменениям в их жизни.

Мания представляет собой синдром, который наряду с депрессией является основным проявлением биполярного аффективного расстройства. Мания характеризуется триадой симптомов: повышенным настроением (гипертимией), идеаторным и психическим возбуждением в виде ускорения мышления и речи, двигательным возбуждением. Для нее также характерны усиление инстинктивной деятельности, повышенная отвлекаемость, переоценка собственной личности [1].

Аффективные расстройства широко распространены при различных органических поражениях головного мозга [1, 2]. Например, частота депрессии после инсульта составляет около 30% [2]. Частота мании после инсульта точно не известна, но, по мнению некоторых авторов, составляет около 1% [3]. Случаи развития мании описаны и при других неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, посттравматической энцефалопатии, эпилепсии, болезни Паркинсона и др. [4]. C. Krauthammer и G. Klerman [5] предложили в 1978 г. концепцию вторичной мании, связанной с органическим поражением головного мозга, и ее диагностические критерии.

Диагностические критерии вторичной мании по C. Krauthammer и G. Klerman: а) длительность симптомов минимум 1 нед; b) приподнятое и раздражительное настроение; c) присутствуют 2 из перечисленных симптомов: d) гиперактивность, повышенная говорливость, ускорение течения мысли, идеи величия, снижение потребности во сне, отвлекаемость, безрассудное поведение; отсутствие в анамнезе маниакальных, депрессивных и других аффективных расстройств, а также симптомов спутанности сознания (например, делирия), сопутствующих мании.

D. Steffens и K. Krishnan [6] предложили определение постинсультной или сосудистой мании. Это мания, которая развивается в присутствии клинических (инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе и/или симптомы очагового поражения головного мозга), нейровизуализационных (измененный сигнал от белого вещества головного мозга, корковые или подкорковые инфаркты) или нейропсихологических (когнитивный дефицит в форме снижения регуляторных функций, памяти и скорости мыслительных операций) симптомов. Дополнительными критериями считаются начало в возрасте 50 лет и старше, отсутствие аффективных нарушений в семейном анамнезе и наличие выраженной инвалидизации [6]. Позже C. Wijeratne и G. Malhi [7] пересмотрели это определение. Сосудистая мания — это форма мании, которая начинается у пациентов 50 лет или старше, после острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА или инсульт) или с не менее чем двумя сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), а также с дополнительными критериями, включающими изменения по данным нейровизуализации и нейропсихологического исследования, выходящими за пределы возрастной нормы [7].

Мания является крайне редким проявлением церебрального инсульта. По данным метаанализа C. Santos и соавт. [8], включавшего 49 исследований, за последние 50 лет в мировой литературе было описано лишь 74 случая. R. Robinson и соавт. [9] целенаправленно обследовали 700 пациентов после инсульта и выявили лишь 3 случая мании, такое же число пациентов отметили J. Dunne и соавт. [10], обследовав 661 пациента, и L. Caeiro и соавт. [11] — 188 пациентов. Другими словами, в приведенных исследованиях частота мании после инсульта колебалась от 0,4 до 1,6%. В некоторых случаях имела место мания в рамках постинсультного биполярного аффективного расстройства [12]. По времени мания развивалась в различные периоды инсульта: от острейшего до 2 лет после него [8].

Мания чаще развивается вследствие правополушарных инсультов. Многие авторы объясняют эту связь поражением лобно-подкорковых петель, в частности правой орбитофронтальной и лимбической корково-стриато-таламокорковой петель, которые отвечают за контроль аффективной сферы и поведения в обществе, а также мотивацию, спонтанность [8]. Эта находка согласуется с данными о высокой частоте постинсультной депрессии, состояния, противоположного мании, при левополушарных поражениях [8]. Однако в литературе имеются сообщения о случаях развития мании после инсультов различных локализаций [8]. Вероятно, иногда значительная роль в развитии мании принадлежит феномену диашиза — нарушению функций отделов головного мозга, непосредственно не поврежденных, но связанных с участком поражения системой проводящих путей [13].

Некоторые авторы сообщали о связи между развитием мании и подкорковой атрофией по данным нейровизуализации [14—17], генетическими факторами [15—17] и наличием психических заболеваний в анамнезе [16, 17]. Однако, метаанализ С. Santos и соавт. [8] не подтвердил этих данных.

Методы функциональной нейровизуализации позволили получить дополнительные данные по механизмам развития мании после инсульта. В литературе имеются два описания случаев мании после правополушарных инсультов с данными обследования методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [18, 19]. В обоих случаях были продемонстрированы гипоперфузия в правом полушарии и гиперперфузия в левом полушарии, что указывает на важную роль межполушарного дисбаланса в ее развитии. В частности, A. Koreki и соавт. [19] было показано, что у пациента с кровоизлиянием в правую скорлупу явления мании отмечались на фоне гипоперфузии в правой височной и лобной областях и гиперперфузии в нижне-латеральной, префронтальной областях, височной доле, а также в медиальной и латеральной областях теменной доли левого полушария. Исследование, проведенное после разрешения симптомов мании, выявило уменьшение гипоперфузии в правой лобно-височной области и разрешение гиперперфузии в структурах левого полушария. Авторы предположили, что в основе развития постинсультной мании у описанного пациента лежал феномен контралатерального растормаживания [19]. В данном случае он проявлялся повышением активности структур левого полушария вследствие повреждения правого, в результате нарушения межполушарного торможения. В свою очередь повышение активности коры левой лобной доли относительно правой лобной доли было связано с развитием позитивного аффекта и повышением побудительной и двигательной активности и, как следствие, симптомов мании. Поражение коры левого островка может приводить к развитию повышенного настроения, тем самым внося свой вклад в развитие мании. В другом исследовании у 3 пациентов с манией после инсультов в правой подкорковой области с помощью метода позитронно-эмиссионной томографии было выявлено снижение уровня метаболизма в базальных отделах височных долей, вероятно, за счет явления диашиза. Эти данные подчеркивают роль нарушений лимбической системы в развитии мании [20].

Мания может развиваться после инсультов в вертебрально-базилярной системе, имеются сообщения о развитии мании после мозжечковых инсультов [21—25]. Повреждение мозжечка наряду с типичными моторными нарушениями может приводить к развитию когнитивно-аффективного синдрома, проявляющегося расстройствами регуляторных функций, зрительно-пространственных навыков, речи, настроения, поведения [25]. Мания может быть редким проявлением мозжечкового когнитивно-аффективного синдрома. В основе развития мании после мозжечковых инсультов, вероятно, лежит разобщение связей между задней долей мозжечка и ассоциативной корой и между задней частью червя и структурами лимбической системы [26]. Эти данные подтверждаются результатами исследований, которые выявили атрофию мозжечка у пациентов с манией в рамках биполярного аффективного расстройства [27].

В литературе имеются сообщения [28, 29] о развитии симптомов мании после субарахноидального кровоизлияния (САК). В частности, L. Caiero и соавт. [29] провели нейропсихологическое обследование 108 пациентов в остром периоде САК и у 2 из них выявили признаки мании. Авторы не обнаружили связи между развитием симптомов мании и нейроанатомическими характеристиками САК.

Мания может развиваться в рамках поведенческих нарушений при редком наследственном цереброваскулярном заболевании — церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Симптомы мании могут быть даже первым симптомом этого заболевания [30].

С клинической точки зрения симптомы первичной мании в рамках биполярного расстройства и вторичной мании после инсульта принципиально не отличаются [8, 17]. По данным метаанализа [8], самыми частыми симптомами постинсультной мании были повышенное настроение (91%), патологическая говорливость (71%), сниженная потребность во сне (69%), ажитация (63%). Описан случай изменения стиля рисования у художника с симптомами мании после инсульта в системе средней мозговой артерии [31]. Метаанализ позволил выявить наиболее характерные особенности пациентов с постинсультной манией. Типичным пациентом оказался мужчина без психических нарушений в прошлом и в семейном анамнезе, по крайней мере с одним сосудистым фактором риска, без явлений подкорковой атрофии и с правополушарным инсультом (в этот анализ включались пациенты с манией, которая развивалась до 2 лет после инсульта). Отдельный анализ пациентов с манией, которая развилась непосредственно после инсульта, дал сходный результат [8].

Манию после инсульта необходимо дифференцировать с синдромом растормаживания вследствие поражения орбитофронтальной коры и ее связей, для которого кроме повышенного настроения характерны дисфория, а также выраженные нарушения регуляторных когнитивных функций. Поведенческие нарушения в рамках постинсультной эпилепсии могут иметь черты мании. Для исключения эпилепсии как причины симптомов мании важен детальный сбор анамнеза, а также проведение электроэнцефалографического исследования. Симптомы, напоминающие манию, могут наблюдаться в рамках положительной психологической реакции на восстановление неврологического дефицита. Однако в таких случаях выраженность их значительно меньше, а продолжительность — короче.

Симптомы гиперактивного делирия могут напоминать манию, однако в отличие от последней они развиваются более остро, имеют флюктуирующий характер и сопровождаются глобальными когнитивными и поведенческими нарушениями. Симптомы мании и делирия могут сочетаться. В таких случаях речь идет о делириозной мании или мании Бэлла [32]. Некоторые авторы рассматривают делириозную манию как форму кататонического синдрома [33]. В литературе [34, 35] имеются описания делириозной мании после ишемического инсульта в области правого таламуса, области ствола и мозжечка.

Пациенты с манией после инсульта не могут проходить полноценную реабилитацию в связи с низкой приверженностью восстановительному лечению. Поэтому очень важно своевременное лечение мании после инсульта. В плане терапии, во-первых, необходимо исключить ятрогенные причины мании: отменить психостимулирующие препараты (например, стимулирующие антидепрессанты, назначенные в связи с депрессией), нормализовать цикл сон—бодрствование. В-вторых, подобрать психофармакотерапию. При постинсультной мании более предпочтительным является применение противоэпилептических препаратов, в то время как препараты лития назначать нежелательно в связи с потенциальными побочными эффектами и узким терапевтическим индексом [36]. Данные по лечению мании после инсульта были доложены в 47 из 74 (64%) случаев, включенных в систематический обзор С. Santos и соавт. [8]. В 62% случаев использовались препараты нормотимического действия (препараты лития, карбамазепин, вальпроаты), в 32% типичные нейролептики (галоперидол), в 19% атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон), в 13% бензодиазепиновые транквилизаторы (лоразепам, диазепам) [8].

Таким образом, мания представляет собой редкое нейропсихическое проявление инсульта. Его своевременная диагностика и коррекция важны для успешной реабилитации и требуют мультидисциплинарного подхода с привлечением психиатра/психотерапевта. Дальнейшее изучение случаев постинсультной мании может помочь выяснить нейроанатомический субстрат развития данного синдрома при биполярном расстройстве и других психических заболеваниях.

Постинсультные тревожные состояния

Постинсультная тревога определяется с частотой от 5 до 15%. При этом в странах с недостаточным уровнем качества медицинского обслуживания постоянное ощущение тревоги присутствует у 25% больных, при этом у 20% лиц, переживших инсульт, развивается и прогрессирует тревожное генерализованное расстройства. В большинстве случаев постинсультная тревога является спутником клинической депрессии. Хотя анормальный уровень тревоги сам по себе не приводит к ухудшению когнитивного потенциала, постоянная непреодолимая тревожность не позволяет больному нормально адаптироваться к функционированию в социуме и значительно ухудшает качество жизни.

Всепоглощающая тревога негативно влияет на характер человека и его стиль взаимодействия с обществом. Больной тревожным расстройством становится нервозным и раздражительным, выходит из себя без причин. Из-за постоянного нервного напряжения он конфликтует и вступает в споры с окружающими. Ему сложно организовать свой день и довести начатое дело до логического завершения. Малейшие препятствия и бытовые трудности приводят его в состояние паники.

Поскольку мышление больного охвачено тревожными мыслями, он не может сосредоточиться на выполняемом задании. Из-за этого страдает качество выполнения его профессиональных обязанностей. Снижение способности к концентрации и удержанию внимания также обусловлено «пережевыванием умственной жвачки».

Иррациональная тревога негативно влияет на режим и качество сна. Распространенные проблемы пациента с тревожным расстройством – упорная бессонница, кошмарные сновидения, частые просыпания среди ночи. Такие явления приводят к тому, что утром человек чувствует себя разбитым и обессиленным.

Следует помнить, что никакие фармакологические продукты не могут полностью устранить патологическую тревогу, поскольку они работают только на купировании симптомов расстройства. Избавиться от анормальной тревожности можно только посредством психотерапии. Основная задача психотерапевта – донести до клиента истинную информацию о том, чем обусловлено его тревожное состояние, обучить способам управления своим мышлением и поведением, мотивировать на замену дисфункциональных мыслей конструктивными идеями.

Симптомы

Делирий после инсульта может развиваться не только внезапно, но и иметь предвестников. Появляются черты характера, не свойственные раньше:

• немотивированная агрессия,
• постоянные замечания и упреки окружающим,
• трудности с работой,
• «сложный» характер.

Через какое-то время случается резкое ухудшение. При этом наблюдается как заторможенность, так и возбуждение психики.

Выделяют гипер- и гипоактивную форму. При гипоактивной спутанности сознания больные выглядят заторможенными, отрешенными, даже оглушенными. Они не обращают внимания на собеседника, их речь скудна, фразы путанные и бессмысленные. Такие люди не запоминают прошлые и настоящие события, скоро устают, их деятельность протекает в замедленном ритме. Обычно отмечается повышенная сонливость днем, нередко с психическим возбуждением в вечерние часы.

При гиперактивной форме постинсультного психоза человек суетлив, даже может разрушать все вокруг. При постельном режиме постоянно ворочается, меняет позы, теребит одеяло. Двигательное возбуждение сочетается с речевым — наблюдается громкое выкрикивание слов, «словесная бессмыслица». Ко всему этому присоединяется агрессивность, чрезмерное веселье, тревога. Симптомы, как правило, обостряются ночью.

На продолжительность делирия влияют такие факторы:

• локализация и величина очага поражения головного мозга,
• общая истощенность,
• сопутствующие заболевания.

Течение бывает волнообразным, с относительно светлыми промежутками, когда появляется самокритика и светлое сознание. Длительность острого периода обычно не превышает 7 дней.

После инсульта страдает жизнь человека по всем «фронтам», не только в показателях физического здоровья. Социальная значимость постинсультных изменений:

• Снижение работоспособности и бытовой адаптации.
• Уменьшение продолжительности жизни.
• Понижение качества жизни, материально-финансового состояния больного и его близких.

Поэтому следите за изменения характера человека, перенесшего инсульт. Заболевание всегда лучше предотвратить, чем лечить. Ранний скрининг психических расстройств проводится с помощью простых нейропсихологических методик. При выявлении значимых изменений важно незамедлительно воздействовать на них.

Постинсультная агрессия и ярость

В острую и подострую фазу ОНМК у больных нередко возникает беспричинная неуправляемая агрессия, внешне выражаемая злобным отношением к окружающим и совершением насильственных действий. Такой феномен описывается врачами как постинсультная ярость. Распространенность такой проблемы достигает 35% случаев в острую стадию инсульта. По мере затихания кризиса снижается уровень агрессии и ярости.

Механизм развития постинсультной ярости хорошо изучен. Установлено, что такое психоэмоциональное расстройство часто связано с повреждением вентральной префронтальной коры головного мозга.

Особа, пережившая инсульт, может демонстрировать различные виды агрессивных реакций. Наиболее распространенными формами являются:

• физическая агрессия, подразумевающая применение физической силы для нападения на другого человека;
• косвенная агрессия, обозначающая унижение другого человека путем клеветы, сплетен, злобных высказываний;
• взрывы ярости, не имеющие конкретного адресата (топанье ногами, стук кулаками по столу, битье посуды, хлопанье дверьми);
• словесная агрессия – демонстрация своих переживаний через крики, угрозы, проклятия;
• пассивный или активный негативизм – действия, направленные на подрыв авторитета медицинского персонала.

Любые проявления агрессивного поведения требуют незамедлительной консультации психотерапевта и проведения коррекционной работы.

Проявления агрессии при постинсультном психозе

Агрессия после перенесенного инсульта имеет ряд особенностей. Обычно при развитии неадекватного поведения больной опасен для себя и окружающих. Агрессивное состояние развивается не сразу, а постепенно, в течение двух или трех месяцев. Оно характеризуется следующим:

• пропадает критичность к себе;
• больной замыкается в своих мыслях и отстраняется ото всех;
• напряжённый психоэмоциональный фон;
• неразборчивая речь;
• пропадает интерес к окружающим вещам и людям;
• неадекватное поведение, особенно ночью;
• потеря массы тела.

У человека, перенёсшего инсульт, агрессия часто дополняется депрессивным состоянием. Агрессия характеризуется приступами. Чаще всего она проявляется в ночное время. Эмоциональная нестабильность приводит к повышенной ранимости больного, а это, в свою очередь, вызывает у него комплекс неполноценности. Возникает замкнутый круг. Родные с ужасом наблюдают, что близкий человек стал другим, отстраненным и агрессивным.

Анозогнозия

Еще одно последствие инсульта – анозогнозия, характеризующаяся отсутствием критической оценки состояния здоровья и отрицанием существующего дефекта. Больной может утверждать, что у него отсутствует паралич, зрение, слух и речь находятся в норме, психическая сфера абсолютно здоровая. Например, парализованный пациент может рассказывать врачу, как он двигал, поднимал, управлял поврежденной рукой.

В большинстве случаев анозогнозия является следствием поражения правой теменной доли головного мозга. Этот феномен рассматривается в психологии как «отрицание», то есть стремление человека избежать принятия правдивой информации о себе, которая не совместима с имеющимися представлениями о собственном теле и духовном мире.

Отрицание является сдерживающим фактором, позволяющим неосознанно уменьшить тревожащие переживания. Схему развития анозогнозии можно представить следующим образом: искаженное восприятие реальных факторов – необходимость устранить психоэмоциональное напряжение – включение механизмов психологической защиты. Такое защитное поведение помогает больному чувствовать себя включенным в общественную деятельность.

Однако анозогнозия выступает существенной преградой для проведения лечения, становясь своеобразным «противовесом». Психологом приходится прикладывать немалые усилия, чтобы избавить больного от иллюзий и вернуть в реальную действительность.

Терапевтические подходы в лечении психоэмоциональных расстройств

В лечение психоэмоциональных расстройств, инициированных острым нарушением мозгового кровообращения, хорошо зарекомендовали себя следующие терапевтические подходы.

Краткосрочная ориентированная на решение терапия (BriefSolutionFocusedTherapy (BSFT))

Принципиальным отличием этого направления от иных психотерапевтических методик является не только краткосрочность лечения (1-3 сеанса), но и нацеленность на решение проблемы. Усилия психотерапевта всегда направлены на главную цель, которую поставил перед собой клиент. Задача специалиста – не акцентировать внимание на проблемах, а актуализировать и стимулировать имеющийся потенциал человека, выявить и развить существующие способности.

Терапия, направленная на решение проблем (Problem-Solving Therapy (PST))

Этот краткосрочный метод (4-8 сеансов) направлен на снижение интенсивности проявления депрессии и тревожного расстройства путем осознания взаимосвязи между демонстрируемыми симптомами и существующими проблемами в жизни человека. Выявление проблем происходит во время ненавязчивой беседы. Задача психотерапевта – научить клиента вырабатывать системный структурированный подход для преодоления жизненных препятствий.

Когнитивно-поведенческая терапия (Cognitive Behavioural Therapy (CBT))

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на исследовании взаимосвязи между мыслями, переживаниями и поведением личности. Изучая деструктивные шаблоны мышления, способствующие саморазрушительным действиям, и стереотипные убеждения, которые управляют поведением человека, психотерапевт мотивирует клиента на их замену функциональными идеями.

Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy (ACT))

Данный метод учит людей, переживших инсульт, просто «замечать», принимать и брать на себя личную ответственность за мысли, переживания, ощущения, воспоминания и происходящие события. Вместо того, чтобы стараться взять нежелательные явления под контроль, психолог предлагает клиенту отказаться от бессмысленной борьбы с реальностью, признать право быть таким, какой есть.

Интерперсональная (межличностная) терапия (Interpersonal Psychotherapy (IPT))

Направление базируется на рабочем принципе «здесь и сейчас», фокусируется на межличностных отношениях. Психотерапевт помогает улучшить способы общения депрессивного человека. Техника позволяет клиенту идентифицировать свои эмоции и их источники, выражать чувства здоровым образом и ликвидировать негативный эмоциональный багаж прошлого.

Когнитивная терапия осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy (MCT))

Когнитивная терапия на основе осознанности помогает тем, кто страдает от повторных приступов депрессии и хронического несчастья. Метод объединил идеи когнитивной терапии с медитативными практиками и установками, основанными на культивировании осознанности. Основная идея метода основывается на предположении, что депрессивное настроение и негативное катастрофизирующее самообесценивающее мышление формируют ассоциативную связь.