Рассеянный склероз: ремиттирующее течение заболевания

Общая информация о заболевании

Нервные импульсы передаются от клетки к клетке по длинным волокнам, которые называются аксонами. Они покрыты миелиновой оболочкой, которая облегчает и ускоряет движение импульса. Развитие рассеянного склероза начинается, когда организм начинает вырабатывать антитела против миелиновой оболочки и постепенно разрушать ее. В результате процесс передачи возбуждения нарушается. Какое-то время нервная система компенсирует сбои, но по мере прогрессирования заболевания выраженность симптоматики неуклонно нарастает.

Симптомы рассеянного склероза могут появиться и у мужчин, и у женщин. Представители мужского пола болеют несколько реже, но именно у них патология протекает тяжелее и хуже поддается терапии.

Записаться на прием

Как протекает ППРС?

Течение ППРС характеризуется постепенным ухудшением состояния человека, без ярко выраженных периодов стабильности или улучшения. В этом случае прогрессирование происходит быстрее: если при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе без терапии проходит, в среднем, 22 года до потери человеком полной способности к самостоятельному передвижению , то при первично-прогрессирующем –10 лет. Рассеянный склероз начинается в молодом возрасте. Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения чаще диагностируется у пациентов в возрасте 20-30 лет, а первично-прогрессирующий – в возрасте 30-40 лет.

Общие симптомы РС

То, каким образом проявляется заболевание, то есть его симптомы, зависит от того, где именно в нервной системе появилось поражение, или очаг. Симптомы могут быть самыми разнообразными – это любые нарушения функции нервной системы. Большинство симптомов могут встречаться как при РРРС, так и при ППРС. Например, к ним относятся: — Повышенная утомляемость и проблемы со сном. Один из самых частых симптомов и нередко является первым «тревожным звоночком» о том, что с организмом что-то не так. — Проблемы со зрением, такие как разница в остроте зрения между глазами, черные пятна, расплывчатые контуры, искажение цветов. — Изменения чувствительности или другие симптомы дискомфорта в руках или ногах (стягивание кожи, мурашки, жжение, покалывание). — Онемение в руках, ногах, в других частях тела. — Нарушение равновесия, головокружение и другие проблемы с координацией – эти нарушения могут быть настолько сильными, что невозможно целенаправленно выполнять действия. — Снижение мышечной силы (становится трудно поднять ногу или руку, сжать кулак, , присесть и встать). — Проблемы с мочеиспусканием – требуется чаще, или, наоборот, реже ходить в туалет; недержание. — Затруднение речи, артикуляции и глотания. — Нарушения в сексуальной сфере. — Депрессия и другие эмоциональные расстройства.

Симптомы, характерные для ППРС

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз отличается от других типов течения постоянным нарастанием симптомов. В то время как основные симптомы являются теми же, что и перечислены выше, определить именно ППРС можно по следующим критериям: — Проявление первых симптомов в более взрослом возрасте — Более быстрое течение болезни и наступление инвалидности — Отсутствие периодов улучшения, «ремиссий». — Более выражены симптомы, вызванные поражением спинного мозга: нарушения мобильности, слабость, нарушения со стороны мочевого пузыря и кишечника, сексуальные затруднения, утомляемость. 80% случаев ППРС начинаются с постепенно нарастающей скованности или слабости в обеих ногах. Часто проблема кажется несерьезной, но ухудшение симптомов должно насторожить, даже если речь идет всего лишь о цеплянии носками стоп ступеней.

Диагноз ППРС – что дальше?

На данный момент рассеянный склероз не излечим полностью. Однако для всех типов течения РС, даже для ППРС, уже существует терапия, позволяющая отсрочить наступление более тяжелых симптомов. Существует особая группа лекарств — препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). Они названы так потому, что позволяют замедлить прогрессирование заболевания, отдаляют наступление инвалидности, дают дополнительное время, в течение которого человек остается собой, строит карьеру, семью и воплощает свои мечты. Первый и пока единственный ПИТРС для ППРС в 2021 году назад был зарегистрирован и на российском рынке. Подробнее о методах терапии при ППРС — в разделе лечение ППРС.

RU/OCRE/1904/0038

https://scleroman.ru/2016/12/pprs/

https://rskleroz.ru/rs-diagnosis/pervichno-progressiruyushhij-tip.html

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B9_%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B5%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7

Причины появления

В настоящее время точно не известно, что именно запускает патологический механизм. Одни ученые винят во всем воздействие специфического вируса, другие ставят на первое место наследственные факторы. Среди возможных причин возникновения рассеянного склероза выделяют:

• травмы головного мозга (сотрясения, ушибы);
• повреждения позвоночного столба;
• хроническое умственное и/или физическое переутомление;
• стрессы;
• гормональные сбои (нарушения работы щитовидной железы, сахарный диабет, а также изменения, возникающие во время беременности);
• нарушения обмена веществ, ожирение;
• очаги хронического воспаления в организме и т.п.

Виды и стадии

Рассеянный склероз делится на формы в зависимости от характера течения заболевания:

• ремитирующая: обострения возникают редко, в период ремиссии функции мозга полностью или частично восстанавливаются;
• первично-прогрессирующая: заболевание начинается постепенно, интенсивность проявления симптомов медленно нарастает, восстановления функций не происходит;
• вторично-прогрессирующая: больной отмечает редкие обострения, между которыми симптоматика продолжает медленно прогрессировать;
• прогрессирующе-ремитирующая: сначала заболевание течет аналогично ремитирующей форме, но затем переходит в стабильное прогрессирующее течение.

Выраженность симптоматики позволяет выделить следующие стадии рассеянного склероза:

• острая: первые две недели от резкого появления симптоматики;
• подострая: включает первые два месяца от начала обострения;
• стадия стабилизации: обострения отсутствуют в течение 3 месяцев или более.

Варианты течения рассеянного склероза

Проявления рассеянного склероза различны и носят индивидуальный характер, поэтому диагноз «рассеянный склероз» озвучивается сначала только предположительно. Учитывается набор симптомов, характер их рецидивирования, локализация нарушений в организме, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований (в частности, МРТ). Последующее развитие рассеянного склероза предсказать достаточно сложно. Зачастую лишь через несколько лет после появления первых симптомов врачу удается с точностью установить диагноз «рассеянный склероз» и предположить, как именно будет протекать заболевание в дальнейшем.

В зависимости от течения рассеянный склероз может быть:

• ремиттирующим;
• первично-прогрессирующим;
• вторично-прогрессирующим;
• прогрессирующе-ремиттирующим.

Основные симптомы

Признаки рассеянного склероза зависят от локализации основной части патологических очагов. По мере поражения новых зон симптоматика нарастает и становится более разнообразной.

Поражение черепно-мозговых нервов

Чаще всего рассеянный склероз поражает зрительный нерв, отвечающий за восприятие изображения. Часто именно эти симптомы являются первыми признаками заболевания:

• резкое снижение остроты зрения одного из глаз;
• ощущение пелены, мути, черные точки или пятна в поле зрения, не проходящие после моргания;
• сужение обзора: в поле зрения появляются слепые зоны (поражение наружной или внутренней половины, а также сужение по типу трубы – круговое);
• внезапное изменение восприятия одного, нескольких или всех цветов;
• постоянное ощущение соринки в глазу;
• расплывчатость контуров предметов;
• боль в глазном яблоке, усиливающаяся при движении глаз.

Изменения сохраняются на протяжении 1-2 недель, после чего проходят полностью или частично. Обострения случаются периодически.

При вовлечении в процесс глазодвигательного и отводящего нервов человек может отметить следующие симптомы:

• косоглазие;
• двоение в глазах;
• небольшое опущение одного из век;
• нарушения согласованного движения глаз.

Реже заболевание затрагивает другие нервы, в частности, тройничный или лицевой. В этом случае пациент отмечает симптомы, характерные для их воспаления.

Поражение мозжечка

Мозжечок – это участок головного мозга, отвечающий за чувство равновесия и координацию движений. Если рассеянный склероз затрагивает этот участок, человек сталкивается со следующей симптоматикой:

• внезапное головокружение или нарушение равновесия (в том числе утрата способности кататься на коньках, самокате, велосипеде);
• шаткость при ходьбе: проявляется кратковременным ощущением падения или заваливания набок;
• изменение почерка в худшую сторону;
• ощущение дрожания или двоения предметов;
• нистагм: мелкие колебания глазных яблок, которые заметны при взгляде вверх или в стороны.

Поражение мозжечка нередко становится первым признаком развивающегося заболевания.

Чувствительные нарушения

Поражение отделов мозга, отвечающих за чувствительность, становится причиной появления парестезий – ощущений, возникающих без какой-либо причины. Это может быть:

• покалывание;
• жжение;
• зуд;
• ощущение стянутости кожи;
• ползанье мурашек;
• снижение чувствительности и т.п.

Нередко затрагивается только одна небольшая зона: палец, нос, стопа и т.п. Обычно подобные проблемы быстро проходят, и пациент долгое время не принимает их всерьез, пока выраженность симптомов не станет значительно сильнее.

Заболевание может проявляться также нарушением температурной, болевой или вибрационной чувствительности, причем отмечается как снижение, так и повышение ощущений.

Расстройства тазовых функций

Поражение определенных зон спинного мозга приводит к специфическим нарушениям, которые вынуждают человека обратиться к урологу:

• учащение или урежение мочеиспускания;
• внезапные и сильные позывы на мочеиспускание;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• расстройства потенции у мужчин, аноргазмия у женщин.

Двигательные нарушения

Двигательные расстройства возникают на любой стадии развития заболевания. Они представлены обширным комплексом симптомов, среди которых:

• проблемы с мелкой моторикой (застегивание пуговиц, шитье и т.п.);
• мышечная слабость различной степени выраженности;
• снижение рефлексов (выявляется при неврологическомобследовании);
• мышечные судороги, чаще возникающие ночью.

Эмоциональные, умственные расстройства

Эта сфера нечасто страдает при рассеянном склерозе, но по мере прогрессирования заболевания человек может жаловаться на эмоциональную лабильность, раздражительность, ухудшение памяти, апатию и т.п.

Рассеянный склероз характеризуется широким разбросом патологических очагов, вот почему признаки заболевания редко ограничиваются какой-либо одной сферой. Зачастую, человек отмечает сразу несколько различных симптомов, которые возникают одновременно или сменяют друг друга. Главная задача врача в этом случае – связать все воедино и назначить обследования, которые помогут подтвердить или опровергнуть диагноз.

Диагностика

Диагностикой рассеянного склероза занимается невролог. Нередко пациент приходит к нему уже после обследования у специалиста другого профиля, например, офтальмолога или уролога. Врач внимательно выслушивает жалобы пациента, уточняет время и обстоятельства возникновения каждого из симптомов, фиксирует сведения о перенесенных и хронических заболеваниях.

Подробный неврологический осмотр позволяет выявить снижение мышечной силы, изменение рефлексов и нарушения чувствительности. Эти данные помогают заподозрить заболевание. Главным обследованием, подтверждающим диагноз, является МРТ. Процедура позволяет выявить характерные очаги в головном или спинном мозге. Использование специального контраста позволяет выявить даже мелкие зоны поражения.

Параллельно могут назначаться:

• спинномозговая пункция с анализом жидкости на специфические антитела;
• консультации узких специалистов, лабораторные и инструментальные исследования для исключения другой причины появления того или иного симптома.

ПРОРЫВ В ТЕРАПИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

С этим диагнозом живут не менее 150 тыс. россиян, из которых 10–15% — пациенты с особо инвалидизирующим типом течения заболевания — первично–прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС).

На сегодняшний день существует большое количество альтернатив для лечения рецидивирующего рассеянного склероза, но для первично-прогрессирующего типа до недавнего времени лечения не существовало. В октябре 2021 г. в России зарегистрирован первый и пока единственный препарат для терапии ППРС — ОКРЕВУС® (окрелизумаб), выпускаемый .

Рассеянный склероз — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором повреждается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Особую тревогу вызывает тот факт, что это заболевание молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. До 90% пациентов с этим диагнозом страдает от повышенной утомляемости. Проблемы со зрением встречаются более чем у 25%, а депрессия — примерно в два раза чаще. Через 15 лет после начала заболевания более 50% людей испытывают трудности при ходьбе, минимум 80% отмечают нарушения работы мочевого пузыря.

«Нужно очень серьезно относиться к диагностике рассеянного склероза, — комментирует Алексей Николаевич Бойко,проф., д.м.н., президент Российского комитета исследователей рассеянного склероза (РОКИРС). — К сожалению, очень часто врачи, особенно первичного звена, ставят неверный диагноз. Стоит обратить внимание на тот факт, что даже постепенно нарастающая слабость в ногах может возникать при огромном количестве заболеваний — на сегодняшний день их более 50! Поэтому большая проблема сейчас связана с гипердиагностикой. Сегодня у российских пациентов появилась возможность отсрочить прогрессирование инвалидизации и воплотить в жизнь задуманное: построить карьеру, создать семью, иметь нормальное качество жизни. Раньше после постановки диагноза ППРС врач мог назначить только симптоматическую терапию — немного снизить мышечный тонус, улучшить общее состояние и направить на реабилитацию. Важно понимать, что в целом нет излечения большинства хронических заболеваний. Но сделать так, чтобы прогрессирование процесса существенно замедлилось, и в течение многих лет пациент мог сохранить нормальное качество жизни — основная задача терапии».

При ППРС состояние пациента неуклонно ухудшается, без периодов полного восстановления и ремиссий, характерных для рецидивирующего рассеянного склероза (РРС). Пациент в среднем за 10 лет теряет способность к передвижению без посторонней поддержки, не может обслуживать себя самостоятельно, нередко нарушаются зрение и речь.

Ненад Павлетич,генеральный директор в России, отмечает, что в 2008 г. заболевание вошло в государственную программу «Семь нозологий», но пациенты с ППРС не получали лечения в рамках программы, потому что зарегистрированных лекарственных препаратов для этого типа течения заболевания не существовало. ОКРЕВУС® поможет существенно замедлить прогрессирование заболевания, а значит повысить качество и продолжительность жизни людей с рассеянным склерозом.

Инновационные разработки в области анти–В–клеточной терапии, к которой и принадлежит препарат, открывают новые перспективы в изменении течения ППРС. Наряду с эффективностью окрелизумаб имеет благоприятный профиль переносимости и безопасности, что подтверждено в трех крупных исследованиях III фазы у популяции пациентов с РРС и ППРС, в т.ч. на ранней стадии. Помимо этого препарат отличает и удобство применения: вводится путем внутривенных инфузий по 600 мг каждые 6 месяцев (первая доза разбивается на две внутривенные инфузии по 300 мг каждая с интервалом в две недели).

Ян Владимирович Власов, проф., д.м.н., генеральный директор Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом (ОООИБРС), констатирует тот факт, что жизненно необходимый лекарственный препарат не всегда доступен для пациента. В вопросах, касающихся ряда высокоэффективных и высокозатратных ЛС, нужны усилия врачебного, пациентского и научного сообщества.

«Мы знаем наши законы и права, — говорит Ян Владимирович. — В отличие от архаичных и зрелых обществ Запада и США наши пациентские организации достаточно молоды. Но молодость предполагает и определенную активность, посему они влияют на законы, плотно работают с органами власти, и те слышат пациента. Наша организация смогла добиться того, чтобы доступность дорогостоящей терапии для больных рассеянным склерозом была максимальной. Эти пациенты сейчас получают лечение бесплатно. Кроме того, мы смогли добиться, чтобы рассеянный склероз как нозология был включен в перечень, утвержденный Федеральным законом №323 ст. 3.

Сегодня в России зарегистрирован новый препарат. Но это лишь начало пути. Теперь мы должны довести его до пациента, проведя грамотные регистрационные и информационные мероприятия. Не так давно мы провели исследования, в ходе которых выявили, что пациенты, у которых рассеянный склероз был диагностирован 5 лет назад, на 70% уже стали глубокими инвалидами. Мы надеемся, что все пациенты, которым показана соответствующая инновационная терапия, будут обеспечены ею в максимально сжатые сроки. Поэтому наша задача состоит в том, чтобы сократить время между регистрацией и фактической доступностью терапии для пациентов. Особенно это критично для людей с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом, которым ожидание может стоить слишком дорого».

Справочно По результатам клинических исследований в 2021 г. Управление по контролю качества лекарственных средств и продуктов питания США (FDA) присвоило препарату ОКРЕВУС® статус «Прорыв в терапии», а в марте 2021 г. одобрило в двух показаниях: для терапии РРС, а также в качестве первого и единственного препарата для лечения ППРС. Россия стала девятой страной в мире, где был зарегистрирован препарат, — раньше, чем в странах ЕС.

Лечение рассеянного склероза

Лечение требует комплексного воздействия. Чем раньше будет начата терапия, тем больше шансов на замедление прогрессирования заболевания и достижение стойкой ремиссии.

Основная цель воздействия – это изменение активности иммунной системы и прекращение разрушения отростков нервных клеток. В зависимости от формы и стадии заболевания используются:

• кортикостероиды для временного подавления иммунитета (назначаются при обострении заболевания);
• иммуномодуляторы для профилактики обострений (используются во время затухания симптоматики);
• плазмаферез: аппаратная очистка плазмы крови от антител;
• интерфероны для торможения процессов разрушения;
• препараты, подавляющие иммунитет (при быстром прогрессировании патологии).

Параллельно назначается симптоматическая терапия:

• спазмолитики;
• антидепрессанты;
• ноотропные препараты;
• ангиопротекторы;
• обезболивающие и т.п.

Подбор препаратов зависит от вида и степени выраженности симптомов.

Вне обострений назначаются процедуры для стимуляции работы нервной системы и мышц:

• лечебная физкультура и ежедневные упражнения на разные группы мыщц;
• физиотерапия (с исключением прогревающих процедур);
• психотерапия;
• массаж;
• санаторно-курортное лечение;
• витамины (особенно витамин Д).

Записаться на прием

Возможные осложнения

По мере прогрессирования рассеянного склероза, неврологические нарушения становятся все более серьезными и выраженными. В тяжелых случаях больной оказывается прикованным к кровати, что приводит к развитию пролежней и застойной пневмонии. Поражение ствола головного мозга приводит к летальному исходу из-за нарушений дыхания или кровообращения. Частыми осложнениями являются:

• синдром хронической боли;
• утрата контроля над мочеиспусканием и/или дефекацией;
• неврозы и депрессии и т.п.

Рассеянный склероз (РС) является широко распространенным, хроническим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), поражающим преимущественно людей молодого возраста, хотя встречаются и детские формы данного заболевания, а также его поздние дебюты. В настоящее время уже известно, что параллельно с аутоиммунным воспалением при РС происходят и нейродегенеративные процессы, которые с течением времени начинают превалировать. Это приводит к накапливанию необратимого неврологического дефицита и, как следствие, инвалидизации пациентов.

В 1996 г. была утверждена Международная классификация РС, в основу которой были положены типы его течения [1]. Были выделены ремиттирующий РС (РРС) и хронические прогрессирующие формы — первично-прогрессирующий РС (ППРС), вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), а также ремиттирующе-прогрессирующий РС. ВПРС обычно является следствием перехода из РС через 10—15 лет течения болезни. Но у части больных сразу после первого клинического эпизода отмечается медленное нарастание неврологического дефицита без эпизодов ремиссий, что указывает на возможный первично-прогрессирующий тип течения заболевания (ППРС). Как было видно из сказанного выше, сам ППРС также был разделен на ППРС без обострений и с обострениями (ремиттирующе-прогрессирующий РС).

Эпидемиология и генетика ППРС

Частота ППРС, по разным данным литературы, составляет от 7,9 до 21,7% от общей популяции больных РС [2, 3]. Пациенты к периоду дебюта ППРС в среднем на 10 лет старше, чем больные с РРС — средний возраст дебюта находится в интервале между 37,3 и 42,7 года [3]. Отмечается также равная частота дебютов у женщин и мужчин и редкость их в детском возрасте.

В 2005 г. были опубликованы результаты проведенного в Великобритании, Колумбии и Канаде наблюдения за естественным течением РС у 2837 больных [4]. В 12,4% случаев (352 больных) был диагностирован именно ППРС со средним возрастом дебюта в 40 лет, с практически равным соотношением мужчин и женщин и длительностью заболевания в среднем 17 лет; в 75% случаев уже через 7—8 лет заболевания отмечался выраженный неврологический дефицит с EDSS=6,0 баллов.

Сравнительное исследование 1844 больных с ППРС и ВПРС было проведено французскими исследователями [5]. В ходе его было выявлено, что возраст больных ко времени перехода РРС в ВПРС в среднем составляет 40 лет и дебют ППРС в среднем приходится на 40 лет. Несмотря на клинические различия в отдельных группах больных, было отмечено сходство в темпах прогрессирования болезни и нарастание неврологического дефицита преимущественно за счет поражения в одной функциональной системе.

При изучении генетических аспектов возникновения ППРС установлено, что и ППРС, и РРС могут возникать у однояйцевых близнецов. Иммуногенетические исследования показали, что риск развития того или иного типа течения РС связан с главным комплексом гистосовместимости 2-го класса, а именно с DR2-гаплотипом DRB1*1501 главного комплекса гистосовместимости 2-го класса на 6-й хромосоме [6—8]. При более детальном изучении генетических маркеров ППРС было выявлено [9], что имеется нарушение экспрессии гена Т-клеточной пролиферации (IL7R) у больных ППРС.

Некоторые особенности патогенеза ППРС

В одном из обзоров работ по изучению естественного течения РС [10] выявлено, что скорость и характер прогрессирования при ППРС и ВПРС являются сходными, на основе чего было высказано предположение, что ведущим механизмом в патогенезе ППРС может быть аксональная дегенерация, приводящая к неврологическому дефициту, в связи с чем большое внимание стали вызывать нейроморфологические исследования.

Группой исследователей во главе с T. Revesz [11] проведено гистологическое исследование очага демиелинизации больного ППРС, в процессе которого было выявлено существенно меньшее содержание воспалительных клеток в сравнении с очагом демиелинизации больного с ВПРС. Эти данные в сочетании с ранее проведенным МРТ-исследованием показали, что при ППРС в меньшей степени выражено очаговое поражение белого вещества.

В очагах демиелинизации при ППРС были отмечены [12, 13] потеря олигодендроцитов и менее острое аксональное поражение, чем в очагах при РРС [14]. Некоторые исследователей [15] обратили внимание не то, что во внешне неизмененном белом веществе больных как с ППРС, так и с ВПРС отмечаются выраженная демиелинизация и диффузные изменения с активацией микроглии и аксональным повреждением, что в очередной раз указывает на сходство протекающих в мозговой ткани процессов при этих типах течения РС. В корковом сером веществе также отмечали признаки демиелинизации, хотя более значительные изменения касаются белого вещества, особенно у больных РС, с четким разграничением пораженных и непораженных участков.

Суммируя сказанное выше, можно выделить четкие различия между РРС и ППРС: при ППРС отмечаются более выраженные патологические изменения в виде диффузного аксонального повреждения в белом веществе и корковой демиелинизации в отличие от РРС, речь идет о локальном поражении ткани в очаге демиелинизации.

К настоящему времени имеется достаточное количество убедительных данных в пользу предположения, что в основе необратимого и прогрессирующего характера инвалидизации при РС лежит потеря аксонов. Это привело к активному поиску потенциальных биомаркеров аксонального повреждения invivo

.

Наиболее широко используемым маркером аксональной дегенерации является выявление увеличения концентрации амилоидного белка в аксонах в очагах демиелинизации. Другим иммуногистохимическим маркером поражения аксона является SMI32 — антитело, которым маркируются нефосфорилированные нейрофиламенты аксонов. В норме созревание аксонального цитоскелета, как правило, сопровождается увеличением фосфорилированных нейрофиламентов. Данный процесс индуцируется глиальными клетками в процессе миелинизации и приводит к увеличению диаметра аксона. В процессе демиелинизации происходит дефосфорилирование нейрофиламентов аксонов, в связи с чем происходят структурные изменения внутри самого аксона. Также отмечаются и другие изменения цитоскелета аксона — фосфорилирование и высвобождение белка Tau, который является основным белком микротрубочек аксонов. Именно увеличение концентрации этого белка выявляется в ликворе у больных в начале заболевания как при РРС, так и при прогрессирующих формах [16]. Все это указывает на то, что цитоскелет аксона является очень уязвимым, и функциональные нарушения со временем, при хроническом воздействии разрушающих факторов, переходят в структурные поражения с нарушением синаптической передачи нервного импульса.

К сказанному можно добавить, что при РРС и ППРС были выявлены антитела к миелину в сыворотке и ликворе. Это стало основанием для утверждения [17], что ППРС относится к заболеваниям с антитело-опосредованными механизмами патогенеза.

Для объективизации атрофических процессов в ЦНС как проявления нейродегенерации в настоящее время широко применяют МРТ. Атрофические процессы у больных с ППРС и ВПРС методом МРТ обнаруживаются как в головном мозге, так и в спинном мозге уже на начальных этапах заболевания, при этом установлена связь атрофических процессов с нарастанием инвалидизации больных.

Применение другого нового метода, МР-спектроскопии, и анализ изменения содержания N-ацетиласпартата (NAA) позволил выявить при РС потерю нейронов даже во внешне неизмененном белом и сером веществе головного мозга. Одним из возможных объяснений нейрональной потери может служить именно вторичная валлеровская дегенерация как следствие очагового аксонального повреждения.

Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при изучении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у больных РС. В 2007 г. были опубликованы [18] результаты исследования состояния ГЭБ у больных ППРС и ВПРС. Признаки несостоятельности ГЭБ были выявлены не только в активных очагах, но и в хронических неактивных очагах, а также во внешне неизмененных белом и корковом сером веществе головного мозга и при ППРС, и при ВПРС.

МРТ-критерии постановки диагноза ППРС

Во всех диагностических системах ППРС выделяется как отдельная форма РС. В связи с тем что ранее не существовало никаких доказательств того, что нейровизуализационные характеристики больных ремиттирующими формами РС существенно отличаются от таковых у больных ППРС, экспертная группа MAGNIMS пришла к заключению, что применение единых критериев существенно облегчит диагностическое обследование больных с ППРС [19]. В 2009 г. МРТ-критерии, характеризующие диссеминацию патологического процесса в пространстве и во времени, были предложены для диагностики как ППРС, так и РРС и более четко изложены в виде модифицированных критериев МакДональда (2010) [20, 21]. Согласно данным критериям диссеминация патологического процесса в пространстве при ППРС определяется наличием 2 из следующих 3 критериев: наличие одного очага и более в головном мозге в режимах Т2, по крайней мере в одной из трех типичных для РС локализаций (перивентрикулярно, субкортикально, субтенториально); наличие двух очагов и более в режимах Т2 в спинном мозге; положительное исследование ликвора на олигоклональные антитела IgG.

Чувствительность применения критериев поражения спинного мозга и исследования ликвора на олигоклональные антитела IgG была проанализирована ретроспективно на примере когорты из 95 пациентов с ППРС [22]. В результате данного исследования критерий диссеминации патологического процесса в пространстве для спинного мозга был изменен с 2 очагов и более на 1 очаг и более (при этом не важно, являются эти очаги клинически значимыми или нет), что существенно упростило данный критерий и повысило его чувствительность (см. таблицу, см. рисунок). Но, несмотря на это, требуется более детальная проверка его специфичности.

МРТ-критерии MAGNIMS (2016) для ППРС

МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга пациента с ППРС в режимах PD (а, в) и Т2 (б, г). В перивентрикулярном белом веществе обоих полушарий большого мозга, а также в спинном мозге на уровне позвонка С6 определяются очаги демиелинизации (указаны стрелками).

В итоге группа экспертов MAGNIMS пришла к заключению [19], что критерий диссеминации патологического процесса в пространстве должен использоваться как для РРС, так и ППРС, с дополнительным исследованием ликвора на олигоклональные антитела IgG в сомнительных случаях.

Основные клинические особенности, течение и прогноз

Одним из основных отличий ППРС от РРС (помимо возраста больного при дебюте заболевания) является период, в течение которого развиваются соответствующие симптомы и характер их развития. При РРС отмечаются рецидивы болезни, возникающие достаточно бурно (от нескольких часов до нескольких дней), с признаками нарастания неврологического дефицита и сменяющиеся периодами ремиссий. При ППРС изначально функциональные расстройства нарастают медленно в течение нескольких месяцев, а иногда лет, и редко характеризуются какими-либо колебаниями.

Целый ряд проведенных исследований показал, что наиболее частые симптомы при дебюте ППРС обусловлены непосредственно поражением спинного мозга и проявляются двигательными нарушениями [23]. Частота дебютов с признаками поражения спинного мозга при ППРС в среднем составляет 38,9—88,7%. Вовлечение же других функциональных систем, например чувствительные нарушения, составляют в среднем 15—32,5% случаев, признаки вовлечения ствола или мозжечковых структур и того меньше — 10,8—16% случаев. Но самое явное различие между дебютом РРС и ППРС — это частота вовлечения зрительных нервов (при ППРС менее 5% случаев) [24].

Проведенные ранее исследования естественного течения РС наглядно демонстрируют, что прогрессирующие формы РС менее прогностически благоприятны по сравнению с РРС. Однако описаны случаи достаточно длительных периодов стабилизации и при ППРС. К настоящему времени для ППРС, как и в целом для РС, выделяют 2 основных негативных прогностических фактора: скорость достижения пациентом балла по шкале EDSS 3,0 с момента дебюта заболевания и вовлечение 3 функциональных систем и более в начале заболевания [25].

Проблемы лечения больных ППРС

С конца 90-х годов прошлого века достаточно активно и успешно стали применяться препараты, изменяющие течение РС, позволяющие снизить активность заболевания как клинически, так и по данным МРТ, что, безусловно, приводит к замедлению прогрессирования инвалидизации больных. Четкое разделение на типы течения РС помогает уже на этапе постановки диагноза определить и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее правильную тактику ведения больного, так как препараты, изменяющие течение РС, обладают эффективностью в основном при ремиттирующем течении. Что же касается ППРС, то, например, в 2000 г. были опубликованы данные относительно неэффективности терапии, полученные в ходе клинического исследования применения препарата интерферон бета-1а (в дозировке 30 и 60 мкг внутримышечно) у пациентов с ППРС в сравнении с плацебо [26]. Позже, в 2009 г., группа авторов [27] опубликовала аналогичную информацию и в отношении интерферона бета-1b. Были предприняты попытки и применения препарата глатирамера ацетат у больных с ППРС: каких-либо значимых отличий с группой плацебо ни по одному из критериев эффективности выявлено не было [28]. В последующем надежды возлагались на препарат финголимод, в связи с тем что при его применении у больных с РРС было зарегистрировано замедление атрофических процессов в ЦНС. Однако в ходе исследования INFORMS [29] было отмечено отсутствие терапевтического эффекта этого препарата при лечении больных с ППРС.

Одним из современных и весьма успешных направлений в области терапии пациентов с РС в настоящее время является применение препаратов моноклональных антител. Это качается прежде всего препарата ритуксимаб (химерное анти-CD20 моноклональное антитело). Попытка его применения у больных ППРС была предпринята в рамках клинического исследования OLYMPUS [30]. Было установлено, что у более молодых пациентов, с более короткой длительностью заболевания и наличием активных очагов по данным МРТ в начале терапии отмечается положительная динамика в виде снижения степени выраженности воспалительных реакций (предполагают, что это может быть связано с В-клеточной деплецией).

В сентябре 2015 г. были опубликованы обнадеживающие данные еще в отношении одного моноклонального антитела — препарат окрелизумаб (гуманизированное анти-CD20 моноклональное антитело) [31]. В исследовании ORATORIO окрелизумаб показал свою хорошую переносимость и высокую эффективность в виде значительного снижения риска прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо.

Полученные результаты в отношении эффективности моноклональных антител дают надежду достаточно большой группе больных с ППРС на изменение ранее негативного прогноза на относительно позитивный. Но, несмотря на позитивные тенденции в патогенетической терапии РС, для всех остается очевидным, что, как и при РРС, лечение больных с ППРС должно начинаться на ранних этапах развития заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.

Профилактика

Профилактика рассеянного склероза – это, в первую очередь, общие меры, которые актуальны для каждого человека:

• полноценный сон;
• минимизация стрессов и переутомления;
• полноценное и правильное питание;
• нормализация массы тела;
• устранение вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• регулярные прогулки на свежем воздухе и любительский спорт.

Для профилактики рецидивов пациенты, которым уже поставлен диагноз, должны воздерживаться от перегрева (посещение бани, сауны, горячие ванны) и инсоляции (длительное пребывание на открытом солнце и посещение солярия).

При появлении первых признаков неблагополучия, даже если они возникают редко и ненадолго, важно пройти обследование у специалиста.

Рецидивирующий (ремиттирующий) рассеянный склероз

При ремиттирующем рассеянном склерозе отмечаются непредсказуемые заранее острые приступы (рецидивы), на фоне которых ухудшаются симптомы заболевания. После этого может произойти полное либо частичное восстановление функций пораженных органов, в некоторых случаях функции не восстанавливаются. Очередной рецидив может развиваться через несколько дней либо недель. Иногда для восстановления после приступа может потребоваться более длительное время – до нескольких месяцев. В промежутках между приступами ухудшение состояния больного не происходит. Такая схема заболевания характерна для большинства пациентов на начальных стадиях рассеянного склероза.

Рецидивирующий ремиттирующий рассеянный склероз в начале заболевания диагностируется у большинства больных. У 85% пациентов наблюдаются периодические обострения (релапсы, экзацербации), во время которых появляются новые либо усиливаются уже имеющиеся объективные симптомы поражений центральной нервной системы.

Неврологическая симптоматика ухудшается в течение суток, температура тела при этом не повышается. Промежуток между предыдущим подтвержденным эпизодом обострения и вновь возникшим называется ремиссией и составляет не менее 30 суток. В данный период времени симптомы полностью регрессируют либо сохраняются частично, вызывая прогрессирование инвалидизации. В ремиссионный период объективные неврологические симптомы не нарастают, в течение дня отмечаются изменения самочувствия и неврологического статуса больного. Данные изменения отличаются нестойким характером, их происхождение зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Неврологи клиники «Энергия здоровья» предлагают комплексное лечение рассеянного склероза, направленное на устранение симптомов, профилактику рецидивов и остановку прогрессирования заболевания. Мы используем:

• наиболее эффективные схемы медикаментозного лечения, применяющиеся в передовых клиниках по всему миру;
• физиотерапия в соответствии с показаниями и противопоказаниями;
• занятия лечебной физкультурой в клинике и составление гимнастического комплекса для домашних разминок;
• общеукрепляющий и лечебный массаж;
• помощь психотерапевта;
• организация санаторно-курортного лечения.

Преимущества клиники

Многопрофильный медицинский – это весь комплекс услуг по лечению и профилактике различных болезней. Мы предлагаем нашим клиентам:

• современные методы диагностики с использованием высокоточного оборудования и эффективных методик;
• подбор лечения в соответствии с индивидуальными особенностями организма;
• грамотное сочетание лекарственных препаратов, физиопроцедур, массажа и других немедикаментозных методик;
• малые хирургические операции в стенах клиники;
• собственный дневной стационар с комфортабельными палатами.

Большой опыт работы наших специалистов позволяет добиваться успеха даже в самых тяжелых случаях, а адекватные цены делают качественные медицинские услуги доступными всем.

Рассеянный склероз невозможно полностью вылечить, но его можно успешно держать под контролем. Помните, даже незначительные неврологические нарушения могут свидетельствовать о развитии грозного заболевания. Запишитесь на диагностику в «Энергию здоровья».

Типы РС

Каждый из них имеет свои особенности течения, симптомы и лечится по своей схеме. Если вы ещё не уверены в том, что представляет из себя рассеянный склероз, узнать об этом можно в этой статье.

Клинически изолированный симптом (КИС)

Под КИС понимают такую ситуацию, когда у человека есть некоторые признаки поражения центральной нервной системы, однако однозначно отнести их к диагнозу «рассеянный склероз» сразу невозможно. В ряде случаев после постановки диагноза КИС через некоторое время может развиться рассеянный склероз.

Рецидивирующе-ремиттирующий (РРРС)

Самый распространенный тип течения рассеянного склероза. Для него характерны периодические обострения, за которыми следуют периоды полного или частичного улучшения (ремиссии), и отмечается частичное или полное восстановление нарушенных функций тела. Важно, что при таком типе течения РС между обострениями нет постепенного, плавного нарастания симптомов.

Первично-прогрессирующий (ППРС)

В этом случае болезнь равномерно развивается, симптоматика неуклонно нарастает без периодов обострений и ремиссии. Такой диагноз ставится 10–15% пациентам с рассеянным склерозом. Скорость и тип течения достаточно непредсказуемы и варьируются от пациента к пациенту. Но в процессе болезни все равно могут отмечаться периоды активности (их можно отметить, например, и по новым, активным бляшкам, выявленным по МРТ) и периоды отсутствия активности . Чаще всего, можно заметить также периоды более быстрого прогрессирования и замедления прогрессирования, стабилизации.

Вторично-прогрессирующий (ВПРС)

Рецидивирующе-ремиттирующее течение болезни чаще всего со временем сменяется на вторично-прогрессирующее течение – это означает, что между обострениями уже есть некоторое постоянное прогрессирование симптомов. С течением времени обострения появляются все реже, становятся меньше выраженными (или не появляются вообще), но инвалидизация нарастает, восстановление после рецидивов проходит не полностью, и болезнь продолжает неуклонно развиваться. Невозможно сразу определить какой тип течения будет у каждого конкретного человека – как и в случае с симптомами, каждый человек уникален. Понять это можно только в результате постоянного наблюдения у врача и с помощью современных методов диагностики.

RU/OCRE/1904/0038

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B5%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7

https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Types-of-MS

https://www.kp.ru/guide/rassejannyi-skleroz.html